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食欲不振
パート2:問診・診断
小川将也
食欲不振へのアプローチ
❶ まずは、Critical✖️Commonを念頭に。 パート1
❷ 臓器別だけでなく、社会面に配慮した鑑別を挙げる パート1
一般的な鑑別
高齢者における鑑別 MEALS ON WHEELS
見逃したくない薬剤性
❸ 問診・身体診察 パート2
問診で特に注意して聴取すること
嚥下機能低下 食事中のむせ
脳梗塞、認知症、耳鼻科手術歴など嚥下機能と関連した既往歴
嘔吐 吐物の性状
通過障害 食後の悪心やどのような食事形態が通過するのかどうかなど
腹痛 食事や排便との関連など
食後もたれ感、早期
腹満感
心窩部症状
胃癌や食道がんなどの関与を疑い、体重減少や再発性の嘔吐、出血、家族歴を確
認
排便習慣 便秘があれば閉塞がないかの確認
慢性下痢であれば、炎症性腸疾患、吸収不良症候群、下剤の関与について確認
既往歴 網羅的に聴取
内服薬 薬剤性の鑑別のため。時系列も確認する。
悪性腫瘍関連 健診歴や体重減少、家族歴などを確認
熱の経過 感染や膠原病などの鑑別のため
食欲不振+αを探して鑑別を絞る
+α 想定される疾患
発熱 感染症、副腎不全
悪心 消化器疾患、電解質異常、薬剤、妊娠
腹部膨満 膵炎、腸閉塞、便秘、腹水貯留
黒色便 胃十二指腸疾患
下痢 炎症性腸疾患、感染性腸炎、セリアック病、タンパク漏出性胃腸症、寄生虫感染など
味覚変化 ビタミン欠乏症、嗜好
歯痛や口腔内トラブル 歯科口腔外科的問題
労作性呼吸困難 COPD、心不全、貧血
嚥下障害 中枢性、食道病変
倦怠感 甲状腺機能異常、副甲状腺機能異常、副腎皮質ホルモン異常、糖尿病、悪性腫瘍、慢性感染症、尿毒症、
肝硬変、心不全
全身痛、関節痛 膠原病(関節リウマチ、シェーグレン症候群、皮膚筋炎、多発性筋炎、全身性エリテマトーデスなど)
抑うつ、心理症状 うつ病、不安障害
アルコール多飲歴 アルコール依存症
月経周期異常 妊娠、神経性食思不振症
疾患・臓器特異的な症状があれば、
そこを軸に鑑別診断を整理しましょう
Ex .+黄疸→肝臓、胆道、血液
肝炎、肝腫瘍、総胆管結石、胆嚢炎、溶血性貧血など
R.Douglas Collins,et al:Differential Diagunosis and Treatment in Primary Care Sixth Edition.Philadelphia,Wolters Kluwer,2017.
Ex .+黒色便→上部消化管(食道、胃、十二指腸)
逆流性食道炎、食道癌、胃潰瘍、胃癌、十二指腸潰瘍
身体診察について
• 基本は「頭の先からつま先まで」
• 特に腹部診察は注意して行う。
腹部視診:腹部膨満がないかどうか
腹部聴診:腸蠕動音の確認。メタリックサウンドはあるか
腹部触診:限局する圧痛や腫瘤を触知するか。胆嚢の圧痛や胆嚢を触知するか
直腸診:便性状(黒色便や血便の有無)、宿便があるか、腫瘤を触知するか
実施を考慮する検査
• 採血:CBC、赤沈、生化学(肝機能、腎機能、電解質、血糖など)
• 尿検査
• 便:便潜血、寄生虫
• 胸部Xp
• 腹部画像検査:エコー、Xp、CTなど
必要に応じて
甲状腺(TSH、FT4)、肝炎関連、心エコー、胃カメラ、大腸カメラ
性ホルモン(FSH、LH)
R.Douglas Collins,et al:Differential Diagunosis and Treatment in Primary Care Sixth Edition.Philadelphia,Wolters Kluwer,2017.
Jenna McMinn,et al. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ.2011;342:d1732.
Ernest P Brouras,et al. Rational Approach to Patients With Unintentional Weight Loss .Mayo Clin Proc. 2001;76:923-929
決まった検査はない
診察や検査でもはっきりしない場合
• 心理的・社会的側面に対してのアプローチを開始する。
• 特にうつ病や神経性食思不振などはきちんと鑑別したい。
Shabbir M H Alibhai,et al. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people.
CMAJ. 2005 Mar 15;172(6):773-80.
うつ病スクリーニング(2質問法)
❶「ここ1か月、気分が落ち込んだり、 憂鬱な気分になりましたか?」
(抑うつ状態)
❷「ここ1か月、何をしても楽しくないと 感じますか?」
(興味・喜びの減退)
いずれか一つでも「はい」の場合
感度97%、特異度67%
Bruce Arroll,et al. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study.
BMJ. 2003 Nov 15; 327(7424): 1144–1146.
神経性食思不振症の診断基準
❶ 必要量と比べてカロリー摂取を制限し、年齢、性別、成長曲線、
身体的健康状態に対する有意に低い体重に至る。
❷ 有意に低い体重であるにも関わらず、体重増加や肥満に対して
強い恐怖がある。または、体重増加を妨げるための持続する行動
がある。
❸ 自分の体重や体型の体験の仕方における障害、自己評価に対する
体重や体型の不相応な影響。または、現在の低体重の深刻さに
対する認識の欠如
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,
American Psychiatric Association,Arlington,VA 2013.
パート2:問診・診断
まとめ
❶ 食欲不振の問診、診察、検査は幅広く行う。
❷ 食欲不振+αがあれば、注目し鑑別を組み直す。
❸ よくわからない時は、
心理的・社会的側面についてアプローチをする。

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