Permohonan izin kunjungan keluarga untuk narapidana T. Hamdi yang sedang menjalani hukuman di LP Kelas II B Meulaboh selama beberapa hari. Pemohon, Raja Radan sebagai abang dari narapidana berjanji akan mengawasi dan bertanggung jawab atas tindakan narapidana selama izin serta mengembalikannya tepat waktu.

1. Perihal
: Permohonan Izin
Seumantok, ………………… 2013
Kepada Yth,
Kepala Lembaga Permasyarakatan klas II B Meulaboh
DiMeulaboh
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
: Raja Radan
: 40 Tahun
: Tani
: Gampong seumantok Kecamatan Pante Ceureumen
Kabupaten Aceh Barat
Adalah benar Abang dari Narapidana :
Nama
Umur
Terpidana/ kasus
: T. HAMDI
: 30 Tahun
: Ganja
Yang sedang menjalani pidana pada lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Meulaboh di meulaboh
yang Bapak pimpin, dengan ini mengajukan permohonan agar kepada Narapidana tersebut
diberikan izin selama …… (…………) Hari terhitung mulai tanggal …………… s/d
……………2013 untuk MENGUNJUNGI KELUARGA.
Apabila permohonan ini dikabulkan kami sanggup mentaati segala ketentuan yang di wajibkan
kepada kami serta sanggup untuk mengawasi/ menanggung biaya dan bila terjadi kecelakaan
selama menjalani izin kami dari pihak keluarga akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadab
Napi tersebut dan tidak melarikan diri atau melakukan hal-hal yang tercela dan mampu
membawa kembali ke lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Meulaboh di meulaboh tepat pada
waktunya. Selain itu kami bersedia pula dituntut di depan pengadilan menurut peraturan yang
berlaku dikemudian hari jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan tersebut.
Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Geuchik Gampong Seumantok
=RAJA SAED=
PEMOHON
=RAJA RADAN=