1. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и
интенсивной терапии лечебного факультета
ШОК
Выполнили-студенты 63А группы
РАМ СЕНТХИЛ РАМАСУНДРАМ
Москва - сентябрь
2013

2. ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ:
(СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ)
1. Сайт Интернета
www.yandex.ru
www.wikipedia.com

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИС
751K случаев в год в США и рост
 Наиболее частой причиной смерти в
некоронарной ICU
 30% смертности при шоке настоящее
 Тяжелый сепсис 22K/pt $, $ 16000000000 / год


4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ









ГОСПОДА
Широкое воспалительной реакции
Два или более из следующих
TEMP> 38 C <36 С
ЧСС> 90 уд
Тахипноэ RR> 20 или гипервентиляции РаСО2 <32
мм рт.ст.
Лейкоцитов> 12000 <4000 или наличие> 10%
незрелых нейтрофилов.
Сепсис: Сирс + окончательным источником инфекции
Тяжелого сепсиса: сепсис + органной дисфункции,
гипоперфузии или гипотензия

5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Септического шока:
Сепсис + гипотензия несмотря жидкостей
 перфузии
 Лактоацидоз
 олигурия

Острая AMS
 Несколько отказов системы члена: Нарушение
функции двух или более таких органах, что
гомеостаз не может быть достигнуто без
вмешательства.


6. КРАТКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Провоспалительные ответ на инфекцию
 Посредники
TNF-альфа, IL-1, IL-6
 Система комплемента (С5 альфа)
 Бактериальные факторы
 Эндотоксины, бактериальные продукты клеточной
стенки, бактериальные токсины


иммуносупрессивный

7. ВРЕМЯ-ХОДЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ
РЕАКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

8. (MODIFIED FROM THE PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF SEPSIS. N ENGL J MED 2003;348:138-150)

9. СОТОВАЯ ДИСФУНКЦИИ

Сотовая гипоксии
 Уменьшение
площади поверхности для диффузии
 Снижение деформируемости РБК
 Нарушение утилизации кислорода митохондриями

Нарушения регуляции сердечно-сосудистой
системы
 Расширение
сосудов (оксид азота)
 проницаемость сосудов

10. ОСТРАЯ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ








Нейро: изменения психического статуса
Дыхательная система: Механическая вентиляция?
(PF соотношение <250, пип> 7.5)
Резюме: компрессоры? САД <90 или карта <70,
несмотря жидкостей
Почки: UO <0.5ml/cc/kg/hr, 50%-ное увеличение Cr,
острый диализ
Гем: тромбоцитов <100 000 или PT / PTT повышен
Метаболический: рН <7,3, высокая лактата
Печени: LFTs> 2x нормальной
GI: Избыточный бактериальный рост и транслокации

11. ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
Resuscitate: Азбука
 Восстановление тканевой перфузии
 Выявления и устранения источника инфекции
 Обеспечение адекватной оксигенации тканей
 Активированный белок С
 стероиды
 контроль уровня глюкозы
 питание


12. ОЖИВЛЕНИЕ
Дыхательные пути: AMS, не в состоянии
защитить дыхательные пути
 Дыхание: Дыхательная недостаточность
 Тираж: Восстановление артериального
давления до уровня, заливать основных
органов.

 Sphygmomanometer
ненадежными
 Артериальный катетер
 CVP
 Смешанной венозной O2 СБ

13. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕВОЙ
ПЕРФУЗИИ

Причины
недостаточной
перфузии тканей
 незакрытой
таре
 Снижение
сосудистого тонуса
 депрессия миокарда

Вмешательства
 Объем
инфузии
Растворы для
внутривенных
вливаний
 PRBCs

 Vasopressors
 Инотропы

14. ВНУТРИВЕННОГО
Проводятся на четко определенных, быстро
придают болюсами
 Продолжалось до кровяного давления,
тканевой перфузии и доставки кислорода
приемлемым или наличие отека легких
 Коллоидной против Кристаллоидные: нет
доказательств, чтобы рекомендовать один над
другим.


15. ВАСО КОМПРЕССОРОВ
 Препараты
второго ряда
 Гипотензивное несмотря инфузионной
терапии, кардиогенный отек легких,
или повышенном давлении клина (>
18)
 Вазоконстрикторы
 Фенилэфрин,
норадреналин, дофамин,
адреналин, вазопрессин

16. ВАЗОПРЕССОРА
Катехоламины могут модулировать иммунную
систему
 Адреналин может снизиться висцеральной
перфузии и рН
 Допа и norepi иметь аналогичные последствия
на функцию почек
 Допамин может привести к увеличению
висцерального норадреналина против ацидоза
 Наблюдательные исследования
свидетельствуют норадреналина в качестве
первой линии агента для жидкости
огнеупорной гипотензии


17. ВАЗОПРЕССОРА

вазопрессин


Ограниченные данные, исследования показывают, могут
быть полезны в сосудорасширяющее шок
Вазопрессин дефицит способствует вазодилатации
септического шока.



Гемодинамические и метаболические эффекты
низких доз В.П. вливаний в сосудорасширяющим
септического шока.



В.П. низкого уровня с септическим шоком
10 пациентов с септическим шоком и уже получает катехоламинов с
улучшением гипотензии и снижение потребности в катехоламинов
В.П. дано 16 септических пациентов с рефрактерной
гипотензии.
В.П. вливания улучшили MAP и СВР
Текущий РЭС, чтобы рассмотреть с огнеупорной
гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную
терапию и высокие дозы обычных вазопрессоры.
(Скорости инфузии 0,01-0,04 единиц в минуту)

18. ИСКОРЕНЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ
ИСТОЧНИК

Эмпирические антибиотики широкого спектра
действия
 Как
можно скорее после культур крови собрано
 Изменить культуру как результат диктовать

Удалить инфекционных источник
 Удалите
катетер, слейте абсцесс / жидкости
коллекций, Переадресация кишки, и т.д.

19. ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ
ОКСИГЕНАЦИИ ТКАНЕЙ

Цель: Поддерживать доставки кислорода (DO2)
на уровнях, которые соответствуют потребностям
тканей О2 (VO2)


Обнаружение тканевую гипоксию - лактата


Supratherapeutic оксигенации не последовательно
показали свою эффективность
Может быть трудно интерпретировать
Лечение тканевой гипоксии

Максимальное содержание кислорода артериальной

Хранить SaO2> 97%
Дополните сердечного выброса
 Поддержка гематокрита


20. АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С

Известные воспалительных и
прокоагулянтную реакции хозяина к
инфекции.

TNF-альфа, IL-1, IL-6, тромбин
Диффузный эндоваскулярной травмы,
полиорганной дисфункции и смерти.
 Активированный белок С

антикоагулянт, модулирует воспалительный ответ
 снижение уровня протеина С найдены в большинство
пациентов с сепсисом и связан с повышенным риском
смерти.


21. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
РЕКОМБИНАНТНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО
АКТИВИРОВАННОГО БЕЛКА С ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА.





Рандомизированное, двойное
слепое, плацебоконтролируемое,
многоцентровое исследование
поступления 1690 пациентов с
тяжелым сепсисом.
96 часовой инфузии
рекомбинантных APC или
плацебо начале течение 24
часов после презентации.
28 дневная смертность
значительно ниже в группе
APC
24,7 против 30,8%
Тенденция к усилению
кровотечения (3,5 VS / 2,0% р =
0,06)

22. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Десять проспективное, рандомизированное,
контролируемые испытания фармакологических
доз глюкокортикоидов при сепсисе / септический
шок
 Стероиды споры в сепсиса и септического шока:
мета-анализ.

 Глюкокортикоиды
не дают никакой пользы
 Положительные выводы, содержащиеся в 1/10
испытаний

23. 
надпочечниковой недостаточности
 25-40%
пациентов ОРИТ с септическим шоком
 Смертность вдвое больше, чем у пациентов с
нормальной надпочечников отклика
 Гипотония поддаются вазопрессоры
 гипонатриемия, гиперкалиемия, слабость и
гиперпигментации недостаточно конкретны в
настройки ICU

24. ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ
ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН
НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С
СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.








Плацебо-контролируемое, рандомизированное, двойное слепое
исследование в параллельных группах осуществляется в 19
французских ПИТ.
300 взрослых с тяжелым сепсисом, которые прошли испытание
кортикотропин были рандомизированы на получение гидрокортизон
и флудрокортизон или плацебо в течение 7 дней.
Основной мерой результат: 28 дневная выживаемость у пациентов с
аномальными тест кортикотропина.
Результаты: кортикостероидов по сравнению с плацебо
Смертей: 53% против 63% (угрозы соотношение 0,67, 95% ДИ 0.470.95, р = 0,02)
Вывод из компрессоров: 57% против 40% (коэффициент опасности
1,91, 95% ДИ 1.29-2.84, р = 0,001)
Никакой разницы в неблагоприятных исходов.
Вывод: 7 дней лечение стероидами полезным у пациентов с сепсисом
и надпочечниковой недостаточности.

25. ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ
ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН
НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С
СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

26. ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ
ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН
НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С
СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

27. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

РЭС держать уровни глюкозы в сыворотке <150

28. ПИТАНИЕ
Начните рано
 Маршрут: предпочтительно энтеральное
 Пищевая поддержка улучшает заживление
ран и уменьшает восприимчивость к
инфекциям.
 Пищевая результаты поддержки в высших
лимфоцитов и выше сывороточный альбумин
(суррогатных маркеров иммунной
компетенции)


29. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Убедитесь перфузии тканей: реанимировать рано
с либеральными ЭКО, компрессоров и инотропы.
 Убедитесь, оксигенации тканей: содержание
кислорода, насыщение кислородом, сердечный
выброс
 Выявления и искоренения инфекции
 APC у больных с тяжелым сепсисом
 Рассмотрим кортикостероиды
 контроль уровня глюкозы


30. SEPTIC SHOCK ALGORITHM
EXAMPLE