La pratica radiologica

1. CORSO FAD
La Radioprotezione in Odontoiatria:
Percorso formativo di aggiornamento
MODULO C
La pratica radiologica: conoscenze e cautele in presenza di
condizioni particolari del paziente.
La gestione della comunicazione con il paziente nell’ottica della
prevenzione.
Definizione ed utilizzo dei livelli diagnostici di riferimento.
Responsabile scientifico: Dott. Gian Paolo Damilano
Relatore : Dott. Augusto Scarrone
Direttore del dipartimento Diagnostica per Immagini dell’ASL CN1

2. Concetti dosimetrici
generali di riferimento
Quando un fascio di radiazioni colpisce
direttamente il paziente la dose incidente (DI),
a una distanza sorgente-pelle di un metro, è
DI = K x KV x mAs
Il paziente genera a sua volta un fascio di
radiazione diffusa che vale circa 1/200 DI, che
si propaga tutt’intorno poiché la sorgente di
radiazione diffusa è ora il paziente stesso.

3. Qualche concetto
dosimetrico
Grafia dose/
scatto
90KV 50mAs
Scopia rateo di
dose 90KV 1mA
TC Addome
120KV 275mAs
Dose cute
3.6 mGy
per scatto
12 mGy
per minuto
20 mGy
per esame
Diffusa
a 1m
0.018 mGy
per scatto
0.06 mGy
per minuto
0,1 mGy
per esame

4. Riferimenti normativi
• Euratom 80/836, 84/466 e 467, 89/618,
90/641,92/3 -> D. Lgs. 230/95
• Euratom 97/43 -> D. Lgs. 187/2000
• Euratom 13/59 ->?

5. D. Lgs. 230/95 art.108
RICERCA SCIENTIFICA CLINICA
[…]La ricerca scientifica clinica non può essere
condotta su donne sane in età fertile, salvo i casi in
cui la gravidanza possa essere sicuramente esclusa.
D. Lgs. 230/95 art.111
1. L’impiego delle radiazioni ionizzanti in campo
medico è consentito, tranne nei casi previsti
dall’articolo 110, comma 3 e da comma 6 del presente
articolo, solo a seguito di motivata richiesta medica
rivolta al medico specialista nelle competenze di cui
all’articolo 110, comma 1, di qui in avanti definito
“medico specialista”(=RADIOLOGO). […]

6. D. Lgs. 230/95 Art.111
Criteri e modalità di impiego delle radiazioni in campo
medico.
c) Osserva particolare cautela nell’attività diagnostica,
sia radiologica, che di medicina nucleare, quando agli
accertamenti siano sottoposti soggetti in età
pediatrica o donne in età fertile; […]
3. Nelle donne con gravidanza dichiarata non è
consentito alcun impiego a scopo diagnostico delle
radiazioni ionizzanti che comporti l’esposizione
dell’embrione o del feto, salvo situazioni d’urgenza
oppure casi di necessità accertata da parte del medico
curante. In tale secondo caso, il medico specialista
effettua l’esame diagnostico previa, quando possibile,
valutazione dosimetrica da parte del fisico specialista.

7. D. Lgs. 230/95 art.108
RICERCA SCIENTIFICA CLINICA
[…]4. La ricerca scientifica clinica non può essere
condotta su donne sane in età fertile, salvo i casi in cui
la gravidanza possa essere sicuramente esclusa.
La Direttiva Euratom 97/43
Richiama i principi enunciati dalla D. Lgs. 230/95
per quanto concerne le donne in età fertile, in
gravidanza e per i soggetti in età pediatrica

8. Euratom 97/43-Art. 9
PRATICHE SPECIALI
Gli stati membri provvedono affinché siano usate
attrezzature radiologiche tecniche ed attrezzature
ausiliarie adeguate per le esposizioni mediche:
• dei bambini
• nel quadro di programmi di screening
• comportanti alte dosi per il paziente, quali la
radiologia interventistica, la TC o la radioterapia

9. Normativa in vigore
D.LGS. n.187,
2000

10. D. Lgs. 187/00 Art. 3
Principio di Giustificazione
• Comma 1 E’ vietata l’esposizione non giustificata.
• Comma 3 Il Ministero della sanità può vietare, sentito il
Consiglio superiore di sanità, tipi di esposizioni mediche
non giustificati.
• Comma 5 Il prescrivente e lo specialista, per evitare
esposizioni non necessarie, omissis…si assicurano di non
essere in grado di procurarsi precedenti informazioni
diagnostiche….
• Comma 9 Le esposizioni di cui all’articolo 1, comma 3, sono
vietate nei confronti dei minori di 18 anni e delle donne con
gravidanza in atto.

11. D. Lgs. 187/00 Art. 4
Principio di Ottimizzazione
1. Principio ALARA ( as low as reasonably achievable ) le
radiazioni ionizzanti devono essere mantenute al livello più
basso ragionevolmente ottenibile
2. Per tutte le esposizioni mediche a scopo terapeutico di cui
all’articolo1, comma2, lettera a), lo specialista deve programmare
individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio tenendo
conto che le dosi a volumi e tessuti non bersaglio devono essere
le più basse ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine
radioterapeutico perseguito con l’esposizione.
3. Ai fini dell’ottimizzazione dell’esecuzione degli esami
radiodiagnostici si deve tenere conto dei livelli diagnostici di
riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate nell’allegato II.

12. D. Lgs. 187/00 Art. 4 Par. 2 lettera A
Livelli diagnostici di riferimento
Gli Stati membri promuovono la definizione
e l’impiego di livelli diagnostici di
riferimento per esami radiodiagnostici […] e
provvedono a rendere disponibili
indicazioni a tal fine, tenendo conto dei
livelli diagnostici di riferimento europei, se
possibile

13. Dosi di riferimento (LDR ) in
Radiologia (direttiva CE 97/43
e L.187/2000)

14. Dosi di riferimento (LDR ) in TAC
(direttiva CE 97/43 e L.187/2000)
I dati sono estremamente variabili in funzione
della apparecchiatura e della tecnica
impiegata, ma, in modo orientativo, si può
assumere che una TC del torace comporti,
rispetto al radiogramma in PA, una esposizione
superiore di due-tre ordini di grandezza.
Attualmente sono operativi programmi di
risparmio di dose che regolano l’ esposizione
p.e. in base allo spessore del corpo durante la
rotazione della fonte radiogena (Low dose)

15. D. Lgs. 187/00 Art. 10 comma 1
Il prescrivente e, al momento dell’indagine diagnostica o del
trattamento, lo specialista devono effettuare un’accurata
anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di
gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di
radiofarmaci , se allatta al seno.
D. Lgs. 187/00 Art. 10 comma 2
Lo specialista considera la dose che deriverà all’utero […]nei
casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa.
Se la dose è superiore a 1 mSv sulla base della valutazione
dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione,
alla necessità o all’urgenza, considerando la possibilità di
procrastinare l’indagine o il trattamento.

16. D. Lgs. 187/00 Art. 10 comma 2
Nel caso in cui l’indagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate
informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all’eventuale nascituro.
Nel caso in cui si debba procedere comunque all’esposizione lo specialista deve
porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre
che il nascituro.
Valutazione della dose all’utero
Al fine di informare adeguatamente la paziente sugli
eventuali rischi, secondo quanto affermato dall’Articolo
10 comma 2, potranno essere utilizzati i seguenti schemi,
fatta salva la necessità di avvalersi di un esperto di
fisica medica, secondo quanto stabilito dall’Articolo 6
comma 3 per calcolare la dose effettivamente assorbita.

17. Gli effetti biologici delle
radiazioni ionizzanti
• Effetti stocastici
• Effetti deterministici
• Effetti ereditari
• Effetti embrionali

18. Valutazione della dose
all’utero: rischi per il nascituro
Si costituiscono gli abbozzi dei vari organi e tessuti.
In corrispondenza della fase di differenziazione e di
organizzazione di ciascun tessuto, è presente un’ elevata
radiosensibilità.
In questa fase, l’irradiazione può indurre più facilmente la
comparsa di malformazioni o a causare morte fetale.
PERIODO DI MORFOGENESI
tra il 9° giorno e la fine del
2°mese di gravidanza

19. Valutazione della dose
all’utero: rischi per il nascituro
La frequenza e la gravità delle malformazioni
diminuiscono, mentre risulta rilevante il
rischio di uno sviluppo difettoso del sistema
nervoso centrale, che resta radiosensibile
per una buona parte di questo periodo.
FASE FETALE
dall’inizio del 3° mese fino al
termine della gravidanza

20. Valutazione della dose
all’utero: rischi per il nascituro
Nel periodo compreso tra la terza settimana dal
concepimento e la fine della gestazione appare
probabile che l’esposizione alle radiazioni possa
determinare effetti stocastici che si esprimono
come aumento della probabilità di neoplasie
(soprattutto leucemie) in epoca post-natale.
I dati disponibili, provenienti soprattutto da
studi sulle madri sottoposte ed esami
radiodiagnostici in gravidanza, non sono univoci
e sussistono notevoli incertezze interpretative.

21. Valutazione della dose
all’utero: rischi per il nascituro
Dai dati di Hiroshima e Nagasaki, si desume la sensibilità alle
radiazioni ionizzanti del cervello del feto.
In questo periodo, i neuroblasti (elementi cellulari precursori
dei neuroni) si moltiplicano esponenzialmente e migrano nella
sede definitiva, che è la corteccia cerebrale.
Un’irradiazione può interferire con questi complessi
meccanismi evolutivi e quindi determinare un ritardo mentale.
Tra l’ottava e la
quindicesima settimana

22. Valutazione della dose
all’utero: rischi per il nascituro
La sensibilità del sistema nervoso è minore di circa 4 volte tra
la 16a e la 25a settimana dal concepimento ed è trascurabile
o assente prima dell’8a settimana e dopo la 25a settimana.
Lavori scientifici recenti confermano che il danno principale è
il ritardo mentale.
Non dovrebbe tuttavia essere apprezzabile alcun effetto sul
quoziente di intelligenza fino a dosi dell’ordine di 0,1 Sv.
Tra la sedicesima e la
venticinquesima settimana

23. Valutazione della dose
all’utero
GIUSTIFICAZIONE
Ai fini della giustificazione dell’esame, occorre
considerare la dose all’utero.
La dose è significativa solo per esami, in cui
utero e feto siano nel fascio diretto o primario.
Valutazione della dose
nelle attività

24. Valutazione della dose
all’utero
Irraggiamento della donna in
stato di gravidanza
radiazione diretta
fascio X

25. Valutazione della dose
all’utero
Se l’addome è colpito solo dal fascio diffuso, la
dose all’utero risulta inferiore ad un 1 mSv.
In questo caso, si ottimizza l’esame e si fanno
indossare alla paziente opportuni mezzi di
protezione.
Dose all’ utero
da fascio diffuso

26. Valutazione della dose
all’utero
Diagnostica convenzionale: per indagini eseguite ad una
distanza fuoco-rivelatore di circa 1 m, proiezione AP/PA, per
indagini in cul’utero è nel fascio primariola dose assorbita
aumenta proporzionalmente al prodotto corrente-tempo e
dipende dal valore energetico del fotone.
Tensione
(kV)
Prodotto
corrente-tempo
(mAs)
Dose assorbita
dall'utero (mSv)
70
90
110
1
1
1
0,04
0,1
0,2

27. Valutazione della dose
all’utero
Diagnostica convenzionale:
Per una stima della dose, occorre tenere conto del
seguente dato: in proiezioni AP o PA in cui l’utero è
nel fascio primario, con DFP circa 1 metro, la dose di 1
mSv è superata per valori dei mAs indicati in tabella:
Tensione
(kV)
Prodotto
corrente-tempo
(mAs)
70
90
110
> 25
> 10
> 5

28. Valutazione della dose
all’utero
Rx convenzionale
Equivalente di dose al feto
(mSv)
Valore medio
Equivalente di dose al feto
(mSv)
Valore max
Torace
Cranio
Radiografico dentale intraorale
Panoramico dentale
Esame cefalometrico
Addome (solo AP)
Colonna dorsale
Colonna lombare
Pelvi
Urografia
Clisma opaco
Digerente
< 0,01
< 0,01
<0,005
<0,004
<0,005
1,4
<0,01
1,7
1,1
1,7
6,8
1,1
< 0,01
< 0,01
<005
<0,030
<0,005
4,2
<0,01
10
4
10
24
5,8

29. Rif. CE 100/2000: I valori sopra riportati indicano
una stima di massima e si applicano agli esami
mediante CT con scansioni consecutive non
sovrapposte, in cui il nascituro viene a trovarsi
nel fascio primario.
Valutazione della dose
all’utero
Tensione
(kV)
Prodotto
corrente-tempo
(mAs)
Dose assorbita
dall'utero (mSv) per scansione
120-130 1 0,1

30. Valutazione della dose
all’utero

31. Modulo per la trasmissione
dei dati di esposizione
Come richiedere
la stima di dose

32. Conclusione
Cosa fare nel caso di donne in età fertile?
Gravidanza e radiazioni:
Nei casi in cui la gravidanza è certa non e’
consentito l’impiego di procedure che
comportino l’irraggiamento dell’embrione o
del feto, tranne nei casi di necessità
accertata o di urgenza.

33. Work Flow per una donna in età fertile
Richiesta indagine radiologica su paziente in età
fertile (DIRETTIVA EU 100:12-50 ANNI)
L’utero è
compreso nel
fascio?
NOSÌ
Dose Utero <1mSv.
Esame non influente
sullo stato di fertilità e
gravidanza
Accurata anamnesi
(ultima mestruazione,
escludere mancata
mestruazione,…)
Si può
escludere la
gravidanza?
SÌ
Indagine RADIODIAGNOSTICA:
• Ottimizzazione
• Annotare i parametri radiologici
• Compilare se richiesto
ArchiviazioneNO
Dose
utero <1mSv
NO
Eseguire test di
gravidanza
Negativo?
NO
SÌ
Rinvio esame/rivalutazione
dello specialista richiedente
È possibile
procrastinare
esame o utilizzare
tecnica NIR?
SÌ
NO
Procrastinare
l’esame o utilizzare
una tecnica
alternativa
Informare il paziente
sui possibili danni al
nascituro, sottoporre
il documento di
consenso
informativo
MODDIM101
La donna firma
il consenso
informativo?
SÌ
NO
Rinvio esame/
rivalutazione dello
specialista
richiedente
Trasmissione
parametri a EFM
Stima
dose utero
Utilizzare una
tecnica alternativa

34. D. Lgs. 187/00 Art. 10 comma 5
Esposizione ed allattamento
Non è necessario sospendere l’allattamento
dopo indagini di radiodiagnostica, mentre
dopo la somministrazione di radiofarmaci o
m.d.c. iodati è possibile una sospensione
temporanea

35. Cautele nei soggetti in età
pediatrica non collaboranti

36. Radioprotezione
• Valutare con estrema attenzione l’iter diagnostico in
base alla patologia
• Utilizzare sistemi di contenimento ed
immobilizzazione
Estremamente delicato il problema della
schermatura:
l’assenza di collaborazione, le ridotte dimensioni ed i
reperti anatomici assai variabili possono causare
eccessi di schermatura, con conseguente ripetizione
dell’indagine e raddoppio della dose d’esposizione.

37. Radioprotezione
• Nei maschi è in linea generale obbligatoria e sempre
possibile la schermatura delle gonadi, ottenibile con le
apposite conchiglie o con strisce di gomma
piombifera.
• Assai critica e spesso controproducente la protezione
delle gonadi nelle femmine.
• Per le mammelle è preferibile l’incidenza PA piuttosto
che quella AP.
• Nel caso di esami dentali è indicato l’uso di occhialini
in piombo o tungsteno.

38. Radioprotezione
• La tiroide va protetta con gli appositi collari o
con una striscia di gomma piombifera
adeguatamente conformata e trattenuta da
velcro o cerotti.
• Nei bambini in età di sviluppo nelle proiezioni
dirette a radiografare gli incisivi superiori
potrebbe risultare non trascurabile
l'irradiazione della tiroide, per cui è importante
che gli Studi dentistici siano dotati di uno o
più grembiuli anti-X completi di collare.

39. Cos’è il consenso?
“Approvazione, permesso, assenso al compimento
di un atto.” - C.Devoto - Dizionario della lingua italiana
IL CONSENSO INFORMATO IN AMBITO RADIOLOGICO
E’ una specifica autorizzazione che ogni
specialista deve ottenere dal paziente, eccetto
nei casi d’urgenza, prima di eseguire un esame
che comporti, l’impiego di radiazioni ionizzanti, la
somministrazione di mezzo di contrasto o farmaci,
o l’ attuazione di procedure interventistiche.

40. Consenso e responsabilità
per errore professionale
Il consenso alle cure sancito dall’art. 32
della Costituzione rende legittimo l’atto
medico, che in caso contrario e
indipendentemente dall’esito,
rappresenterebbe una lesione dolosa
volontaria e come tale perseguibile a
norma degli articoli 582 e 583 Cp.
Il Radiologo nella legislazione e nella
giurisprudenza, Mediamix’96

41. Indicazioni comportamentali
per una richiesta di consenso
Indicazioni comportamentali per una richiesta di consenso:
• evitare il ricorso ad atteggiamenti comunicativi con più o meno esplicita intenzione
estorsiva
• evitare omissioni di informazioni su complicanze o indagini alternative
• evitare di invocare l’obbligatorietà ed indispensabilità dell’indagine radiologica
• evitare l’ esaltazione del beneficio dell’indagine
• evitare una informazione ridondante sulle conseguenze complicanze di quella
indagine o atto medico
• evitare un dirottamento su indagini meno invasive ma ininfluenti ai fini della
diagnosi e/o della cura

42. Standard di informazione
• Approfondita e dettagliata descrizione dell’indagine diagnostica o
interventistica da eseguire
• valutazione delle conseguenze e delle alternative diagnostiche o
terapeutiche;
• espressa con linguaggio semplice
Requisiti del consenso
• Manifestazione di volontà attraverso la quale il paziente,
coscientemente accetta di sottoporsi ad un’indagine diagnostica
e/o interventistica

43. Requisiti del consenso
• Esplicito
• Personale
• Specifico
• Consapevole
Efficacia del consenso
Il paziente deve essere in condizione di scegliere,
comprendendo il modo secondo cui intenderebbe
agire il medico e le eventuali proposte alternative.

44. Il consenso informato in
ambito radiologico
Formalizzato o non formalizzato?
IL CONSENSO INFORMATO IN AMBITO RADIOLOGICO É
FORMALIZZATO
• Esami con somministrazion di MDC e.v. Circ.Ministero
Sanità 17 -9 - 97 (Life Support)
• Esami con somministrazione di farmaci a rischio di
reazioni avverse
• Esami di radiologia interventistica
• Esposizioni prolungate

45. Normativa italiana
relativa ai CBCT
• Raccomandazioni del Ministero della Salute per l’impiego corretto
delle apparecchiature TC volumetriche Cone Beam, pubblicate
sulla G.U. Serie Generale n.124 (2010)
• Circolare del Ministero della Salute sulla ricognizione sullo
stato di applicazione delle Raccomandazioni per l’impiego
corretto delle apparecchiature CBCT (2013)
• Nel caso di utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche
«cone beam» in attivita' radiodiagnostiche complementari per
lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale
propri della disciplina specialistica del medico o dell'odontoiatra,
non possono essere effettuati esami per conto di altri sanitari,
pubblici o privati, ne' essere redatti o rilasciati referti radiologici

46. Il consenso informato in ambito
radiologico - odontoiatrico
• In tale documento devono essere in modo facilmente
comprensibile e chiaro portati a conoscenza del paziente
i rischi connessi all'esposizione a fronte dei benefici
attesi; il documento deve altresì contenere una relazione
clinica a motivazione dell'effettuazione dell'esame e le
altre informazioni riguardanti la giustificazione della
pratica e l'indicazione della dose che verra'
somministrata.
• Una copia del consenso informato, sottoscritta dal
paziente, dovrà essere consegnata, controfirmata dal
medico specialista o dall'odontoiatra, allo stesso
paziente.

47. Registrazioni esami
• Devono essere assicurate l'archiviazione e la conservazione per
un adeguato periodo, non inferiore a 5 anni di tutte le immagini
realizzate con l'apparecchiatura (anche se di prova o per i
controlli di funzionalita', di qualita' ecc…)
Consegna dell’esame
• Consegna al paziente dell’iconografia completa dell’esame
(anche in formato digitale).
Registrazioni esami
• …L'impiego sempre piu' frequente di apparecchiature radiologiche,
anche da parte di medici non specialisti in radiologia, in attuazione
delle previsioni dell'art. 8 del decreto legislativo n. 187/2000, richiede da
parte degli organi territorialmente competenti del Servizio Sanitario
Nazionale un'attenta e regolare vigilanza sulle sorgenti di radiazioni
ionizzanti connesse ad esposizioni mediche,…

48. Grazie per
l’attenzione