＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
終末期の兆候・身体機能の低下
高橋賢史
パート1：基礎知識編

2. 終末期の軌道モデル （Lunney．2003）
• 終末期は．がんの末期のように，予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合，
慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月
から数年にかけ死を迎える場合があるとされる．
LUNNEY, June R., et al. Patterns of functional decline at the end of life. Jama, 2003, 289.18: 2387-2392.
厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（平成30年改訂版）
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．
がん型
最期の1-2ヶ月で急激に身体機能の
低下を来す
臓器障害型
急性増悪を繰り返しながら身体機能
低下が進行する
認知症・老衰型
徐々に身体機能低下が進行する

3. 終末期の軌道モデル （Lunney．2003）
• 終末期は．がんの末期のように，予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合，
慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月
から数年にかけ死を迎える場合があるとされる．
LUNNEY, June R., et al. Patterns of functional decline at the end of life. Jama, 2003, 289.18: 2387-2392.
厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（平成30年改訂版）
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．
がん型
最期の1-2ヶ月で急激に身体機能の
低下を来す
臓器障害型
急性増悪を繰り返しながら身体機能
低下が進行する
認知症・老衰型
徐々に身体機能低下が進行する

4. 終末期の軌道モデル （Lunney．2003）
• 終末期は．がんの末期のように，予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合，
慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月
から数年にかけ死を迎える場合があるとされる．
LUNNEY, June R., et al. Patterns of functional decline at the end of life. Jama, 2003, 289.18: 2387-2392.
厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（平成30年改訂版）
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．
がん型
最期の1-2ヶ月で急激に身体機能の
低下を来す
臓器障害型
急性増悪を繰り返しながら身体機能
低下が進行する
認知症・老衰型
徐々に身体機能低下が進行する

5. 終末期の軌道モデル （Lunney．2003）
• 終末期は．がんの末期のように，予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合，
慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月
から数年にかけ死を迎える場合があるとされる．
LUNNEY, June R., et al. Patterns of functional decline at the end of life. Jama, 2003, 289.18: 2387-2392.
厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（平成30年改訂版）
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．
がん型
最期の1-2ヶ月で急激に身体機能の
低下を来す
臓器障害型
急性増悪を繰り返しながら身体機能
低下が進行する
認知症・老衰型
徐々に身体機能低下が進行する

6. がんの症状
•侵害受容期や神経浸潤による疼痛．原発巣や転移巣の増大に伴う臓器障害．
•末期には異常な内分泌代謝状態を生じ，悪液質に至る
（倦怠感，るい痩，食思不振）
•癌性疼痛に対する治療はアセトアミノフェン，NSAIDs，オピオイドを痛みの
強さに合わせて組み合わせて使用する．強い痛みには，最初からオピオイドを
使用する．神経障害性疼痛には鎮痛補助薬を併用する．骨痛にはNSAIDsや
radiationが有用．
•悪液質による倦怠感，食思不振の一時的な改善にはステロイドを使用する．ベ
タメタゾン6-8mgを開始量とした漸減法が効果的．効果があれば4日毎に漸減
し，効果のある最小量を維持量とする．ただし効果が得られても2-3週間程度
で減弱する．6-8mgで開始しても効果が見られない場合，4日間で中止する．

7. 非がん疾患の終末期
•非がん疾患は，改善の可能性が途中にも存在し，終末期の判断は困難を極
める．
•心不全，腎不全，呼吸不全，肝不全などの慢性臓器障害疾患が主な例．
•急性増悪と改善を繰り返しながら悪化が進行し，最期の時は比較的突然に
生じる．
•そのため急性増悪と終末期との区別が困難．治療してみるまで改善するか
どうかがわからず，改善しても以前より下のレベルに留まる．
•予測生存期間が1年以内と感じられれば終末期の可能性．
•臓器障害の種類に関わらず高頻度で出現する3大症状は疼痛・呼吸困難感・
悪液質．
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．
佐藤健太．慢性臓器障害の診かた，考え方．中外医学社．東京．2021．

8. がん，非がん疾患による死亡1週間前の症状
•食思不振
•嚥下障害
•呼吸困難
•喀痰
•浮腫
•褥創
•終末期の症状に対する症状緩和は原疾患に関わらず共通．呼吸困難に対
しては酸素投与，モルヒネ投与．浮腫を招くため水分負荷は必要最小限
とする．など
平原佐斗司．チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア．南山堂．東京．2011．

9. 終末期の輸液
• 1500mL/日や2000mL/日といった輸液量は，体液過剰による苦痛を強める
（浮腫増強，喀痰増加など）．
• 終末期に輸液を行うとすれば500～1000mL/日未満の少量が良い．
• 輸液を行う事でBUNは低下するが，患者の自覚症状や生命予後には差が無か
ったとする無作為比較試験の結果がある（ただし顕著な脱水患者は除外）．
• 末梢血管確保が困難な時，持続皮下輸液が選択肢となる．
• 輸液を行うかどうかは，患者・家族の価値観を重視する必要がある．
森田達也，白土明美．死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院．東京．2015．

10. Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方
• 日本集中治療医学会のステートメントでは以下が記載されている．
• DNAR指示は心停止時のみに有効．心肺蘇生不開始以外は集中治療室入室
を含めて通常の医療・看護については別に議論すべき．
• DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示に関わる合意形成と
終末期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである。
• DNAR指示に関わる合意形成は終末期医療ガイドラインに準じて行うべき
である。
• DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが 繰り返して話合い評価
すべきである。
日本集中治療医学会．Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示のあり方についての勧告．日集中医誌 2017;24:208-9.

11. DNRからDNAR そしてANDへ
•2000年にDNRに変わる言葉としてDo Not Attempt Resuscitation
（DNAR）が推奨され，2010年にDNARに替わりAllow Natural Death
（AND）が使用される機会が増えていることが紹介されている．
日本集中治療医学会倫理委員会． DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）の考え方．日集中医誌 2017;24:210-5.
•筆者は，DNARが確認されている患者であっても，蘇生処置以外の薬物
治療や酸素療法は実施され，それでも救命困難な際にはANDとする方針
が良いのではないかと考える．

12. 身体機能の低下
❶ 廃用症候群
❷ サルコペニア
❸ 嚥下障害
身体機能の低下として，以下の３つを取り上げる

13. 廃用症候群
• 「不活動状態により生じる二次障害」とされ，骨格筋萎縮，関節拘縮，代謝障害，循環
障害，肛門・尿道括約筋障害，心理的荒廃などが生じる．
• 予備力の少ない高齢者は軽度の侵襲や短期間の安静臥床でも廃用症候群を認めやすい．
• 入院症例では，不要な安静臥床を避け早期離床を進める．リハ処方を行う必要がある．
廃用症候群の臨床症状
中枢神経：異常感覚，自律神経の不安定性
筋肉 ：筋力低下，筋萎縮
骨格 ：骨粗鬆症，関節強直
心血管 ：心拍数増大，起立性低血圧，深部静脈血栓
呼吸器 ：肺活量減少，換気拡散の低下，咳嗽力低下
内分泌･腎：利尿増大，血中カルシウム増加，尿路結石
皮膚 ：皮膚萎縮，褥創
木村彰男．リハビリテーションレジデントマニュアル 第3版．医学書院．東京．2010．
若林秀隆．高齢者リハビリテーション栄養．カイ書林．東京．2013

14. リハビリテーション処方
•リハビリテーションを主治医が処方する環境の場合，以下の手順で適切
なリハ処方を行う．
❶適応病名の判断と疾患別リハ種類（呼吸器，運動器，脳血管，廃用
症候群，がん，心臓）の決定（要施設基準確認）．
❷身体機能評価を行い，障害診断を行う．
❸ゴール設定（病前生活やコンテクストを踏まえ，身体機能，行動内
容，生活に関して）．
❹PT，OT，STの個別訓練を決定する．
❺リスク評価，制限などを指示する（運動負荷量：METSやボルグス
ケール・修正ボルグスケールで表記，シャント肢についてなど）

15. サルコペニア
• 筋肉量低下に加え，筋力低下もしくは身体機能低下を認めた場合をサルコペニアと診断
する．
• サルコペニアの原因には，原発性（加齢）と，二次性（低活動，低栄養，疾患）がある．
• 加齢，低活動，低栄養の際にはレジスタントトレーニングと栄養管理が必要．
• 飢餓状態と疾患による侵襲状態では，栄養補給と廃用性筋萎縮を防ぐ程度の運動訓練を
実施する．
• 1日の消費エネルギー量を算出し，それを上回りエネルギー蓄積量を加えたカロリー量
の食事提供を行い，栄養摂取を促す．
• 栄養補給は経口栄養，経管栄養，経静脈栄養から適切な経路を定め，必要に応じて組み
合わせる．
若林秀隆．高齢者リハビリテーション栄養．カイ書林．東京．2013

16. 摂食・嚥下障害
• 摂食嚥下は先行期，準備期，口腔期，咽頭期，食道期の5相よりなる．
• 摂食嚥下障害時に，どの相で障害されているかを見極め，必要な介入を行う．
• 誤嚥性肺炎を疑う患者でも，安易に絶食としない．絶食で嚥下筋の廃用障害が進み，更
に嚥下機能が低下する．ST介入を行い，食事形態調整，補助食品提供を組み合わせ，
治療に並行して食事摂取を進める．
• 嚥下障害に対してベッドサイドや外来で行えるスクリーニングは，反復唾液嚥下テスト
（30秒間で2回以上空嚥下できるか），改定水飲みテスト（冷水3mLの嚥下）．
• より詳細な嚥下評価は，嚥下造影検査やビデオ嚥下内視鏡検査を依頼する．
• 嚥下障害には低栄養，廃用症候群，サルコペニアを合併している事が多く，リハビリテ
ーション処方に加え栄養療法を行う．
若林秀隆．その患者さん，リハ必要ですよ!! 病棟で，外来で，今すぐ役立つ！評価・オーダー・運動療法，実践リハ
ビリテーションのコツ．羊土社．東京．2016．