Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Hand out ckd for 2018

347 views

Published on

บรรยาย CKD เมษายน 2561

โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

Published in: Health & Medicine
  • Improve your Kidney Health Naturally, click here to find out how ■■■ http://ishbv.com/empoweredh/pdf
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Hand out ckd for 2018

  1. 1. C H R O N I C K I D N E Y D I S E A S E โ ร ค ไ ต เ รื้ อ รั ง น พ . ก ม ล โ ฆ ษิ ต รั ง สิ กุ ล โ ร ง พ ย า บ า ล ม ห า ร า ช น ค ร ศ รี ธ ร ร ม ร า ช
  2. 2. Low-power photomicrograph of silicone-injected vascular structures in human renal cortex
  3. 3. Photomicrograph of a single interlobular artery and glomeruli arising from it as seen in a cleared sec6on of a silicone rubber-injected human kidney.
  4. 4. Glomerulus green = epithelial cells yellow = endothelial cells red = mesangial cells
  5. 5. Proximal Tubule
  6. 6. Glomerulus
  7. 7. F U N C T I O N S O F K I D N E Y S • A powerful chemical factories that perform the following functions: • Remove waste products from the body • Remove drugs from the body • Balance the body's fluids • Release hormones that regulate blood pressure • Produce an active form of vitamin D that promotes strong, healthy bones • Control the production of red blood cells https://www.kidney.org/kidneydisease/howkidneyswrk
  8. 8. D O Y O U H AV E K I D N E Y D I S E A S E ?
  9. 9. S TA G E S O F C K D
  10. 10. K/DOQI: AJKD 2002
  11. 11. F I LT R AT I O N “ Estimated GFR ”
  12. 12. G L O M E R U L A R F I LT R AT I O N R AT E ( G F R ) • GFR = Sum of the filtration rates in all of the functioning nephrons. • GFR cannot be measured directly, but could be estimated from the urinary clearance of an ideal filtration marker.
  13. 13. F O R C R E AT I N I N E “ Blood drawing test”
  14. 14. Serum Creatinine (mg/dl) Inulin Clearance (ml/min per 1.73m2) 1.0 0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 40 60 80 100 120 140 160 180200 True relation between the plasma Creatinine and GFR
  15. 15. C R E AT I N I N E B I O S Y N T H E S I S http://dmd.aspetjournals.org/content/44/9/1498
  16. 16. C R E AT I N I N E D I S P O S I T I O N http://dmd.aspetjournals.org/content/44/9/1498
  17. 17. G F R M E A S U R E M E N T Gold standard • Inulin Alternative • Iothalamate • Iohexol • DTPA • EDTA
  18. 18. Cockcroft-Gault Equation Cockcroft DW, et al. Nephron 1976;16:31-41.
  19. 19. MDRD Equation Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-470.
  20. 20. Levey AS. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612. CKD EPI Equation
  21. 21. CKD EPI Equation
  22. 22. P E R C E N T I L E S O F E S T I M AT E D G F R B Y A G E . J A S N J A N U A RY 1 , 2 0 0 5 V O L . 1 6 N O . 1 1 8 0 - 1 8 8
  23. 23. C A U T I O N
  24. 24. Renal Progression
  25. 25. R E N A L P R O G R E S S I O N 1. Glomerular hypertension & proteinuria 2. Proteinuria - linked interstitial mononuclear cell accumulation 3. Cytokines & chemokines 4. Nephritogenic T lymphocyte activation 5. Epithelial mesenchymal transition (EMT) 6. Fibrosis
  26. 26. R I S K FA C T O R S F O R I N I T I AT I O N F O R C K D 1. Diabetes 2. Hypertension 3. Autoimmune diseases 4. Systemic infections 5. Urinary tract infections 6. Urinary stones 7. Urinary tract obstruction 8. Neoplasia 9. Family history of CKD 10.Recovery from AKI 11.Reduction in kidney mass 12.Exposure to certain drug http://www2.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g3.htm
  27. 27. CKD III CKD II CKD IV CKD V CKD I
  28. 28. GFR
  29. 29. GFR
  30. 30. ระยะ ลักษณะโรค GFR (ml/min) ข้อควรปฏิบัติ 1 Kidney damage with normal or ↑GFR ≥ 90 • วินิจฉัยให้เร็ว • รักษาแบบชะลอการเสื่อมของไต • ลดปัจจัยเสี่ยงของ CVD 2 Kidney damage with mild ↓GFR 60 - 89 • รักษาแบบชะลอการเสื่อมของไต 3 Moderate ↓GFR 30 - 59 • ระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน 4 Severe ↓GFR 15 - 29 • เริ่มแนะนำเรื่อง RRT 5 Kidney failure (ESRD) <15 • dialysis ตามความเหมาะสม • แนะนำปลูกถ่ายไตถ้าไม่มีข้อห้าม ระดับความรุนแรงของ CKD & ข้อแนะนำในการดูแลรักษา
  31. 31. ก า ร ติ ด ต า ม ก า ร ทำ ง า น ข อ ง ไ ต • ควรมีการติดตามระดับการทํางานของไตโดยการตรวจค่า eGFR และอัลบูมินจากตัวอย่างปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไต เรื้อรัง อย่างน้อยปีละ1คร้ัง • ควรตรวจถี่ข้ึนในกรณีท่ีผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงท่ีจะมี eGFR ลดลงอย่างรวดเร็ว หรือเพื่อใช้ในการตัดสินใจหรือติดตาม การรักษา
  32. 32. ก า ร ติ ด ต า ม ก า ร ทำ ง า น ข อ ง ไ ต • โรคไตเรื้อรังระยะท่ี 1 และ 2 • ควรติดตามอย่างน้อยทุก 12 เดือน หรือทุก 6 เดือน • ถ้าตรวจพบ ACR มากกว่า 300 mg/g หรือ PCR มากกว่า 500 mg/g
  33. 33. ก า ร ติ ด ต า ม ก า ร ทำ ง า น ข อ ง ไ ต • โรคไตเรื้อรังระยะท่ี 3a • ควรติดตามอย่างน้อยทุก 6 เดือน หรือ • ทุก 4 เดือนถ้าตรวจพบ ACR มากกว่า 300 mg/g หรือ PCR มากกว่า 500 mg/g • ทุก12 เดือนถ้าระดับการทํางานของไตคงท่ีและตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
  34. 34. ก า ร ติ ด ต า ม ก า ร ทำ ง า น ข อ ง ไ ต • โรคไตเรื้อรังระยะท่ี 3b • ควรติดตามอย่างน้อยทุก 6 เดือนหรือทุก 4 เดือน ถ้าตรวจ พบACRมากกว่า30mg/gหรือ PCR มากกว่า 150 mg/g
  35. 35. ก า ร ติ ด ต า ม ก า ร ทำ ง า น ข อ ง ไ ต • โรคไตเรื้อรังระยะท่ี 4 • ควรติดตามอย่างน้อยทุก 4 เดือน หรือทุก 3 เดือน ถ้าตรวจ พบ ACR มากกว่า 300 mg/g หรือ PCR มากกว่า 500 mg/g
  36. 36. ก า ร ติ ด ต า ม ก า ร ทำ ง า น ข อ ง ไ ต • โรคไตเรื้อรังระยะท่ี 5 • ควรติดตามอย่างน้อยทุก 3 เดือน
  37. 37. ก า ร ส่ ง ป รึ ก ษ า ห รื อ ส่ ง ต่ อ ผู้ ป่ ว ย • ควรส่งปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยเพื่อพบอายุรแพทย์เมื่อ • ผู้ป่วยมี eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 ร่วมกับมีการ เสื่อมของไตไม่มากกว่า 5 ml/min/1.73m2 ต่อปีโดย เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วมอื่นๆ
  38. 38. ก า ร ส่ ง ป รึ ก ษ า ห รื อ ส่ ง ต่ อ ผู้ ป่ ว ย • ควรส่งปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยเพื่อพบอายุรแพทย์โรคไตเมื่อ • ผู้ป่วยมีภาวะการลดลงของการทํางานของไตอย่างต่อเนื่อง ได้แก่ • มีการเพิ่มข้ึนของ CKD staging หรือมีค่า eGFR ลดลง มากกว่า ร้อยละ 25 จากค่าต้ังต้น • มีการลดลงของ eGFR มากกว่า 5 ml/min/1.73m2ต่อปี • ผู้ป่วยมี eGFR น้อยกว่า 30 ml/min/1.73m2 โดยเฉพาะ เมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วมอื่นๆ
  39. 39. • ข้อบ่งชี้ร่วมอื่นๆได้แก่ • 1. ผู้ป่วยท่ีมีภาวะไตวายเฉียบพลัน • 2.  ผู้ป่วยมี ACR มากกว่า 300 mg/g หรือ PCR มากกว่า 500 mg/g หลังได้รับ การควบคุมความดันโลหิตได้ตาม เป้าหมายแล้ว • 3. มีภาวะความดันโลหิตสูงท่ีควบคุมไม่ได้ด้วยยาลดความดันฯ ตั้งแต่ 4 ชนิดข้ึนไป • 4. ผู้ป่วยท่ีมีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 20 cells/HPF และหาสาเหตุไม่ได้ • 5 . ผู้ป่วยที่มีระดับโปแตสเซียมในเลือดสูงเรื้อรัง • 6.  ผู้ป่วยท่ีรับการวินิจฉัยว่ามีโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะมากกว่า 1 ครั้งหรือร่วมกับ ภาวะอุดก้ันทางเดินปัสสาวะ • 7.  ผู้ป่วยท่ีมีโรคไตเรื้อรังท่ีเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
  40. 40. ก า ร นั ด ผู้ ป่ ว ย เ ข้ า สู่ ร ะ บ บ คลินิก ให้คำปรึกษา คลินิก ให้คำปรึกษา คลินิก ให้คำปรึกษา คลินิก ให้คำปรึกษา คลินิก ให้คำปรึกษา คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก อายุรกรรม คลินิก โรคไต คลินิก โรคไต คลินิก โรคไต คลินิก โรคไต
  41. 41. R E C O M M E N D AT I O N S F O R M A N A G E M E N T O F C K D • 1.Control of BP • 2. Control proteinuria • 3. Control BS in DM • 4. Dyslipidemia • 5. Smoking cessation • 6. Nutrition counselling 7. Calcium and Pi 8. Anemia 9. Metabolic acidosis 10. Avoid nephrotoxic 11. Assess CV risk 12. RRT planning
  42. 42. B L O O D P R E S S U R E C O N T R O L • Target - decrease proteinuria - slow progression of dz. • ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ น้อยกว่า 30 mg/day หรือ PCR น้อย กว่า 150 mg/g คือ น้อยกว่า 140/90 mmHg
 • ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ มากกว่า 30 mg/day หรือ PCR มากกว่า 150 mg/g คือ น้อยกว่า 130/80 mmHg
  43. 43. C O N T R O L P R O T E I N U R I A • Target - Non - DM • AER น้อยกว่า 500-1,000 mg/day หรือ PCR น้อยกว่า 500-1,000 mg/g ภายในระยะเวลา 6 เดือน 
 • Target - DM • ลด ระดับโปรตีนในปัสสาวะให้ตํ่าท่ีสุดเท่าท่ีจะทําได้ โดยไม่เกิดผลข้างเคียงจากยาท่ีรักษา
  44. 44. Control Proteinuria
  45. 45. A C E I O R A R B • ACE Inbibitors • End in - Pril • ARB’S (Angiotensin Receptor Blocakade) • End in - Sartan
  46. 46. A R B A C E I
  47. 47. F O L L O W U P A F T E R I N I T I AT I O N A R B A C E I
  48. 48. C O N T R O L B L O O D S U G A R I N D M • Preprandial capillary plasma glucose - ที่ระดับ 80-130 mg/dL • CKD STAGE 1-3 ผู้ป่วยท่ีมี AER น้อยกว่า 300 mg/day และไม่มีความ เสี่ยงของการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า อาจควบคุมระดับนํ้าตาลให้อยู่ใกล้ค่าตํ่าของระดับท่ีแนะนํา • CKD STAGE 4-5 ผู้ป่วยท่ีมี AER มากกว่า 300 mg/day หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า ควรควบคุมระดับนํ้าตาลให้ค่อนมาทางค่าสูงของระดับท่ีแนะนํา
 • Peak postprandial capillary plasma glucose -น้อยกว่า 180 mg/dL
  49. 49. C O N T R O L B L O O D S U G A R I N D M
  50. 50. C O N T R O L B L O O D S U G A R I N D M
  51. 51. C O N T R O L B L O O D S U G A R I N D M
  52. 52. R RT P L A N N I N G
  53. 53. I N D I C AT I O N F O R S TA RT D I A LY S I S • 1. eGFR ≤ 6 ml/min/1.73 m 2 และ ไม่พบเหตุที่ทำให้ ไตเสื่อมการทำงาน ชั่วคราว โดย อาจมี หรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคไตเรื้อรัง ก็ได้ • 2. eGFR > 6 ml/min/1.73 m 2 ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากโรคไตเรื้อรังซึ่งไม่ ตอบสนองต่อการรักษาประคับประคองอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ • ภาวะน้ำและเกลือเกินในร่างกาย จนเกิดภาวะหัวใจวายหรือความดันโลหิตสูงควบคุมไม่ได้ • ระดับโปตัสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรด หรือ ฟอสเฟตในเลือดสูง • ความรู้สึกตัวลดลง หรืออาการชักกระตุกจากภาวะยูรีเมีย • เยื่อหุ้มปอด หรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ จากภาวะยูรีเมีย • คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลดลง หรือมีภาวะทุโภชนาการ ที่ สตท. 292/ทั่วไป/2555 - 6 ธันวาคม 2555
  54. 54. C O U N S E L L I N G

×