bpjs

1. SOSIALISASI IMPLEMENTASI
E-CLAIM PRIMER
TAHUN 2019
(DIGITALISASI PENYAMPAIAN KLAIM NON KAPITASI)
Fauzan Mareza Dwiputra
Staf Pengelolaan Faskes Primer
Hotel Puri Kahtulistiwa, 30 Juli 2019

2. Pengantar
Roadmap pengembangan dan implementasi e-claim
Primer
Penjelasan alur pelayanan dan pengajuan klaim
Agenda
Sekilas fitur e-claim

3. Pengantar
Agenda

4. 1. Ketertiban FKTP untuk menagihkan klaim non kapitasi secara periodik dan
lengkap (setiap bulan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bulan sebelumnya)
2. Adanya keluhan berkas pengajuan klaim yang banyak
3. Masih ada temuan auditor yang berulang → berdampak pada BPJSK dan
FKTP
Apakah e-Claim itu?
Digitalisasi Klaim Non Kapitasi atau yang selanjutnya disebut e-claim primer
merupakan proses perekaman data klaim secara elektronik yang bertujuan
untuk menyederhanakan proses pengajuan klaim non kapitasi oleh FKTP yang
dapat digunakan sebagai dokumentasi data pelayanan Peserta secara digital.
Latar Belakang?
1. Capaian Kepuasan Faskes Th 2018 76,9% (Target 79%)6,9% (target 79%)
2. Berkas klaim diajukan secara bersamaan (menumpuk)
3. Dampak temuan auditor:
a. Bagi BPJS Kesehatan : pembayaran yang tidak efektif
b. Bagi FKTP : pengembalian biaya pelayanan kesehatan
c. Bagi FKTP dan BPJS Kesehatan : reputation risk
DAMPAK

5. Apa Manfaat yang diperoleh ?
FKTP
1. Memudahkan pengajuan klaim
2. Meminimalisir berkas klaim
3. Meningkatkan kepastian pembayaran klaim oleh FKTP
4. FKTP memiliki catatan riwayat pelayanan Peserta secara digital*)
PESERTA
Kontinuitas pelayanan kesehatan
*) FKTP sebagai pemberi pelayanan wajib menjaga kerahasiaan medis Peserta JKN
BPJS
1. Mempercepat proses verifikasi
2. Memastikan pembayaran pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
3. Meningkatkan akuntabilitas

6. Roadmap pengembangan dan implementasi e-claim
Primer
Agenda

7. roadmap Pengembangan Aplikasi PCare fitur e-claim
Development
Research
Implementation
Development
JUNI-JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKT - DES
Pengembangan
Aplikasi PCare
fitur e-claim
oleh BPJS
Kesehatan
Uji Coba
Penggunaan e-
claim di 6
Kantor Cabang
(60 FKTP)
Implementasi penggunaan Aplikasi PCare fitur
e-claim di FKTP yang memenuhi syarat
Pengembangan fitur
website bridging

8. Tahap Implementasi e-Claim
JUNI-JULI AGUSTUS SEPT-DES
PCARE eksisting
2020
Aplikasi yang digunakan
PCare fitur
e-claim
PCARE eksisting
FKTP 60 FKTP uji coba All FKTP
SPP + FKPP + Dokumen pengajuan klaim sesuai Per
BPJS Kesehatan Nomor 7 Th 2018
Kelengkapan Berkas SPP + FKPP
FKTP
Per BPJS 7 Th 2018
Acuan Regulasi
Penunjang
Revisi Per
BPJS*)
*) Ketentuan lepas dokumen klaim sesuai PerBPJSK Nomor 7/2018 --> menunggu
penyelesaian Revisi PMK Manlak JKN dan PerBPJSK Nomor 7/2019

9. Penjelasan alur pelayanan dan pengajuan klaim
Agenda

10. Bagaimana alur pelayanan dengan adanya e-claim primer?
Pasien FKTP Pemeriksaan Petugas
Administrasi
Peserta Pulang
1. Pasien datang ke FKTP, dengan menunjukkan identitas Peserta BPJS
Kesehatan
2. FKTP melakukan pengecekan elijibilitas Peserta
3. Dokter melakukan pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
maupun tindakan lain yang diperlukan sesuai indikasi medis
4. Petugas Administrasi/petugas yang ditunjuk melakukan entri
pelayanan sesuai yang diterima oleh Peserta dan Peserta
menandatangani bukti pelayanan (SPP) pada lembar yang telah
disediakan
5. Peserta pulang
1 2 3 4
5

11. Bagaimana alur pengajuan klaimnya?
Petugas
Administrasi
Dokumen
Kelengkapan
Klaim
Entri Data
Pelayanan +
cetak FKPP
Pengajuan FPK
BPJS Kesehatan
1. Petugas administrasi/petugas FKTP yang ditunjuk akan
melakukan pencetakan SPP berdasarkan pelayanan yang
diberikan kepada Peserta dan ditandatangani oleh Peserta
sesaat setelah menerima pelayanan
2. FKTP mengumpulkan berkas kelengkapan klaim (termasuk SPP)
yang akan dilakukan pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan
3. FKTP melakukan entri tagihan berdasarkan data-data pelayanan
yang diterima oleh Peserta dan mencetak FKPP masing-masing
Peserta
4. FKTP mengajukan FPK
5. Menyampaikan berkas kepada BPJS Kesehatan
*) FKTP wajib memastikan validitas entri pelayanan Peserta
mengirimkan berkas klaim
TITIK KRITIS*)

12. Agenda
Sekilas fitur e-claim

13. Apa yang baru dengan fitur e-claim ini?
1. Fitur entri pemeriksaan klinis yang lebih lengkap → memudahkan FKTP untuk
memantau kesehatan Peserta terdaftar
2. Fitur SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) → untuk membuktikan pelayanan telah
diterima oleh Peserta
3. Fitur FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) → rekapitulasi data pelayanan yang
diterima Peserta dan ditandatangani oleh DPJP
OUTPUT
1. Data catatan medis Peserta yang lebih lengkap sehingga FKTP dapat memantau
dan melakukan follow up kesehatan Peserta
2. Akuntabilitas pelayanan dan penjaminan
3. Simplifikasi pengajuan klaim
4. Minimalisir berkas

14. Sekilas info tentang entri e-claim?
Login aplikasi PCare Menu pendaftaran pasien:
1. Isian nomor Hp peserta
2. Nomor rekam medis di
FKTP
1. Menu entri jenis kunjungan
2. Menu anamnesa awal dan
pemeriksaan fisik
PENGENALAN APLIKASI PCARE FITUR E-KLAIM

15. Menu entri pelayanan/ kunjungan pasien:
1. Entri anamnesa, pemeriksaan fisik, terapi
medikamentosa dan non medikamentosa, suhu,
BMHP, status pulang, dll
2. Entri jenis pelayanan non kapitasi yang dilayani
3. Cetak “Surat Pernyataan Pelayanan” (SPP),
kunjungan, riwayat, dan rujukan
Fitur Entri Kunjungan/ Pelayanan
Sekilas info....2)

16. Sekilas info....3)
Fitur Entri Tagihan