sfsdf

1. GIAO BAN HỆ
22/08/2023
Khoa Tim mạch

2. I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên : LÊ VĂN T
- Giới : nam
- Tuổi : 71
- Địa chỉ : thủy đường – thủy nguyên – hải phòng
- Địa chỉ liên hệ : vợ cùng địa chỉ, sđt 0904402963
- Ngày vào viện : 10h40p ngày 02/08/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Chuyển từ khoa nội 3 sang khoa tim mạch do phát hiện bất thường
trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo

3. III. TIỀN SỬ
+ BẢN THÂN:
- THA nhiều năm, điều trị 1 viên Exforge ngày huyết áp duy trì
150/80 mmHg
- ĐTĐ type 2 nhiều năm đang điều trị Metformin 850 mg uống 2
viên/ ngày và tiêm Mixtard sáng 15 IU – chiều 12 IU, không tuân
thủ chế độ ăn, Glucose lúc đói thường trên 10 mmol/l
- Phát hiện nhịp tim chậm tại khoa nội 3 năm tháng trước, TST tại
thời điểm phát hiện 58 – 60 chu kì/ phút, chưa bao giờ có tình trạng
thỉu /ngất chưa điều trị gì
- Rối loạn lipid máu đang điều trị duy trì Crestor 10 mg/ ngày.
+ GIA ĐÌNH: Chưa phát hiện các bất thường liên quan

4. IV. BỆNH SỬ
Khoảng 1 tuần trước vào viện BN ở nhà thường xuyên xuất hiện
mệt nhiều, ăn uống kém, khó thở nhẹ khi đi lại hoặc làm việc thể
lực, kèm theo đau tức ngực trái, kéo dài 2-3 phút, lan ra sau lưng,
trong cơn không vã mồ hôi. Thi thoảng có hoa mắt chóng mặt,
không có thỉu /ngất. Ngày vào viện bệnh nhân mệt mỏi nhiều, khát
nước, glucose mao mạch thử tại nhà bất kì 15 mmol/l, mắt mờ
nhiều đi khám tại phòng khám mắt bệnh viện Mắt Hải Phòng có
chỉ định tiêm nội nhãn nhưng chưa kiểm soát được Gm nên 
khoa nội 3 bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
Tại khoa nội 3 bệnh nhân được làm điện tim phát hiện Block AV
Mobitz 2:1, được hội chẩn và chuyển khoa tim mạch điều trị.

5. V. KHÁM
1. TOÀN THÂN
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Hội chứng thiếu máu âm tính
- Hội chứng nhiễm trùng âm tính
- Hội chứng mất nước có
- Dấu hiệu 4 nhiều (+)
- Tần số tim : 38 ck/p
- HA : 110/70 mmHg
- Thở : 18 lần/ phút
- Nhiệt độ : 36,8 độ C

6. V. KHÁM
2. TIM MẠCH
Mỏm tim đập tại khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập
mỏm tim bình thường
HC suy tim trái (-); HC suy tim phải (-)
Nhịp tịm chậm , tấn số : 38 chu kì/ phút
Nhịp tim đều, không phát hiện có khoảng ngưng xoang
Không phát hiện các tiếng tim bệnh lý khác

7. V. KHÁM
3. HÔ HẤP
- Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở
- RRFN rõ, phổi không rales
4. TIÊU HÓA
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
5. CÁC CƠ QUAN KHÁC
- Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

8. VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu 02/08/2023 12/08/2023
Hồng cầu ( T/l) 5,14 4,67
Hemoglobin ( g/l ) 164 144
Hematocrit ( L/l ) 0,475 0,416
Bạch cầu ( G/l ) 14,6 8,9
NEU% 46,2 65,4
Tiểu cầu ( G/l ) 212 231

9. 2. Sinh Hóa Máu 02/08/2023 04/08 12/08/2023
Glucose ( mmol/l ) 2,4 12,1 17,2
Ure ( mmol/l ) 6,8 7,8
Creatinin ( umol/l) 67,7 86,1
AST/ALT ( U/l ) 13,2 / 13,3
CK (U/l) 25,3
CKMB ( U/l ) 10,8
Troponin I ( pg/ml ) 8,0 10,3
FT3 / FT4 3,55 / 18,11
TSH 1,12
Na / K / CL ( mmol/l ) 139 / 2,87 / 102,4 137 / 3,88 / 104,3 135 / 3,49 / 98,3
HbA1c 11,08
Cholesterol ( mmol/l) 4,9
Triglyceride ( mmol/l ) 0,99
HDL ( mmol/l ) 1,22
LDL ( mmol/l ) 3,23

10. 3. Xét nghiệm nước tiểu Kết quả
GLU ( Glucose ) ++++
BIL ( Bilirubin ) Negative
KET ( Ketone ) Negative
SG ( Tỷ trọng ) 1,010
Ph 7,0
PRO ( Protein ) +
NIT ( Nitrit ) Negative
LEU ( Bạch Cầu ) Negative
UBG ( Urobilinogen ) Negative
BLO ( Hồng Cầu ) Negative
Na Niệu 280,8 Mmol / 1,8 L / 24h
K Niệu 36 Mmol / 1,8 L / 24h
Cl Niệu 250,2 Mmol/ 1,8 L / 24h

11. 4. Điện tim thường

12. 5. Holter điện tâm đồ

13. 6. Chụp mạch vành qua da

14. 8. Siêu âm Doppler tim

15. 9. Khám chuyên khoa mắt
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, đã laser võng mạch
mắt phải: xuất huyết dịch kính võng mạc
hẹn làm OCT vnxgmachj để xét tiêm nội nhãn

16. VII. CHẨN ĐOÁN
BLOC AV ĐỘ III – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 –
THA ĐỘ II GIAI ĐOẠN 3 – RỐI LOẠN LIPID
MÁU – BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN

17. VIII. ĐIỀU TRỊ
Đặt máy tạo nhịp
- Kháng sinh
- Telmisartan 40 mg uống 1 viên sáng
- Crestor 10 mg uống 1 viên tối
- Actrapid tiêm dưới da theo liều hội chẩn khoa nội 3

18. Quy trình can thiệp nhịp

19. Quy trình can thiệp nhịp

20. Điện tâm đồ sau cấy máy
Điện tâm đồ trước cấy máy

21. IX. HIỆN TẠI
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tim đều T1, T2 rõ
• Mạch : 66 lần/p
• HA : 120/70 mmHg
• Glucose mm lúc đói : 7 mmol/l

22. Phương pháp tạo nhịp điều trị tái đồng bộ cơ tim

25. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and
mitigation of heart failure