Surat pernyataan talaq ini menyatakan bahwa Adi Sumarto dan Sri Ningsih sepakat bercerai secara kekeluargaan sesuai syariat Islam. Adi Sumarto mengucapkan talaq satu kepada Sri Ningsih, yang menerima ucapan cerai tersebut. Sejak surat ini ditandatangani, hubungan suami istri di antara mereka berakhir dan masing-masing bertanggung jawab atas tindakannya sendiri.

1. SURAT PERNYATAAN THALAQ / CERAI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Bangsa/Agama
Pekerjaan
Alamat
: ADI SUMARTO
: SM. Rejo, 1970
: Indonesia / Islam
: Wiraswasta
: Dusun XVII, Desa SM. Rejo
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama (I) (suami)
2. Nama lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Bangsa/Agama
Pekerjaan
Alamat
: SRI NINGSIH
: Binjai, 15 Oktober 1974
: Indonesia / Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Ismail Lk. IV Binjai
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II) (istri)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) telah melakukan musyawarah kekeluargaan untuk menjaga
keutuhan rumah tangga yang telah terjalin sejak tanggal 08 November 1991, yang tertuang didalam
Akte Surat Nikah Nomor : 175/9/XI/1991 tertanggal 18 November 1991 yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Kec. Binjai Barat, namun tidak memenuhi kesepakatan.
2. Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) sepakat untuk melakukan perceraian secara kekeluargaan
dan syah menurut syariat agama islam.
3. Pihak Pertama mengucap lafazh sebagai berikut : “Saya jatuhkan Thalaq kepada istri saya bernama
Sri Ningsih Binti Umar Said dengan Thalaq satu”.
4. Pihak Kedua (II) menerima ucapan tersebut serta faham dan mengerti maksud dan tujuan dari
ucapan Pihak Pertama (I) tersebut.
5. Sejak surat ini dibuat dan ditanda tangani maka tidak ada lagi hubungan sebagai suami istri antara
Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) dan segala tindak tanduk yang dilakukan menjadi tanggung
jawab masing-masing pihak.
6. Pihak Pertama dan Pihak Kedua berjanji tidak akan melakukan tuntutan berupa apapun dan kepada
siapapun juga apabila salah satu pihak akan menikah lagi dengan pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan Thalaq ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan
pikiran yang sehat jasmani maupun rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Binjai,
Saksi-saksi :
Pihak Pertama (I)
1. Agus Waluyo
:
Adi Sumarto
Sri Ningsih
:
2. M. Hasyim
Pihak Kedua (II)