case study on PICU

1. BÁO CÁO GIAO BAN ĐÊM TRỰC
23/5/2023
Khoa/Phòng/Trung tâm: Khoa Điều Trị Tích Cực Nội

2. KHOA Vào Ra Chuyển Tử vong/
Xin về
Hiện có
Cấp cứu
HS Nội
HS Ngoại
HS Ngoại tim mạch
Sơ sinh
TTBNĐ

3. Hành chính
1. Họ và tên: LÒ THỊ KiỀU TRANG
2. Giới: Nữ Mã BA: 230117753
3. Tuổi: 16 tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: xã Pa Thơm – Điện Biên
6. Mẹ Lò Thị Tiến – công chức
Bố Lò Văn Chăn – làm nông
7. Ngày vào viện: 21/5/2023
8. Ngày làm bệnh án: Ngày 22/5/2023
3

4. Lý do vào viện
Ho khan – khó thở.
4

5. Bệnh sử
- Cách vào viện 8 ngày, trẻ biểu hiện ho khan, không sốt, không
đau ngực, không khó thở, mẹ mua thuốc (không rõ loại) uống 5
ngày, trẻ không đỡ ho.
- Cách vào viện 04 ngày, trẻ vẫn còn ho khan, ho chủ yếu về
đêm, không sốt, không đau ngực, không khó thở, nằm được
đầu bằng, ăn uống bình thường, mẹ thấy trẻ xanh hơn =>
được đi khám tại BV huyên được chẩn đoán Thiếu máu – Tràn
dịch màng phổi – Lách to => chuyển BV tỉnh Điện Biên điều trị
02 ngày, được truyền máu, được chẩn đoán Suy đa tạng –
Viêm phổi màng phổi – Theo dõi NKH – Thiếu máu huyết tán
=> chuyển NHP
5

6. Tiền sử
 Tiền sử bản thân
 Con lần 1, sinh thường, thiếu tháng, cân nặng lúc sinh 2500g, sau
đẻ trẻ nằm viện 1 tuần điều trị vàng da (điều trị như nào?)
 2 tuổi: khám vì sốt tại BV tỉnh (không rõ chẩn đoán) được truyền
máu 01 lần
 13 tuổi: phù mặt đi khám được chẩn đoán thiếu máu, được truyền
máu 01 lần.
 Tiền sử phát triển tâm thần vận động: Phù hợp theo tuổi
 Dinh dưỡng: P = 42kg
 Tiêm chủng: Đầy đủ theo CTTCMR, đã tiêm 3 mũi Covid
6

7. Tiền sử gia đình
 Gia đình
 Bố bị viêm gan B
 Cô em ruột bố cũng có biểu hiện da xanh, chóng mặt.
 Gia đình không ai có bệnh lí tim mạch, mỡ máu, phải truyền
máu.
7

8. Tại BV tỉnh Điện Biên
- Thở nhanh, gắng sức nhẹ
- SpO2 88 – 93%
- Phổi rale ẩm 2 bên
- Tim đều, f = 130l/p, HA 137/92mmHg
- T1, T2 rõ
- Tỉnh G = 15 điểm
- Bụng mềm, gan lách không to
- Phù 2 chi dưới, trắng mềm ấn lõm, không đau
- Da xanh nhợt
8

9. Xét nghiệm tuyến dưới
9
CTM
BC 9,7
N 62%
L 33%
Mono 5%
Hb 53g/L
HCT 17%
MCV 45
MCH 14
TC 809
TPTNT
pH 5,5
NIT (-)
HC 25/ul
Protein 1g/L
BC 125/ul
Ceton (-)
Sinh hóa máu
Ure/ Cre 8,1/70
GOT/GPT 22/15
PCT 0..046
Pro BNP > 35 000pg/ml
Troponin T 33 ng/L

10.  Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên, lách to.
10

11. 11

12. 12

13.  AB:
 Thở oxy mask 8l/p
 SpO2 tay T 54%, chân P 46%
 Lồng ngực hơi vồng
 Gõ trong
 Phổi 2 bên thông khí kém
 Rale ẩm 2 bên
 C
 Tim đều f = 145l/p
 T1, T2 rõ
 Mạch rõ, refill < 2s
 HA: 140/106/120 mmHg
13
lD
Trẻ tỉnh G = 15 điểm
Khong yếu liệt
Mệt nhiều
E:
Bụng mềm, không chướng
Gan 3 cm dưới bờ sườn, to chắc
Lách không sờ thấy
Phù 2 chân trắng mềm ấn lõm
Không sốt
Tiểu ít
19h50 21/5 tại A2

14. Tại A2
Khí máu 19h50.
pH 7,26
pCO2 33
pO2 30
HCO3-: 14,8
BE: -11,3
ScvO2 46%
Lactat 6,7
14
Xquang: Mờ 2 đáy phổi 2
bên
Siêu âm cấp tại giường:
Tràn dịch màng phổi 2
bên 4 cm, IVC căng,
không thay đổi theo nhịp
thở
Trẻ được chọc hút dịch
màng phổi không ra dịch.

15. Trẻ được đặt NKQ: ít dịch hồng trào vào lồng ống
Chuyển PICU
15

16. 21h50 21/05 tại PICU
 AB
 Bóp bóng qua NKQ
 Lồng ngực di động theo nhịp
bóp bóng
 SpO2 50 – 60%
 Phổi 2 bên thông khí kém
 Rale ẩm rải rác 2 bên
 C
 Tim đều f= 152
 Chi lạnh, da tái, Refill 3s
 HA: 132/92 mmHg
16
D
Trẻ an thần,li bì
Đồng tử 2 bên đều 2mm
PXAS (+)
 E
Bụng chướng, sonde dạ dày dịch
bẩn
Gan lách to
Da niêm mạc kém hồng
Phù 2 chân
Không sờ thấy hạch ngoại vi
Không sốt
Trẻ được an thần, thở máy
Vận mạch: Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin

17. Khí máu:
pH: 7,1
pCO2/pO2: 35/241
HCO3- 10.9
Lactat 10,8
BE -17,6
Glucose 17,1.
17
PICU

18. 18

19. 19

20. 20

21. Xử trí tại PICU
21
CTM
BC 20,43
N 16,48
L 2,73
Hb 78
MCV 51
MCHC 13,9
TC 726
Sinh hóa máu
Ure/cre 11,2/76
GOT/GPT 29,1/7
Protein 75,6
Albumin 35,5
Na/K/Cl 141/4,9/1
1
ProBNP 9420
Troponin
I
0,453
C3/C4 0.05/0.09
PCT 0,266
LDH 400.7
ĐMCB
PT 58%
APTT 32,9s
Finrin 2,46
D- dimer 2540

22. 22
Sắt huyết
thanh
6,6
Transferrin 82,36 ng/ml
Ferritin 1410
BilTP/Bil TT 18/4.4
Cholesteron 2,87
TG 1.07
Acid uric 809.6
CK / CKMB 131/2
2

23.  Nước tiểu
- TPTNT: BC (-), HC (2+), Protein niệu (2+), NIT (-), Ket (-)
- Protein/ creatinin niệu: 226 mg/mmol.
- Tế bào niệu
23

24.  Điện di huyết sắc tố: HbA1 23,1 %, HbF 9,1 %, HbE 67,8%.
 Dịch màng phổi:
 Tế bào có nhân: 144/ uL, TT 44%, Lympho 34%, M 12%
 HC: 0.013 T/L
 Trên tiêu chảy dày đặc hồng cầu.
 Sinh hóa: Glucose 13,62 Protein 16,5 LDH 135,4.
 Vi sinh:
 PCR Mycoplasma (-)
 Covid (-)
 HbsAg (-)
 ASLO: 1492,7
24

25.  Tự miễn:
 C3 0,05 C4: 0.09
 DsDNA 9,7 (< 25) , anti ANA: hết hóa chất.
25

26.  Siêu âm tim:
Chức năng tâm thu thất trái giảm trung bình EF 45%
Hở van 3 lá nhẹ. PG 34mmHg.
 Siêu âm tại giường
 Hình ảnh thâm nhiễm mạc nối cùng dưới gan phải, thượng vị, hạ
sườn trái, dày phù nề túi mật, dịch tự do ổ bụng dày 10 mm, dịch
trong.
 Gan lách to.
 Siêu âm phổi màng phổi:
 Màng phổi P không dày, khoang màng phổi không có dịch
 Màng phổi T không dày, dịch 12mm, dịch trong.
 Dịch mỏm tim 5mm, dịch trong.
26

27. Tóm tắt BA
Trẻ nữ 16 tuổi vào viện vì ho khan, da xanh nhợt. Bệnh diễn biến
10 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chừng sau:
 Hội chứng thiếu máu mức độ nặng
 Gan lách to
 Hoàng đản (-)
 Hội chứng suy hô hấp cấp (+)
 Phù 2 chi dưới trắng mềm, ấn lõm.
 Tràn dịch đa màng
27

28. Chẩn đoán sơ bộ
28

29. Xin chân thành cảm ơn các quý đồng
nghiệp và thầy cô đã lắng nghe!
29