Kardiyopulmoner resüsitasyonda etik

1. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Dr. Şule AKIN
1

2. Ani ve beklenmedik bir şekilde solunumu ve/veya
dolaşımı durmuş canlıya yapılan acil müdahale
2

3. 3
“Elijah ağzını çocuğun ağzına
dayadı ve soluk verdi...”
İncil, 2Kings, iv, 34

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12
Ağızdan ağıza
resüsitasyon...
1950
Dr. James Elam
Dr.Peter Safar
Kardiyak
kompresyon…
1960
Dr. Kouwenhoven,
Dr.Knickerbocker

13. 13

14. “Ethos”
Yunanca
Türk Dil Kurumu;
“Ahlak Bilimi, yani etik, kişilerin belirli
dönemlerdeki bireysel ve toplumsal
davranışlarını belirleyerek, yarar, iyi, kötü
gibi sorunları inceleyen, törelere dayanan
bir davranış yasası geliştiren, neyin yaşama
anlam kazandırdığı, neyin uğrunda savaşmaya
değer, hangi davranışın iyi, hangisinin kötü
olduğu gibi sorunları konu edinen bilimdir.”
14

15. Solunumu ve/veya dolaşımı durmuş canlıya yapılan
müdahale sırası ve sonrasındaki davranış kuralları
15
&

16. Hangi durumlarda resüsitasyona başlanmaz?
Resüsitasyona ne zaman son verilir?
Yeni ölmüş birinde araştırma yapılabilir mi?
Ölüm haberi nasıl verilir?
Aile fertleri resüsitasyonda bulunmalı mıdır?
Hekim dışındakiler nasıl karar verir?
Resüsitasyon sonrası kronik bitkisel durumda
kalanlarda tedaviyi sonlandırma zamanı nedir?
TÜRKİYE’DE KURALLAR NELERDİR?
16

17. Yararlı olmak
Zarar vermemek
Adaletli davranmak
Otonomi
17

18. Yararlı olmak
KPR’nin başlatılması
KPR’nin sonlandırılması
Zarar vermemek
Adaletli davranmak
Otonomi
18

19. Yararlı olmak
KPR’nin başlatılması
KPR’nin sonlandırılması
Zarar vermemek
KPR’nin yararlı olmayacaklara ve istenmemesine
rağmen uygulanmaması
Adaletli davranmak
Otonomi
19

20. Yararlı olmak
KPR’nin başlatılması
KPR’nin sonlandırılması
Zarar vermemek
KPR’nin yararlı olmayacaklara ve istenmemesine
rağmen uygulanmaması
Adaletli davranmak
Uygun kaynakların varlığında toplumdaki yarar
görebilecek tüm bireylere uygulanması
Otonomi
20

21. Yararlı olmak
KPR’nin başlatılması
KPR’nin sonlandırılması
Zarar vermemek
KPR’nin yararlı olmayacaklara ve istenmemesine
rağmen uygulanmaması
Adaletli davranmak
Uygun kaynakların varlığında toplumdaki yarar
görebilecek tüm bireylere uygulanması
Otonomi
Hastaların bilgilendirilmiş kararlarını alabilmeleri
21

22. Hastanın gelecekteki bakımı
Yaşamın sonuyla ilgili istekleri
Yazılı belge
22

23. Resüsite etmeyiniz
(DNR: Do Not Resuscitate)
Resüsitasyon girişiminde bulunmayınız
(DNAR: Do Not Attempt Resuscitation)
23

24. Yarar görmeme kriterlerini belirleyen nedir?
Kararı kim vermelidir?
Kime danışılmalıdır?
Kime bilgi verilmelidir?
Karar ne zaman tekrar gözden geçirilmelidir?
Hangi kültürel ve dinsel faktörler dikkate alınmalıdır?
24

25. Hastanın kendi isteği (vasiyet gibi..)
Hasta ile iletişim kurulamıyorsa talebini bilen
akrabalarının bildirimi
Hastanın önceki yaşam kalitesi hakkında gerçekçi
bilginin olması
KPR başarılı olursa tıbben ve sosyal anlamda iyi bir
yaşam kalitesi sağlanamaması
Hastanın KPR sonucu gelişebilecek yetersizliğin
üstesinden gelebileceğini algılayabilme yeteneği
25

26. Ölümcül hastalar (majör travma)
Kardiyak ve solunumsal açıdan ileri derecede
yetmezlik olguları
Terminal dönem kanser olguları
YAŞ
26

27. Ölümcül hastalar (majör travma)
Kardiyak ve solunumsal açıdan ileri derecede
yetmezlik olguları
Terminal dönem kanser olguları
YAŞ
RESÜSİTASYONUN BAŞARISINI
ETKİLEYEN FAKTÖRLER!!!
27

28. Resüsitasyona başlamama kararını kim vermeli?
28

29. Resüsitasyona başlamama kararını kim vermeli?
Hasta ile ilgilenen kıdemli doktor
(İlgili konsültasyonlardan sonra)
29

30. Kimlere bilgi verilmelidir?
Hasta ve yakınları
“Resüsitasyon girişiminde bulunmayınız” formu
- Karar ve gerekçeleri
- Karara dahil olanların imzaları
- Hastanın kendi notları
30

31. Madde 13.
Ötenazi yasaktır. Tıbbi gereklerden bahisle
veya her ne suretle olursa olsun, hayat
hakkından vazgeçilemez. Kendisinin veya bir
başkasının talebi olsa dahi, kimsenin hayatına
son verilemez.
31
Hasta Hakları Yönetmeliği
Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998
Resmi Gazete No: 23420

32. Madde 14.
Personel, hastanın durumunun gerektirdiği
tıbbi özeni gösterir. Hastanın hayatını
kurtarmak veya sağlığını korumak mümkün
olmadığı taktirde dahi, ıstırabını azaltmaya veya
dindirmeye çalışmak zorunludur.
32
Hasta Hakları Yönetmeliği
Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998
Resmi Gazete No: 23420

33. Madde 24.
Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir.
33
Hasta Hakları Yönetmeliği
Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998
Resmi Gazete No: 23420

34. Madde 25:
Kanunen zorunlu haller dışında ve doğabilecek
olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait
olmak üzere hasta, kendisine uygulanması
planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi
reddetmek veya durdurulmasını istemek
hakkına sahiptir.
34
Hasta Hakları Yönetmeliği
Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998
Resmi Gazete No: 23420

35. Madde 25:
Bu halde, tedavinin uygulanmamasından
doğacak sonuçların hastaya veya kanuni
temsilcilerine veyahut yakınlarına anlatılması
ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir.
35
Hasta Hakları Yönetmeliği
Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998
Resmi Gazete No: 23420

36. Kaliteli uzun süreli yaşam sağlama açısından
yararsız olacak olgular?
 Fizyolojik olarak hiçbir yararı olamayacak
tedaviler
 Fizyolojik olarak yararlı olma olasılığı çok düşük
olan tedaviler
 Yararlı olabilecek ancak çok pahalı tedaviler
 Sonuçları belirsiz ya da tartışmalı tedaviler
36

37. Kaliteli uzun süreli yaşam sağlama açısından
yararsız olacak olgular?
 Fizyolojik olarak hiçbir yararı olamayacak
tedaviler
 Fizyolojik olarak yararlı olma olasılığı çok düşük
olan tedaviler
 Yararlı olabilecek ancak çok pahalı tedaviler
 Sonuçları belirsiz ya da tartışmalı tedaviler
37

38. 38
- Lütfen bayım eşimi kurtarın….
KPR uygulamayı biliyorsunuz değil mi?

39. “Doktor bey azminize hayranım ama artık
yüzleşseniz iyi olur. Hastanızı
kaybettiniz.”
39

40. Kararı Etkileyen Faktörler:
Hastalığın öyküsü
Beklenen prognozu
Kardiyak arrest ve KPR arasındaki süre
Defibrilasyona kadar geçen süre
Geri döndürülemeyen ve asistoli ile birlikte olan ileri
yaşam desteğinin süresi
40

41. Hastane-Dışı Kardiyopulmoner Resüsitasyonlar
Yardım için donanımlı ekip gelinceye kadar!
Hasta yaşam belirtileri gösterinceye kadar!
Siz yorgunluktan tükeninceye kadar!
41

42. Hastane dışında resüsitasyon sonlandırılması
Dekapitasyon
Yaygın kranial ve serebral hasar
Hemikorporektomi
Dekompozisyon
Kül olma derecesinde yanık
Rigor mortis
Fetal maserasyon
42
Grup A: Ölümle birlikte olanlar

43. >18 yaş üzeri ve 3 saatten fazla hipotermi olan/
olmayan suda boğulma durumları (Submersiyon)
Kollapstan sonra en az 15 dakika KPR uygulanmamış
ve ambulans ekibi geldiğinde nabız veya solunum
eforu olmayan hastalar
* EKG kaydında artefakt olmamalı ve asistoli göstermelidir.
* 24 saatlik anestezi alma, sedatif hipnotik, narkotik anksiyolitik kullanma öyküsü
olmamalıdır.
43
Grup B: Asistoli için EKG tanısı gereken durumlar
Hastane dışında resüsitasyon sonlandırılması

44. Daha önceden resüsitasyon yapılmamasına karar
verilen belgeli hastalar
44
Hastane dışında resüsitasyon sonlandırılması
Grup C:Terminal hastalar

45. Hastane-İçi Kardiyopulmoner Resüsitasyonlar
Arrest-TYD arasında geçen zaman > 5 dakika
TYD-İYD (defibrilasyon ve/veya ilaç tedavisi) arasında
geçen zaman >30 dakika
İYD sırasında non-VF/VT ritmi ile başlayan kardiyak
arrest ritminin >20 dakika düzelmemesi
45

46. Ventriküler Fibrilasyon/
Nabızsız Ventriküler Taşikardi
KPR’ye devam!
46

47. Spontan dolaşımı geri dönen hastalar
3 gün içinde
nörolojik durum
düzelmiyorsa
KÖTÜ PROGNOZ
47
KALICI BİTKİSEL DURUM

48. Kalıcı Bitkisel Durum
48
HASTANIN İSTEĞİ DEĞİL
Tedavinin
geri çekilmesi
Tedavinin
durdurulması

49. 49
KARAR
HEKİM
HEMŞİREHASTA
YAKINI

50. 50
KARAR
HEKİM
HEMŞİREHASTA
YAKINI

51. Hasta yakını ölüm gerçeğine yaklaşıyor
Sevdiklerinin son anlarında iletişim kuruyor
Yakınlarının son anlarında ona destek oluyor
Yapılabilecek herşeyin yapıldığını görüyor
51

52. Alınması gerekli önlemler:
Resüsitasyon ekibinin işini iyi bildiğini göstermesi
Öncesinde bilgi verilmesi
Müdahale sırasında sürekli bilgi desteği (Hemşire)
İzleme kararının onlara bırakılması
İşlemin kesilmemesi gerekliliğinin vurgulanması
Resüsitasyon başarısızsa kısa bir ara sonrasında
yakınlarının yanında olabileceklerinin bildirilmesi
Hasta yakınlarının reaksiyon göstermelerine, soru
sormalarına izin verilmesi
52

53. MANKEN VE
SİMÜLATÖRLER
ÖLÜ VEYA
CANLI İNSAN
Eksternal göğüs
kompresyonu
Ekspirasyon havası ile
solutma
Orofarengeal tüp
yerleştirilmesi
Nazofarengeal tüp
yerleştirilmesi
Santral ve periferik
damar yolu açılması
Arter ponksiyonu ve
kanülasyonu
“Cut-down” açılması
Balon-maske sistemi ile
solutma
Trakeal entübasyon
Krikotiroidotomi
İğne torakostomi
Göğüs drenajı
Açık kalp masajı
53

54. 54
Trakeal entübasyon gibi iz bırakmayan girişimler ve
öğrenilmesi diğer hastaların iyi olmaları açısından
son derece gerekli olan becerilerin ölü beden
üzerinde çalışılması kabul edilebilir.
Bilimin ilerlemesi amacıyla yapılacak klinik
araştırmalar ancak hasta veya yakınının onamıyla
yapılabilir.

55. 55
Akrabaların bulunmadığı ölüm gerçekleşmesi
durumunda aile ile iletişime geçmek
Hasta yakınlarına kötü haberi kim vermelidir?
Kötü haber nerede ve nasıl verilmelidir?
Çocukların durumu?

56. 56
Akrabaların bulunmadığı ölüm gerçekleşmesi
durumunda aile ile iletişime geçmek
Hasta yakınlarına kötü haberi kim vermelidir?
Kötü haber nerede ve nasıl verilmelidir?
Çocukların durumu?

57. 57
Akrabaların bulunmadığı ölüm gerçekleşmesi
durumunda aile ile iletişime geçmek
Hasta yakınlarına kötü haberi kim vermelidir?
Kötü haber nerede ve nasıl verilmelidir?
Çocukların durumu?

58. 58
Akrabaların bulunmadığı ölüm gerçekleşmesi
durumunda aile ile iletişime geçmek
Hasta yakınlarına kötü haberi kim vermelidir?
Kötü haber nerede ve nasıl verilmelidir?
Çocukların durumu?

59. 59
Akrabaların bulunmadığı ölüm gerçekleşmesi
durumunda aile ile iletişime geçmek
Hasta yakınlarına kötü haberi kim vermelidir?
Kötü haber nerede ve nasıl verilmelidir?
Çocukların durumu?

60. 60
Başarısızlık
Suçluluk
Yetersizlik
Becerisizlik
Yapıcı ve destekleyici eleştiri
Psikolojik yardım
Ölüm sonrasında
yaşanan endişe, anormal
duruma verilen
normal bir reaksiyondur

61. 61
Resüsitasyon bazı kişiler için acı ile sonuçlanabilir.
Uygun olmayan durumlarda resüsitasyon girişimine
başlamayarak bu acı azaltılabilir.
Kalıcı bitkisel durum gibi boşa çaba harcanan
olgularda resüsitasyona devam etmemek gerekir.
Henüz ölmüş birinde eğitim ve araştırma yapmak
saygılı olmak koşuluyla olumlu karşılanmalıdır.
Ölüm haberi vermek en zor görevlerden biridir. Bu,
eğitim, zaman, merhamet ve anlayış gerektirir.

62. 62