free

1. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ
I. KHỐI VÙNG CỔ BÊN
Tổn thương ở vùng này hay xuất phát từ khoang cảnh. Ở các tầng khác nhau có
thể thấy các tổn thương đặc trưng và tính chất lan tràn riêng của tổn thương đó.
Ví dụ tổn thương ở tầng trên móng, khoang sau mỏm châm thường lan lên nền sọ
và ngược lại, một số tổn thương vùng nền sọ có thể lan tràn tới khoang sau mỏm
châm này.
Hạch to:
Là tổn thương hay gặp nhất. Hạch to thường biểu hiện bằng một hình giảm âm
bầu dục. Trên siêu âm, muốn phân biệt hạch với các cấu trúc khác như mạch
máu, cơ, có thể làm biện pháp trượt đầu dò dọc theo cổ khi luôn giữ đầu dò
vuông góc với trục của mạch cảnh: hình mạch máu hoặc cơ sẽ luôn tồn tại trong
khi hình một hạch nhỏ sẽ mất khi di đầu dò đi một quãng ngắn.
Một hạch viêm thường có kích thước dưới 1,5cm, hình bầu dục, vỏ hạch giảm âm
nhẹ đồng nhất bao quanh vùng rốn hạch tăng âm. Trái lại, một hạch di căn có thể
có vùng hoại tử trung tâm, mất cấu trúc tăng âm ở rốn hạch, vỏ hạch bị phá vỡ
kèm hình ảnh xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh hạch và các tạng lân cận khác. Hình
ảnh này cũng có thể gặp trong apxe hạch hoặc viêm tổ chức lỏng lẻo vùng cổ.
Một hạch hoại tử lớn có thể có hình ảnh siêu âm giống như một nang dịch.
Khối u thần kinh
U bao dây thần kinh thường có vỏ rõ và có tiến triển chậm, không gây đau. Về
giải phẫu đại thể, có hai nhóm tổn thương: loại đặc chứa nhiều tế bào Antoni A
và loại nhầy chứa tế bào Antoni B. Trên siêu âm, loại đặc có dạng một khối tăng
âm trong khi loại nhầy có dạng khối trống âm giống một nang.
Có hai dấu hiệu hướng tới u bao dây thần kinh:
+Hình dạng: khối có gianh giới rõ, hình thoi có trục dài nằm dọc theo trục dây
thần kinh.
+Đè đẩy: Cuống mạch máu bị đè đẩy thoải dần qua vùng có khối u. U dây X đẩy
bó mạch cảnh ra trước, vào trong. U dây XII đẩy bó mạch cảnh ra trước và ra
ngoài.
Ngoài ra tính chất ngấm thuốc đối quang trong chụp CLVT (chụp cắt lớp vi tính)
và CHT (chụp cộng hưởng từ) giúp phân biệt u bao dây thần kinh với u cận hạch
thần kinh (paragangliome).

2. U bao dây thần kinh có thể có một số thể đặc biệt: nang lớn, có thể nhầm với
hạch hoại tử hoặc u xơ thần kinh (neurofibrome).
U cận hạch thần kinh
Paragangliome, còn được gọi là u cuộn cảnh-glomus jugulaire.
Là loại u tiến triển chậm, có hai thể lâm sàng: phá huỷ nền sọ gây hội chứng lỗ
rách sau hoặc phát triển vây quanh cuống mạch cảnh. Chụp CLVT và CHT có
nhiều ưu điểm để chẩn đoán u cận hạch thần kinh. Trên chụp CLVT, u cận hạch
thần kinh biểu hiện bằng khối giới hạn rõ, rất giàu mạch máu. Vị trí tổn thương
hay gặp là quanh phình cảnh (chỗ chia đôi của động mạch cảnh gốc), khoang sau
mỏm châm, dọc dây phế vị sau cuống mạch cảnh, nền sọ, có thể xâm lấn vào
vùng lỗ rách sau.
Nang mang (kyste brachiale)
Là nang di chứng của cấu trúc mang thời kỳ bào thai. Trên siêu âm có hình ảnh
nang điển hình: hình tròn hoặc bầu dục, trống âm hoàn toàn, bờ rõ nét. Trong đại
đa số các trường hợp, nhất là ở trẻ em, siêu âm có thể đưa ra chẩn đoán xác định
đối với các nang mang. Các trường hợp có biến chứng (nhiễm khuẩn, dò phức
tạp) làm thay đổi hình dạng và cấu trúc siêu âm của nang mang làm chẩn đoán
khó khăn hơn, trong các trường hợp này có thể cần đến chụp CLVT để chẩn đoán
phân biệt.
Theo vị trí cao hay thấp, nang mang được chia thành 4 nhóm:
+ Nang của cung mang 1: Nằm trong vùng tam giác trên xương móng (gọi là
vùng tam giác Poncet), sát với tuyến mang tai. Nang này có thể có đường thông
với ống tai ngoài. Cần chẩn đoán phân biệt nang cung mang 1 với nang đơn độc
của tuyến mang tai và hạch to có hoại tử và rò.
+ Nang mang cung 2: nằm ở vùng dưới hàm, trước cơ ức đòn chũm. Vị trí của
cung mang 2 giải thích tại sao nang của cung này có thể phát triển ra trước cuống
mạch cảnh, nằm sát khoang amyđan hoặc nằm lệch về phía sau, sát phình cảnh
hoặc thậm chí phát triển lệch ra vùng cổ sau. Đường rò của nang mang thường
không đánh giá được bằng siêu âm mà phải dùng phương pháp chụp CLVT, chụp
CHT hoặc chụp đường rò.
+ Nang của cung mang 3: hiếm gặp, nằm trước cơ ức đòn chũm, cạnh hầu, có thể
nằm trong các lớp cơ của hầu và rò vào hầu. Chẩn đoán nang mang cung 3
thường rất khó khăn.

3. + Nang của cung mang 4: Nang nằm ở cực trên tuyến giáp, thường nằm ở bên
trái, tiếp xúc với các xương, sụn của hầu. Các khối áp xe có mức nước – hơi vùng
nền cổ ở trẻ em phải được phân biệt với nang mang cung 4 bội nhiễm. Trong các
trường hợp có rò, chụp đường rò đôi khi cho thấy hình nang thông với xoang lê.
U bạch mạch (lymphangiome):
U bạch mạch thường có dạng nang nhiều cung, trong có nhiều vách ngăn (dễ
thấy trên siêu âm) và có các chấm vôi hoá nhỏ. Có thể gặp ở mọi khoang cổ
nhưng hay gặp nhất là vùng tam giác cổ sau. Nếu khối kéo dài xuống nền cổ thì
có thể kéo dài tiếp vào trong trung thất.
U mỡ và u quái:
U mỡ lớn có bờ rõ, các u mỡ nhỏ có thể có bờ không rõ. Trên siêu âm u mỡ có
dạng tăng âm vang. U mỡ được chẩn đoán dễ dàng bằng chụp CLVT vì có tỷ
trọng đặc trưng (khoảng -100HU). Vị trí thường gặp là trong khoang cổ sau.
U quái có các thành phần đa dạng: nang, mỡ, vôi hoá. Vị trí hay gặp là trên
đường giữa phía trước hoặc phía sau. Hình ảnh của u quái phụ thuộc vào thành
phần chứa trong u. Trên siêu âm có thể thấy một u hỗn hợp chứa những vùng
trống âm (dịch), tăng âm (mỡ) và có bóng cản (vôi hoá)… Khi u nằm trên đường
giữa phía trước, cần phân biệt với nang giáp lưỡi.
Tổn thương mạch máu
+ Phình động mạch: thường dễ chẩn đoán bằng lâm sàng và siêu âm. Trên siêu
âm, nhất là siêu âm Doppler, có thể đánh giá được kích thước túi phồng, vôi hoá
thành, huyết khối trong lòng túi, bóc tách nội mạc, dòng chảy trong túi và hạ
lưu…
+ Huyết khối tĩnh mạch: thường gặp trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: đặt
đường truyền tĩnh mạch trung tâm lâu, u đỉnh phổi… Trên siêu âm thấy hình tĩnh
mạch giãn, chứa tổ chức tăng âm trong lòng và quan trọng nhất là thấy dấu hiệu
ấn không xẹp của tĩnh mạch.
II. KHỐI U VÙNG CỔ GIỮA - TRƯỚC
Nang giáp lưỡi (kyste du tractus thyreo-glosse):
Nang có vị trí nằm điển hình ở đường giữa hoặc cạnh giữa. 75% nang nằm ở vị
trí dưới xương móng, 20% trên xương móng, 5% nằm ngang mức xương móng.
Trên siêu âm, nang giáp lưỡi có hình ảnh một khối tròn trống âm, bờ rõ nét,
thành mỏng. Nang thường nằm trên đường giữa hoặc cạnh giữa, đôi khi nằm

4. trong các cơ hoặc thành của hầu. Đôi khi phải phân biệt nang giáp lưỡi với u
nang bạch mạch, nang mang cung 3, u quái nằm trên đường giữa trước.
Tuyến giáp lạc vị
Tuyến giáp lạc vị thường nằm trên đường giữa trước. Trên siêu âm thấy hình ảnh
khối đặc đồng đều trên đường giữa trong khi không thấy tuyến giáp ở vị trí bình
thường. Ghi xạ hình tuyến giáp là phương pháp đặc hiệu nhất để chẩn đoán tuyến
giáp lạc chỗ.
Khối dưới cằm và dưới hàm
Dị tật bẩm sinh thường gặp nhất là nang của tuyến nước bọt dưới lưỡi gọi là nang
nhái, nằm khoang dưới lưỡi. Có thể gặp các tổn thương khác như: viêm tuyến
dưới lưỡi không hoặc có kèm sỏi ống tuyến, u lành hoặc ác của tuyến dưới lưỡi
(trong các trường hợp u, cần phải phân biệt với hạch to vùng dưới cằm.
III. KHỐI Ở KHOANG PHÍA SAU
Khối ở khoang sau hầu.
Trên phim X quang thường qui chụp cổ ở tư thế nghiêng, khối sau hầu làm
khoảng các giữa bờ trước cột sống cổ và thành sau khí quản rộng ra. Trong một
số trường hợp có thể chẩn đoán được nguyên nhân của khối vùng này: lao cột
sống, máu tụ sau chấn thương, áp xe do thủng thực quản, túi thừa thực quản…
Chụp CLVT và chụp CHT có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định
và phân biệt các tổn thương vùng này. Các tổn thương chính của khoang sau hầu
là bệnh lý viêm và u.
Bệnh lý nhiễm khuẩn
Thường gặp các viêm hạch thứ phát sau viêm các tuyến amiđan. Quá trình viêm
này có thể khu trú tạo thành khối áp xe hoặc lan toả tạo thành viêm lan toả
khoang tế bào lỏng lẻo.
Bệnh lý khối u
Có thể thấy phần xâm lấn của các khối u ác tính nguyên phát (u ác tính của vùng
tai mũi họng) hoặc thứ phát (di căn từ ung thư tuyến giáp, vú…), hoặc các tổn
thương giả u.
U lành tính ở vùng sau hầu thường là u máu hoặc u lympho. U máu có thể lan toả
vào các khoang lân cận tạo thành các khối lớn. Hình ảnh đặc hiệu của u máu
được bộc lộ trên phim chụp CLVT hoặc chụp CHT.

5. Giả u: có thể gặp động mạch cảnh chạy ngoằn ngoèo xen vào khoang sau hầu.
Khám lâm sàng và siêu âm Doppler có thể giúp chẩn đoán xác định. Hiện tượng
phù, viêm tắc bạch mạch, viêm tấy khoang tế bào cũng có thể gây hình ảnh giả u
khoang sau hầu. Trên siêu âm, hình phù nề tổ chức được biểu hiện bằng hình các
dải giảm âm nằm theo các vùng tổ chức lỏng lẻo, tăng bề dày của các cấu trúc bị
phù nề.
Sau chấn thương: Có thể thấy hình khối sau hầu do máu tụ, dị vật. Có thể có khí
khoang sau hầu trong các trường hợp khí, thực quản bị rách.
Khối ở khoang trước cột sống
Một số tổn thương của cột sống như các bệnh nhiễm khuẩn, các khối u lành hoặc
ác tính của cột sống có thể tạo thành khối trước hoặc sau cột sống. Siêu âm và X
quang thường qui là các thăm khám cần thiết và có ý nghĩa chẩn đoán đối với các
tổn thương lớn. Các tổn thương nhỏ hơn và có liên quan đến tuỷ sống cổ cần phải
được thăm khám bằng các phương pháp khác như chụp CLVT và chụp CHT.

6. IV. U CỔ Ở TRẺ EM
Ngoài một số đặc điểm chung giống người lớn, u cổ ở trẻ em có một số đặc điểm
bệnh học riêng.
U cổ lan toả
U bạch mạch dạng nang:
Có hình ảnh siêu âm điển hình, có dạng đám trống âm của dịch, trong chứa nhiều
vách ngăn mỏng, đôi khi thấy vôi hoá (tăng âm kèm bóng cản) trong đám dịch.
Một số ít các trường hợp u bạch mạch có dạng đặc hoặc một nang đơn độc. Khi
nghĩ tới chẩn đoán u bạch mạch phải tìm giới hạn phía trên, dưới của khối. Trong
nhiều trường hợp, u bạch mạch lan toả tới nền sọ hoặc lan vào trung thất. Trong
trường hợp có thành phần mạch máu phối hợp (u máu – bạch mạch,
hemolymphangiome), có thể thấy thành phần này khi chụp CLVT có kèm tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch.
U máu:
+Các u máu non: Thường có hình ảnh siêu âm khá giống nhau: hình tăng âm
đồng nhất, mật độ âm sáng hơn tuyến giáp. Trong khối có thể có hình các dải ứng
với các cấu trúc dải xơ, mỡ của u máu. Bờ khối thường rõ, có thể nhiều cung.
Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy hình một cuống mạch máu giãn nằm
trong khối.
+U máu tĩnh mạch (hay dị dạng tĩnh mạch) có dạng đám giảm âm trong có nhiều
vách ngăn, đôi khi có vôi hoá nhỏ (vôi hoá thành tĩnh mạch).
+Thông động tĩnh mạch bẩm sinh vùng cổ hiếm gặp. Siêu âm Dopper màu giúp
chẩn đoán khá dễ dàng bất thường này.
Hạch to
Cũng như ở người lớn, chẩn đoán hạch cổ trên siêu âm dễ khi có nhiều hình giảm
âm hình tròn hoặc bầu dục nằm dọc chuỗi mạch cảnh. Chẩn đoán hạch to khó
khăn hơn khi chỉ có một hạch lớn hoại tử, cần phân biệt với nang bội nhiễm, khối
u. Ở trẻ lớn, cần phải nghĩ tới u lymphome khi có nhiều hạch to không kèm các
dấu hiệu nhiễm khuẩn, nên đi tìm hạch ở các nơi khác như hạch trung thất, hạch
ổ bụng.
U vùng cổ trước giữa và bên (ngoài tuyến giáp)
Nang giáp lưỡi (giống như ở người lớn):

7. Nang thượng bì: Nằm ở vùng cổ trước, giữa cằm và nền xương ức, là di chứng
của các tế bào thượng bì lạc vị trong quá trình liền các nang mang của thời kỳ
bào thai. Hình ảnh siêu âm thường có dạng nang nhỏ hỗn hợp âm, có thể có dạng
khối đặc nhỏ.
U mỡ: Khối tăng âm giống như tổ chức mỡ dưới da.
U quái: Thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ ở thời kỳ đang bú. Vị trí thường gặp là
hố tuyến giáp. Trên siêu âm có dạng khối hỗn hợp âm, có phần lỏng và phần đặc,
đôi khi thấy cả hình vôi hoá.
U vùng cổ bên
Nang mang (xem phần trên):
Phì đại xơ cơ ức đòn chũm: siêu âm có thể bộc lỗ dễ dàng hình ảnh phì đại của
cơ ức đòn chũm, giúp chẩn đoán phân biệt với các khối u khác.
Giãn tĩnh mạch: khối mềm, trên siêu âm có dạng các ống, nang trống âm thay
đổi thể tích khi làm nghiệm pháp Valsalva.
Nang tuyến ức lạc chỗ: thấy ở trẻ 6-7 tuổi, rất hiếm gặp, thường nằm ở vùng cổ
trước bên. Hình ảnh siêu âm có dạng một hoặc vài nang nằm cạnh nhau. Thường
các dấu hiệu lâm sàng có tính gợi ý chẩn đoán và chỉ có thể xác định chẩn đoán
bằng kết quả giải phẫu bệnh.
U cuộn cảnh (xem phần đầu).
Nang bì và u mỡ.
U nguyên bào thần kinh vùng cổ: Nằm ở vùng cổ sau, sát cột sống, sau bó
mạch cảnh. U có cấu trúc siêu âm hỗn hợp, có thể thấy các chấm vôi hoá nhỏ
trong u.
Áp xe sau hoặc bên hầu: thường biểu hiện trên siêu âm bằng khối giảm âm hỗn
hợp kèm các triệu chứng lâm sàng rõ. Chụp CLVT hoặc CHT có ý nghĩa quan
trọng hơn trong chẩn đoán mức độ lan rộng của khối áp xe (TS BÙI VĂN
GIANG)