SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
bai giang viem 2022.pdf
1. DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG
SỬ DỤNG THUỐC LIÊN QUAN
ĐẾN QUÁ TRÌNH VIÊM
GV. Nguyễn Thu Hằng
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Dựa trên sinh lý quá trình viêm, phân tích được các
đích tác dụng của thuốc chống viêm.
2. Phân tích được vai trò của thuốc chống viêm trong
điều trị một số bệnh viêm cơ bản.
3.Hướng dẫn sử dụng các thuốc chống viêm trong
điều trị một số bệnh liên quan đến quá trình viêm
3. NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Nhắc lại một số đặc điểm cơ bản về cơ chế sinh lý bệnh
của quá trình viêm
2. Các đích tác dụng của thuốc chống viêm
3. Chiến lược điều trị các bệnh liên quan đến quá trình viêm
4. Đặc điểm dược lý một số nhóm thuốc chống viêm thường
dùng
5. Vận dụng các kiến thức trên hướng dẫn sử dụng thuốc
trong điều trị viêm khớp dạng thấp, hen phế quản…
6. Là đáp ứng bảo vệ không
đặc hiệu để
- loại trừ nguyên nhân khởi
phát tổn thương, hoại tử
tế bào và mô
- Ngăn cản sự lan rộng
của tác nhân gây viêm
- Hồi phục sửa chữa mô
tổn thương
ĐỊNH NGHĨA
8. VIÊM CẤP – SỰ KIỆN THÀNH MẠCH
Co mạch tạm
thời (giây)
Giãn mạch Tăng tính thấm
mao mạch
Tăng di chuyển dịch tiết
giàu protein ra mô ngoài
mạch
9. Bình thường Viêm
Giãn mạch, tăng dòng máu
↑ tính thấm
mao mạch
Pprotein & H2O, chất điện
giải thoát ra khỏi mao
mạch
Bạch cầu di
chuyển tới ổ viêm
Bạch cầu vẫn ở trong
máu
Mạch máu bình
thường
VIÊM CẤP – SỰ KIỆN THÀNH MẠCH
10. 4.Bach cầu
thực bào tác
nhân gây bệnh
VIÊM CẤP – SỰ KIỆN TẾ BÀO MD
KHÔNG ĐẶC HIỆU
11. Thường
gặp trong
nhiễm
trùng do
vi khuẩn,
nấm
Thường
gặp trong
nhiễm
trùng do kí
sinh trùng,
dị ứng
Thườn
g gặp
trong dị
ứng
SỰ KIỆN TẾ BÀO- BẠCH CẦU HẠT
12. SỰ KIỆN TẾ BÀO- TẾ BÀO MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU
Nếu các vi sinh vật thoát khỏi sự đề kháng không đặc hiệu thì quá trình
chống đỡ của cơ thể sẽ liên quan đến hoạt động của đáp ứng miễn dịch
đặc hiệu.
13. Vi sinh vật nội
bào (virus)
Vi sinh vật bị
đại thực bào
nuốt vào
Vi sinh vật
ngoại bào
Miễn dịch
thể dịch
Miễn dịch qua
trung gian tế bào
Các tế bào
lympho đáp
ứng
Cơ chế
thực hiện
Chức năng
Vi sinh vật
Ngăn chặn
nhiễm trùng &
loại bỏ các
vsv ngoại bào
Hoạt hóa đại
thực bào, giết
Giết các tế bào bị
nhiễm & loại bỏ
nguồn lây nhiễm
video
14. VIÊM CẤP – SỰ KIỆN TẾ BÀO
6. Đáp ứng viêm
tiếp tục đến tận
khi tác nhân gây
bệnh được loại
trừ và vết
thương hồi phục
15. Molecular immune pathogenesis and diagnosis of COVID-19, Journal of Pharmaceutical Analysi
Volume 10, Issue 2, April 2020, Pages 102-108
17. TẾ BÀO
GAN
Các chất TG
đã được hình
thành trong
các bọc dự trữ
Các chất TG
mới được
tổng hợp
CHẤT TG TẾ BÀO SẢN SINH
18. ↑ tính thấm
↑ tính thấm
Phá hủy mô
↑ tính thấm
Dãn mạch, sốt, đau
Sốt
Phá hủy mô,
giãn mạch
↑ tính thấm, bao
quanh vk,ngăn lan
rộng
↑ tính thấm
↑ tính thấm, thu hút
bạch cầu
CÁC CHẤT TGHH – TÁC DỤNG
↑ tính thấm, co thắt PQ
19. CYTOKINS – TẾ BÀO SẢN SINH
Macrophage
B cellB
neutrophil
20. David L. Simmons,
What makes a good anti-inflammatory drug target?,Drug Discovery Today,Volume 11, Issues 5–6, 2006,
21. CYTOKINS TRONG BỆNH COVID-19
Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia,
Cytokine & Growth Factor Reviews, Volume 53, June 2020, Pages 38-42
22.
23. HẬU QUẢ CỦA QUÁ TRÌNH VIÊM
VẾT THƯƠNG
ĐƯỢC HÀN GẮN
=> HẾT VIÊM
24. - Sản xuất cytokine chống
viêm IL-10
- Kích thích efferocytosis
- Giảm hóa ứng động bạch
cầu
- Giảm biểu hiện phân tử kết
dính trên tế bào nội mô
- Giảm tính thấm thành
mạch
- Tăng sinh mạch máu mới
- Tăng sinh tế bào biểu mô
25. HẬU QUẢ CỦA QUÁ TRÌNH VIÊM
TÁC NHÂN GÂY VIÊM
DAI DẲNG
VIÊM MẠN
26. Tổn thương
mô
VIÊM
Mô được
sửa chữa
& hồi phục
Bệnh &
rối loạn
Cấp Mạn
- TB có mặt: tb mast, các loại
bạch cầu (bc trung tính,
acid, base, đơn nhân), tiểu
cầu
- Chất TGHH: serotonin,
histamin, PG đặc biệt, ROS
- TB có mặt: Tiểu cầu,
lympho (T cell, B
cell),macrophage, NK cell
- Chất TGHH: cytokin tiền
viêm: IL-1, IL-12, NF-kappa
B, TNF-α, IFN-γ, LOX, NO,
ROS
ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM
Vi khuẩn, tổn
thương mô
Yếu tố gây bệnh: sinh
vật ko thể tiêu hóa,
thoái giáng, phản ứng
tự miễn
28. Bệnh Sự thể hiện các chất TGHH TLTK
Nhiễm trùng cấp
Hen ↑ bc ưa acid và các cytokin
như: IL-4, IL-5, IL-10, IL-3
↑ NO trong khí thở
Romagnani 2000,
Silvestri et al
2003
Ung thư ↑ IL-6 và IL-6sR với sự tiến
triển & di căn của ung thư vú
Sharia et a., 2001
AIDS ↑ bài tiết TNF-α, IL-1, IL-6 bởi
đại thực bào và bc đơn nhân
khi nhiễm virus
Lore et al ., 1999
Tiểu đường Tế bào Th-1 & Th-2 và chất TGHH
của chúng tham gia vào việc tạo &
duy trì sự phá hủy TB β đảo tụy
trong tiểu đường phụ thuộc
insulin, các chất TG gây viêm
gây kháng insulin trong tiểu
đường typ II
CÁC BỆNH MẠN TÍNH LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM
29. Bệnh tim mạch Sự thể hiện các chất TGHH TLTK
Suy tim xung huyết ↑ TNF-α và IL-6 đi cùng với tiến triển
của suy thất trái, sự gia tăng quá mức
TNF-α đi cùng nguy cơ tử vong, IL-6 là
chất tiến đoán tiến triển của bệnh
Tore- Amione
2000, Mann 2002
Lão hóa
Xơ vữa động mạch ↑ IL-1 & TNF => ↑ phân tử kết dính P-
selectin, E-selectin, VCAM-1 trong mô
xơ vữa, HDL bảo vệ thành mạch bằng
cách ức chế IL-1, TNF => Ức chế sự
thể hiện các phân tử kết dính
Rifai and Ridker
2002
Bệnh tiêu hóa
Bệnh Crohn Nồng độ cao IL-1, IL-12 Van Hogezand et
al., 1998
Loét đường tiêu hóa Loét do nguyên nhân nhiễm HP thường
đi kèm tăng IL-8 và TNF-α;HP và
NSAID gây loét tái đi tái lại thông qua
việc sản sinh IL-1 và TNF-α do đại thực
bào tiết ra, tích lũy tại vị trí sẹo cũ
Lehmann and
Stalder, 1998
CÁC BỆNH MẠN TÍNH LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM
31. Viêm
Lợi ích: phản xạ bảo vệ,
huy động hệ thống miễn
dịch để loại trừ tác nhân
gây bệnh
Nguy cơ: sưng, nóng, đỏ
đau, sốt
Viêm kéo dài dai
dẳng, viêm quá
mức => ảnh
hưởng đến chất
lượng cuộc sống
Nguy cơ > lợi ích
Ảnh hưởng đến
chất lượng c/s
THUỐC
CHỐNG
VIÊM
32. THUỐC
CHỐNG
VIÊM
Thuốc tác động vào quá trình
viêm, làm giảm hoặc mất các
triệu chứng do viêm
ĐÍCH TÁC DỤNG CỦA
THUỐC CHỐNG VIÊM?
33. Tác nhân gây
viêm
Miễn dịch
thích nghi
Miễn dịch
bẩm sinh
Viêm
Tế bào của hệ miễn dịch:
bạch cầu, đại thực bào, tế
bào lymphp
Yếu tố sao chép:
NF-kapa B
Các chất TG tiền viêm: cytokin,
chemokin, prostaglandin, yếu tố
tăng trưởng, gốc tự do ROS, NO
TRIỆU
CHỨNG
VIÊM
THỦ PHẠM CHÍNH TRONG VIÊM
Thủ phạm
chính trong quá
trình viêm:
1. Sự thâm
nhập of các
TB của hệ
miễn dịch,
hoạt hóa con
đường sao
chép tt
2. NF kappa B
3. Chất TG gây
viêm
35. (-) tổng hợp pyrimidin:
Leftlunomiod
Ức chế tổng hợp
purin: Methotrexat,
Azathioprin,
Mycophenolat
mofetil
(-) cytokin:
Infliximab,
Etanercept
Adalimumab,
Anakiura
Phá hủy DNA =>độc
tính tế bào:
Cyclophosphamid
(-) sự biểu hiện của TNFα & các cytokin #:
Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Thalidomid
(-) sự biểu hiện của IL-2:
Ciclosporin, Tucrolimus
(-) con đường truyền tin
của IL-2 R=> ↓ hoạt hóa
lympho T: Sirolimus
CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM THEO CƠ CHẾ ỨC CHẾ
MIỄN DỊCH
41. Các chất trung gian hóa học Vai trò trong đáp
ứng viêm
Đích tác dụng của
nhóm thuốc
Prostaglandin PGI2, PGE1,
PGF2, PGD2
Nitric oxid (NO)
Dãn mạch NSAIDs
Histamin
C3a, C5a (các bổ thể)
Các leukotrien LTC4, LTD4,
LTE4
Bradykinin, PAF (platelet-
activating factor), chất P,
CGRP
Tăng tính thấm
thành mạch
Kháng histamin, bền
vững tế bào mast
(cromolyn)
Ức chế bổ thể
Kháng leukotrien
(monterlukast,
zafirlukast), (-) LOX
C5a, LTB4, lipoxin (LXA4,
LXB4), vi khuẩn
Hóa ứng động &
(+) bạch cầu
Các cytokin (IL-1, IL-6,TNF),
LTB4, LXA4, LXB4
Sốt Kháng cytokin
anti –IL1 (anakinra), anti
IL-6 (Tocilizumab), Anti-
TNF (etanercept)
PGE2, PGI2, bradykinin, CGRP Đau NSAIDs
42. CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG VIÊM
1.NSAIDS: ibuprofen, indomethacin…
2. CORTICOID:
3. CÁC THUỐC ĐIỀU BIẾN MIỄN DỊCH (DMARDS)
3.1 DMARDS CỔ ĐIỂN: methotrexat, sulfasalazin
3.2 DMARDS SINH HỌC: các thuốc kháng cytokin (anti –
IL1 (anakinra), anti IL-6 (Tocilizumab), Anti-TNF
(etanercept)
4. KHÁNG HISTAMIN
5. KHÁNG LEUKOTRIEN (Monterlukast, zafirlukast)
6. CÁC THUỐC BỀN VỮNG TẾ BÀO MAST: CROMOLYN
7. COLCHICIN
8. ỨC CHẾ LOX (ZILEUTON)
51. Tổn thương
mô
VIÊM
- TB miễn dịch: tb mast,
các loại bạch cầu (bc
trung tính, acid, base,
đơn nhân), lympho bào..
- Chất TGHH: serotonin,
histamin, PG đặc biệt,
ROS, cytokin…
Sinh học: virus, vi
khuẩn, KST, gen,
môi trường
SƯNG
NÓNG
ĐỎ, ĐAU,
SỐT
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân
Kháng sinh, thuốc diệt
virus …
2. Thuốc chống viêm
3. Các
thuốc giảm
triệu
chứng do
viêm
52. LỰA CHỌN CÁC NHÓM THUỐC
CHỐNG VIÊM
MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ VIÊM
CẤP HAY VIÊM MẠN ?
LOẠI TẾ BÀO MIỄN DỊCH NÀO
THAM GIA?
CHẤT TGHH NÀO?
VIÊM CẤP: NSAIDS, CORTICOID
ƯU TIÊN LỰA CHỌN NSAIDS
TRƯỚC DO ÍT TDKMM
LỢI ÍCH, NGUY CƠ CỦA
TỪNG THUỐC?
Viêm mạn: corticoid,
DMARDs
Viêm mạn có sự tham
gia của tế bào lympho
và các cytokin =>
DMARDs
53. VẬN DỤNG SỬ DỤNG CÁC THUỐC
CHỐNG VIÊM TRONG MỘT SỐ
BỆNH VIÊM THƯỜNG GẶP
54. BỆNH XÁC ĐỊNH ĐƯỢC
NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
LÀ QUAN TRỌNG NHẤT
55. BỆNH LÝ HỆ HÔ HẤP
Một số bệnh lý hô hấp thường gặp
Viêm mũi
Viêm xoang
Viêm tai giữa
Viêm họng
Viêm thanh quản
Viêm amidan
Viêm phế quản
Viêm tiểu phế quản
Viêm phổi
Hen PQ
Tất cả các bệnh lý
đường hô hấp đều liên
quan đến quá trình viêm,
chỉ khác nhau ở vị trí
hình thành hoặc tác
nhân gây viêm
56. Tổn thương
mô
VIÊM
- TB có mặt: tb mast, các
loại bạch cầu (bc trung
tính, acid, base, đơn
nhân), tiểu cầu
- Chất TGHH: serotonin,
histamin, PG đặc biệt,
ROS
Sinh học: virus, vi
khuẩn, KST, gen,
môi trường
Ho, khó thở
Có đờm,
chảy nước
mũi
Sốt
ĐIỀU TRỊ
58. Tổn thương
mô
VIÊM
- TB có mặt: tb mast, các
loại bạch cầu (bc trung
tính, acid, base, đơn
nhân), tiểu cầu
- Chất TGHH: serotonin,
histamin, PG đặc biệt,
ROS
Sinh học: virus, vi
khuẩn, KST, gen,
môi trường
Ho, khó thở
Có đờm,
chảy nước
mũi
Sốt
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân
Kháng sinh, thuốc
diệt virus
2. Giảm ho,
giãn phế quản
3.Long đờm,
chống nghẹt mũi
4. Hạ sốt
5.Chống viêm (giảm
tb miễn dịch, ↓
TGHH): corticoid
59.
60.
61. BỆNH XÁC ĐỊNH ĐƯỢC
NGUYÊN NHÂN NHƯNG KHÔNG
LOẠI TRỪ ĐƯỢC
ƯU TIÊN NHÓM THUỐC
CHỐNG VIÊM => NHÓM GIẢM
TRIỆU CHỨNG
67. THOÁI HÓA KHỚP
Nguyên nhân: do tuổi già,
khớp bị thoái hóa => không
điều trị được nguyên nhân
2. Thuốc chống viêm:
NSAIDs, Corticoid
3. Giảm triệu chứng do
viêm: giảm đau bằng
paracetamol hoặc opioid
70. Anti-TNF (etanercept,
infliximab, adalimumab)
- IL-1 receptor
antagonist: anakinra
- Anti-IL6: Tocilizumab
- Thuốc làm ↓ lympho B
ngoại vi: rituximab
Sưng, nóng, đỏ, đau,
cứng khớp, phá hủy &
biến dạng hớp
NSAIDs, Corticoid,
Thuốc giảm đau
DMARDs
Methotrexat
Leflunomid
Hydroxychloroquin
Sulfasalazin
THUỐC CHỐNG VIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Bệnh tự miễn dịch là những bệnh mà những tổn thương bệnh lý gây ra do
sự đáp ứng miễn dịch chống lại các tổ chức, cơ quan của bản thân mình
76. THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS
PGI2:Dãn
mạch, ức
chế KTTC
PGD2: Co thắt
cơ trơn
PGF: Co thắt
cơ trơn, co
thắt PQ
TXA2: Co mạch,
kết tập TC
PGE2: dãn
mạch, sốt, lợi
tiểu
Chỉ tác dụng
lên viêm có
liên quan
đến các chất
TGHH là
prostaglandi
n như viêm
trong cơ ,
xương, khớp
77.
78.
79.
80. NSAIDS – CHỈ ĐỊNH
Đau: đau đầu, đau rang, đau bụng kinh, đau cơ
Viêm:Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, gout, viêm cột
sống dính khớp, viêm khớp do gout
81. 1. TDKMM/tiêu hóa (thường gặp nhất)
Biểu hiện: khó
tiêu, loét dạ dày,
tiêu chảy (táo
bón), buồn nôn
& nôn.
- Đối tượng: liều
cao, trong t dài, >
65 tuổi, tiền sử loét,
phối hợp với
corticoid, thuốc
chống KTTC &
NSAIDs #, hút
thuốc, nhiễm HP
Cơ chế: : (-)
PGE2, kích
ứng niêm mạc
dạ dày,
thường gặp
với viên nén
- Khắc phục: dùng các thuốc (-) chọn lọc COX-2, NSAIDs ko
chọn lọc + PPI, viên nang, dung dịch, hỗn dịch, viên bao
tan ở ruột, uống sau ăn
- Azapropazon, piroxicam>diclofenac, naproxen > ibuprofen
THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS
82. 2. TDKMM/thận: viêm thận kẽ, hoại tử
ống thận và nhú thận
Ít tác dụng trên thận
bình thường hoặc
HA bình thường
- Đối tượng có nguy cơ
cao: bệnh nhân suy tim,
xơ gan, bệnh thận
mạn,sử dụng thuốc/tg dài,
liều cao
- Khắc phục: biết sớm ngừng thuốc sẽ hết
- Dùng các thuốc ít độc với thận: nabumeton, sunlindac, etodolac
3. TDKMM/tim mạch: không có tác dụng bảo vệ tim mạch trừ
aspirin, các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 làm tăng nguy cơ
tim mạch => ko dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS
83. NSAIDS – LỰA CHỌN
❖ Theo kinh nghiệm: dùng thử 1-2 tuần, nếu đáp ứng tốt thì tiếp tục,
nếu không chuyển sang NSAID khác.
❖ Dùng liều thấp trước, sau đó chỉnh liều để đạt hiệu lực tối đa và
giảm thiểu độc tính
❖ Nên khởi đầu với loại tác dụng phụ thấp nhất như ibuprofen,
không đáp ứng mới dùng loại mạnh hơn.
❖ Nếu chọn chất ức chế chọn lọc COX-2 nên dùng liều thấp nhất,
trong thời gian ngắn nhất. Không dùng cho bệnh nhân có nguy cơ
tim mạch.
❖ Tốt nhất dùng 1 NSAID, tránh phối hợp NSAID vì tăng tác dụng
không mong muốn
❖ Lựa chọn NSAID cho trẻ em bị giới hạn. Nên dùng naproxen
hoặc ibuprofen
84. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –THUỐC GIẢM
TRIỆU CHỨNG NSAID/CORTICOID
NSAIDS – LỰA CHỌN
Khi sử dụng cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ TDKMM của
thuốc (người già, tiền sử hoặc đang mắc loét dạ dày…)cần
theo dõi chức năng thận + thuốc ức chế proton PPI
88. CHỈ ĐỊNH
o Điều trị thay thế
hormon: liều sinh lý
o Chống viêm
o Ức chế miễn dịch:
cấy ghép cơ quan,
điều trị bệnh tự
miễn
o Chống dị ứng
Suy thượng thận cấp:
Suy thượng thận mạn:
Viêm khớp dạng thấp
Thoái hóa khớp, Gout
Shock phản vệ, viêm mũi dị ứng, viêm kết
mạc dị ứng, phù mạch, mày đay, hen PQ
Điều trị các bệnh tự miễn: lupus hệ
thống, phẫu thuật cấy ghép cq
Chẩn đoán hội chứng cushing
Các bệnh ngoài da:
chàm, vẩy nến, eczema
89. Medical conditions treated with
systemic corticosteroids:[3][4]
Allergy and respirology medicine
Asthma (severe exacerbations)
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
Allergic rhinitis
Atopic dermatitis
Hives
Angioedema
Anaphylaxis
Food allergies
Drug allergies
Nasal polyps
Hypersensitivity pneumonitis
Sarcoidosis
Eosinophilic pneumonia
Some other types of pneumonia (in addition to
the traditional antibiotic treatment protocols)
Interstitial lung disease
Dermatology
Pemphigus vulgaris
Contact dermatitis
Endocrinology (usually at physiologic doses)
Addison's disease
Adrenal insufficiency
Congenital adrenal hyperplasia
Gastroenterology
Ulcerative colitis
Crohn's disease
Autoimmune hepatitis
Hematology
Lymphoma
Leukemia
Hemolytic anemia
Idiopathic thrombocytopenic purpura
Multiple Myeloma
Rheumatology/Immunology
Rheumatoid arthritiseas
Systemic lupus erythematosus
Polymyalgia rheumatica
Polymyositis
Dermatomyositis
CHỈ ĐỊNH
92. TDKMM: Suy tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, loãng
xương, teo cơ, tăng nhãn áp, loét dạ dày, tăng huyết áp, mất
cân bằng điện giải, tăng đường huyết, tăng nhạy cảm với
nhiễm trùng, mỏng da
Biện pháp giảm TDKMM:
- Sử dụng liều thấp nhất mà vẫn có
hiệu quả
- Hạn chế thời gian sử dụng
- Dùng calcium & vitamin D,
bisphosphonat để ↓ nguy cơ mất
xương(đặc biệt với phụ nữ sau
mãn kinh, người già)
- Dùng đơn độc corticoid ko ↑ nguy
cơ loét đường tiêu hóa =>ko cần
biện pháp bảo vệ đường tiêu hóa
Thông số
cần kiểm
soát:
glucose
máu, huyết
áp 3-6
tháng/lần,
mật độ
xương 2
năm/lần
CORTICOID – TDKMM
93. CORTICOID – TDKMM
TDKMM: Suy tuyến thượng thận
yếu tố quan trọng nhất gây suy vỏ thượng thận là thời gian
dùng thuốc. Ngoài ra còn tùy corticoid, liều dùng, t 1/2,
đường hấp thu.
- Đường tiêm gây ức chế mạnh hơn > đường uống >
đường dùng tại chỗ. Thuốc tác dụng ngắn như prednison ít
ức chế hơn thuốc tác dụng dài như dexamethasone.
- Chia nhỏ liều gây suy vỏ thượng thận nhiều hơn dùng liều
duy nhất
- Dùng buổi sáng ít gây suy hơn buổi tối.
Ngừng thuốc
Thời gian điều trị càng dài, khi dừng thuốc càng cần giảm liều từ từ
- Nếu thời gian sử dụng < 1 tuần: có thể ngừng thuốc bất cứ lúc nà
- Nếu thời gian sử dụng < 2 tuần: giảm 50 % liều mỗi ngày
- Nếu thời gian sử dụng > 2 tuần: giảm từ từ vd 2.5 – 5 mg
prednisolone hoặc tương đương trong khoảng 3- 7 ngày
94. CORTICOID – ĐƯỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
UỐNG TIÊM TĨNH
MẠCH (nặng)
Nếu có thể
dùng, là lựa
chọn hàng
đầu, td
nhanh, liều
thấp, ít
TDKMM
Chỉ dùng trong
trường hợp nặng,
đe dọa tính mạng
Nhiều TDKMM
TẠI CHỖ (bôi
ngoài da, tiêm
trong khớp, khí
dung)
96. CORTICOID – ĐƯỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
KHÍ DUNG
Corticosteroid
dạng hít
1.Beclomethason
2. Budesonide
3. Fluticason
4. Ciclesonid
Lựa chọn
hàng đầu
Chỉ một số corticoid được lựa chọn
làm thuốc dùng dạng khí dung do
đến gan => chuyển hóa thành
dạng ko hoạt tính
Tác dụng nhanh, ít TDKMM,
nếu có nhiễm nấm candida hầu
họng
97. CORTICOID – ĐƯỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
Sử dụng bình hít định liều
có gắn ống dẫn thuốc, tránh
ngậm trực tiếp thuốc bằng
mồm
- Pulmicort khí dung
(budesonid): 1 ống/ngày x 3
ngày
98. CORTICOID – ĐƯỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
UỐNG
Nhiều TDKMM
Rất nhiều hoạt chất => lựa
chọn loại nào?
TDKMM?
99. CORTICOID – LỰA CHỌN
Hiệu lực
tương
đương
(mg)
Hiệu
lực
chốn
g
viêm
Khả
năng
giữ
muối,
nước
T1/2
huyết
tương
Biologic
t1/2 (giờ)
LOẠI TÁC DỤNG NGẮN
Cortison 25 0,8 2+ 30 8-12
Hydrocortison
(cortisol)
20 1 2+ 80-118 8-12
Prednison 5 4 1+ 60 18-36
Prednisolon 5 4 1+ 115-212 18-36
Methylpredniso
lon
4 5 0 78-188 18-36
Triamcinolon 4 5 0 200 12-36
LOẠI TÁC DỤNG DÀI
Dexamethason 0,75 20-30 0 110-210 36-54
Betamethason 0,6 20-30 0 300+ 36-54
100. CORTICOID – LỰA CHỌN
TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM?
Dexamethason
= betamethason
Triamcinolon
= methylprednisolon
Prednison
= prednisolon hydrocortison cortison
>
>
> >
TD GIỮ MUỐI, NƯỚC? tỉ lệ nghịch với tác dụng chống viêm
THỜI GIAN TÁC DỤNG: ᷈ td chống viêm
DÙNG DẠNG NGẮN HAY DÀI?
NNếu ko có lý do gì nên dùng dạng ngắn, dạng dài khi ngừng
thường gây (-) thượng thận mạnh hơn
Cortison (ko hoạt tính) ---→ hydrocortison (có hoạt tính)
Prednison (ko hoạt tính) ----→ prednisolon (có hoạt tính)
Bệnh nhân suy giảm chức năng gan?
Gan
Gan
BN cần td trong thời gian ngắn, td
chống viêm mạnh, ít tdkmm=> Nên
chọn thuốc nào?
Pprednisolon,
methylprednisolon
101. (-) tổng hợp pyrimidin:
Leftlunomiod
Ức chế tổng hợp
purin: Methotrexat,
Azathioprin,
Mycophenolat
mofetil
(-) cytokin:
Infliximab,
Etanercept
Adalimumab,
Anakiura
Phá hủy DNA =>độc
tính tế bào:
Cyclophosphamid
(-) sự biểu hiện của TNFα & các cytokin #:
Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Thalidomid
(-) sự biểu hiện của IL-2:
Ciclosporin, Tucrolimus
(-) con đường truyền tin
của IL-2 R=> ↓ hoạt hóa
lympho T: Sirolimus
DMARDs- CƠ CHẾ
102. CÁC LOẠI DMARD
Methotrexat
Leflunomid
Hydroxychloroquin
Sulfasalazin
Anti-TNF (etanercept,
infliximab, adalimumab)
- IL-1 receptor
antagonist: anakinra
- Thuốc làm yếu lympho
B ngoại vi: rituximab
Azathioprin
D-penicillamin
Vàng (auranofin)
Minocyclin
Cyclosporin
Cyclophosphamid
Lựa chọn thứ 1 Lựa chọn thứ 2 Ít dùng
Ít hiệu quả,
độc tính cao
hoặc cả 2
Methotrexat hay được
dùng hơn do hiệu quả tốt
& giá <thuốc #
Hiệu quả với bệnh nhân ko
đáp ứng với các DMARD #
Leflunomid, azathioprin, cyclosporin v phối hợp các DMARD xu
hướng dùng khi có chống chỉ đinh với các DMARD sinh học
103.
104. Table 1 . Summary of commonly used biologics mode of action and indications
Table 2 . Summary of biologics mode used in other diseases
January 2010Journal of the Ceylon College of Physicians 41(2):76 - 82
DOI: 10.4038/jccp.v41i2.3770
105.
106. DMARD CỔ ĐIỂN - METHOTREXAT
Cơ chế: kháng acid folic => ↓ tổng hợp nhân purin =>↓ sao
chép lympho T& B
TDKMM:
Tiêu hóa: viêm miệng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn => khắc
phục: dùng cùng acid folic (5mg/tuần)
Máu (giảm tiểu cầu, bạch cầu), phổi (viêm phổi, xơ phổi),
gan (tăng enzym gan, xơ gan) => cần theo dõi c/năng
gan, CT máu 1 lần/tháng
CCĐ: Cả nam & nữ nên tránh giao hợp thụ thai ít nhất 6
tháng sau khi ngừng methotrexat
- Bệnh gan, thận
- PN cho con bú & đang có nhiễm trùng
Liều dùng: 7.5 – 10 mg/ 1 lần/tuần. Khởi phát td sau 2-3 tuần
107. DMARD LIỀU DÙNG TDKMM THÔNG SỐ
CẦN THEO DÕI
Methotrexat Uống v tiêm
bắp 7,5 –
15mg/tuần
Loét miệng, buồn
nôn, bất thường
chức năng gan, ↓
bạch cầu (đặc biệt
ở người có ↑
creatinin & người
già)
CCĐ: PNCT
CT máu toàn
phần, C/năng gan
(AST, ALT), điện
giải & creatinin =>
3 tháng 1 lần
Sulfasalazin Uống 500 mg *
2 lần/ngày sau
đó tăng tối đa
1g x 2
lần/ngày
Rối loạn tiêu hóa
(phụ thuộc liều),
bất thường chức
năng gan, mẩn
ngứa, hội chứng
steven- jonhson
(hiếm)
CT máu toàn
phần, C/năng gan
(AST, ALT), điện
giải & creatinin
hàng tháng trong 3
tháng đầu, sau đó
3 tháng 1 lần
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –DMARD CỔ ĐIỂN
108. DMARD LIỀU DÙNG TDKMM THÔNG SỐ
CẦN THEO DÕI
Hydroxychlor
oquin
200-300 mg x 2
lần/ngày, sau
đó giảm xuống
200 mg x 1
lần/ngày
Buồn nôn, mẩn
ngứa
Kiểm tra thị lực,
bệnh võng mạc
Leflunomid Uống 100
mg/ngày trong
3 ngày đầu,
sau đó duy trì
10 -20 mg/ngày
Tiêu chảy, bất
thường chức năng
gan, bệnh tk ngoại
vi, rụng tóc
CCĐ: PNCT
CT máu toàn phần,
AST, ALT, điện giải
& creatinin 1-3
tháng 1 lần
Cyclosporin Uống
2,5mg/kg/ngày
Tăng huyết áp &
creatinin, sử dụng
dài ngày gây rậm
lông, tăng sản lợi,
ung thư da
Kiểm tra huyết áp,
công thưc máu,
creatinin hàng
tháng, kiểm tra da
hàng năm
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –DMARD CỔ ĐIỂN
109. DMARD SINH HỌC
1. Sử dụng khi các DMARD # không hiệu quả
2. Đắt
3. Ít độc tính nghiêm trọng, có thể làm ↑ nguy cơ nhiễm
trùng, nhiễm lao => cần test xem bệnh nhân có nhiễm lao
ko trước khi dùng các thuốc này
4. Bệnh nhân có tiền sử v đang nhiễm lao, đang có nhiễm
trùng ko nên dùng các thuốc này
5. BN bị suy tim sung huyết ko nên dùng các thuốc kháng
TNF-α (infliximab và etanercept)
111. Acid arachidonic
5-lipoxygenase
Leukotrien A4
Leukotrien C4
Leukotrien B4
Leukotrien B4
Leukotrien D4
Leukotrien C4 Leukotrien E4
Ngoại bào
Co thắt cơ trơn hô hấp, phù, tập trung
bạch cầu ưa acid
Cysteinyl
leukotrien
Cys LT Receptor
Zileuton
-
Montelukast
Zafirlukast
Nội bào
Nguồn:
lippincott
Các chất điều biến leukotrien
112. Các chất điều biến leukotrien
Phối hợp ICS: điều trị bổ sung cho bệnh nhân bị hen ko
kiểm soát được cơn hen bằng ICS => giảm liều ICS và
kiểm soat hen
Thuốc lựa chọn cho hen suyễn do aspirin hay cho bệnh
nhân ko sử dụng được ống hít vì thuốc dùng đường uống
Zileuton: làm tăng enzym gan > 3 lần => chỉ dùng cho
hen nặng & phải định kì theo dõi chức năng gan (3 tháng)
TDKMM: ít, có thể gặp nhức đầu, rối loạn tiêu hóa
113. ❑Chỉ định:
Hen do dị ứng từ nhẹ đến trung
bình không kiểm soát được với
corticoid
❑CCĐ: trẻ em <12 tuổi
❑TDKMM : sốc phản vệ
Anti-IgE
114. SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG
VIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ
BỆNH THƯỜNG GẶP
115. Trong khớp bình thường, sụn và
hoạt dịch tạo thành lớp nệm giúp
xương không cọ xát vào nhau,
cho phép chúng ta có thể dễ dàng
& thoải mái khi cử động
Trong viêm khớp dạng thấp, các
khớp bị viêm do phản ứng miễn
dịch=> kết quả gây sưng, đau,
mất chức năng. Có thể gây phá
hủy khớp và biến dạng khớp
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –CƠ CHẾ BỆNH SINH
116. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –CƠ CHẾ BỆNH
Viêm tại chỗ trong
màng hoạt dịch
Sưng, nóng, đỏ, đau,
cứng khớp, phá hủy &
biến dạng khớp
117. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP -MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
o Giảm triệu chứng
o Giảm tiến triển của bệnh
Anti-TNF (etanercept,
infliximab, adalimumab)
- IL-1 receptor
antagonist: anakinra
- Anti-IL6: Tocilizumab
- Thuốc làm ↓ lympho B
ngoại vi: rituximab
Sưng, nóng, đỏ, đau,
cứng khớp, phá hủy &
biến dạng hớp
NSAIDs, Corticoid,
Thuốc giảm đau
DMARDs
Methotrexat
Leflunomid
Hydroxychloroquin
Sulfasalazin
118. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –VAI TRÒ CÁC
THUỐC TRONG PHÁC ĐỒ
THUỐC ĐIỀU TRỊ
Điều biến miễn dịch: thay đổi
diễn tiến của bệnh: làm chậm
V ngừng tiến triển bệnh
Điều trị triệu chứng
DMARDs
NSAIDs Corticoid
Thuốc
giảm đau
#
Vai trò quan trọng, nhưng
tác dụng chậm (4-6 tuần bắt
đầu thể hiện, 4-6 tháng mới
thể hiện td đầy đủ)
Vai trò thứ yếu, sử dụng
ngắn hạn trong lúc chờ đợi
các thuốc cơ bản có hiệu
lực. Không dùng đơn độc,
cần phợp DMARDs
121. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –THUỐC GIẢM
TRIỆU CHỨNG
- Là thuốc ↓ triệu chứng, ko làm thay đổi nguyên nhân gây
bệnh => ko dùng đơn độc mà thường phối hợp với DMARD
- Thuốc giảm đau, chống viêm
NSAIDs- VAI TRÒ
Một số thuốc thường dùng: piroxicam, tenoxicam 1 lần/ngày,
ketoprofen, naproxen dạng giải phóng kéo dài, ibuprofen,
diclofenac 2-3 lần/ngày
122. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –LIỀU DÙNG NSAID
Thuốc Người lớn Trẻ em Chế độ liều
Celecoxib 200-400mg 1-2 lần/ngày
Diclofenac 150-200mg 3-4 lần/ngày
Viên gp kéo dài 2 lần/ngày
Diflunisal 0,5 - 1,5 g 2 lần/ngày
Etodolac 0,2 -1,2 g 2-4 lần/ngày
Ibuprofen 1,2 -3,2 g 20-40 mg/kg 3-4 lần/ngày
Indomethain 50-200mg 2-4mg/kg (max
200mg)
2-4 lần/ngày
Viên gp kéo dài, 1 lần/ngày
Meclofenamat 200-400mg 3-4 lần/ngày
Meloxicam 7,5 – 15mg 1 lần/ngày
Nabumeton 1 – 2 g 1-2 lần/ngày
Naproxen 0,5 -1 g 10 mg/kg 2 lần/ngày
Viên gp kéo dài 1 lần/ngày
Piroxicam 10 - 20 mg 1 lần/ngày
Sulindac 300- 400 mg 2 lần/ngày
Tolmetin 0,6 – 1,8 g 15 – 30 mg/kg 2 -4 lần/ngày
123. VKDT–THUỐC GIẢM TRIỆU CHỨNG
CORTICOID – VAI TRÒ
- Thuốc chống viêm, ức chế miễn dịch
- Là 1 thuốc điều biến miễn dịch, Khác các DMARDs #
td mạnh chỉ trong vòng 24h, nhiều TDKMM ko hồi
phục khi dùng kéo dài
=> ko dùng đơn độc mà thường phối hợp với DMARD
- Thường sử dụng ngắn hạn, trong lúc chờ đợi DMARD
có tác dụng
- Dùng khi có cơn cấp
- Tránh dùng dài ngày, phối hợp NSAIDS + DMARD
cho phép giảm liều corticoid
124. CORTICOID – LỰA CHỌN
TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM?
Dexamethason
= betamethason
Triamcinolon
= methylprednisolon
Prednison
= prednisolon hydrocortison cortison
>
>
> >
TD GIỮ MUỐI, NƯỚC? tỉ lệ nghịch với tác dụng chống viêm
THỜI GIAN TÁC DỤNG: ᷈ td chống viêm
DÙNG DẠNG NGẮN HAY DÀI?
NNếu ko có lý do gì nên dùng dạng ngắn, dạng dài khi ngừng
thường gây (-) thượng thận mạnh hơn
Cortison (ko hoạt tính) ---→ hydrocortison (có hoạt tính)
Prednison (ko hoạt tính) ----→ prednisolon (có hoạt tính)
Bệnh nhân suy giảm chức năng gan?
Gan
Gan
BN viêm khớp cần td trong thời
gian ngắn, td chống viêm mạnh, ít
tdkmm=> Nên chọn thuốc nào?
Pprednisolon,
methylprednisolon,
triamcinolon
125. CORTICOID – ĐƯỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
UỐNG TIÊM BẮP
TIÊM TĨNH
MẠCH (nặng)
TIÊM TRONG
KHỚP
1. Prednison,
methylprednison
2. Dùng liều cao ( vài
ngày) → TC đã kiểm
soat →liều thấp
3. Liều thấp (
prednison <
7.5mg/ngày) dung
nạp tốt, ↓TDKMM khi
phải dùng kéo dài
1. Khi nào?: BN gặp vấn
đề về tuân thủ điều trị
2. Chọn corticoid nào?
Corticoid dài :
triamcinolone acetonide,
triamcinolon hexacetonid,
methylprednisolon acetat.
3. Ưu điểm:
- Td dài (2-6 tuần)
- Td từ từ => tránh
được hội chứng
cai thuốc do (-)
trục dưới đồi –
tuyến yên
1.Thời gian khởi
phát td và duy trì
td ~tiêm bắp
2.Ưu điểm: ít
TDKMM toàn thân
hơn, duy trì td
trong 3 tháng
3.Không nên tiêm
> 2-3 lần/năm vì
nguy cơ phá hủy
khớp và teo gân,
viêm màng hoạt
dịch vô khuẩn
126. CORTICOID – LIỀU DÙNG
1. Thể vừa: methylprednisolon 16 -32 mg/ngày, 8h sáng, sau
ăn
2. Thể nặng: 40mg methylprednisolon tiêm tĩnh mạch/ngày
3. Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa tính mạng: bắt đầu 500 –
1000 mg methylprednisolon truyền tĩnh mạch/ 30-45
phút/ngày/3 ngày, sau đó về liều thông thường
4. Sử dụng dài hạn (BN nặng, phụ thuộc corticoid V suy
thượng thận): bắt đầu uống 20mg/ngày →giảm dần liều,
duy trì 5-8mg/ngày hoặc ngừng khi DMARD có hiệu lực
128. Trước khi chỉ định các DMARD sinh học, cần
làm các bilan để kiểm soát lao, viêm gan, chức
năng gan, thận và đánh giá hoạt tính bệnh (tốc
độ máu lắng hoặc CRP, DAS 28, ACR 20, 50,70,
HAQ).
129. Thể nặng, không đáp ứng với các DMARDs (sau 6
tháng) cần kết hợp MTX 10-15 mg mỗi tuần +
DMARDs sinh học:
- Methotrexat + kháng interleukin 6 (Tocilizumab 4-8
mg/kg IV x 1 tháng 1 lần)
- Methotrexat + thuốc kháng TNFα (etanercept 50 mg
SC tuần 1 lần hoặc infliximab IV 2-3 mg/kg mỗi 4-8
tuần)
- Methotrexat + kháng lympho B (rituximab IV 500 –
1000 mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc
2 liệu trình mỗi năm)
.
130. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –DMARD SINH HỌC
1. Sử dụng khi các DMARD # không hiệu quả
DMARD LIỀU THÔNG SỐ CẦN
THEO DÕI
Etanercept SC 50mg/tuần Test có nhiễm lao
ko?
Infliximab 3mg/kg IV vào 0,2,6
tuần sau đó 8 tuần/lần
“
Adalimumab SC, 40 mg x 2 lần/tuần “
Anakinra SC 100mg/ngày Không
Rituximab 1000mg x 2 lần/2 tuần Không
Abatacept < 60 kg: 500mg
60-100kg: 750 mg
> 100kg: 1000 mg
Không
131. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP –THÔNG SỐ K/SOÁT
TRONG ĐIỀU TRỊ
Thuốc Độc tính cần theo dõi Triệu chứng thể hiện
NSAIDs & salicylats Chảy máu, loét đường tiêu
hóa, độc tính trên thận
Máu trong phân, phân đen,khó
tiêu, buồn nôn, chóng mặt, đau
quặn bụng, tăng cân
Corticosteroid Cao huyết áp, tăng đường
huyết, loãng xương
Đo HA, phù, thở nhanh, tăng
cân, đau đầu, gẫy xương v đau
xương
Methotrexat Xơ gan, viêm phổi, xơ phổi,
viêm miệng, mẩn ngứa, ức
chế tủy xương
Buồn nôn,nôn, sưng hạch, ho,
tiêu chảy, vàng da, nốt trong
miệng
Leflunomid Viêm gan, kích ứng tiêu hóa,
rụng tóc
Buồn nôn, nôn, rụng tóc, vàng
da, tiêu chảy, ợ chua
Hydroxychloroquin Phát ban, tiêu chảy, phá hủy
hoàng điểm
Thay đổi tầm nhìn, phát ban,
tiêu chảy
Sulfasalazin Phát ban, ức chế tủy xương Nhạy sáng, phát ban, buồn
nôn/nôn
Etanercept,
adalimumab, anakinra
Phản ứng nhiễm trùng tại chỗ
tiêm, nhiễm trùng
Triệu chứng nhiễm trùng
Infliximab, abatacept Đáp ứng miễn dịch, nhiễm Triệu chứng nhiễm trùng
132. Dựa trên hướng dẫn điều trị một số các bệnh lý liên quan đến
quá trình viêm: Gout, hen phế quản, thoái hóa khớp, lupus ban
đỏ hệ thống, viêm mũi dị ứng
- Phân tích các thuốc trong phác đồ
- Phân tích vai trò nhóm thuốc chống viêm
- Hướng dẫn sd thuốc chống viêm: liều dùng, thông số cần
theo dõi/kiểm soát
