cần bản luận xin lien hệ tranductu1010@gmail.com

1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI TOAST
CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN
DƯỚI 60 TUỔI TẠI KHOA THẦN KINH
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP
Thầy hướng dẫn: ThS. Ngô Văn Dũng
Hải Phòng - 2020
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
Người thực hiện: SV. Trần Đức Tú

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đột quỵ não là nhóm bệnh phổ biến, gây tử vong và tàn tật
hàng đầu tại Việt Nam và trên thế giới.
 Đột quỵ não chia làm 2 loại:
- Nhồi máu não (NMN): 80%
- Chảy máu não: 20%.
 Nhồi máu não ít gặp hơn ở người trẻ tuổi (10 – 15%).
 Gần đây, sự thay đổi mô hình bệnh tật  tỷ lệ nhồi máu não
ở người trẻ ngày càng tăng.
 Có tác động, gánh nặng kinh tế gấp 6 lần NMN ở người già.

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Theo Kisella và cộng sự:
 NMN ở lứa tuổi này cũng có sự khác biệt về lâm
sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và phân loại
nguyên nhân.
1993 - 1994 2005
Tỷ lệ NMN dưới
55 tuổi
12,9 % 18,6%
Tuổi trung bình
xảy ra NMN
71,2 69,2

4. • Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 60
tuổi tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Tiệp từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2020.
2. Phân loại TOAST của nhồi máu não ở các bệnh
nhân trên.

5. TỔNG QUAN
Não được cấp máu bởi
2 hệ thống động mạch:
• Hệ động mạch cảnh trong.
• Hệ động mạch sống - nền.

6. TỔNG QUAN
 Định nghĩa NMN (AHA 2013):
Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central
nervous system infarction) được định nghĩa là tình trạng
chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu,
dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh,
và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh
viễn.
 Phân loại nguyên nhân NMN theo phân loại TOAST:
• Xơ vữa mạch máu lớn.
• Tổn thương mạch máu nhỏ.
• Thuyên tắc từ tim.
• Nguyên nhân xác định khác.
• Không xác định rõ nguyên nhân.

7. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não, dưới
60 tuổi, nhập viện từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2020 thoả
mãn tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não của Tổ chức y tế
Thế giới:
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng.
 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
• Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên
cứu.
• Bệnh nhân được chẩn đoán là: xuất huyết não, cơn nhồi
máu não thoáng qua, di chứng nhồi máu não.
• Bệnh nhân không có đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho
chẩn đoán.

8. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Phương pháp nghiên cứu:
 Mô tả ngang một chùm bệnh.
 Cỡ mẫu ngẫu nhiên, toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ
được điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Tiệp từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2020.
Xử lý số liệu: Trên phần mềm SPSS 20.0

9. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 1: Đặc điểm tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới.
67%
55%
75% 71%
33%
45%
25% 29%
<40 40-49 50-59 TỔNG Tuổi
nam nữ
Tác giả Tuổi trung bình Nam : nữ
Trần Đức Tú 52,6 ± 6,1 2,33
Đoàn Thị Bích [2] 40,4 ± 8,68 1,5
Nguyễn Xuân Huyến [7] 42,33 ± 7,34 3
Vũ Anh Nhị [23] 38,32 ± 6,43 2,2
Renna và cs [34] 41 ± 8

10. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 2: Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu.
Tác giả Nội thành Ngoại thành
Trần Đức Tú 37% 63%
Nguyễn Thị Đức Hạnh [5] 62% 38%
Ngô Thị Thùy Dung [3] 73,3% 26,7%
Trần Văn Tuấn [16] 31,7% 68,3%
37%
63%
Nội thành
Ngoại thành

11. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3: Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện.
Nguyễn Bá Thắng: ≤ 4,5 giờ là 14,2%, ≤ 6 giờ là 25,4%.
Phan Thị Ngọc Lời: ≤ 4,5 giờ là 20,8%, ≤ 6 giờ là 25,8%.
27%
10%
23%
39%
1% < 4,5 giờ
4,5 - 5,99 giờ
6 - 24 giờ
> 24 giờ
Không xác định rõ
thời gian

12. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm thời gian cửa – kim của bệnh nhân.
Thời gian cửa - kim: Phạm Phước Sung 43,61 ± 15,8 phút [13].
Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết
khối bằng dụng cụ: Ying Huang và cộng sự 10,7% [25.]
Đại lượng Giá trị
Số bệnh nhân 12 bệnh nhân
Tỷ lệ 19,4%
Thời gian trung bình 90,9 ± 54,6 phút
Thời gian nhanh nhất 44 phút
Thời gian lớn nhất 215 phút

13. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 4: Lý do vào viện của bệnh nhân.
79%
27%
1.60%
6.50%
liệt nửa người nói khó đau đầu triệu chứng
khác

14. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 5: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Triệu chứng đột ngột: Đoàn Thị Bích 92,8%; Nguyễn Xuân Huyến 97,6%.
Liệt nửa người: Đoàn Thị Bích 91,2%; Nguyễn Xuân Huyến 85,9%.
Nói khó: Đoàn Thị Bích là 49,6%; Nguyễn Xuân Huyến là 47%.
Liệt dây VII TW: Đoàn Thị Bích 86,4%; Nguyễn Xuân Huyến là 82,3%.
96.80%
95.20%
64.50%
12.90%
24.20%
21%
17.70%
11.30%
62.90%
3.20%
4.80%
6.50%
3.20%
3.20%
triệu chứng đột ngột
liệt nửa người
nói khó
rối loạn ý thức
rối loạn ngôn ngữ
đau đầu
chóng mặt
buồn nôn/nôn
liệt dây VII
liệt dây thần kinh sọ khác
rối loạn nuốt
rối loạn thăng bằng
rối loạn phối hợp động tác
rối loạn nhịp tim

15. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 6: Tiền sử và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.
THA: Đoàn Thị Bích 45,6%; Vũ Anh Nhị 65,6%; Zhang 36%.
Nghiện thuốc lá: Vũ Anh Nhị 52,4%; Renna 47,3%; Putaala 47,8%.
ĐTĐ: Đoàn Thị Bích là 24%; Nguyễn Công Hoan 28,2%; Vũ Anh Nhị 11,5%;
Mac Dougal 46%.
RLCHLP: Đoàn Thị Bích 42,4%; Nguyễn Công Hoan là 47%; Vũ Anh Nhị 61,5%.
64.50%
21%
24.20%
6.50%
9.70%
4.80%
25.80%
45.20%
1.60%
Tăng huyết áp
Đái tháo đường type 2
Nhồi máu não cũ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Rung nhĩ
Rối loạn chuyển hóa Lipid
Nghiện rượu
Nghiện thuốc lá
Sử dụng thuốc tránh thai

16. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 2: Kết quả CT/ MRI của bệnh nhân.
Kết quả chụp CT/MRI có hình ảnh giảm tỉ trọng: Nguyễn Xuân
Huyến 68,2%.
Hình ảnh CT/MRI
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ (%)
Hình ảnh bình thường 17 27.40%
Hình ảnh giảm tỉ trọng 45 72.60%
Có dấu hiệu sớm 8 12.90%
Nhồi máu vùng giáp ranh 0 0%
Hiệu ứng khối 1 1.60%

17. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 7: Vị trí động mạch tổn thương trên phim CT/ MRI.
Nguyễn Xuân Huyến: 69,4% động mạch não giữa; 9,4% hệ động mạch sống - nền.
54,8%
3,2%
1,6%
13%
27,4%
Động mạch não giữa
Động mạch thân nền
Động mạch não trước
Động mạch mạch mạc
Động mạch não sau
Động mạch ngoài sọ
Không rõ động mạch
tổn thương

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3: Các kết quả xét nghiệm khác.
RLCHPLP: Nguyễn Thị Thương 70,5%; Châu Thị Thúy Liễu 71,9%.
Glucose máu bình thường: Nguyễn Xuân Huyến 28,2%, Nguyễn Thị Thương
34,4%, Hoàng Thị Thanh Thúy 47,7%.
Tăng men gan: Nguyễn Xuân Huyến là tăng GOT là 20%,GPT là 15%.
Xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ
Rối loạn chuyển hóa Lipid máu 25 40,3%
Tăng men gan 5 8,1%
Glucosemáu
Thấp (<3,9 mmol/l) 0 0%
Bình thường (3,9-6,4
mmol/l)
34 54,8%
Cao ≤ 10 mmol/l 19 30,6%
Cao > 10 mmol/l 9 14,6%
Rối loạn điện giải 20 32,3%

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 8: Kết quả xét nghiệm đông máu.
Nguyễn Xuân Huyến: 26,2% bệnh nhân có rối loạn đông máu.
8%
47%
45%
Có rối loạn đông
máu
Không rối loạn đông
máu
Không làm xét
nghiệm

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 9: Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân.
Nguyễn Xuân Huyến có kết quả điện tâm đồ bình thường là 76,2%.
50
80,6%
9
14,6%
1
1,6%
2
3,2%
bình thường
rung nhĩ
ngoại tâm thu
rối loạn nhịp
khác

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 10: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não
theo phân loại TOAST
29%
27%
11%2%
31%
Xơ vữa mạch máu
lớn
Tổn thương mạch
máu nhỏ
Thuyên tắc từ tim
Nguyên nhân xác
định khác
Không xác định rõ
nguyên nhân

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 4: So sánh phân loại TOAST với một số tác giả khác
Tác giả
Xơ vữa
mạch máu
lớn
Tổn thương
mạch máu
nhỏ
Thuyên tắc từ
tim
Nguyên nhân
xác định khác
Không xác
định rõ
nguyên nhân
Trần Đức
Tú
29% 27% 11% 2% 31%
Đoàn Thị
Bích
20% 27,2% 12,8% 11,2% 28,8%
Vũ Anh
Nhị
19,7% 29,2% 10,1% 4,9% 36,1%
Nguyễn
Công
Hoan
20 21,2% 9,8% 13,4% 35,6%
Renna 11,3% 8% 24% 27,3% 29,4%
Zhang 57% 5,5% 18% 15% 4,5%
Gotkcal 13,2% 11,3% 19,2% 15,2% 41,1%

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 5: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo giới
Nguyên nhân
nhồi máu não
Giới
Tổng Tỷ lệ pNam Tỷ lệ Nữ Tỷ lệ
Bệnh lí mạch máu lớn 13 29,5% 5 27,8% 18 29%
0.459
Bệnh lí mạch máu
nhỏ
13 29,5% 4 22,2% 17 27%
Thuyên tắc từ tim 4 9,1% 3 16,7% 7 11%
Căn nguyên hiếm gặp 0 0% 1 5,6% 1 2%
Không xác định được
căn nguyên
14 31,9% 5 27,7% 19 31%
Tổng 44 100% 18 100% 62 100%

24. KẾT LUẬN
 Tuổi trung bình là 52,6 ± 6,1 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng
dần theo tuổi.Tỷ lệ nam : nữ là 2,33 : 1 (p>0,05).
 Có 37,1% bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ. Có
19,35% BN điều trị IV – tPA và lấy huyết khối bằng
dụng cụ với thời gian cửa - kim là 90,0 ± 54,6 phút.
 Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phong phú.
 Triệu chứng đột ngột chiếm 96,8%; liệt nửa người
chiếm 95,2%; nói khó là 64,5%; liệt dây thần kinh VII
TW là 62,9%.

25. KẾT LUẬN
 3 yếu tố nguy cơ hay gặp: tăng huyết áp 64,5%;
nghiện thuốc lá 45,2% và nghiện rượu 25,8%. Có
48,4% bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ.
 72,58% có hình ảnh giảm tỉ trọng trên CT/MRI, 54,8%
là tổn thương động mạch não giữa.
 SHM: 40,32 % bệnh nhân có RLCHLP; có 45,2% tăng
đường máu.
 8,1 % có rối loạn đông máu; 46,8% không làm xét
nghiệm đông máu.
 14,6% bệnh nhân phát hiện hình ảnh rung nhĩ

26. KẾT LUẬN
 Phân loại nguyên nhân NMN theo phân loại TOAST:
• Xơ vữa mạch máu lớn 29%.
• Tổn thương mạch máu nhỏ 27%.
• Thuyên tắc từ tim 11%.
• Nguyên nhân xác định khác 2%.
• Không xác định rõ nguyên nhân 31%.

27. KHUYẾN NGHỊ
 Đối với người dân: nâng cao hiểu biết về đột quỵ, dự
phòng, kiểm soát các YTNC, tuân thủ dự phòng cấp 2.
 Đối với NVYT: rút ngắn thời gian cửa - kim, tuyên
truyền, giải thích cho người dân, bệnh nhân về đột quỵ
não nói chung và nhồi máu não nói riêng.
Phân loại TOAST cần được ứng dụng rộng rãi trên
lâm sàng vì hiệu quả và thuận tiện.