SlideShare a Scribd company logo

1. PPT TKRS Bimbingan.pptx

•Download as PPTX, PDF•
•
H
HeruXs

tata kelola rumah sakit

Healthcare
1 of 87
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit GAMBARAN UMUM TKRS • Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna === pelayanan medis ; rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. • Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif • Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. • Operasional rumah sakit menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). • Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang baik yang secara kasat mata, terlihat dari penampilan keramahan staf dan penerapan budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah sakit, serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TATA KELOLA RS YANG BAIK Rajin Ringkas Rapi Resik Rawat 5 R Penampilan dan Keramahan staf Corporate Governace Clinical Governace administratio n committee s policy rules missio n ethic s staf f responsibilit y transparenc y accountabl e independenc e GOOD HOSPITAL GOVERNANCE decision making
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TKRS TKRS 1 Representasi Pemilik / Dewas TKRS. 2 Direktur Utama/Direktur/Kepala RS TKRS. 3 – TKRS 8 Pimpinan RS. (Wadir : Medik, Keperawatan, Adminstrasi, Lainnya) TKRS.9 – TKRS.11 Kepala Unit Klinis / Non Klinis TKRS.13 Budaya Keselamatan Manajemen risiko TKRS.15 Penelitian menggunakan subjek manusia Etik RS TKRS 12 TKRS.14 GAMBARAN UMUM
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 6 LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA No. Uraian Fokus Area Standar EP a Representasi Pemilik/Dewan Pengawas TKRS 1 4 EP b Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit TKRS 2 3 EP c Akuntabilitas Pimpinan Rumah Saki TKRS 3 4 EP TKRS 3.1 3 EP d Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien TKRS 4 4 EP TKRS 5 3 EP e Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak TKRS 6 6 EP f Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya TKRS 7 6 EP TKRS 7.1 4 EP Standar TKRS
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 7 LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA No. Uraian Fokus Area Standar EP g Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain TKRS 8 3 EP h Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis TKRS 9 5 EP TKRS 10 4 EP TKRS 11 3 EP i Etika Rumah Sakit TKRS 12 4 EP j Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Saki TKRS 13 6 EP k Manajemen Risiko TKRS 14 2 EP j Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit TKRS 15 7 EP 12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS STANDAR TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 1 • Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik terpisah dgn struktur organisasi RS. • Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi pemilik, Direktur  Misi RS • Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS a) Menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS; b) Menyetujui strategi dan rencana operasional RS c) Menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya ; d) Menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS. e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan. f) Mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP g) Pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h) Pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR Repres entasi Pemilik /Dewa n Penga was TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/rep resentasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. a Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. PK Represen tasi Pemilik/D irektur Regulasi Tentang penetapan representasi pemilik/dewas beserta uraian tugasnya 10 - 0 b Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. PK Represen tasi Pemilik/D irektur Regulasi Tentang peraturan internal rumah sakit tentang Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik yang meliputi : " a-h, dalam maksud dan tujuan. 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencar ian Bukti SASAR AN BUKTI SKOR Represe ntasi Pemilik/ Dewan Pengaw as TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/rep resentasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. c Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. PL PP Represe ntasi Pemilik/ Pemilik Dokumen Tentang laporan representasi pemilik/Dewas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. Wawancara • Representasi Pemilik 10 - 0 d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. PK Represe ntasi Pemilik/ Direktur Regulasi Tentang ketetapan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. 10 5-0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 2 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan. c) Menetapkan kebijakan rumah sakit. d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator. e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya. f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit. h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien (PMKP) meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 29/12/2021 DEWAS DIREKTUR KEPALA UNIT Komite Mutu KOORDINASI & INTEGRASI MENYETUJUI & FEEDBACK Lapor PMKP 3 bln /x Ka2 Unit Komite2 Wadir2 Lapor MR 6 bln /x Lapor MR 6 bln /x Lapor PMKP 3 bln /x Saluran komunikasi kepada Staf • Face to face • Laporan • Memo • Email • FGD • Buletin • Story board
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARI AN BUKTISASARAN BUKTI SKOR Akunt abilit as Direk tur Utam a/Dir ektur /Kepa la Ruma h Sakit TKR S 2 Direktur rumah sakit bertanggu ng jawab untuk menjalank an rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang - undangan. gan. a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku. PK Direktur Regulasi Tentang ketetapan tentang Direktur, lengkap dengan kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku 10 5 0 b Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya. PL Direktur Dokumen Tentang uraian tugas direktur yang meliputi namun tidak terbatas pada poin: a-i dalam maksud dan tujuan Wawancara Direktur 10 5 0 PP 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIA N BUKTI SASARA N BUKTI SKOR Akunt abilit as Direk tur Utam a/Dir ektur /Kepa la Ruma h Sakit TKR S 2 Direktur rumah sakit bertanggu ng jawab untuk menjalan kan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundan g- undangan . gan. C Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representas i pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan PL PP Represe ntasi Pemilik/ Pemilik Dokumen Tentang laporan pertanggung jawaban direktur dan telah dievaluasi oleh representasi pemilik/Pemilik. Wawancara • Direktur • Representasi pemilik 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan : a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak- pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: • informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan • informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA RIAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilit as Pimpi nan Ruma h Saki TKR S 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. a Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya PK Direktur/Pimp inan rumah sakit Regulasi Tentang penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai dengan kualifikasi dan persyaratan jabatandan uraian tugas yang telah ditetapkan. 10 5 0 b Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang misi, nilai yang dianut, dan kebijakan serta prosedur dilaksanakan dalam bentuk laporan sesuai kebijakan rumah sakit Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR IAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilit as Pimpi nan Ruma h Saki TKR S 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. PL PP Pimpinan rumah sakit/Kepal a Unit Dokumen Tentang perencanaan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit, yang disusun oleh pimpinan rumah sakit bersama pimpinan unit. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 d Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. PL PP Pimpinan rumah sakit/Kepal a Unit Dokumen Tentang laporan pemberian informasi pelayanan yg disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan disekitar rumah sakit berupa leaflet, brosur Terdapat bukti dokumen menerima masukan dari tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit bagi peningkatan mutu pelayanan Wawancara 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 3.1 Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi Yang Efektif antara: • Para profesional pemberi asuhan (PPA); • Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, • PPA dengan kelompok nonprofesional; • PPA dengan manajemen, • PPA dengan pasien dan keluarga; • PPA dengan organisasi di luar rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKU S STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR IAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilita s Pimpi nan Ruma h Saki TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit. a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. PK Pimpinan rumah sakit Regulasi Tentang peraturan tentang proses menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. 10 5 0 b Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. PL PP Pimpinan rumah sakit/PPA Dokumen Tentang proses koordinasi : antara PPA dan manajemen, antara unit klinis dan non klinis dan dengan manajemen, PPA dan pasien.(missal:general consent) Wawancara Pimpinan rumah sakit PPA 10 5 0 c Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. PL PP Pimpinan rumah sakit/kepala unit/Staf RS Dokumen Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakitmelakukan sosialisasi/edukas, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan di lingkungan rumah sakit Wawancara Staf rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN. STANDAR TKRS 4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan menerapkan Program PMKP • Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. • Pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif. • Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit • Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf . • Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit : • Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard. • Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIA N BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Kepe mimp inan Ruma h Sakit Untu k Mutu dan Kesel amat an Pasie n TKR S 4 Pimpinan rumah sakit merencana kan, mengemba ngkan, dan menerapka n program peningkata n mutu dan keselamata n pasien. a Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. PL PP Direktur/Pi mpinan rumah sakit/Komite Mutu Dokumen Tentang Laporan pelaksanaan program PMKP; • Daftar Dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta • Tentang pelatihan/pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit • Komite mutu 10 5 0 b Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit PL PP Direktur/Pi mpinan rumah sakit//Komit e Mutu Dokumen Tentang kegiatan pemilihan dan penetapan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan rumah sakit. Wawancara Direktur Pimpinan rumah sakit Komite mutu 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA RIAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Kesela matan Pasien TKR S 4 Pimpinan rumah sakit merencanaka n, mengembang kan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. PL PP Direktur/Ketua Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Dokumen Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksannya program PMKP meliputi; • Dokumen laporan program PMKP • Dokumen sumberdaya dan teknologi • Dokumen pelatihan Staf Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit • Komite Mutu 10 5 0 d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien PK Direktur/Ketua Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Regulasi Tentang peraturan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 10 - 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 5 • Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. • Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS D A T A a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP. b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa, Pelayanan Kemoterapi dll. c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak. d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll. e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan analisa FMEA f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan No KRITERIA 1 - 2 3 4 - 5 1 Proses berisiko tinggi. (High Risk) tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi 2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak 3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar 4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur 5 Hubungan dengan Ketidakpuasan Pasien tidak / sedikit berhubungan dengan ketidakpuasan pasien Cukup berhubungan dengan ketidakpuasan pasien Sangat berhubungan dengan ketidakpuasan pasien 6 Hubungan dengan Ketentuan Pemerintah tidak / sedikit berhubungan pemenuhan peraturan pemerintah cukup berhubungan pemenuhan peraturan pemerintah sangat berhubungan dengan pemenuhan peraturan pemerintah 7 Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit Tidak sesuai dengan tujuan strategis RS Cukup sesuai dengan tujuan strategis RS Sesuai dengan tujuan strategis RS5 8 Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Tidak memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Cukup memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Sangat memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Dampak perbaikan Dampak perbaikan akan memberikan pemahamantentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :  Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.  target kepuasan pasien tercapai 90%, atau  hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%  Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.  efisiensi pada proses klinis yang kompleks,  perubahan alur pelayanan yang kompleks,  penghematan biaya pengurangan sumber daya,  perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA RIAN BUKTI SASAR AN BUKTI SKOR Kepemimpin an Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien TK RS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyelur uh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan. a Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. PL PP Direktur/ Ketua Komite/ Tim Penyelen ggara Mutu Dokumen Tentang pengkajian menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud dan tujuan. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit • Komite Mutu 10 5 0 b Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan. PL Direktur/ Pimpinan /Ketua komite Mutu Dokumen Tentang pemilihan prioritas perbaikan menggunakan kriteria: a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit 10 5 0 c Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas PL PP Direktur/ Pimpinan /Ketua Dokumen Tentang kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS Wawancara 10 5
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK STANDAR TKRS 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 6 • Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. • Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien • Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya. • Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. • Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIA N BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Rumah Sakit Terkait Kontr TKR S 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. a Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. PK Direktur/ Pimpinan rumah sakit Regulasi Tentang peraturan yang mengatur Kontrak klinik dan kontrak manajemen yang memuat kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut dicantumkan dalam persetujuan kontrak dan ditandatangani Direktur rumah sakit 10 5 0 b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. PL PP Komite medis /Komite keperawatan/K omite Tenaga kesehatan Dokumen Tentang dokumen kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang supervisi kepatuhan layanan kontrak sesuai perjanjian Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR IAN BUKTI SASARA N BUKTI SKOR Kepemi mpinan Rumah Sakit Terkait Kontr TKR S 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien. PL Direktur / Pimpina n rumah sakit Dokumen Tentang kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien : • Tentang negosiasi ( bila ada kasus) Note: regulasi di TKRS 4 a 10 5 0 e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. PK Direktur / Pimpina n rumah sakit Regulasi Tentang peraturan tentang semua kontrak dilengkapi :data mutu yang harus dilaporkan dilengkapi frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi 10 5 0 f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. PL PP Pimpina n klinis dan non klinis Dokumen •Tentanglaporan/analisis dari Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit • Tentang umpan balik dari pihak ke tiga (bila terdapat kasus). Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT SUMBER DAYA STANDAR TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 7 • Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan. • Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. • TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. • TIK meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien • Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Penc arian Bukti Sasaran Bukti SKOR Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan a . Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang proses pemilihan peralatan menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 b . Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf , penggunaan data dan infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 c . Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang rekomendasi/referensi dari organisasi profesional, pemerintah atau sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Pencar ian Bukti Sasaran Bukti SKOR Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan d. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang Implementasi meliputi arahan, dukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan (TIK) Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 e. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana PL Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang Implementasi meliputi, arahan, dukungan, dan pengawasan pada pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 f. pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya PL Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang pemantauan hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 7.1 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN 1. Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. 2. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur rantai perbekalannya 3. Buat alur / flow chartnya 4. Tentukan titik2 berisiko (risk point) Produsen Distributor Penerbangan Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse station Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keam anan Lama perjalanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll TINDAKAN ??
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Penc arian Bukti Sasar an Bukti SKOR Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya TK RS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. a . Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. PK PP Pimpin an rumah sakit Regulasi Tentang pemilihan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya atau manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko. Note: Bukti dokumen pakta integritas dari produsen/pemasok. 10 5 0 b . Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut PL PP Pimpin an rumah sakit Dokumen Tentang daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari resiko. Wawancara Pemimpin rumah sakit 10 5 0 c . Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu PL PP Pimpin an rumah sakit Dokumen Tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Wawancara Pemimpin rumah sakit 10 5 0 d RS memberitahu produsen dan /atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu PL Pimpin an rumah sakit Dokumen • Tentang surat pemberitahuan kepada produsen/pemasok. • Tentangtemuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu (bila ada kasus) Wawancara Pemimpin rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain STANDAR TKRS 8 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 8 Tanggung jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; c) Menyusun kode etik profesi; dan d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Penc arian Bukt i Sasaran Bukti SKOR Pengorganis asian dan Akuntabilita s Komite Medik, Komite Keperawata n, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisann ya sesuai peraturan perundangundanga n untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka a . Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PK Ketua Komite Medik/ Keperawatn / Nakes lainnya Regulasi 1. Tentang Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan. 2. Tentang Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja. 3. Tentang Struktur organisasi komite tenaga kesehatan lainnya dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja 10 5 0 b . Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan PL Ketua Komite Medik/ Keperawata n/ Nakes lainnya Dokumen Tentang Laporan pertanggung jawaban komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain meliputi (a-d) dalam maksud dan tujuan Wawancara Komite medik, keprawatan dan nakes lain 10 5 0 c . Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. PK Ketua Komite Medik/ Keperawatn / Nakes lainnya Regulasi Tentang program kerja komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya. Wawancara Komite medik, keprawatan dan nakes lain 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS STANDAR TKRS 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 9 • Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. • Kepala unit memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien • Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. • Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf. • Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Pencari an Bukti Sasaran Bukti SKOR Akuntab ilitas Kepala Unit Klinis/N on Klinis TKR S 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensin ya untuk mengarahka n kegiatan di unitnya. a. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. PK Kepala Unit Regulasi Tentang pengangkatan kepala unit kerja sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan 10 - 0 b. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. PK Kepala Unit Regulasi Tentang setiap kepala instalasi/unit telah mempunyai pedoman pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja 10 - 0 c. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun. PK Kepala Unit Regulasi Terdapat bukti dokumen program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun 10 - 0 d. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang usulan tentang kebutuhan sumber daya mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. Wawancara Pimpinan 10 5 0 e. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang dokumen kegiatan proses koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. Wawancara 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 10 • Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut • Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Pengukuran indikator nasional mutu (INM) b. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit. c. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 10 • Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya • Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Pencari an Bukti Sasaran Bukti SKOR Akuntabi litas Kepala Unit Klinis/No n Klinis TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatka n mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya. a. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya. Wawancara Kepa unit 10 5 0 b. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya. Wawancara Kepala Unit 10 5 0 c. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP- Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya Wawancara Kepala Unit 10 5 0 d. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pemilihan prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan yg sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja klinis maupun nonklinis. Wawancara • Kepala Unit • Komite Mutu 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 11 • Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya. • Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Akuntab ilitas Kepala Unit Klinis/N on Klinis TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnyakepentingan pasien. a Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. PL PP Komite MedikKepa la Unit Dokumen Tentang evaluasi terhadap kinerja profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan asuhan medis menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan tersebut. Wawancara • Pimpinan rumah sakit • Kepala unit • Komite medik 10 5 0 b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. PL PP Kepala unit/ Komite Keperawat Dokumen Tentang evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberi asuhan keperawatan menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan tersebut. Wawancara • Kepala unit • Komite Keperawatan 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit ELEMEN PENILAIAN Pencaria n Bukti SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilita s Kepala Unit Klinis/ Non Klinis TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnyakepentingan pasien. c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. . PL PP Komite Komite nakes lainnga/ kepala Unit Dokumen Tentang penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. Wawancara • Kepala unit • Komite Keperawatan 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit ETIKA RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 12 • Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya. • Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis dan kegiatan bisnis rumah sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit K ERANGKA KERJA PENGELOLAAN ETIK RUMAH SAKIT a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur; b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien; c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis. d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klnis. f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan. g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi; i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi; j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien. l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKU S STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencari an Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Etika Ruma h Sakit TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. PK Direktur/Pi mpinan RS/ komite Etik Regulasi Tentang penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja. 10 - 0 b Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. PK Komite etik Regulasi Tentang Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. 10 - 0 c Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS PK Komite etik Regulasi Tentang kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit ysng ditetapkan Direktur. 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN BUKTI SKOR Etika Rumah Sakit TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. d Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. PL PP Komite etik/ Unit pelatihan Dokumen • Tentang penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS, serta • Tentang pelatihan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. Wawancara • Unit Pelatihan • Komite Etik 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 13 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi. b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakukan tidak adil. c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien. d. Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan. e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku sembrono). f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok focus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data. g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman. h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Perlakuan Yang Adil (Just Culture) Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan : • Ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi: a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf. b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat. c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. • Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya: a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan. b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi. c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit SASARAN ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Untuk Budaya Kesela matan Di Rumah Sakit TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit a Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a – h dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan PK Pimpina n rs/ Komite Mutu Regulasi Tentang Program budaya keselamatan Rumah sakit yang mencakup a) s.d h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan yang ditetapkan Direktur 10 5 0 b Pimpinan RS menyelenggarakan Pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit. PL PP Pimpina n rs/ Komite Mutu Dokumen • Tentang pelaksanaan pelatihan. • Tentang penyediaan bahan informasi (pustaka/referensi) • Tentang laporan terkait edukasi budaya keselamatan untuk staf yang bekerja di rumah sakit Wawancara • Pimpinan rumah sakit • Komite mutu 10 5 0 c Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di RS. PL PP Manaje men/Ko mite Mutu Dokumen • Tentang data staf yang mencukupi dan telah terlatih dalam budaya keselamatan. • Tentang sumber daya teknologi informasi dan sarana yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan. • Tentang anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan Observasi -Bukti ada teknologi informasi dan sarana untuk mendukung budaya keselamatan 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Untuk Budaya Keselam atan Di Rumah Sakit TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan , memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamata n di seluruh area rumah sakit d Pimpinan RS mengembangkan system yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. PK PL Pimpinan rumah sakit/Komit e Mutu Regulasi Tentang ketetapan system yg rahasia dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. Observasi Terdapat bukti aplikasi/IT (bila ada) 10 5 0 e Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan implementasinya di RS PL PP Pimpinan rumah sakit/Komit e Mutu Dokumen • Tentang hasil pengukuran/indikator mutu budaya keselamatan (hasil survei) • Tentang laporan dievaluasi. • Tentang laporan perbaikan Wawancara • Komite Mutu • Pimpinan rumah sakit 10 5 0 f Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya perilaku aman tersebut PL PP Pimpinan rumah sakit/Komit e Mutu Dokumen Tentang penerapan budaya keselamatan yg adil (just culture) terhadap staf yg terkait laporan budaya keselamatan (bila ada kasus) Wawancara • Komite Mutu • Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MANAJEMEN RISIKO STANDAR TKRS 14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 14 Manajemen Risiko Terintegrasi : proses identifikasi, analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan RENSTRA, penyusunan dan pelaksanaan program dan anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan evaluasi serta pelaporan Transformasi : REAKTIF - PROAKTIF TRADISIONAL  ERM (Enterprise risk management) RISIKO YG SIGNIFIKAN berdampak pada pencapaian tujuan / sasaran  PENGENDALIAN MANAJEMEN RISIKO
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PROGRAM MANAJEMEN RISIKO a. Proses manajemen risiko (a-g). b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko. d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PROSES MANAJEMEN RISIKO b.Tetapkan konteks d. Analisis risiko (Dampak x Probabilitas (D X P) e. Evaluasi risiko Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas, CBA ( Cost Benefit Analysis ) a. Komunikasi dan konsultasi g. Monitor dan Reviu f. Penanganan risiko c. Identifikasi risiko Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko Hindari Risiko Cegah Risiko (P) Reduksi Risiko (D) Segregasi Transfer Risiko non asuransi Retensi Risiko Transfer Risiko D A F T A R R I S I K O P E N R G I K S A I J K I O A N
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN BERDASARKAN KATEGORI a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. • Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan. • Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll; b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku); c)Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat), d)Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); e)Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD 29/12/ 2 02 1 Frekuensi/ Likelihood 5 Cathastropic Potencial Concequences Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Extreme Jarang terjadi (>2-5 thn/x) 2 Low Low Moderate High Extreme Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1 Low Low Modera High Extreme GRADING MATRIKS RISIKO RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN) T e n t a n g DAMPAK / SEVERITY
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit DAMPAK 1 2 3 4 5 MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5) Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi PROBABILITAS 5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25 4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20 3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15 2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10 1 Hampir Tidak Terjadi 1 2 3 4 5 ANALISA RISIKO KRITERIA RISIKO NON KLINIS
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit EVALUASI DAN PENANGANAN RISIKO Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan penanganan Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko yang tersedia dan memutuskan opsi penanganan Risikodan pembiayaan risiko. • Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja Pemilihan opsi penanganan risiko : 1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai / melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko; 2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value 3. Menghilangkan sumber risiko 4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas) 5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak) 6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi) 7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko) Pembiayaan risiko : Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Pemantauan dan reviu dan Laporan Manajenen risiko • Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan usulan perbaikan telah dilaksanakan sesuai rencana penanganan risiko dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali Laporan penerapan Manajemen Risiko : a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko; b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan Risiko. c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PENGELOLAAN KLAIM Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi / mereduksi kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah terjadinya kegagalan dan cedera pada pasien KLAIM / CLAIM insiden yang sudah ada notifikasi formal, baik secara lisan atau tertulis, bahwa kerugian keuangan sedang mengancam RS yang dilakukan oleh pihak ketiga yang mengalami cedera KEJADIAN POTENSIAL KLAIM (KPK / PCE) insiden yang belum ada klaim / aksi legal formal tapi berpotensi terjadinya klaim. TUNTUTAN HUKUM. (LAWSUIT) kasus2 dengan aksi legal formal  pengadilan KPK KLAIM TUNTUTAN
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penc arian Bukti SASARA N BUKTI SKOR Manaj emen Risiko TKRS 14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. a Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan tujuan PK Direktur /Pimpin an rumah sakit Regulasi Tentang program manajemen resiko rumah sakit meliputi (a-d) yang di tetapkan oleh Direktur rumah sakit 10 5 0 b Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat RS PL PP Direktur /Pimpin an rumah sakit Dokumen Tentang Proses penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan dan Profil risiko di tingkat rumah sakit dipantau oleh direktur. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RS STANDAR TKRS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 15 • Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. • Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian). • Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen terintegrasi di semua tingkatan. • Pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen . • Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TKRS 12 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKO R Progra m Peneliti an Bersubj ek Manusi a Di Rs TK RS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggu ng jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia. a Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam RS yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perUU PK Pimpinan rumah sakit/Penan ggung jawab peneliti Regulasi Tentang penetapan penanggung jawab dan program penelitian serta uraian tugasnya, yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan ( bila ada) 10 - 0 TDD b Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di RS PK PL Pimpinan rumah sakit/Penan ggung jawab peneliti Regulasi Tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit 10 - 0 c Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti PK Pimpinan rumah sakit/Penan ggung jawab Peneliti Regulasi Tentang penetapan tentang tersedianya fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencar ian Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Progra m Penelit ian Bersub jek Manus ia Di Rs TKR S 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia. d Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya. PL PP PI Pimpinan rumah sakit/Penangg ung jawab Peneliti/Pasien Dokumen Tentang yang memastikan bahwa pasien yang ikut di dalam penelitian terpenuhi hak haknya, melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) yang meliputi: tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya Wawancara • Pimpinan rs • Penanggung jawab penelitian • Pasien 10 5 0 e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. PK Pimpinan rumah sakit/Penangg ung jawab Penelitian/piha k ketiga Regulasi Tentangperjanjian (kontrak) antar rumah sakit dan pihak ke tiga bila penelitian dilakukan oleh pihak ke tiga, maka pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencaria n Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Progra m Peneli tian Bersu bjek Manu sia Di Rs TKRS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia. f Terdapat proses yang memastikan bahwa Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu tahun sekali. PL PP Penang gung jawab Peneliti Dokumen Tentang laporan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. Wawancara Penaggung jawab PenelitiN 10 5 0 g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan RS. . PL PP Komite Mutu/ Penang gung jawab peneliti Dokumen Tentang laporan hasil pemantauan dan evaluasi seluruh kegiatan penelitian yang merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit. Wawancara • Komite Mutu • Penanggung jawab peneliti 10 5 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Recommended

11 Catatan TKRS.pptx
11 Catatan TKRS.pptx11 Catatan TKRS.pptx
11 Catatan TKRS.pptxNokkyFazria
 
TKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdf
TKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdfTKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdf
TKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdfFamiliantoro Maun
 
Instrumen LAFKI (1).pdf
Instrumen LAFKI (1).pdfInstrumen LAFKI (1).pdf
Instrumen LAFKI (1).pdfwindyarlin
 
kps
kpskps
kpsrossijanuarhalim
 
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptxEdit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptxRujukaneventkhususDi
 
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Kanaidi ken
 
Rs ananda laporan bimbingan tkp
Rs ananda laporan bimbingan tkpRs ananda laporan bimbingan tkp
Rs ananda laporan bimbingan tkpWidayanto Widayanto
 
Organisasi RM.ppt
Organisasi RM.pptOrganisasi RM.ppt
Organisasi RM.pptDadanHendri
 

Recommended

11 Catatan TKRS.pptx
11 Catatan TKRS.pptx11 Catatan TKRS.pptx
11 Catatan TKRS.pptxNokkyFazria
 
TKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdf
TKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdfTKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdf
TKRS STANDAR AKREDITASI RS.pdfFamiliantoro Maun
 
Instrumen LAFKI (1).pdf
Instrumen LAFKI (1).pdfInstrumen LAFKI (1).pdf
Instrumen LAFKI (1).pdfwindyarlin
 
kps
kpskps
kpsrossijanuarhalim
 
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptxEdit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptxRujukaneventkhususDi
 
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Kanaidi ken
 
Rs ananda laporan bimbingan tkp
Rs ananda laporan bimbingan tkpRs ananda laporan bimbingan tkp
Rs ananda laporan bimbingan tkpWidayanto Widayanto
 
Organisasi RM.ppt
Organisasi RM.pptOrganisasi RM.ppt
Organisasi RM.pptDadanHendri
 
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfStandar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfnyenyedok
 
5_6143089051999143335.pdf
5_6143089051999143335.pdf5_6143089051999143335.pdf
5_6143089051999143335.pdfssuserde6b64
 
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medisHendra Jaya
 
instrumen-pmkp-snars-34.pdf
instrumen-pmkp-snars-34.pdfinstrumen-pmkp-snars-34.pdf
instrumen-pmkp-snars-34.pdfNurulHidayatiListyan
 
Penyelenggaraan Kredensial.pptx
Penyelenggaraan Kredensial.pptxPenyelenggaraan Kredensial.pptx
Penyelenggaraan Kredensial.pptxSilvianaHendrawati
 
TKRS.pptx
TKRS.pptxTKRS.pptx
TKRS.pptxErbaZain
 
Spm rs
Spm rsSpm rs
Spm rsJoni Iswanto
 
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdfManajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdfSyarifahRahma2
 
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdfSNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdftugamumar
 
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptxmanajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptxnyenyedok
 
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptxAndiKarismaNurdiyans
 
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptxDoc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptxDewaTidur1
 
Instrumen_LAMPIRAN.pdf
Instrumen_LAMPIRAN.pdfInstrumen_LAMPIRAN.pdf
Instrumen_LAMPIRAN.pdfRSPermataBunda
 
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Khudhori kh
 
Profil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahProfil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahfitrielita1
 
Profil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahProfil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahfitrielita1
 
ETIK RS BUNGSU.pptx
ETIK RS BUNGSU.pptxETIK RS BUNGSU.pptx
ETIK RS BUNGSU.pptxFitriardiSejati1
 
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdfbagas834771
 
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptxAndreasAgungKurniawa
 
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRSREGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRSdewikarsui
 
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...erni467618
 
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxsekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxpkmkaliangkrik1
 

More Related Content

Similar to 1. PPT TKRS Bimbingan.pptx

Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfStandar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfnyenyedok
 
5_6143089051999143335.pdf
5_6143089051999143335.pdf5_6143089051999143335.pdf
5_6143089051999143335.pdfssuserde6b64
 
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medisHendra Jaya
 
Penyelenggaraan Kredensial.pptx
Penyelenggaraan Kredensial.pptxPenyelenggaraan Kredensial.pptx
Penyelenggaraan Kredensial.pptxSilvianaHendrawati
 
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdfManajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdfSyarifahRahma2
 
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdfSNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdftugamumar
 
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptxmanajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptxnyenyedok
 
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptxAndiKarismaNurdiyans
 
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptxDoc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptxDewaTidur1
 
Instrumen_LAMPIRAN.pdf
Instrumen_LAMPIRAN.pdfInstrumen_LAMPIRAN.pdf
Instrumen_LAMPIRAN.pdfRSPermataBunda
 
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Khudhori kh
 
Profil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahProfil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahfitrielita1
 
Profil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahProfil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahfitrielita1
 
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdfbagas834771
 
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptxAndreasAgungKurniawa
 
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRSREGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRSdewikarsui
 

Similar to 1. PPT TKRS Bimbingan.pptx (20)

Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfStandar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
 
5_6143089051999143335.pdf
5_6143089051999143335.pdf5_6143089051999143335.pdf
5_6143089051999143335.pdf
 
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
312995667 panduan-proses-evaluasi-kinerja-staf-medis
 
instrumen-pmkp-snars-34.pdf
instrumen-pmkp-snars-34.pdfinstrumen-pmkp-snars-34.pdf
instrumen-pmkp-snars-34.pdf
 
Penyelenggaraan Kredensial.pptx
Penyelenggaraan Kredensial.pptxPenyelenggaraan Kredensial.pptx
Penyelenggaraan Kredensial.pptx
 
TKRS.pptx
TKRS.pptxTKRS.pptx
TKRS.pptx
 
Spm rs
Spm rsSpm rs
Spm rs
 
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdfManajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
Manajemen Penggunaan Obat MPO dr Trijo.pdf
 
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdfSNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
SNARS ED 1.1 - PMKP.pdf
 
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptxmanajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
manajemen tata kelola rumah sakitTKRS.pptx
 
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
3._Materi_3_(Clinical_Pathway)_.pptx
 
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptxDoc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
Doc AKREDITASI KLINIK PRATAMA PAPAY.pptx
 
Instrumen_LAMPIRAN.pdf
Instrumen_LAMPIRAN.pdfInstrumen_LAMPIRAN.pdf
Instrumen_LAMPIRAN.pdf
 
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1Ppt mi 2 perumahsakitan 1
Ppt mi 2 perumahsakitan 1
 
Profil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahProfil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedah
 
Profil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedahProfil indikator rms bedah
Profil indikator rms bedah
 
ETIK RS BUNGSU.pptx
ETIK RS BUNGSU.pptxETIK RS BUNGSU.pptx
ETIK RS BUNGSU.pptx
 
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
2-instrumen-tkrs-starkes-2022_1719.OKpdf
 
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
5. Medicolegal Aspects of Stem Cell Service’s.pptx
 
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRSREGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
REGULASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM TKRS
 

Recently uploaded

Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...erni467618
 
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxsekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxpkmkaliangkrik1
 
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysGoogle
 
obat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogor
obat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogorobat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogor
obat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogorariniastuti020
 
obat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasi
obat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasiobat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasi
obat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasiariniastuti020
 
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATANPENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATANMUHAMADELJIDIN
 
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptxAsuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptxRastiPradiptaPermana
 
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysGoogle
 
DIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptx
DIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptxDIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptx
DIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptxulfahyus
 
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysGoogle
 
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysGoogle
 
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptxjabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptxDiandraArisnawati2
 
obat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandung
obat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandungobat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandung
obat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandungariniastuti020
 
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysGoogle
 
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysGoogle
 

Recently uploaded (19)

Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
 
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxsekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
 
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
obat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogor
obat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogorobat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogor
obat aborsi Bogor wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bogor
 
obat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasi
obat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasiobat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasi
obat aborsi Bekasi wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bekasi
 
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATANPENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
 
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptxAsuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
 
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
DIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptx
DIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptxDIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptx
DIET SEHAT PADA DIABETES MELLITUS PPT DES 23.pptx
 
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
 
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
 
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptxjabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
 
obat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandung
obat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandungobat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandung
obat aborsi Bandung wa 081391267345 jual obat aborsi cytotec asli di Bandung
 
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Barat 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdfTEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
 
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI BANJARMASIN 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI BANJARMASIN 081399993834.pdfTEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI BANJARMASIN 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI BANJARMASIN 081399993834.pdf
 

1. PPT TKRS Bimbingan.pptx

  • 1. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
  • 2. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
  • 3. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit GAMBARAN UMUM TKRS • Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna === pelayanan medis ; rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. • Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif • Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. • Operasional rumah sakit menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). • Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang baik yang secara kasat mata, terlihat dari penampilan keramahan staf dan penerapan budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah sakit, serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
  • 4. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TATA KELOLA RS YANG BAIK Rajin Ringkas Rapi Resik Rawat 5 R Penampilan dan Keramahan staf Corporate Governace Clinical Governace administratio n committee s policy rules missio n ethic s staf f responsibilit y transparenc y accountabl e independenc e GOOD HOSPITAL GOVERNANCE decision making
  • 5. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TKRS TKRS 1 Representasi Pemilik / Dewas TKRS. 2 Direktur Utama/Direktur/Kepala RS TKRS. 3 – TKRS 8 Pimpinan RS. (Wadir : Medik, Keperawatan, Adminstrasi, Lainnya) TKRS.9 – TKRS.11 Kepala Unit Klinis / Non Klinis TKRS.13 Budaya Keselamatan Manajemen risiko TKRS.15 Penelitian menggunakan subjek manusia Etik RS TKRS 12 TKRS.14 GAMBARAN UMUM
  • 6. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 6 LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA No. Uraian Fokus Area Standar EP a Representasi Pemilik/Dewan Pengawas TKRS 1 4 EP b Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit TKRS 2 3 EP c Akuntabilitas Pimpinan Rumah Saki TKRS 3 4 EP TKRS 3.1 3 EP d Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien TKRS 4 4 EP TKRS 5 3 EP e Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak TKRS 6 6 EP f Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya TKRS 7 6 EP TKRS 7.1 4 EP Standar TKRS
  • 7. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 7 LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA No. Uraian Fokus Area Standar EP g Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain TKRS 8 3 EP h Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis TKRS 9 5 EP TKRS 10 4 EP TKRS 11 3 EP i Etika Rumah Sakit TKRS 12 4 EP j Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Saki TKRS 13 6 EP k Manajemen Risiko TKRS 14 2 EP j Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit TKRS 15 7 EP 12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)
  • 8. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS STANDAR TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
  • 9. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 1 • Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik terpisah dgn struktur organisasi RS. • Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi pemilik, Direktur  Misi RS • Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS a) Menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS; b) Menyetujui strategi dan rencana operasional RS c) Menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya ; d) Menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS. e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan. f) Mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP g) Pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h) Pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis
  • 10. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR Repres entasi Pemilik /Dewa n Penga was TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/rep resentasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. a Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. PK Represen tasi Pemilik/D irektur Regulasi Tentang penetapan representasi pemilik/dewas beserta uraian tugasnya 10 - 0 b Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. PK Represen tasi Pemilik/D irektur Regulasi Tentang peraturan internal rumah sakit tentang Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik yang meliputi : " a-h, dalam maksud dan tujuan. 10 5 0
  • 11. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencar ian Bukti SASAR AN BUKTI SKOR Represe ntasi Pemilik/ Dewan Pengaw as TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/rep resentasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. c Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. PL PP Represe ntasi Pemilik/ Pemilik Dokumen Tentang laporan representasi pemilik/Dewas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. Wawancara • Representasi Pemilik 10 - 0 d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. PK Represe ntasi Pemilik/ Direktur Regulasi Tentang ketetapan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. 10 5-0
  • 12. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan
  • 13. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 2 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan. c) Menetapkan kebijakan rumah sakit. d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator. e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya. f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit. h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien (PMKP) meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
  • 14. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 29/12/2021 DEWAS DIREKTUR KEPALA UNIT Komite Mutu KOORDINASI & INTEGRASI MENYETUJUI & FEEDBACK Lapor PMKP 3 bln /x Ka2 Unit Komite2 Wadir2 Lapor MR 6 bln /x Lapor MR 6 bln /x Lapor PMKP 3 bln /x Saluran komunikasi kepada Staf • Face to face • Laporan • Memo • Email • FGD • Buletin • Story board
  • 15. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARI AN BUKTISASARAN BUKTI SKOR Akunt abilit as Direk tur Utam a/Dir ektur /Kepa la Ruma h Sakit TKR S 2 Direktur rumah sakit bertanggu ng jawab untuk menjalank an rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang - undangan. gan. a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku. PK Direktur Regulasi Tentang ketetapan tentang Direktur, lengkap dengan kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku 10 5 0 b Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya. PL Direktur Dokumen Tentang uraian tugas direktur yang meliputi namun tidak terbatas pada poin: a-i dalam maksud dan tujuan Wawancara Direktur 10 5 0 PP 10 5 0
  • 16. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIA N BUKTI SASARA N BUKTI SKOR Akunt abilit as Direk tur Utam a/Dir ektur /Kepa la Ruma h Sakit TKR S 2 Direktur rumah sakit bertanggu ng jawab untuk menjalan kan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundan g- undangan . gan. C Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representas i pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan PL PP Represe ntasi Pemilik/ Pemilik Dokumen Tentang laporan pertanggung jawaban direktur dan telah dievaluasi oleh representasi pemilik/Pemilik. Wawancara • Direktur • Representasi pemilik 10 5 0
  • 17. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
  • 18. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan : a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak- pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: • informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan • informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
  • 19. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA RIAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilit as Pimpi nan Ruma h Saki TKR S 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. a Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya PK Direktur/Pimp inan rumah sakit Regulasi Tentang penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai dengan kualifikasi dan persyaratan jabatandan uraian tugas yang telah ditetapkan. 10 5 0 b Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang misi, nilai yang dianut, dan kebijakan serta prosedur dilaksanakan dalam bentuk laporan sesuai kebijakan rumah sakit Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 20. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR IAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilit as Pimpi nan Ruma h Saki TKR S 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. PL PP Pimpinan rumah sakit/Kepal a Unit Dokumen Tentang perencanaan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit, yang disusun oleh pimpinan rumah sakit bersama pimpinan unit. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 d Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. PL PP Pimpinan rumah sakit/Kepal a Unit Dokumen Tentang laporan pemberian informasi pelayanan yg disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan disekitar rumah sakit berupa leaflet, brosur Terdapat bukti dokumen menerima masukan dari tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit bagi peningkatan mutu pelayanan Wawancara 10 5 0
  • 21. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
  • 22. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 3.1 Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi Yang Efektif antara: • Para profesional pemberi asuhan (PPA); • Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, • PPA dengan kelompok nonprofesional; • PPA dengan manajemen, • PPA dengan pasien dan keluarga; • PPA dengan organisasi di luar rumah sakit.
  • 23. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKU S STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR IAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilita s Pimpi nan Ruma h Saki TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit. a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. PK Pimpinan rumah sakit Regulasi Tentang peraturan tentang proses menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. 10 5 0 b Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. PL PP Pimpinan rumah sakit/PPA Dokumen Tentang proses koordinasi : antara PPA dan manajemen, antara unit klinis dan non klinis dan dengan manajemen, PPA dan pasien.(missal:general consent) Wawancara Pimpinan rumah sakit PPA 10 5 0 c Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. PL PP Pimpinan rumah sakit/kepala unit/Staf RS Dokumen Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakitmelakukan sosialisasi/edukas, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan di lingkungan rumah sakit Wawancara Staf rumah sakit 10 5 0
  • 24. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN. STANDAR TKRS 4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
  • 25. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan menerapkan Program PMKP • Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. • Pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif. • Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit • Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf . • Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit : • Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard. • Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya
  • 26. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIA N BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Kepe mimp inan Ruma h Sakit Untu k Mutu dan Kesel amat an Pasie n TKR S 4 Pimpinan rumah sakit merencana kan, mengemba ngkan, dan menerapka n program peningkata n mutu dan keselamata n pasien. a Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. PL PP Direktur/Pi mpinan rumah sakit/Komite Mutu Dokumen Tentang Laporan pelaksanaan program PMKP; • Daftar Dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta • Tentang pelatihan/pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit • Komite mutu 10 5 0 b Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit PL PP Direktur/Pi mpinan rumah sakit//Komit e Mutu Dokumen Tentang kegiatan pemilihan dan penetapan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan rumah sakit. Wawancara Direktur Pimpinan rumah sakit Komite mutu 10 5 0
  • 27. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA RIAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Kesela matan Pasien TKR S 4 Pimpinan rumah sakit merencanaka n, mengembang kan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. PL PP Direktur/Ketua Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Dokumen Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksannya program PMKP meliputi; • Dokumen laporan program PMKP • Dokumen sumberdaya dan teknologi • Dokumen pelatihan Staf Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit • Komite Mutu 10 5 0 d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien PK Direktur/Ketua Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Regulasi Tentang peraturan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 10 - 0
  • 28. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
  • 29. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 5 • Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. • Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).
  • 30. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS D A T A a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP. b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa, Pelayanan Kemoterapi dll. c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak. d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll. e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan analisa FMEA f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
  • 31. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
  • 32. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan No KRITERIA 1 - 2 3 4 - 5 1 Proses berisiko tinggi. (High Risk) tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi 2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak 3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar 4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur 5 Hubungan dengan Ketidakpuasan Pasien tidak / sedikit berhubungan dengan ketidakpuasan pasien Cukup berhubungan dengan ketidakpuasan pasien Sangat berhubungan dengan ketidakpuasan pasien 6 Hubungan dengan Ketentuan Pemerintah tidak / sedikit berhubungan pemenuhan peraturan pemerintah cukup berhubungan pemenuhan peraturan pemerintah sangat berhubungan dengan pemenuhan peraturan pemerintah 7 Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit Tidak sesuai dengan tujuan strategis RS Cukup sesuai dengan tujuan strategis RS Sesuai dengan tujuan strategis RS5 8 Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Tidak memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Cukup memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Sangat memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
  • 33. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Dampak perbaikan Dampak perbaikan akan memberikan pemahamantentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :  Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.  target kepuasan pasien tercapai 90%, atau  hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%  Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.  efisiensi pada proses klinis yang kompleks,  perubahan alur pelayanan yang kompleks,  penghematan biaya pengurangan sumber daya,  perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.
  • 34. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA RIAN BUKTI SASAR AN BUKTI SKOR Kepemimpin an Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien TK RS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyelur uh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan. a Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. PL PP Direktur/ Ketua Komite/ Tim Penyelen ggara Mutu Dokumen Tentang pengkajian menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud dan tujuan. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit • Komite Mutu 10 5 0 b Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan. PL Direktur/ Pimpinan /Ketua komite Mutu Dokumen Tentang pemilihan prioritas perbaikan menggunakan kriteria: a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit 10 5 0 c Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas PL PP Direktur/ Pimpinan /Ketua Dokumen Tentang kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS Wawancara 10 5
  • 35. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK STANDAR TKRS 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
  • 36. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 6 • Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. • Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien • Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya. • Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. • Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak
  • 37. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIA N BUKTI SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Rumah Sakit Terkait Kontr TKR S 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. a Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. PK Direktur/ Pimpinan rumah sakit Regulasi Tentang peraturan yang mengatur Kontrak klinik dan kontrak manajemen yang memuat kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut dicantumkan dalam persetujuan kontrak dan ditandatangani Direktur rumah sakit 10 5 0 b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. PL PP Komite medis /Komite keperawatan/K omite Tenaga kesehatan Dokumen Tentang dokumen kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang supervisi kepatuhan layanan kontrak sesuai perjanjian Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 38. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR IAN BUKTI SASARA N BUKTI SKOR Kepemi mpinan Rumah Sakit Terkait Kontr TKR S 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien. PL Direktur / Pimpina n rumah sakit Dokumen Tentang kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien : • Tentang negosiasi ( bila ada kasus) Note: regulasi di TKRS 4 a 10 5 0 e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. PK Direktur / Pimpina n rumah sakit Regulasi Tentang peraturan tentang semua kontrak dilengkapi :data mutu yang harus dilaporkan dilengkapi frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi 10 5 0 f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. PL PP Pimpina n klinis dan non klinis Dokumen •Tentanglaporan/analisis dari Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit • Tentang umpan balik dari pihak ke tiga (bila terdapat kasus). Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 39. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT SUMBER DAYA STANDAR TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
  • 40. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 7 • Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan. • Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. • TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. • TIK meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien • Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit.
  • 41. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Penc arian Bukti Sasaran Bukti SKOR Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan a . Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang proses pemilihan peralatan menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 b . Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf , penggunaan data dan infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 c . Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang rekomendasi/referensi dari organisasi profesional, pemerintah atau sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 42. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Pencar ian Bukti Sasaran Bukti SKOR Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan d. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) PL PP Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang Implementasi meliputi arahan, dukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan (TIK) Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 e. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana PL Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang Implementasi meliputi, arahan, dukungan, dan pengawasan pada pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0 f. pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya PL Pimpinan rumah sakit Dokumen Tentang pemantauan hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya. Wawancara Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 43. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
  • 44. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 7.1 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN 1. Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. 2. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur rantai perbekalannya 3. Buat alur / flow chartnya 4. Tentukan titik2 berisiko (risk point) Produsen Distributor Penerbangan Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse station Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keam anan Lama perjalanan dll Suhu Keamanan dll Suhu Keamanan dll TINDAKAN ??
  • 45. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Penc arian Bukti Sasar an Bukti SKOR Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya TK RS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. a . Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. PK PP Pimpin an rumah sakit Regulasi Tentang pemilihan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya atau manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko. Note: Bukti dokumen pakta integritas dari produsen/pemasok. 10 5 0 b . Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut PL PP Pimpin an rumah sakit Dokumen Tentang daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari resiko. Wawancara Pemimpin rumah sakit 10 5 0 c . Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu PL PP Pimpin an rumah sakit Dokumen Tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Wawancara Pemimpin rumah sakit 10 5 0 d RS memberitahu produsen dan /atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu PL Pimpin an rumah sakit Dokumen • Tentang surat pemberitahuan kepada produsen/pemasok. • Tentangtemuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu (bila ada kasus) Wawancara Pemimpin rumah sakit 10 5 0
  • 46. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain STANDAR TKRS 8 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
  • 47. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 8 Tanggung jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; c) Menyusun kode etik profesi; dan d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
  • 48. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Penc arian Bukt i Sasaran Bukti SKOR Pengorganis asian dan Akuntabilita s Komite Medik, Komite Keperawata n, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisann ya sesuai peraturan perundangundanga n untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka a . Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PK Ketua Komite Medik/ Keperawatn / Nakes lainnya Regulasi 1. Tentang Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan. 2. Tentang Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja. 3. Tentang Struktur organisasi komite tenaga kesehatan lainnya dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja 10 5 0 b . Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan PL Ketua Komite Medik/ Keperawata n/ Nakes lainnya Dokumen Tentang Laporan pertanggung jawaban komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain meliputi (a-d) dalam maksud dan tujuan Wawancara Komite medik, keprawatan dan nakes lain 10 5 0 c . Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. PK Ketua Komite Medik/ Keperawatn / Nakes lainnya Regulasi Tentang program kerja komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya. Wawancara Komite medik, keprawatan dan nakes lain 10 5 0
  • 49. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS STANDAR TKRS 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
  • 50. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 9 • Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. • Kepala unit memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien • Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. • Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf. • Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan
  • 51. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Pencari an Bukti Sasaran Bukti SKOR Akuntab ilitas Kepala Unit Klinis/N on Klinis TKR S 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensin ya untuk mengarahka n kegiatan di unitnya. a. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. PK Kepala Unit Regulasi Tentang pengangkatan kepala unit kerja sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan 10 - 0 b. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. PK Kepala Unit Regulasi Tentang setiap kepala instalasi/unit telah mempunyai pedoman pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja 10 - 0 c. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun. PK Kepala Unit Regulasi Terdapat bukti dokumen program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun 10 - 0 d. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang usulan tentang kebutuhan sumber daya mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. Wawancara Pimpinan 10 5 0 e. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang dokumen kegiatan proses koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. Wawancara 10 5 0
  • 52. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
  • 53. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 10 • Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut • Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Pengukuran indikator nasional mutu (INM) b. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit. c. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya
  • 54. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 10 • Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya • Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit
  • 55. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Fokus Standar Elemen Penilaian Pencari an Bukti Sasaran Bukti SKOR Akuntabi litas Kepala Unit Klinis/No n Klinis TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatka n mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya. a. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya. Wawancara Kepa unit 10 5 0 b. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya. Wawancara Kepala Unit 10 5 0 c. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP- Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya Wawancara Kepala Unit 10 5 0 d. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun PL PP Kepala Unit Dokumen Tentang pemilihan prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan yg sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja klinis maupun nonklinis. Wawancara • Kepala Unit • Komite Mutu 10 5 0
  • 56. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
  • 57. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 11 • Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya. • Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya
  • 58. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Akuntab ilitas Kepala Unit Klinis/N on Klinis TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnyakepentingan pasien. a Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. PL PP Komite MedikKepa la Unit Dokumen Tentang evaluasi terhadap kinerja profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan asuhan medis menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan tersebut. Wawancara • Pimpinan rumah sakit • Kepala unit • Komite medik 10 5 0 b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. PL PP Kepala unit/ Komite Keperawat Dokumen Tentang evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberi asuhan keperawatan menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan tersebut. Wawancara • Kepala unit • Komite Keperawatan 10 5 0
  • 59. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit ELEMEN PENILAIAN Pencaria n Bukti SASARAN BUKTI SKOR Akunt abilita s Kepala Unit Klinis/ Non Klinis TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnyakepentingan pasien. c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. . PL PP Komite Komite nakes lainnga/ kepala Unit Dokumen Tentang penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. Wawancara • Kepala unit • Komite Keperawatan 10 5 0
  • 60. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit ETIKA RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
  • 61. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 12 • Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya. • Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis dan kegiatan bisnis rumah sakit
  • 62. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit K ERANGKA KERJA PENGELOLAAN ETIK RUMAH SAKIT a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur; b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien; c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis. d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klnis. f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan. g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi; i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi; j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien. l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit
  • 63. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKU S STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencari an Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Etika Ruma h Sakit TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. PK Direktur/Pi mpinan RS/ komite Etik Regulasi Tentang penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja. 10 - 0 b Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. PK Komite etik Regulasi Tentang Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. 10 - 0 c Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS PK Komite etik Regulasi Tentang kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit ysng ditetapkan Direktur. 10 5 0
  • 64. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN BUKTI SKOR Etika Rumah Sakit TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. d Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. PL PP Komite etik/ Unit pelatihan Dokumen • Tentang penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS, serta • Tentang pelatihan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. Wawancara • Unit Pelatihan • Komite Etik 10 5 0
  • 65. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT STANDAR TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
  • 66. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 13 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi. b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakukan tidak adil. c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien. d. Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan. e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku sembrono). f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok focus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data. g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman. h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.
  • 67. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Perlakuan Yang Adil (Just Culture) Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan : • Ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi: a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf. b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat. c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. • Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya: a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan. b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi. c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
  • 68. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit SASARAN ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Untuk Budaya Kesela matan Di Rumah Sakit TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit a Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a – h dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan PK Pimpina n rs/ Komite Mutu Regulasi Tentang Program budaya keselamatan Rumah sakit yang mencakup a) s.d h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan yang ditetapkan Direktur 10 5 0 b Pimpinan RS menyelenggarakan Pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit. PL PP Pimpina n rs/ Komite Mutu Dokumen • Tentang pelaksanaan pelatihan. • Tentang penyediaan bahan informasi (pustaka/referensi) • Tentang laporan terkait edukasi budaya keselamatan untuk staf yang bekerja di rumah sakit Wawancara • Pimpinan rumah sakit • Komite mutu 10 5 0 c Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di RS. PL PP Manaje men/Ko mite Mutu Dokumen • Tentang data staf yang mencukupi dan telah terlatih dalam budaya keselamatan. • Tentang sumber daya teknologi informasi dan sarana yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan. • Tentang anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan Observasi -Bukti ada teknologi informasi dan sarana untuk mendukung budaya keselamatan 10 5 0
  • 69. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN BUKTI SKOR Kepemi mpinan Untuk Budaya Keselam atan Di Rumah Sakit TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan , memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamata n di seluruh area rumah sakit d Pimpinan RS mengembangkan system yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. PK PL Pimpinan rumah sakit/Komit e Mutu Regulasi Tentang ketetapan system yg rahasia dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. Observasi Terdapat bukti aplikasi/IT (bila ada) 10 5 0 e Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan implementasinya di RS PL PP Pimpinan rumah sakit/Komit e Mutu Dokumen • Tentang hasil pengukuran/indikator mutu budaya keselamatan (hasil survei) • Tentang laporan dievaluasi. • Tentang laporan perbaikan Wawancara • Komite Mutu • Pimpinan rumah sakit 10 5 0 f Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya perilaku aman tersebut PL PP Pimpinan rumah sakit/Komit e Mutu Dokumen Tentang penerapan budaya keselamatan yg adil (just culture) terhadap staf yg terkait laporan budaya keselamatan (bila ada kasus) Wawancara • Komite Mutu • Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 70. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MANAJEMEN RISIKO STANDAR TKRS 14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
  • 71. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 14 Manajemen Risiko Terintegrasi : proses identifikasi, analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan RENSTRA, penyusunan dan pelaksanaan program dan anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan evaluasi serta pelaporan Transformasi : REAKTIF - PROAKTIF TRADISIONAL  ERM (Enterprise risk management) RISIKO YG SIGNIFIKAN berdampak pada pencapaian tujuan / sasaran  PENGENDALIAN MANAJEMEN RISIKO
  • 72. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PROGRAM MANAJEMEN RISIKO a. Proses manajemen risiko (a-g). b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko. d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS.
  • 73. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PROSES MANAJEMEN RISIKO b.Tetapkan konteks d. Analisis risiko (Dampak x Probabilitas (D X P) e. Evaluasi risiko Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas, CBA ( Cost Benefit Analysis ) a. Komunikasi dan konsultasi g. Monitor dan Reviu f. Penanganan risiko c. Identifikasi risiko Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko Hindari Risiko Cegah Risiko (P) Reduksi Risiko (D) Segregasi Transfer Risiko non asuransi Retensi Risiko Transfer Risiko D A F T A R R I S I K O P E N R G I K S A I J K I O A N
  • 74. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN BERDASARKAN KATEGORI a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. • Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan. • Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll; b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku); c)Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat), d)Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); e)Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
  • 75. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD 29/12/ 2 02 1 Frekuensi/ Likelihood 5 Cathastropic Potencial Concequences Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Extreme Jarang terjadi (>2-5 thn/x) 2 Low Low Moderate High Extreme Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1 Low Low Modera High Extreme GRADING MATRIKS RISIKO RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN) T e n t a n g DAMPAK / SEVERITY
  • 76. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
  • 77. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit DAMPAK 1 2 3 4 5 MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5) Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi PROBABILITAS 5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25 4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20 3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15 2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10 1 Hampir Tidak Terjadi 1 2 3 4 5 ANALISA RISIKO KRITERIA RISIKO NON KLINIS
  • 78. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit EVALUASI DAN PENANGANAN RISIKO Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan penanganan Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko yang tersedia dan memutuskan opsi penanganan Risikodan pembiayaan risiko. • Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja Pemilihan opsi penanganan risiko : 1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai / melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko; 2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value 3. Menghilangkan sumber risiko 4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas) 5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak) 6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi) 7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko) Pembiayaan risiko : Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko
  • 79. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Pemantauan dan reviu dan Laporan Manajenen risiko • Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan usulan perbaikan telah dilaksanakan sesuai rencana penanganan risiko dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali Laporan penerapan Manajemen Risiko : a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko; b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan Risiko. c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali
  • 80. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PENGELOLAAN KLAIM Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi / mereduksi kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah terjadinya kegagalan dan cedera pada pasien KLAIM / CLAIM insiden yang sudah ada notifikasi formal, baik secara lisan atau tertulis, bahwa kerugian keuangan sedang mengancam RS yang dilakukan oleh pihak ketiga yang mengalami cedera KEJADIAN POTENSIAL KLAIM (KPK / PCE) insiden yang belum ada klaim / aksi legal formal tapi berpotensi terjadinya klaim. TUNTUTAN HUKUM. (LAWSUIT) kasus2 dengan aksi legal formal  pengadilan KPK KLAIM TUNTUTAN
  • 81. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penc arian Bukti SASARA N BUKTI SKOR Manaj emen Risiko TKRS 14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. a Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan tujuan PK Direktur /Pimpin an rumah sakit Regulasi Tentang program manajemen resiko rumah sakit meliputi (a-d) yang di tetapkan oleh Direktur rumah sakit 10 5 0 b Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat RS PL PP Direktur /Pimpin an rumah sakit Dokumen Tentang Proses penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan dan Profil risiko di tingkat rumah sakit dipantau oleh direktur. Wawancara • Direktur • Pimpinan rumah sakit 10 5 0
  • 82. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RS STANDAR TKRS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.
  • 83. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit MAKSUD & TUJUAN TKRS 15 • Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. • Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian). • Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen terintegrasi di semua tingkatan. • Pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen . • Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.
  • 84. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit TKRS 12 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKO R Progra m Peneliti an Bersubj ek Manusi a Di Rs TK RS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggu ng jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia. a Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam RS yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perUU PK Pimpinan rumah sakit/Penan ggung jawab peneliti Regulasi Tentang penetapan penanggung jawab dan program penelitian serta uraian tugasnya, yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan ( bila ada) 10 - 0 TDD b Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di RS PK PL Pimpinan rumah sakit/Penan ggung jawab peneliti Regulasi Tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit 10 - 0 c Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti PK Pimpinan rumah sakit/Penan ggung jawab Peneliti Regulasi Tentang penetapan tentang tersedianya fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. 10 5 0
  • 85. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencar ian Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Progra m Penelit ian Bersub jek Manus ia Di Rs TKR S 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia. d Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya. PL PP PI Pimpinan rumah sakit/Penangg ung jawab Peneliti/Pasien Dokumen Tentang yang memastikan bahwa pasien yang ikut di dalam penelitian terpenuhi hak haknya, melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) yang meliputi: tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya Wawancara • Pimpinan rs • Penanggung jawab penelitian • Pasien 10 5 0 e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. PK Pimpinan rumah sakit/Penangg ung jawab Penelitian/piha k ketiga Regulasi Tentangperjanjian (kontrak) antar rumah sakit dan pihak ke tiga bila penelitian dilakukan oleh pihak ke tiga, maka pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. 10 5 0
  • 86. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencaria n Bukti SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Progra m Peneli tian Bersu bjek Manu sia Di Rs TKRS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia. f Terdapat proses yang memastikan bahwa Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu tahun sekali. PL PP Penang gung jawab Peneliti Dokumen Tentang laporan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. Wawancara Penaggung jawab PenelitiN 10 5 0 g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan RS. . PL PP Komite Mutu/ Penang gung jawab peneliti Dokumen Tentang laporan hasil pemantauan dan evaluasi seluruh kegiatan penelitian yang merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit. Wawancara • Komite Mutu • Penanggung jawab peneliti 10 5 0
  • 87. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Editor's Notes

  1. Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit. Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
  2. Tidak ada dalam modul
  3. Maksud dan Tujuan TKRS 6 Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan kepada pasien apakah akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya rujukan, konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya. Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu. Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu meminta informasi mutu (misalnya quality control), menganalisis, kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya. Pimpinan unit layanan menerima laporan mutu dari pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan- laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit.
  4. Maksud dan Tujuan TKRS 7 Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan mengambil keputusan terkait pembelian dan keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan atau pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian. Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan. Data terkait keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya. Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan, maka pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut sebagai dasar untuk membuat keputusan
  5. . Maksud dan Tujuan TKRS.7.1 Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat- obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil, mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi. Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan langkah-langkah untuk mengelola rantai perbekalannya. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya dengan membuat bagan alur/flow chart untuk memetakan setiap langkah, atau titik dalam rantai perbekalan dengan mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor, distributor, dan lain-lainnya. Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam bagan alur tersebut yang memiliki risiko paling signifikan. misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian membuat bagan alur yang menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah sakit kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-elemen penting lainnya yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi, pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan pencatatan pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam rantai perbekalan tersebut. Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif. Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika menemukan perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah ataupun nonpemerintah.
  6. Maksud dan Tujuan TKRS 8 Struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan kepada rumah sakit yaitu: a)  Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; b)  Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; c)  Menyusun kode etik profesi; dan d)  Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
  7. Maksud dan Tujuan TKRS 9 Kinerja yang baik di unit layanan membutuhkan kepemimpinan yang kompeten dalam melaksanakan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain tugas. Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu, kepala unit harus memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien. Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf. Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan pelatihan ulang. Para kepala unit kerja menyusun program kerja di masing- masing unit setiap tahun, menggunakan format yang seragam yang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan.
  8. Maksud dan Tujuan TKRS 10 Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut. Misalnya indikator prioritas rumah sakit adalah komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh di semua unit klinis maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki komunikasi serah terima dengan menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran pasien. Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut: a)  Pengukuran indikator nasional mutu (INM). b)  Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit. c)  Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya. Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru. Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit.
  9. Maksud dan Tujuan TKRS 12 Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim terjadi. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya. Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis (misalnya perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan oleh rumah sakit). Dalam melaksanakan tugasnya Komite Etik: a)  Menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI) b)  Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada: (1)  Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur; (2)  Melindungi kerahasiaan informasi pasien; (3)  Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis. (4)  Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; (5)  Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non (6)  Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan. (7)  Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; (8)  Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi; (9)  Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi; (10)Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan (11)  Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien. (12)  Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit. Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun etika dan dokumen pedoman lainnya. Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka kerja pengeloaan etik rumah sakit seperti pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya
  10. Maksud dan Tujuan TKRS 13 Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan tidak mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit yang mencakup: a)  Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi. b)  Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture) c)  Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien. d)  Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan. e)  Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono). f)  Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data. g)  Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman. h)  Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yang tidak layak seperti kata- kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yang mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual. Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dengan berbagai cara. Saat ini di rumah sakit masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yang akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit harus menerapkan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi: a)  Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf. b)  Perlu pengambilan keputusan secara cepat. c)  Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya: a)  Tidak mau melakukan kebersihan tangan. b)  Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi. c)  Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan. Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas: a)  Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan. b)  Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko). c) Perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang substansial dan tidak dapat dibenarkan.
  11. Maksud dan Tujuan TKRS 14 Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi. Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko: a)  Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan. Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis/kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan; b)  Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku); c)  Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat); d)  Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); dan e)  Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi. Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi: a)  Komunikasi dan konsultasi. b)  Menetapkan konteks. c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a) - e) d)  Analisis risiko. e)  Evaluasi risiko. f)  Penanganan risiko. g)  Pemantauan risiko. Program manajemen risiko rumah sakit harus disusun setiap tahun berdasarkan daftar risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi: a)  Proses manajemen risiko (poin a)-g)). b)  Integrasi manajemen risiko di rumah sakit. c)  Pelaporan kegiatan program manajemen risiko. d)  Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan
  12. CEK KEMBALI
  13. CEK KEMBALI
  14. CEK KEMBALI
  15. CEK KEMBALI
  16. CEK KEMBALI
  17. CEK KEMBALI
  18. Maksud dan Tujuan TKRS 15 Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian). Pimpinan rumah sakit harus memiliki komitmen yang diperlukan untuk menjalankan penelitian dan pada saat yang bersamaan melindungi pasien yang telah setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau diagnostik dalam penelitian. Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen terintegrasi di semua tingkatan. Dengan demikian, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini. Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.