1. ĐỖ TRUNG DŨNG-TỔ 17
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.HÀNH CHÍNH
1.Bệnh nhân Nguyễn Văn L. nam,58 tuổi.
2.Địa chỉ : huyện Trảng Bàng - tỉnh Tây Ninh.
3.Nghề nghiệp :đánh bắt cá
4.Nhập viện 18h ngày 02/05/2013.
5.Nằm điều trị tại G2-Khoa nội tim mạch –BVCR
II.LÝ DO NHẬP VIỆN. Đau ngực
-Cách nhập viện 5 ngày,khoảng 22h, BN đang lội sông đột ngột đau sau xương ức lệch phải dữ dội,không
lan,không yếu tố tăng giảm kèm cảm giác ngợp thở,hít vào khó,không ho,không nóng rát vùng ngực,BN
ngoi lên bờ nằm nghỉ khoảng 30’ đau tự ngưng.BN không điều trị,vẫn lao động bình thường.
-Cách nhập viện 20 giờ,lúc 23h.BN đột ngột đau và khó thở với tính chất tương tự + kèm vã mồ hôi ướt
đẫm,đánh trống ngực,kéo dài > 60’ không giảm BN khám Y sĩ gần nhà đo HA 130/? mmHg chích 2 mũi
thuốc giảm đau/2 giờ giảm khó thở,không dứt đau ngực hẳn BN về nhà đợi sáng đi khám BV.
-Cách NV 12 giờ BN khám BV huyện,siêu âm bụng bình thường,không đo ECG,X- quang phổi,cho
thuốc dạ dày uống vẫn đau âm ỉ trước ngực.
-Cách NV 4 giờ BN khám BV Củ Chi,tại đây ghi nhận BN tỉnh,HA 140/80 mmHg, có làm ECG,ST
chênh lên: V1-V4, QS :V1-V3.Men tim CK-MB 263,9 U/L,Troponin I 37,880 ng/ml,SGOT 293,96
U/L,SGPT 71,35 U/L
Siêu âm tim:giảm vận động vùng trước vách thất (T),EF =67 %
Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim vùng trước vách giờ thứ 16 Killip I
Tai đây y lệnh điều trị :Ator 20 mg 4v (u), Clopivir 75 mg 4v (u) Aspirin 81 mg 4v (u) Catopril 25 mg ½
v (u).Levonox 6000 UI/0,6 ml lấy 0,5 ml (TM),sau 15’ Levonox 0,5 ml(TDD).
BN chuyển BV Chợ Rẫy để điều trị chuyên khoa.(xe cấp cứu,không thở Oxi)
Lúc nhập BN tỉnh táo,giảm đau ngực HA 130/80 mmHg,tim đều 80 l/p,phổi trong.
Diễn tiến sau NV :BN hết đau ngực hoàn toàn 1 ngày sau,không khó thở,không đánh trống ngực,không
ho không sốt.
Ngoài các triệu chứng trên,không ghi nhận triệu chứng khác.
III.TIỀN CĂN
2. 1.Bản thân:
-Không đau thắt ngực,chưa phát hiện bệnh tim mạch
-Không ghi nhận bệnh nội khoa như THA,ĐTĐ,RL lipid máu ,bệnh nội tiết,
-Không dị ứng
-Hút thuốc lá 35 p.y,trước NV còn hút.
-Không uống rượu
-Ăn mặn.
-Dị tật bẩm sinh 2 chân.
-Phẫu thuật nối gân mu chân P >30 năm
-Không tiền căn chấn thương đầu
2.Gia đình
-Không ghi nhân THA,ĐTĐ.
IV.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN.
-Không phù,không đau tứ chi
-Không ho,khạc đàm.
-Ăn uống được,không ói,tiêu phân vàng đóng khuân.không đau bụng
-Tiểu dễ,nước tiểu vàng trong 1,5 l/ngày
-Không đau đầu chóng mặt
V.KHÁM 17 giờ 07/05/2013.
A.Tổng trạng
BN tỉnh,tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình
M 72 l/p(rõ tứ chi) .HA 120/70 mmHg(T/P),T 37 oC,NT 20 l/p
CN 50 kg.CC 1m60BMI = 19,VB không đo.
Niêm hồng,kết mạc mắt không vàng
Không phù,xuất huyết cũ da quanh rốn /vị trí chích
3. B.Khám cơ quan.
1.Đầu mặt cổ
-Tuyến giáp không to
-TMC không nổi
-Không hạch thượng đòn
_khí quản không lệch
2.Ngực
Cân đối không biến dạng,di động đều theo nhịp thở
Tim:Mỏm tim liên sườn IV/TĐ T,diện đập 1 *2 cm,không ổ đập bất thường
T1,T2 rõ đều 72 lần/phút,không T3,T4,không âm thổi.
Phổi:Rung thanh đều 2 bên,gõ vang,rì rào phế nang êm dịu,không ran.
3.Bụng
Phẳng,không âm thổi,gõ trong,không điểm đau khu trú.
Gan.lách không sờ chạm.
4.Tiết niệu –sinh dục
Cầu bang quang (-)
5.Cơ xương khớp-thần kinh
-Cột sống không biến dạng
-Dị tật bàn chân ngựa 2 bên,sẹo mổ mu chân P.
-Sức cơ đều 2 bên 5/5
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 58 tuổi nhập viện 02/05/3013 vì đau ngực cấp,bệnh 10 ngày
TCCN –đau ngực kèm khó thở ,đánh trống ngực vã mồ hôi
TC -Hút thuốc lá
TCTT :Tri giác,mạch,huyết áp ổn định,không âm thổi vùng ngực
Đã được chẩn đoán và điều trị ban đầu NMCT
4. Thời điểm Vấn đề Chẩn đoán Chiến lược Ghi chú
BV Củ Chi Đau ngực đột
ngột/ lúc
nghỉ,kéo dài
HCVC
TKMP/TT
Thuyên tắc P
Bóc tách ĐMC
Vỡ thực quản
-Xác định chẩn đoán
-Phân tầng nguy cơ
-Xử trí ban đầu
-Chuyển viện
1.ECG/(khẩn)
2.Troponin I/T(khẩn)
3.X-quang ngực thẳng ?
4.SÂ tim 2 chiều
Nằm CC
-Nitroglycerin 0,4 mg
(ngậm dưới
lưỡi)Morphine
-Đường TM(18G)
-Aspirin 81 mg 4v
-Clopidogrel 75mg 8v
-Enoxaparin 25mg (TM)
50mg(TDD)/12h
-Metoprolol 5mg (TM)
-Enanapril 5mg (u)
-Atorvastatin 20 mg 4v
-PCI > TSH !!
-Có đường truyền TM
-Có Oxi
-Có thuốc vận mạch ,máy
sốc điện
BV Chợ Rẫy NMCT ST
chênh lên giờ
20,chưa can
thiệp tái tưới
máu
STEMI giờ
20,chưa biến
chứng,chưa can
thiệp tái tưới
máu
-Điều trị tiếp
-Phân tầng nguy cơ
-T/d biến chứng sớm
-T/d NMCT tái phát
-Xem xét chỉ định
can thiệp
-Aspirin 81 mg 1v
-Clopidogrel 75 mg 1v
-Enoxaparine 50mg
TDD/12h
-Enanapril 5mg(u)
-Atovastatin 20mg 4v
-Metoprolol 5mg (TM)
-Killip I,TIMI 4đ
(M=7,3% 30ds)
-Khó thở?
-Tri giác,M,HA,S/S
-ECG,+/-SAT Doppler.
-ECG,CK-MB
Khám NMCT bấn cấp
vùng trước,
-LS ổn
STEMI,N5,chưa
biến chứng
-Điều trị tiếp.
-Theo dõi biến
chứng (thủng vách
liên thất,vỡ thành tự
do,hở 2 lá
cấp,Dressler,phình
vách thất,thuyên tắc)
-PCI
-nt-
9. PLT 265 M/L
Đông máu: INR 1,05 ,PT/APTT 14,1/34 giây.
4.X-quang:Không TKMP,Không đông đặc nhu mô,Không phình ĐMC,Bóng tim không to.
TIÊN LƯỢNG:
TIMI Risk Score for STEMI
Estimates mortality in patients with STEMI.
Age ≥ 65 years?
< 65 +0
65-74 +2
≥ 75 +3
DM or HTN or Angina?
Yes+1
SBP < 100 mmHg?
Yes+3
HR > 100 bpm?
Yes+2
Killip Class II-IV?
Yes+2
Weight < 67 kg (147.7 lbs)?
Yes+1
Anterior ST Elevation or LBBB?
Yes+1
Time to Treatment > 4 hrs?
Yes+1
Score 4
points
7.3% risk of all-cause mortality at 30 days. http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi/
