HỞ-HAI-LÁ-2023-1.pdf

HỞ VAN HAI LÁ
(MITRAL REGURGITATION)
SV Bùi Trung Vĩnh Y4A
SV Nguyễn Thị Mai Sương Y4A

MỤC TIÊU
1. Nắm được giải phẫu bộ máy van hai lá và sinh lý đóng van hai lá
2. Nắm được các nguyên nhân và cơ chế gây hở van hai lá
3. Phân biệt hở van hai cấp, mạn còn bù, mạn mất bù: Sinh lý bệnh, triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng
4. Chẩn đoán được giai đoạn hở van 2 lá nguyên phát và thứ phát
5. Xác định thời điểm can thiệp, phương pháp can thiệp ưu tiên cho bệnh nhân
1. GIẢI PHẪU
SINH LÝ
2. ĐỊNH NGHĨA
3. NGUYÊN
NHÂN
4. CƠ CHẾ
BỆNH SINH
5. PHÂN LOẠI
6. SINH LÝ
BỆNH
7. LÂM SÀNG
8. CẬN LÂM
SÀNG
9. CHẨN ĐOÁN 10. ĐIỀU TRỊ

Bộ máy van hai lá gồm:
● Lá van (leaflet)
● Vòng van (annulus)
● Dây chằng-thừng gân (chordae tendineae)
● Cơ nhú (papillary muscle)
● Thành thất trái và nhĩ trái (subjacent myocardium)
Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 11 th
1. GIẢI PHẪU: BỘ MÁY VAN HAI LÁ

● Van 2 lá gồm:
- Lá trước trong
- Lá sau ngoài: bám vào ⅔ vòng van. Bờ tự
do của lá sau được phân chia rõ rệt thành 3
phần bởi 2 chẻ: P1, P2, P3. P2 có tần suất
sa cao nhất trong 3 phần.
● Phần xa lá van (phần diện áp) giúp 2 mép van áp
chặt với nhau trong thời kỳ tâm thu.
1. GIẢI PHẪU: LÁ VAN
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmct0806111

.
1. GIẢI PHẪU: VÒNG VAN
phauthuattimmach.com

Các dây chằng van nối cơ nhú với các lá van. Có 3 loại
dây chằng:
- Dây chằng nền (Basal/tertiary chordae)
- Dây chằng thứ cấp (Secondary/intermediary chordae)
- Dây chằng sơ cấp (Primary/marginal chordae)
1. GIẢI PHẪU: DÂY CHẰNG VAN

Cơ nhú gắn với thành thất trái được chia làm hai nhóm:
nhóm cơ nhú sau trong và nhóm cơ nhú trước bên
Các loại cơ nhú
1. GIẢI PHẪU: CƠ NHÚ
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set

1. SINH LÝ
Cơ chế đóng kín van 2 lá trong thời kỳ tâm thu?
- Bờ dưới hai lá van có các dây thừng gân dính neo
vào hai cột trụ, do đó thời kỳ tâm thu, các dây thừng
gân căng thẳng, các cột trụ co cứng nên các bìa van
luôn áp sát nhau, không bị lật ngược lên.
- Hai lá van dính vào 1 vòng sợi có tính đàn hồi như cơ
vòng, thu nhỏ diện tích lỗ van khi 2 lá van đóng lại
trong thời kỳ tâm thu.
- Bình thường có thể hở van hai lá nhẹ, một nghiên cứu
cho thấy khoảng 19% trên 7000 người bình thường.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set

HỞ VAN HAI LÁ (Mitral Regurgitation): là tình trạng van 2 lá không đóng kín
trong kì tâm thu, tạo nên dòng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái
2. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh học nội khoa – ĐHYD TP.HCM
DỊCH TỄ
- Hở van 2 lá là một bệnh lý van tim phổ biến.
- Sa van hai lá liên quan đến thoái hóa mucin được xem là nguyên nhân phổ
biến nhất của hở van 2 lá nguyên phát, được xem là bệnh lý van 2 lá phổ
biến nhất trên toàn thế giới, chiếm 2-3% tổng dân số.
- Ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam), thấp tim còn đang phổ
biến thì đây là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý hở van 2 lá.
- Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5-10% bệnh van tim mắc phải
Steven Douedi, Hani Douedi. Mitral regurgitation 2022 - Nội khoa cơ sở ĐH Y Dược Huế

3. NGUYÊN NHÂN
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:
- Hở van 2 lá hậu thấp
- Sa van 2 lá
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Vôi hóa vòng van
- Bệnh cơ tim (dãn, phì đại)
- Bệnh mạch vành
CÁC NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP:
- Bệnh collagen
- Chấn thương
- Hội chứng tăng bạch cầu ái toan
- Carcinoid
- Một số thuốc Bệnh van tim – chẩn đoán và điều trị, Phạm Nguyễn Vinh

Tổn thương vòng
van
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (tạo abscess)
Chấn thương (phẫu thuật van tim)
Khe hở cạnh van nhân tạo do đứt mối chỉ (do kỹ thuật mổ hoặc VNTMNT)
Tổn thương lá
van
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (thủng van hoặc sùi gây cản trở van đóng lại)
Chấn thương (rách van do nong van 2 lá bằng bóng qua da hoặc chấn thương ngực xuyên thấu)
Khối u (u nhầy ở nhĩ)
Thoái hóa myxomatous
Lupus ban đỏ hệ thống (sang thương Libman- Sacks)
Đứt dây chằng
Tự phát
Thoái hóa myxomatous (sa van 2 lá, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Thấp cấp
Chấn thương (nong van bằng bóng qua da, chấn thương ngực)
Rối loạn chức
năng cơ trụ
Bệnh động mạch vành (gây rối loạn chức năng, đứt cơ trụ)
Suy chức năng thất trái toàn bộ cấp
Bệnh thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis)
Chấn thương
Rối loạn chức
năng van nhân tạo
Thủng lá van sinh học (VNTMNT)
Thoái hóa lá van sinh học
Rối loạn chức năng van cơ học (do gãy cấu trúc)
Kẹt đĩa van hay bi của van cơ học
Jutzy KR, Al-Zaibag M. Acute mitral and aortic valve
regurgitation. In Al-Zaibag M, Duran CMG, editors. Valvular
Heart Disease. New York: Marcel Dekker; 1994, pp 345-362
3. NGUYÊN NHÂN: HỞ VAN HAI LÁ CẤP

Viêm
Thấp tim
Lupus ban đỏ
Xơ cứng bì
Thoái hóa
Thoái hóa myxomatous (bệnh Barlow/ sa van hai lá)
Hội chứng Marfan
Hội chứng Ehlers Danlos
Pseudoxanthoma elasticum
Vôi hóa vòng van hai lá
Nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (trên van bình thường, van bất thường, van nhân tạo)
Cấu trúc
Đứt dây chằng (tự nhiên hoặc do nhồi máu cơ tim, chấn thương, sa van hai lá, VNTMNT)
Đứt hay rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim)
Dãn vòng van hai lá và buồng thất trái (bệnh cơ tim dãn, dãn dạng túi phình thất trái)
Bệnh cơ tim phì đại
Khe hở cạnh van nhân tạo
Bẩm sinh
Kẽ van 2 lá
Van hai lá hình dù, phối hợp với: thông nhĩ – thất, biến đổi dạng xơ nội mạc (endocardial
fibroelastosis), hoán vị đại động mạch, bất thường nơi xuất phát động mạch vành
Haffajee CI. Chronic mitral regurgitation. In Dalen JE, Alpert JS, editors. Valvular Heart Disease. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1987, p 112
3. NGUYÊN NHÂN: HỞ VAN HAI LÁ MẠN

HoHL Cấp tính
HoHL Mạn tính
Nguyên phát Thứ phát
1. Viêm NTMNK: đứt thừng
gân, rách van
2. Nhồi máu cơ tim: đứt cơ
trụ, rối loạn chức năng cơ trụ
3. Chấn thương
4. Bệnh lý van nhân tạo
1. Thoái hóa mucin (sa van 2 lá)
2. Thấp tim
3. Viêm NTMNK
4. Bệnh lý collagen
5. Vôi hóa vòng van
1. Bệnh cơ tim giãn
2. Nhồi máu cơ tim
3. Bệnh cơ tim phì đại
https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/mitral-regurgitation
3. NGUYÊN NHÂN

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
THOÁI HÓA MYXOMATOUS
- Là nguyên nhân hàng đầu gây hở van hai lá ở
các nước phát triển.
- Bình thường van hai lá mỏng < 3mm.
- Trong thoái hóa myxomatous: TGF-β kích thích
VICs biến thành myofibroblasts tiết ra:
+ glycosaminoglycan dư thừa  dày
+ metallocoproteinase nền  lỏng lẻo
- Tạo thành hai kiểu hình chính khác nhau:
+ Hội chứng Barlow: dày lá van
+ Thiếu hụt sợi đàn hồi: yếu dây chằng 
dãn hay đứt đay chằng
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set

- Hở van hai lá do thấp khớp thường gặp ở nam > nữ
- Kháng thể chống protein M của liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A phản ứng chéo lên thụ thể van tim
bình thường.
- Giải phẫu bệnh: Xuất hiện hạt aschoff. Lá van dày, cứng, co rút, biến dạng kèm với dây chằng và cơ trụ
cũng co rút, dính lại với nhau.
HỞ VAN HAI LÁ HẬU THẤP
https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/bien-chung-nguy-hiem-cua-thap-tim/
Van 2 lá hậu thấp
dạng “miệng cá”
Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 11th

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
- Có thể xảy ra trên van bình thường, van bất thường hay van
nhân tạo. Khoảng 10-20% VNTMNT xảy ra ở người có van
tim nhân tạo. Đường vào của các tác nhân thường là răng
miệng, tai mũi họng, niệu dục,...
- Cơ chế bệnh sinh: Du khuẩn huyết bám vào chỗ nội mạc bị
tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi.
- Giải phẫu bệnh:
+ Rách van, cục sùi cản trở van đóng, co rút lá van khi
liền sẹo
+ Đứt dây chằng
https://www.slideshare.net/tuanlong1706/vim-ni-tm-mc-nhim-khun

VÔI HÓA VÒNG VAN HAI LÁ
Lindman BR, Clavel M-A, Mathieu P, et al. Calcific aortic stenosis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16006.
- Chung các YTNC với xơ vữa động mạch gồm tăng huyết
áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường  thường kết
hợp với nhiều bệnh liên quan.
- Cơ chế: tổn thương nội mô  thâm nhiễm mỡ  viêm 
đáp ứng xơ – vôi hóa.
- Vôi hóa vòng van gây hở van hai lá do lá van hai lá dính
vào khối calci gây bất động lá van.
https://www.researchgate.net/fig
ure/Severe-calcification-of-the-
mitral-valve-annulus-with-
focally-thickened-shortened-
and_fig1_326002115 [accessed
27 Mar, 2023]

HỘI CHỨNG CARCINOID VÀ THUỐC
- Hội chứng carcinoid: khối u carcinoid tiết
ra serotonine (hay 5-hydroxytryptamine (5-
HT)) hoặc các hóa chất khác vào máu.
Serotonine kích thích sự tăng sinh VICs qua
thụ thể 5-HT2BR và TGFβR làm tăng sản
GAGs  dày, cứng lá van.
- Một số thuốc: fenfluramine, pergolide,
cabergoline, MDMA (thuốc lắc)... kích thích
lên thụ thể 5-HT2BR  làm tăng sản GAGs
 dày, cứng lá van.
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0192623310378027

CÁC NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT
from Liel-Cohen et al.31 Copyright 2000, American Heart Association, Inc.
- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ:
+ Hình dáng, kích thước và vận động của thất trái bị thay đổi khu trú hoặc toàn bộ
+ Thay đổi vị trí các cơ nhú và hướng của lực kéo  một phần hoặc toàn bộ các lá van bị kéo căng
+ Vòng van bị giãn  các lá van không áp tốt.
Pathology Review-Term1 (slideshare.net)

- Bệnh cơ tim giãn nở: thất trái giãn + vòng van giãn + cơ nhú bị đưa ra xa  toàn bộ van hai
lá bị kéo căng  điểm áp của lá van lúc này nằm xa về phía thất  hở van hai lá.
- Bệnh cơ tim hạn chế và rung nhĩ: chức năng tâm thu thất trái thường được bảo tồn, hở van
2 lá gây ra chủ yếu do rối loạn chức năng tâm trương giãn nhĩ trái kèm theo giãn vòng van 2 lá.
- Bệnh cơ tim phì đại: Phì đại của đường thoát thất trái đã hút lá van hai lá về phía đường thoát
thất trái, gây ra hiện tượng SAM và hở van hai lá.
CÁC NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT
http://www.bacsidakhoa.net
/2014/08/benh-co-tim-phi-
ai-hypertrophy.html
https://timmachhoc.vn/ho-van-hai-la-thu-phat-tien-bo-trong-chan-doan-va-dieu-tri/

5. PHÂN LOẠI
 Đánh giá ban đầu để có thái độ xử trí phù hợp.

5. PHÂN LOẠI
Tiên lượng cho bệnh nhân để có mức quan tâm phù hợp
Áp dụng vào lưu đồ để xác định thời điểm can thiệp

5. PHÂN LOẠI
Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 11th
Type Cơ chế Mô tả Tổn thương
I Vận động lá
van bình
thường
Bờ tự do lá van còn nằm ở phía
trước mặt phẳng vòng van vào kỳ
tâm thu, vào kỳ tâm trương van
mở bình thường
Dãn vòng van
Rách lá van
II Tăng vận
động lá van
– Sa lá van
Bờ tự do của 1 hoặc cả 2 lá van
vượt quá mặt phẳng vòng van
vào kỳ tâm thu
Đứt dây chằng
Dãn dây chằng
Đứt cột cơ
Dãn cột cơ
IIIA Hạn chế
vận động lá
van
Một hoặc cả 2 lá van mở không
trọng vẹn trong kỳ tâm trương
Dày lá van
Dính mép van
Tái tu chỉnh dây chằng
Vôi hóa vòng van
Rối loạn vận động vách thất trái
Cột cơ bị co rút
IIIB Hạn chế
vận động lá
van
Một hoặc cả 2 lá van đóng không
khít vào kỳ tâm thu
Gray RJ, Helfant RH : Timing of surgery for valvular heart disease In Valvular Heart disease : Comprehensive
evaluation and treatment. Edited by WS Frankl and AN Brest, Fa Davis Co. 2nd ed. 1993, 209 – 231
Phân loại Carpentier’s
Định hướng nguyên nhân hở van hai lá
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, ưu tiên

6. SINH LÝ BỆNH
- Van 2 lá ở vị trí song song với van ĐMC, do
đó khi hở van 2 lá, một lượng lớn máu sẽ vào
nhĩ trái trong kỳ tâm thu. Thông thường, gần
một nửa lượng máu phụt ngược sẽ vào nhĩ trái
trước khi van ĐMC mở.
- Lượng máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu
tố:
 Kích thước lỗ van hở
 Độ chênh áp lực thất trái và nhĩ trái
Bệnh van tim – chẩn đoán và điều trị, Phạm Nguyễn Vinh, 2012

6. SINH LÝ BỆNH
HoHL Cấp tính
P nhĩ trái
↑↑↑
Dòng phụt
ngược cấp
P tuần hoàn
phổi ↑↑
Tống máu vào
ĐMC ↓↓
↓↓ CO
Phù phổi
cấp
Tụt HA
(shock)
LAP: Áp lực nhĩ trái
EDV: Thể tích cuối tâm trương
ESV: Thể tích cuối tâm thu
TSV: Thể tích tống máu toàn phần
FSV: Thể tích tống máu hiệu quả
RSV: Thể tích tống máu phụt ngược
EF: Phân suất tống máu
RF: Phân suất phụt ngược
Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 11e
𝑬𝑭 =
𝑬𝑫𝑽 − 𝑬𝑺𝑽
𝑬𝑫𝑽

6. SINH LÝ BỆNH
HoHL mạn
Quá tải thể tích
thất trái kéo dài
 Giãn thất trái
Tăng EDV bù trừ 
tăng FSV
 tăng EF (>60%)
RLCN tâm
thu thất
trái
Tăng EDV nhưng
giảm FSV  tăng ESV
 giảm EF (<60%)
Tăng áp nhĩ trái
RLN: Rung nhĩ
Nhĩ trái giãn
P nhĩ trái tăng cao
 Tăng áp tuần hoàn
phổi
LAP: Áp lực nhĩ trái
EDV: Thể tích cuối tâm trương
ESV: Thể tích cuối tâm thu
TSV: Thể tích tống máu toàn phần
FSV: Thể tích tống máu hiệu quả
RSV: Thể tích tống máu phụt ngược
EF: Phân suất tống máu
RF: Phân suất phụt ngược

Hở 2 lá  Tăng EDV  Bù trừ hở 2 lá mạn  tăng độ giãn năng
 tăng V thất trái  giãn vòng van 2 lá  Hở 2 lá nhiều hơn
6. SINH LÝ BỆNH
VÒNG XOẮN BỆNH LÝ

7. LÂM SÀNG
- Hở hai lá cấp gây ra các triệu chứng giống bệnh cảnh suy tim cấp/ phù phổi cấp
(khó thở, mệt mỏi, phù nề) và shock tim (hạ huyết áp với tổn thương đa cơ quan).
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HỞ HAI LÁ CẤP
LÀM SAO HƯỚNG TỚI HoHL?
 Tiếng thổi đặc trưng +/- T3
 Xquang: PPC 1 bên
 siêu âm tim: HoHL.
https://timmachhoc.vn/phu-phoi-mot-ben-co-che-chan-doan-va-dieu-tri/

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HỞ HAI LÁ MẠN
- Thường không có triệu chứng trong nhiều năm, bệnh nhân thích ứng với
tình trạng tăng thể tích thất trái. Đợt tiến triển có thể gặp: Mệt (do giảm
cung lượng tim), khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm.
- Đánh trống ngực (do tăng thể tích tống máu hoặc rung nhĩ)
- Suy thất phải ở giai đoạn cuối
7. LÂM SÀNG
Slide Hở van hai lá 2019, CLB Tim mạch ĐHYD Huế

7. LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
NHÌN
SỜ - Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn (khi chưa có suy tim)
- Nhịp tim không đều nếu có rung nhĩ
- Mỏm tim nẩy mạnh, kéo dài, lệch dưới ngoài đường trung đòn trái (dãn thất trái)
- Dấu nẩy của tim dọc bờ trái xương ức vùng thấp (sự giãn tâm thu của nhĩ trái
giãn do dòng máu phụt ngược)
- Gan lớn, phù ngoại vi (suy tim phải)
- Vẻ mặt lo lắng, toát mồ hôi (suy tim trái)
- Tĩnh mạch cổ nổi (suy tim phải)
- Lồng ngực bình thường hoặc hơi gồ bên trái

7. LÂM SÀNG
- Tiếng thổi toàn thì tâm thu:
+ Thời gian: toàn kỳ tâm thu, kéo dài từ S1 đến A2
+ Vị trí: rõ nhất ở mỏm
+ Hướng lan: lan ra nách trái.
+ Âm sắc: cao
+ Cường độ: ổn định
+ Rõ hơn trong kì thở ra, tư thế nằm nghiêng trái.
 CDPB: Hở van 3 lá, hẹp van động mạch chủ, thông liên thất
- T1 mờ. T1 mạnh giúp loại trừ hở van hai lá nặng
- T2 tách đôi rộng
- T3 ở mỏm phản ánh tình trạng hở van 2 lá nặng
- Rales phổi: rale rít, rale ngáy, rale ẩm đáy phổi.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
NGHE

8. CẬN LÂM SÀNG
ĐIỆN TÂM ĐỒ
- HoHL mãn tính: Dấu hiệu lớn nhĩ trái, rung nhĩ, dày thất trái
- Phì đại thất phải (15% bệnh nhân)
Basic Bedside Electrocardiography

8. CẬN LÂM SÀNG
X QUANG
- Bóng tim lớn
- Nhĩ trái, thất trái lớn
- Ứ huyết phổi: tái phân bố
tuần hoàn phổi, Kerley

8. CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC (TTE)
- VAI TRÒ:
1. Chẩn đoán xác định: ghi nhận dòng máu phụt ngược
2. Lượng giá độ nặng
3. Nguyên nhân hở hai lá: thấy hình ảnh của suy tim,
vôi hóa, viêm hay đứt thừng gân...)
4. Hỗ trợ điều trị
5. Theo dõi kết quả sửa van trong mổ
6. Chăm sóc sau mổ
- Các loại siêu âm phổ biến: 2D, TM và Doppler
2020 ACC/AHA Guideline for the
Management of Valvular Heart Disease

8. CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM TIM – LƯỢNG GIÁ ĐỘ NẶNG
- Một số dấu hiệu tăng tải khối lượng buồng tim trái trên siêu âm 2D và TM:
+ Dãn thất trái
+ Tăng động vách thất trái và vách liên thất làm gia tăng phân suất tống máu (khi
chưa suy tim)
+ Dãn nhĩ trái, dãn nhiều hơn vào kì tâm thu
 GỢI Ý độ nặng hở van hai lá, chứ KHÔNG GIÚP LƯỢNG GIÁ.
- Các phương pháp Doppler thường được sử dụng lượng giá độ nặng hở van hai lá:
+ Đo độ dài dòng hở, đậm độ dòng hở, tỷ lệ độ rộng dòng hở trên bề mặt nhĩ trái
+ Lượng máu phụt ngược, phân suất phụt ngược, lượng máu phụt ngược theo vận
tốc gần gia tốc (PISA)
+ Đường kính dòng hở tại gốc van (vena contracta)
+ Diện tích dòng hở hiệu dụng (ERO: Effective Regurgitation Orifice)

8. CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM TIM – LƯỢNG GIÁ ĐỘ NẶNG
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

8. CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM TIM – XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN
SA VAN HAI LÁ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
uptodate

8. CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN
TEE – Transesophageal echocardiogram
- Thực hiện khi thông tin thu được từ TTE
không đầy đủ hoặc không phù hợp.
- TEE nên được sử dụng để hướng dẫn
các can thiệp van hai lá.
2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Valvular Heart Disease

Đặc điểm Mạn Cấp
Thời gian đến khi có triệu
chứng cơ năng
Hàng chục năm Ngay lập tức
Triệu chứng cơ năng Thường không có Có nhiều
Kích thước thất trái Lớn Bình thường
Kích thước nhĩ trái Lớn Bình thường
Áp lực đổ đầy thất trái Bình thường đến tăng Luôn luôn tăng
Áp lực nhĩ trái Bình thường đến tăng Luôn luôn tăng
Cung lượng tim Bình thường đến giảm Bao giờ cũng giảm
Khả năng bù trừ của hệ
thống tĩnh mạch
Luôn luôn bù trừ Không bù trừ
Điện tâm đồ Dày thất trái Không dày thất trái
X quang ngực Lớn nhĩ trái và lớn thất trái Không lớn tim, phù phổi
9. CHẨN ĐOÁN

9. CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN HỞ HAI LÁ NGUYÊN PHÁT

9. CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN HỞ HAI LÁ THỨ PHÁT

HoHL Cấp tính
P nhĩ trái
↑↑↑
Dòng phụt
ngược cấp
P tuần hoàn
phổi ↑↑
Tống máu vào
ĐMC ↓↓
↓↓ CO
Phù phổi
cấp
Tụt HA
(shock)
Giảm hậu gánh
- Nitroprusside
- IABP
https://www.webmd.com/drugs/2/drug-
3892/sodium-nitroprusside-intravenous/details
Điều trị chính: Phẫu thuật cấp
cứu!
Vai trò của ĐT nội khoa: Ổn định
bệnh nhân trước mổ
Vận mạch
Dobutamine
Tránh dùng thuốc co mạch
- Thở Oxy
- CPAP
- Lợi tiểu quai
- Giãn mạch
(nitrate)
https://mechanicalboost.com/intra-aortic-balloon-pump/
10. ĐIỀU TRỊ: NỘI KHOA HỞ VAN HAI LÁ CẤP

10. ĐIỀU TRỊ: NỘI KHOA HỞ VAN HAI LÁ MẠN
HỞ VAN HAI LÁ NGUYÊN PHÁT HỞ VAN HAI LÁ THỨ PHÁT
- Điều trị suy tim theo GDMT: ACEi, ARBs, beta blockers, MRAs, ARNI, digitalis, CRT,...
- Cần chuyên gia điều trị suy tim giám sát để đạt hiệu quả tối ưu.
- Liệu pháp giãn mạch không có lợi trong PMR mạn nếu không có tăng huyết áp, tăng áp phổi.
- Nếu có rung nhĩ kịch phát hay mạn tính cần sử dụng thuốc chống đông lâu dài .
 Điều trị nội khoa không giảm tiến triển của bệnh nên tốt nhất vẫn cần phẫu thuật.

10. ĐIỀU TRỊ: PHẪU THUẬT
Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et al: Valve
repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation:
A multivariate analysis. Circulation 91:1022, 1995.
- Phương pháp phẫu thuật bao gồm sửa van và thay van.
- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
+ Về mặt nguyên tắc, cố gắng sửa van nếu có thể
được, tuy nhiên không nên cố sửa một van tổn thương
quá nặng.
+ Dù sửa hoặc thay van thì cần phải tính đến
tương lai của bệnh nhân trong 10 – 15 năm sau mổ.
+ Trong điều kiện của Việt Nam còn khó khăn về
kinh tế, phương tiện theo dõi điều trị chống đông sau mổ
còn nhiều hạn chế, thì việc áp dụng các phẫu thuật sửa
van lại càng có ý nghĩa.
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Bệnh học Ngoại Tim Mạch Lồng Ngực - HVQY

- Nghiên cứu của Corin và CS, Enriquez Sarano và
CS: chức năng thất trái sau sửa van 15 năm tốt hơn
thay van.
- Nghiên cứu của Tischler và CS: không còn dây chằng
van 2 lá là nguyên nhân giảm chức năng thất trái.
Corin WJ, Sütsch G, Murakami T, Krogmann ON, Turina M,
Hess OM. Left ventricular function in chronic mitral
regurgitation: preoperative and postoperative comparison. J Am
Coll Cardiol. 1995 Jan;25(1):113-21. doi: 10.1016/0735-
Tischler MD, Cooper KA, Rowen M et al : Mitral valve replacement
versus mitral valve repair. A Doppler and quantitative stress
echocardiographic study. Circulation 1994 ; 89 (1) : 132 - 137
SInh lý tim mạch ứng dụng
Operative Techniques in
Thoracic and Cardiovascular
Surgery 1998 3, 130-133.
DOI: (10.1016/S1522-
2942(07)70082-X)

PHẪU THUẬT SỬA VAN
Carpentier A. Cardiac valve surgery – the “French
correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-337
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1
161/CIRCULATIONAHA.104.486720
Kỹ thuật sửa van bằng miếng vá màng tim
Kỹ thuật đặt
vòng van
Cắt bỏ dây chằng thứ phát
giúp tăng diện áp các lá van

PHẪU THUẬT SỬA VAN
A. Cắt bỏ bớt mô van lá sau
B,C. Khâu đính lại lá sau
D. Đặt vòng van
Doty DB [ed]: Cardiac Surgery: Operative
Technique. St. Louis, Mosby–Year Book, 1997, p259
Sửa chữa sa lá van trước do
dãn dây chằng bằng đặt vòng
kèm làm ngắn dây chằng
Carpentier A. Cardiac valve surgery – the “French
correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-337

PHẪU THUẬT THAY VAN
- Phẫu thuật thay van hai lá được áp dụng khi van bị hư hại quá nhiều
không thể sửa được hoặc nếu sửa thì hoạt động của van sẽ không
được lâu (dưới 5 năm).
- Các loại van tim:
+ Van cơ học: Van cơ học thường được thay cho bệnh nhân trẻ
do độ bền cao nhưng có nhược điểm là phải sử dụng thuốc chống đông
kéo dài.
+ Van sinh học: Thường được thay cho bệnh nhân cao tuổi
hoặc người trẻ không thể hoặc không muốn sử dụng thuốc chống đông.
+ Van đồng loại: Việc sử dụng cũng hạn chế do nguồn cung
cấp, kỹ thuật thay, chỉ định và giá cả.

NÊN THAY VAN NÊN SỬA VAN
1. Di chứng do thấp tim
2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
3. Tổn thương van hai lá phức tạp (xơ, vôi nhiều, co
rút lá van, tổ chức dưới van thương tổn nặng...)
4. Phẫu thuật viên ít kinh nghiệm
1. Bệnh sa van hai lá
2. Hở van hai lá thứ phát do bệnh tim thiếu máu
3. Giãn vòng van hai lá, lá van bình thường
4. Tổn thương chủ yếu lá sau van hai lá
5. Di động lá van hai lá quá mức
http://benhvientimmachangiang.vn/DesktopModules/NEWS/DinhKem/402_VAN-TIM-NHAN-TAO.pdf
Petrus AHJ, Dekkers OM, Tops LF, Timmer E, Klautz
RJM, Braun J. Impact of recurrent mitral regurgitation after
mitral valve repair for functional mitral regurgitation: long-
term analysis of competing outcomes. Eur Heart J. 2019
Jul 14;40(27):2206-2214. doi: 10.1093/eurheartj/ehz306.
PMID: 31114862.

10. ĐIỀU TRỊ: PHẪU THUẬT HỞ VAN HAI LÁ NGUYÊN PHÁT
Các yếu tố quyết định có phẫu thuật không và thời điểm phẫu thuật
1. Cơ chế hở hai van lá: nguyên phát hay thứ phát?
2. Xuất hiện triệu chứng?
3. Chức năng thất trái?
4. Bệnh đồng mắc? Biến chứng?
5. Nguy cơ phẫu thuật? Kỳ vọng sống?

THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Chỉ định phẫu thuật hở van hai lá nguyên phát:
- Hở van hai lá nặng có triệu chứng (D) dù đã được điều trị nội khoa tối ưu và nguy cơ phẫu thuật không cao.
- Hở van hai lá nặng không có triệu chứng (C) có thể cần phẫu thuật nếu có thêm một trong các yếu tố sau:
+ Chức năng thất trái giảm (EF 30-60% hoặc đường kính thất trái cuối thì tâm thu ≥ 40mm) (C2)
+ Rung nhĩ mới xuất hiện
+ Tăng áp lực động mạch phổi > 50mmHg
- Cân nhắc trong các trường hợp hở van hai lá nặng không có triệu chứng và không có chức năng thất trái giảm
(C1):
+ Nếu trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm, khả năng sửa chữa van thành công mà không tái phát là >
95% với tỷ lệ tử vong <1%.
+ Theo dõi thấy chức năng thất trái giảm dần, kích thước thất trái giãn dần trước khi EF < 60%, và
đường kính thất trái cuối tâm thu < 40mm.

AHA/ACC 2020 ESC/EACTS 2021

10. ĐIỀU TRỊ: PHẪU THUẬT HỞ VAN HAI LÁ THỨ PHÁT
THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Chỉ định phẫu thuật hở van hai lá thứ phát:
Can thiệp trong trường hợp hở van hai lá thứ phát chỉ cân
nhắc trong 1 số trường hợp:
- Bệnh nhân SMR nặng cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
hoặc thay van động mạch chủ.
- Bệnh nhân SMR mạn tính nặng từ sự giãn nở vòng nhĩ với
bảo tồn LVEF (≥ 50%), triệu chứng dai dẳng khi đã điều trị
nội khoa tối ưu và AF liên quan.
- Bệnh nhân SMR mạn tính nặng với LVEF < 50%, triệu
chứng dai dẳng khi đã điều trị nội khoa tối ưu.

10. ĐIỀU TRỊ: CAN THIỆP TIM MẠCH
SỬA VAN HAI LÁ QUA ỐNG THỐNG (TEER)
- Dụng cụ được đưa qua đường tĩnh mạch đùi, xuyên qua vách
liên nhĩ qua nhĩ trái, sau đó kẹp 2 mép van bằng mitra-clip giúp
làm giảm dòng hở van hai lá.
- Quá trình làm thủ thuật được theo dõi liên tục bằng siêu âm tim
qua thực quản TEE.
- Chỉ định:
+ PMR giai đoạn D, nguy cơ phẫu thuật cao, cấu trúc van
phù hợp cho tiếp cận qua ống thông và kỳ vọng sống > 1 năm.
+ SMR giai đoạn D, triệu chứng nghiêm trọng dai dẳng dù
đã điều trị nội tối ưu, LVEF 20-50%, LVESD ≤ 70mm, PASP ≤
70mmHg.
Lâm sàng tim mạch học, PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

10. ĐIỀU TRỊ: THEO DÕI ĐỊNH KỲ
Theo dõi định kỳ hở van hai lá: đánh giá chức năng
tâm thu thất trái, áp lực động mạch phổi bằng TTE.

1. Hở hai lá do van hai lá không đóng kín trong kì tâm thu, tạo nên dòng máu phụt ngược trở lại từ thất
trái lên nhĩ trái.
2. Nguyên nhân thường gặp là thoái hóa nhầy, hậu thấp, vôi hóa vòng van, VNTMNT, CAD, bệnh cơ tim.
3. Hở van hai lá cấp có dòng phụt ngược đột ngột nên chưa có sự thích nghi của tim nên có biểu hiện
của suy tim cấp và shock tim. Hở van hai lá mạn ban đầu còn bù thường không có triệu chứng, sau
đó sẽ xuất hiện triệu chứng của suy tim khi mất bù.
4. Lâm sàng nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan lên nách. Cận lâm sàng phát hiện dấu hiệu
tim lớn, giãn nhĩ trái, thất trái qua ECG, Xquang, siêu âm tim.
5. Siêu âm tim cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá độ nặng, cơ chế hở van hai lá, chức năng tâm
thu thất trái, áp lực động mạch phổi để hỗ trợ chỉ định can thiệp, phương pháp phẫu thuật van.
6. Chẩn đoán hở van hai lá thành 4 giai đoạn. Tiêu chí siêu âm tim đối với hở van hai lá nặng (giai đoạn
C,D) bao gồm độ rộng dòng hở tại gốc ≥ 0,7 cm, thể tích dòng hở ≥ 60 mL, phân số hở ≥ 50%, ERO
≥ 0,4 cm².
7. Bệnh nhân hở van 2 lá có tình trạng huyết động không ổn định cần điều trị với thuốc dãn mạch đường
tĩnh mạch, thuốc vận mạch. Giúp ổn định trước khi điều trị phẫu thuật.
8. Dựa vào cơ chế hở van, triệu chứng lâm sàng, chức năng tâm thu thất trái, áp lực động mạch phổi,
rung nhĩ, nguy cơ phẫu thuật và kì vọng sống của bệnh nhân để chỉ định thời điểm phẫu thuật, can
thiệp qua da, phương pháp phẫu thuật.
TỔNG KẾT

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học Ngoại Tim Mạch Lồng Ngực – HVQY
Lâm sàng tim mạch học, PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease
Uptodate

HỞ-HAI-LÁ-2023-1.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to HỞ-HAI-LÁ-2023-1.pdf

Similar to HỞ-HAI-LÁ-2023-1.pdf (20)

More from ThanhPham321538

More from ThanhPham321538 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

HỞ-HAI-LÁ-2023-1.pdf