1. PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPTD BAKUNG
SD NEGERI SIDOMULYO 02
Jalan Trisula Desa Sidomulyo Kecamatan Bakung
SURAT PERMOHONAN
No. 441.5/ /409.101.15/2014
Kepada
Yth. Bapak Kepala UPT Puskesmas Kec. Bakung
Di Bakung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SRI SUCIATI, S.Pd.
2. NIP : 19550608 197511 2 001
3. Pangkat/Gol : IV/b , Pembina Tk. I
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Lembaga : SD Negeri Ngrejo 02
Dengan ini mengajukan permohonan perlengkapan PPPK untuk UKS sebagai berikut :
a. Antasida Doen : 10 tablet
b. Oralit 200 : 25 kantong
c. Aquadest : 1 botol
d. Holodon Paracetamol : 4 tablet
e. Betadine : 1 botol
f. Kapas Pembalut : 1 buah
g. Kapas Steril : 12 pouch
h. Isoplast 5x4.5 : 1
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ngrejo, 18 Agustus 2014
Kepala Sekolah
SRI SUCIATI, S.Pd.
NIP. 19550608 197511 2 001

2. PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPTD BAKUNG
SD NEGERI SIDOMULYO 02
Jalan Trisula Desa Sidomulyo Kecamatan Bakung
TATA TERTIP PAKAIN SERAGAM SISWA
No. HARI PAKAIAN KET
1 Senin Merah Putih
2 Selasa Merah Putih
3 Rabu Batik UKS
4 Kamis Batik UKS
5 Jum’at Pramuka
6 Sabtu Pramuka
Ngrejo, 11 Juli 2013
Kepala Sekolah
SRI SUCIATI, S.Pd.
NIP. 19550608 197511 2 001