＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
終末期の兆候・身体機能の低下
高橋賢史
パート２：実践編

2. 終末期の軌道モデル （Lunney．2003）
• 終末期は．がんの末期のように，予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場
合，慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症や老衰な
ど数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合があるとされる．
LUNNEY, June R., et al. Patterns of functional decline at the end of life. Jama, 2003, 289.18: 2387-2392.より作成
厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（平成30年改訂版）
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．
がん型
最期の1-2ヶ月で急激に身体機能の
低下を来す
臓器障害型
急性増悪を繰り返しながら身体機能
低下が進行する
認知症・老衰型
徐々に身体機能低下が進行する

3. がんの悪液質による倦怠感，食思不振への対応
• がんは進行し，最期の１－２ヶ月に倦怠感，食思不振，るい痩，ADL低下を来す．
• 悪液質による倦怠感，食思不振の一時的な改善にはステロイドを使用する．
• ベタメタゾン内服6-8mgを開始量とした漸減法が効果的．
• 剤形は，錠剤（0.5mg），散剤（0.1%），シロップ(0.01%)があり嚥下状態に合わせ
て選択する．
• 効果があれば4日毎に漸減し，効果のある最小量を維持量とする．
• ただし効果が得られても2-3週間程度で減弱するため，開始時期を見極める．
• 6-8mgで開始しても効果が見られない場合，4日間で中止する．

4. がんの悪液質による倦怠感，食思不振への対応
• 86才男性，膵頭部癌（stage4），多発肺転移，多発肝転移
• 2ヶ月前からの倦怠感や食欲低下を主訴に受診し，受診時点で上記診断．
• Lunneyの終末期の軌道モデルからはADLの下行時期に入っていると考えられた．
• 本人，家族へ病名告知を行い，予後予測が早ければ1ヶ月程度と見積もられることを説明．
• 倦怠感や食思不振を生じるような他疾患が認められず，悪液質症状と判断した．
• ベタメタゾン錠(0.5mg）・1回16錠（8mg）1日1回朝食後にて内服開始．
• 内服2日目より倦怠感の軽減，食思向上を認めた．その後4日毎に1mgずつ減量した．
• 2mgまで減量すると効果減弱したため3mgで維持量とし，そのタイミングで自宅退院が
実現できた．
• 2週間経過後，症状が再度増強し錠剤内服も困難さを自覚したためシロップ剤へ変更した．
例

5. 非がん疾患の終末期
• がんは進行し，最期の１－２ヶ月に倦怠感，食思不振，るい痩，ADL低下を来すが，
一方非がん疾患は，改善の可能性が途中にも存在し，終末期の判断は困難を極める．
• 心不全，腎不全，呼吸不全，肝不全などの慢性臓器障害疾患が主な例．
• 急性増悪と改善を繰り返しながら悪化が進行し，最期の時は比較的突然に生じる．
• そのため急性増悪と終末期との区別が困難．治療してみるまで改善するかどうかがわか
らず，改善しても以前より下のレベルに留まる．
• 予測生存期間が1年以内と感じられれば終末期の可能性．
• 臓器障害の種類に関わらず高頻度で出現する3大症状は疼痛・呼吸困難感・悪液質．
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
佐藤健太．慢性臓器障害の診かた，考え方．中外医学社．東京．2021．

6. 非がん疾患の終末期
• 75才男性 アルコール性肝硬変nBnC（Child-Pugh：12点，grade：C），HCC合併
• 以前よりアルコール性肝硬変を指摘されていた．
• 4年前より腹水貯留を生じるようになりスピロノラクトン，フロセミド内服でのコントロ
ールを開始した．3年前に腹腔穿刺・腹水排液，腹水濃縮再灌流療法を実施し，以後間欠
的に腹腔穿刺を要する状態となり，その後腹腔穿刺の頻度は更に増強し，2-3ヶ月に1回の
頻度となった．
• 1年前より肝性脳症による昏睡が生じるようになり，分枝鎖アミノ酸製剤による治療を要
した．内服製剤を併用し，数カ月間は肝性脳症の増悪は無かったが半年前より肝性脳症の
増悪を再度来すようになった．その都度分子鎖アミノ酸製剤点滴により脳症は改善したが，
2021年X月X日に症状出現した際には，分枝鎖アミノ酸製剤点滴を行うも意識障害が改善
せず，他にも新規病変は見られなかった．約10日間後永眠．
例

7. 終末期の輸液
• 1500mL/日や2000mL/日といった輸液量は，体液過剰による苦痛を強める
（浮腫増強，喀痰増加など）．
• 終末期に輸液を行うとすれば500～1000mL/日未満の少量が良い．
• 輸液を行う事でBUNは低下するが，患者の自覚症状や生命予後には差が無かったとする無
作為比較試験の結果がある（ただし顕著な脱水患者は除外）．
• 末梢血管確保が困難な時，持続皮下輸液が選択肢となる．
• 輸液を行うかどうかは，患者・家族の価値観を重視する必要がある．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．

8. 持続皮下輸液
SASSON, Menahem; SHVARTZMAN, Pesach. Hypodermoclysis: An Alternate Infusion Technique. American family physician, 2001, 64.9: 1575.
BRUNO, Vanessa Galuppo. Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo), 2015, 13.1: 122-128.
鳥谷部俊一．褥創治療の常識非常識．三輪書店．東京．2005．
1. 刺入部の手前，点滴接続部
にあらかじめテープを横向
きに貼っておく．
2. 22Gプラスチック留置針に
て皮下穿刺する．
3. 輸液ルートを接続し，その
上よりテープを横向きに貼
って固定する．
4. 更に刺入部と接続部全体を
フィルムテープで固定する．
• 終末期に末梢血管路確保困難な際，持続皮下輸液も選択肢となる．
• 500mL～1000mL/日の輸液が実施可能．点滴速度は気にしなくて良い．
• 抗菌剤混注も可能（ABPC，CTX，CTRX，CAZ，CFPM）．

9. 持続皮下輸液
SASSON, Menahem; SHVARTZMAN, Pesach. Hypodermoclysis: An Alternate Infusion Technique. American family physician, 2001, 64.9: 1575.
BRUNO, Vanessa Galuppo. Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo), 2015, 13.1: 122-128.
鳥谷部俊一．褥創治療の常識非常識．三輪書店．東京．2005．
1. 刺入部の手前，点滴接続部
にあらかじめテープを横向
きに貼っておく．
2. 22Gプラスチック留置針に
て皮下穿刺する．
3. 輸液ルートを接続し，その
上よりテープを横向きに貼
って固定する．
4. 更に刺入部と接続部全体を
フィルムテープで固定する．
• 終末期に末梢血管路確保困難な際，持続皮下輸液も選択肢となる．
• 500mL～1000mL/日の輸液が実施可能．点滴速度は気にしなくて良い．
• 抗菌剤混注も可能（ABPC，CTX，CTRX，CAZ，CFPM）．

10. 持続皮下輸液
SASSON, Menahem; SHVARTZMAN, Pesach. Hypodermoclysis: An Alternate Infusion Technique. American family physician, 2001, 64.9: 1575.
BRUNO, Vanessa Galuppo. Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo), 2015, 13.1: 122-128.
鳥谷部俊一．褥創治療の常識非常識．三輪書店．東京．2005．
1. 刺入部の手前，点滴接続部
にあらかじめテープを横向
きに貼っておく．
2. 22Gプラスチック留置針に
て皮下穿刺する．
3. 輸液ルートを接続し，その
上よりテープを横向きに貼
って固定する．
4. 更に刺入部と接続部全体を
フィルムテープで固定する．
• 終末期に末梢血管路確保困難な際，持続皮下輸液も選択肢となる．
• 500mL～1000mL/日の輸液が実施可能．点滴速度は気にしなくて良い．
• 抗菌剤混注も可能（ABPC，CTX，CTRX，CAZ，CFPM）．

11. 持続皮下輸液
SASSON, Menahem; SHVARTZMAN, Pesach. Hypodermoclysis: An Alternate Infusion Technique. American family physician, 2001, 64.9: 1575.
BRUNO, Vanessa Galuppo. Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo), 2015, 13.1: 122-128.
鳥谷部俊一．褥創治療の常識非常識．三輪書店．東京．2005．
1. 刺入部の手前，点滴接続部
にあらかじめテープを横向
きに貼っておく．
2. 22Gプラスチック留置針に
て皮下穿刺する．
3. 輸液ルートを接続し，その
上よりテープを横向きに貼
って固定する．
4. 更に刺入部と接続部全体を
フィルムテープで固定する．
• 終末期に末梢血管路確保困難な際，持続皮下輸液も選択肢となる．
• 500mL～1000mL/日の輸液が実施可能．点滴速度は気にしなくて良い．
• 抗菌剤混注も可能（ABPC，CTX，CTRX，CAZ，CFPM）．

12. 持続皮下輸液
SASSON, Menahem; SHVARTZMAN, Pesach. Hypodermoclysis: An Alternate Infusion Technique. American family physician, 2001, 64.9: 1575.
BRUNO, Vanessa Galuppo. Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo), 2015, 13.1: 122-128.
鳥谷部俊一．褥創治療の常識非常識．三輪書店．東京．2005．
1. 刺入部の手前，点滴接続部
にあらかじめテープを横向
きに貼っておく．
2. 22Gプラスチック留置針に
て皮下穿刺する．
3. 輸液ルートを接続し，その
上よりテープを横向きに貼
って固定する．
4. 更に刺入部と接続部全体を
フィルムテープで固定する．
• 終末期に末梢血管路確保困難な際，持続皮下輸液も選択肢となる．
• 500mL～1000mL/日の輸液が実施可能．点滴速度は気にしなくて良い．
• 抗菌剤混注も可能（ABPC，CTX，CTRX，CAZ，CFPM）．

13. DNARに関して
• DNAR指示は心停止時のみに有効で心肺蘇生不開始以外の通常の医療・看護については別に議
論すべき．DNARは「医療行為を何もしない」事ではない．（医療者，患者・家族とも誤解注
意）
• 筆者は，薬物治療や酸素療法といった通常の治療介入を行い，それでも救命困難な際，状態の
急激な悪化が予測され心肺停止に至る可能性が高いと考えられる場合に，延命措置として気管
挿管・人工呼吸器装着・胸骨圧迫は行うのかどうかの確認を行っている．
• 日本人を対象とした過去の調査では自身では延命措置を望まないが，家族には望む，とする傾
向が多い．
• 代理意思決定者は「家族としてどう思うか」ではなく「本人だったらどう思うか」を判断基準
として代理意思決定を行う必要があり，事前の話し合いが必要．
• 誰しも元気で長生きしたいものであるが，生命維持装置につながって自力体動できず全介助状
態ででも長生きしたいのか，は元気なうちから話し合いを行うのがかかりつけ医の責任．

14. 身体機能の低下とリハビリテーション
• 身体機能の低下に対して，原疾患治療に加えてリハビリテーション医療が有用．
• 高齢者ではサルコペニアなど栄養状態や筋肉量の低下が基礎に存在する事が多い．
• リハビリテーションとは運動訓練だけを指すのではなく，栄養療法を併用しながら機能
訓練を実施する事が重要．
• 適切な栄養補給を行わないまま運動負荷を増やす事は，効果的な機能回復が得られない
ばかりか，生命への悪影響も招く恐れがある．

15. 廃用症候群のリハ処方
• 86才女性，元々のADLは自宅内伝い歩き，食事・更衣・排泄自立（自宅内トイレ使用）
• 2021年○月X日，急性腎盂腎炎のため入院．血液培養2セット，尿培養提出後よりCMZ：
1g・12時間毎点滴静注（推定CCr：42mL/min）による抗菌療法を開始．
• 入院2日目時点でFIMの10点の低下を認め廃用症候群と判断し廃用症候群リハを処方．四肢体
幹筋力低下，関節機能障害，起居動作障害，座位保持障害，起立障害，移乗動作障害，歩行
障害，運動耐久性低下に対して，PT，OTによるROM訓練，四肢体幹筋力訓練，起居座位移
乗動作訓練，歩行訓練を指示．
• 急性疾患により一時的に嚥下機能低下を合併し，入院時は全粥/ソフト食（コード3相当）の
食事に加え，運動訓練後の補助食品（ﾒｲﾊﾞﾗﾝｽﾐﾆ®200kcal）摂取を併用した．
• 3日後には解熱し，6日目よりFOM3000mg分3内服へ切り替え合計2週間で腎盂腎炎治療終了．
• 10日経過時点で食事は軟飯/軟菜食（コード4）まで形態アップし約1600kcal（補助食品込）
摂取可能．
• 入院3週間で元のADLへ回復し自宅退院．
例

16. 誤嚥性肺炎のリハ処方
• 85才男性 脳梗塞後遺症，左不全片麻痺，ベッド周辺生活
• 肺炎の診断にて2021年3月XX日入院．喀痰グラム染色（Geckler4群）ではグラム陽性双球
菌(3+)貪食(+)，グラム陰性双球菌(3+)貪食(+)，グラム陽性桿菌：松葉状（3+）貪食(+)
を認め，誤嚥が疑われた．肺炎球菌，ペプトストレプトコッカス，モラクセラ，コリネバク
テリウムを想定しSBT/ABPC：3g・12時間毎点滴静注（推定CCr：36mL/min）による抗菌
療法を開始した．
• 同時に，呼吸器疾患リハビリテーションを処方しROM訓練，四肢体感筋力訓練，起居座位起
立移乗訓練，呼吸訓練，スクイージング，ADL訓練などを指示した．
• 食事はミキサー食（ハーフ量）＋補助食品を昼1食より提供開始し，ST介入にて摂食機能療
法を開始した．ミキサー食の嚥下が可能であったが3食摂取には時間を要したため，4日目よ
りSupportive Parenteral Nutritionとして中心静脈カテーテルから1000kcalのTPN製剤輸液
を開始しながら，摂食訓練を進めた．肺炎治癒後1ヶ月を要したが，ミキサー食3食摂取可能
となり退院となった．
例