Surat pernyataan peserta seleksi paskibraka mei 2016

1. PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 TUHEMBERUA
Jalan Tuhemberua–Sawo Nomor : 124 Desa Silimabanua, Kecamatan Tuhemberua-Kode Pos 22852
Website : http://www.smanegeri1tuhemberua.sch.id, Email : smanegeri1tuhemberua@yahoo.co.id
SURAT IZIN DAN PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Kepala Sekolah : CHRISMAN HAREFA, S.Pd.
2. Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 25 Desember 1973
3. NIP : 19731225 200012 1 001
4. Alamat Sekolah Lengkap : Jl. Tuhemberua-Sawo No. 124 Desa Silimabanua
5. No. Telepon Sekolah/Email : 0813 6209 0278 / smanegeri1tuhemberua@yahoo.co.id
6. Nama Murid/Siswa : NOFIRMAN JAYA TELAUMBANUA
7. Tempat/Tanggal Lahir : Lasara, 23 November 1996
8. Sekolah : SMAN 1 Tuhemberua
9. Alamat Rumah : Desa Hiliduruwa, Kec. Sawo
10. Alamat Sekolah : Jl. Tuhemberua-Sawo No. 124
11. Kabupaten/Kota : Nias Utara
Sesuai dengan Surat Panggilan Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 247/693/Disporasu/2016 tanggal : 01 Maret 2016, perihal informasi Seleksi Calon
Peserta Paskibraka Nasional dan Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016 menyatakan bahwa saya :
1. Memberi izin sepenuhnya kepada Anak Didik Saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti rangkaian seleksi Calon Peserta Paskibraka Nasional dan Provinsi Sumatera
Utara Tahun 2016;
2. Dengan ini menyatakan tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan
oleh Panitia Seleksi Peserta Paskibraka Nasional dan Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016.
Demikian Surat Izin dan Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan dan dapat
dipertanggunjawabkan sebagaimana mestinya.
Tuhemberua, 02 Mei 2016
Kepala SMAN 1 Tuhemberua
CHRISMAN HAREFA, S.Pd.
NIP. 19731225 200012 1 001

2. SURAT IZIN DAN PERNYATAAN ORANGTUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Orangtua : FAHUWU TELAUMBANUA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Lasara 20 Mei 1952
3. Pekerjaan : Petani
4. Agama : Kristen Protestan
5. Alamat Lengkap Orangtua : Desa Hiliduruwa, Kec. Sawo
6. Nama Lenkap Anak : NOFIRMAN JAYA TELAUMBANUA
7. Tempat/Tanggal Lahir : Lasara, 23 November 1996
8. Sekolah : SMAN 1 Tuhemberua
9. Alamat Rumah : Desa Hiliduruwa, Kec. Sawo
10. Alamat Sekolah : Jl. Tuhemberua-Sawo No. 124
11. Kabupaten/Kota : Nias Utara
Sesuai dengan Surat Panggilan Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 247/693/Disporasu/2016 tanggal : 01 Maret 2016, perihal informasi Seleksi Calon
Peserta Paskibraka Nasional dan Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016 menyatakan bahwa saya :
1. Memberi izin dan menyatakan sepenuhnya kepada Anak Saya sebagaimana tersebut di atas
untuk mengikuti rangkaian seleksi Calon Peserta Paskibraka Nasional dan Provinsi
Sumatera Utara Tahun 2016;
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Seleksi Peserta
Paskibraka Nasional dan Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016.
Demikian Surat Izin dan Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan dan dapat
dipertanggunjawabkan sebagaimana mestinya.
Tuhemberua, 02 Mei 2016
Yang Menyatakan
Orangtua,
FAHUWU TELAUMBANUA