Lembar verifikasi data penilaian kinerja puskesmas berisi informasi tentang nama petugas, program/kegiatan yang sudah dilaksanakan, capaian kinerja program, masalah dan pemecahan masalah, rencana tindak lanjut, saran dan masukan. Dokumen ini digunakan untuk menilai kinerja puskesmas.

1. Lampiran 12
LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS................. TAHUN ……... KABUPATEN/KOTA....................
Nama Petugas : 1.
2.
3.
Program/Kegiatan :
Kegiatan Yang Sudah dilakukan :
Capaian Kinerja Program :
Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah
No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

2. Rencana Tindak Lanjut:
No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket
Saran/Masukan:
No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket
Kab./Kota......................, .........................20……..
Verifikator Pelaksana Program Puskesmas
1.
2.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas................
(.......................................................)
NIP.....................................

3. PAKET OBAT TGL 17-02-2022
1. PANJI, ALAMAT : KEDUNGSARI 3/9, NO TELP : 089613563200
2. INTAN SYAHKADI, ALAMAT : KEDUNGSARI 3/1, NO TELP : 081916886668
3. THARISA, ALAMAT : KEDUNGSARI 2/1, NO TELP : 087754958970
4. MACHELLO, JESSICA, ALAMAT : KEDUNG TURI 1/4, NO TELP : 081553896684
5. LYLY NATASYAH, HADI SUTOKO, CANTIKA, JESIKA, ALAMAT : KEDUNGSARI 4/2,
NO TELP : 085606112082