Surat keterangan ini menerangkan bahwa Zauji Arifa, mahasiswa yang lahir pada 2 Desember 1991 di Gampong Ulee Tutue Raya, berasal dari keluarga kurang mampu yang dikepalai oleh ayahnya, Marzuki Arh, guru, dengan penghasilan rata-rata Rp. 3.000.000 per bulan untuk menafkahi 5 orang. Surat ini dikeluarkan untuk pengurusan beasiswa.

1. PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN DELIMA
KEUCHIK GAMPONG ULEE TUTUE RAYA
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
Nomor : /UTR.A/XII/2013
Keuchik Gampong Ulee Tutue Raya Kecamatan Delima Kabupaten Pidie Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Orang Tua/Wali : MARZUKI ARH
Tempat/Tanggal Lahir : Bambong, 12 Desember 1956
Pekerjaan : Guru
Alamat Lengkap Sekarang : Gampong Ulee Tutue Raya
Kecamatan Delima Kabupaten Pidie
adalah benar orang tua kandung/wali dari,
Nama : ZAUJI ARIFA
Tempat/Tanggal Lahir : Ulee Tutue Raya, 02 Desember 1991
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Ulee Tutue Raya
Kecamatan Delima Kabupaten Pidie
Sepengetahuan kami yang bersangkutan berasal dari Keluarga Kurang Mampu, yang
berpenghasilan rata-rata per bulan Rp. 3.000.000,- dan menanggung 5 (Lima) orang.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk Administrasi pengurusan beasiswa.
Ulee Tutue Raya, 20 Desember 2013
Keuchik Gampong Ulee Tutue Raya
AZWIR USMAN