1. NoNozokomijalne pneumonijezokomijalne pneumonije
Pneumonije koje nastaju 48 sati ili dužePneumonije koje nastaju 48 sati ili duže
nakon prijemanakon prijema
EPIDEMIOLOGIJA:EPIDEMIOLOGIJA:
5- 10 /1000 hospitalizacija5- 10 /1000 hospitalizacija
1515 -18%-18% svih intrahospitalnih infekcijasvih intrahospitalnih infekcija
0,5% do 1% svih hospitalizovanih bolesnika0,5% do 1% svih hospitalizovanih bolesnika
15-20% lečenih u JI15-20% lečenih u JINN
STOPA SMRTNOSTISTOPA SMRTNOSTI
8-20% svih8-20% svih letalnih ishoda kod hospitaliletalnih ishoda kod hospitalizzovanihovanih bolesn.bolesn.
20-40%lečenih u JI20-40%lečenih u JINN

2. ETIOLOGIJA:ETIOLOGIJA:
I. BAKTERIJEI. BAKTERIJE 80-90%80-90%
- Gram negativne 50-70%- Gram negativne 50-70%
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae
- Staphyloccocus aureus 15-30%- Staphyloccocus aureus 15-30%
- Anaerobne bakterije 10-30%- Anaerobne bakterije 10-30%
II. VIRUSIII. VIRUSI 10-20%10-20%
- Influenza- Influenza
- RSV- RSV
- Citomegalovirus- Citomegalovirus
III. GLJIVICEIII. GLJIVICE manje od 1%manje od 1%
- Aspergilus- Aspergilus

3. FAKTORI RIZIKAFAKTORI RIZIKA ::
Starije životno dobaStarije životno doba
Opšte teško stanje ( koma)Opšte teško stanje ( koma)
Prethodne bolesti ( dijabet, HRI, bolesti jetre,Prethodne bolesti ( dijabet, HRI, bolesti jetre,
KVS bolesti)KVS bolesti)
Hirurške intervencije ( torakoabdominalne)Hirurške intervencije ( torakoabdominalne)
Antibiotska terapijaAntibiotska terapija
Imunosupresivna terapijaImunosupresivna terapija
Prolongiran boravak u JINProlongiran boravak u JIN (max.inc. 5-15 dana)(max.inc. 5-15 dana)
Invazivne dijagnostičke procedureInvazivne dijagnostičke procedure
Gojaznost ili malnutricijaGojaznost ili malnutricija
PušenjePušenje

4. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK BPFAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK BP
Faktori rizika vezani za samog pacijentaFaktori rizika vezani za samog pacijenta
Faktori koji se odnose na kontrolu infekcijeFaktori koji se odnose na kontrolu infekcije
Faktori vezani za medicinske intervencijeFaktori vezani za medicinske intervencije

5. Faktori rizika vezani za samogFaktori rizika vezani za samog
pacijentapacijenta
Teška akutna ili hronična oboljenjaTeška akutna ili hronična oboljenja
Komatozno stanjeKomatozno stanje
MalnutricijaMalnutricija
Prolongirana hospitalizacijaProlongirana hospitalizacija
HipotenzijaHipotenzija
Metabolička acidozaMetabolička acidoza
Pušački statusPušački status
Pridružene bolestiPridružene bolesti
Starije životno dobaStarije životno doba

6. Faktori koji se odnose na kontroluFaktori koji se odnose na kontrolu
infekcijeinfekcije
Loša kontrola infekcijeLoša kontrola infekcije
Neadekvatna higijena ruku zdravstvenihNeadekvatna higijena ruku zdravstvenih
radnikaradnika
Primena inhalacione terapije putemPrimena inhalacione terapije putem
kontaminiranih inhalatorakontaminiranih inhalatora

7. Faktori vezani za medicinskeFaktori vezani za medicinske
intervencijeintervencije
Prolongirane ili komplikovane torako-Prolongirane ili komplikovane torako-
abdominalne hirurske intervencijeabdominalne hirurske intervencije
SedativiSedativi
KortikosteroidiKortikosteroidi
CitostaticiCitostatici

8. OrOroofaringealna,trahealna i gastričnafaringealna,trahealna i gastrična
kolonizacijakolonizacija
Endotrahealna intubacijaEndotrahealna intubacija
Mehanička ventilacijaMehanička ventilacija
Prethodna primena antibiotikaPrethodna primena antibiotika

9. Aspiracija bakterijske flore iz gornjihAspiracija bakterijske flore iz gornjih
disajnih puteva ili želuca ( endogenadisajnih puteva ili želuca ( endogena
infekcija)infekcija)
Inhalacija kontaminiranog aerosolaInhalacija kontaminiranog aerosola
( egzogena infekcija)( egzogena infekcija)
Hematogena diseminacija u uslovimaHematogena diseminacija u uslovima
bakterijemijebakterijemije
PATOGENEZA :PATOGENEZA :

10. • VAP je multi-fokalni proces koji zahvata oba
plućna krila
Češće (15-25%) javlja se u
pacijenata na mehaničkoj
ventilaciji
Rizik je najveći tokom prvih dana
MV
Polovina svih VAP javlja se tokom
prva 4 dana
VAP

11. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI :DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI :
KLINIČKI :KLINIČKI :
- febrilnost i opšte teško stanje- febrilnost i opšte teško stanje
- pojava ili pojačanje kašlja sa purulentnom- pojava ili pojačanje kašlja sa purulentnom
ekspektoracijomekspektoracijom
LABORATORIJSKI :LABORATORIJSKI :
- leukocitoza- leukocitoza
RADIOGRAFSKI :RADIOGRAFSKI :
- pojava novih ili progresija postojećih infiltrata- pojava novih ili progresija postojećih infiltrata

12. KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA BPKLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA BP
Novi i perzistentni infiltrati-radiološki prisutniNovi i perzistentni infiltrati-radiološki prisutni
>>48h48h
++ jedan od sledećihjedan od sledećih
Pozitivna hemokultura na isti uzročnik izolovan iz sputumaPozitivna hemokultura na isti uzročnik izolovan iz sputuma
Radiološko postojanje kavitacije ili nekrozeRadiološko postojanje kavitacije ili nekroze
Histopatološka evidencija postojanja pneumonijeHistopatološka evidencija postojanja pneumonije
++ dva od sledećihdva od sledećih
Telesna temperaturaTelesna temperatura >>38,338,3ºº
LeukocitiLeukociti >> 1000010000
Purulentna trahealna sekrecijaPurulentna trahealna sekrecija

13. MIKROBIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA:MIKROBIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA:
bakteriološki i citološki pregledbakteriološki i citološki pregled
sputumasputuma
nazofaringealnog aspiratanazofaringealnog aspirata
uzorka dobijenog iz endotrahealnoguzorka dobijenog iz endotrahealnog
tubusa ili traheostometubusa ili traheostome
hemokulturahemokultura

14. Problem u tumačenju nalazaProblem u tumačenju nalaza
Odvajanje “ KOLONIZACIJE” od stvarnihOdvajanje “ KOLONIZACIJE” od stvarnih
uzročnika bolesti.uzročnika bolesti.
Najčešće bakterije “Kolonizatori”Najčešće bakterije “Kolonizatori”
S. epidermidisS. epidermidis
Gram pozitivni bacili osim NocardieGram pozitivni bacili osim Nocardie
Haemophilus spp (osim H.Influenzae)Haemophilus spp (osim H.Influenzae)
MicroccocusMicroccocus
EnterococcusEnterococcus
CandidaCandida

15. težina kliničke sliketežina kliničke slike
vreme nastanka pneumonijevreme nastanka pneumonije
prisustvo specifičnih faktora rizikaprisustvo specifičnih faktora rizika
kliničke i radiografske karakteristikekliničke i radiografske karakteristike
infekcijeinfekcije
epidemiološki podaciepidemiološki podaci
PUTOKAZI INICIJALNEPUTOKAZI INICIJALNE
(EMPIRI(EMPIRIJSKEJSKE)) TERAPIJETERAPIJE

16. I . Odlike teške nozokomijalneI . Odlike teške nozokomijalne
pneumonijepneumonije
Neophodna hospitalizacija u JINNeophodna hospitalizacija u JIN
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
Brza radiološka progresija promenaBrza radiološka progresija promena
( multilobarne promene ili pojava( multilobarne promene ili pojava
kavitacija)kavitacija)
Septično stanje( hipotenzija, oligurija, ABI)Septično stanje( hipotenzija, oligurija, ABI)

17. RanaRana od 3. do 5. dana hospitalizacijeod 3. do 5. dana hospitalizacije
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
Haemophillus influenzaeHaemophillus influenzae
Branchamella catarralisBranchamella catarralis
KasnaKasna posle 5. dana hospitalizacijeposle 5. dana hospitalizacije
Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae
II . Vreme nastanka nozokomijalneII . Vreme nastanka nozokomijalne
pneumonijepneumonije

18. IIII . PIrisustvo faktora rizikaII . PIrisustvo faktora rizika
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus – koma, povreda– koma, povreda
glave, dijabet, bubrežna insuficijencija,glave, dijabet, bubrežna insuficijencija,
influenca, predhodna primena antibiotikainfluenca, predhodna primena antibiotika
PseudomonasPseudomonas – produžen boravak u JIN,– produžen boravak u JIN,
dugotrajna MV, prethodne bolesti pluća,dugotrajna MV, prethodne bolesti pluća,
primena antibiotika, neutropenijaprimena antibiotika, neutropenija
LegionelaLegionela – kortikosteroidi i imunosupresivi– kortikosteroidi i imunosupresivi
AnaerobiAnaerobi – hirurške intervencije u– hirurške intervencije u
abdomenu, aspiracija, putridna sekrecijaabdomenu, aspiracija, putridna sekrecija

19. IV.Kliničke i radiografskeIV.Kliničke i radiografske
karakteristikekarakteristike
kožne promene (Staphylococcus,kožne promene (Staphylococcus,
Pseudomonas)Pseudomonas)
bulozne promene na RDG - Staphylococcusbulozne promene na RDG - Staphylococcus
kavitacije – Pseudomonaskavitacije – Pseudomonas
Intersticijska distribucija - LegionellaIntersticijska distribucija - Legionella

20. ATS SMERNICEATS SMERNICE
ZA LEČENJE NOZOKOMIJALNEZA LEČENJE NOZOKOMIJALNE
PNEUMONIJEPNEUMONIJE
Kategorija I : Blaga, rana, bez faktora rizikaKategorija I : Blaga, rana, bez faktora rizika
- blaga (- blaga ( ne postoje klinički i laboratorijskine postoje klinički i laboratorijski
znaci bakterijemije)znaci bakterijemije)
- rani početak ( od 3.- 5.dana )- rani početak ( od 3.- 5.dana )
- bez faktora rizika- bez faktora rizika(nije dokazan i ne očekuje se(nije dokazan i ne očekuje se
Pseudomonas)Pseudomonas)

21. MONOTERAPIJAMONOTERAPIJA – isključivo– isključivo
parenteralna primenaparenteralna primena
CEFALOSPORINI II i III generacijeCEFALOSPORINI II i III generacije
CefuroksimCefuroksim
CefotaksimCefotaksim
CeftriaksonCeftriakson
ILIILI
BETALAKTAM- BETALAKTAMAZA INHIBITORBETALAKTAM- BETALAKTAMAZA INHIBITOR
Ampicilin – sulbactam ( Unasyn)Ampicilin – sulbactam ( Unasyn)
Tikarcilin – klavulonska kiselina ( Timentin)Tikarcilin – klavulonska kiselina ( Timentin)
Piperacilin – tazobactam ( Zosyn)Piperacilin – tazobactam ( Zosyn)

22. Alergija na PenicillinAlergija na Penicillin ::
dva antbiotikadva antbiotika
( parenteralna primena)( parenteralna primena)
FluorohinoloniFluorohinoloni ( 200 - 400mg na 12 h )( 200 - 400mg na 12 h ) iliili
KlindamicinKlindamicin ( 300mg na 12 h )( 300mg na 12 h )
++
Azitromicin IVAzitromicin IV ( 500mg / 24h )( 500mg / 24h )

23. BlagaBlaga, rana, rana sa faktorom rizikasa faktorom rizika
AnaerobiAnaerobi- cefalosporin III generacije +- cefalosporin III generacije +
Klindamicin ili MetronidazolKlindamicin ili Metronidazol
iliili
betalaktam- betalaktamazabetalaktam- betalaktamaza
inhibitor sam koji već obuhvata anaerobeinhibitor sam koji već obuhvata anaerobe
Staphylococcus aureus-Staphylococcus aureus- osnovni antibiotik +Vankomicinosnovni antibiotik +Vankomicin
LegionellaLegionella- uz osnovni antibiotik dodaje se- uz osnovni antibiotik dodaje se
Eritromycin + RifadinEritromycin + Rifadin
Hinoloni + RifadinHinoloni + Rifadin
PseudomonasPseudomonas- lečiti kao tešku pneumoniju- lečiti kao tešku pneumoniju

24. Kategorija II : teška, kasna, saKategorija II : teška, kasna, sa
visokimvisokim rizikomrizikom
teška ( na osnovu iznetih kriterijuma)teška ( na osnovu iznetih kriterijuma)
kasna ( početak nakon petog danakasna ( početak nakon petog dana
hospitalizacije)hospitalizacije)
visok rizik ( prisutni faktori rizika )visok rizik ( prisutni faktori rizika )

25. KOMBINOVANA TERAPIJAKOMBINOVANA TERAPIJA
Aminoglikozidi ili CiprofloksacinAminoglikozidi ili Ciprofloksacin
+ jedan od sledećih antibiotika:+ jedan od sledećih antibiotika:
1.1. Antipseudomonasni betalaktamskiAntipseudomonasni betalaktamski
antibioticiantibiotici
Cefalosporin III generacije -CeftazidimCefalosporin III generacije -Ceftazidim
Ureidopenicilini ( Azlocilin- Securopen,Ureidopenicilini ( Azlocilin- Securopen,
Mezlocilin- Bayopen, Piperacilin- Akocil)Mezlocilin- Bayopen, Piperacilin- Akocil)
Karboksipenicilin ( Tikarcilin )Karboksipenicilin ( Tikarcilin )

26. Aminoglikozidi ili CiprofloksacinAminoglikozidi ili Ciprofloksacin
+ jedan od sledećih antibiotika+ jedan od sledećih antibiotika
2. Betalaktam-betalaktamaza inhibitor2. Betalaktam-betalaktamaza inhibitor
Tikarcilin- klavulonska kiselina(Timentin)Tikarcilin- klavulonska kiselina(Timentin)
Piperacilin- tazobaktamPiperacilin- tazobaktam
3. Karbapenemi3. Karbapenemi
Imipenem- Tienam iv. o,5-1gr/ 6hImipenem- Tienam iv. o,5-1gr/ 6h
Meropenem iv. 1gr/ 8hMeropenem iv. 1gr/ 8h
4. Monobaktami4. Monobaktami ( Aztreonam ) +/- Glikopeptidi( Aztreonam ) +/- Glikopeptidi
Vankomicin iv. 0,5mg/6h ili 1gr/12hVankomicin iv. 0,5mg/6h ili 1gr/12h

27. PREVENCIJA ASPIRACIJEPREVENCIJA ASPIRACIJE
Izbegavati trahealnu intubacijuIzbegavati trahealnu intubaciju
Mehanička ventilacija što kraćeIzbegavatiMehanička ventilacija što kraćeIzbegavati
distenziju želudcadistenziju želudca
Izbegavati transport pacijentaIzbegavati transport pacijenta
Prevenirati akcidentalne ekstubacijePrevenirati akcidentalne ekstubacije
Insistirati na poluležećem položajuInsistirati na poluležećem položaju

28. Polusedeći položaj,elevacija najmanjePolusedeći položaj,elevacija najmanje
3030 ºº osim ako nemaosim ako nema medicmedicinskihinskih
kkontraindiontraindikacikacijjaa

29. KKontinuontinuirano uklanjanjeirano uklanjanje
ssubglotubglotičneične sseekkrerecijecije
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias
2003
Kollef et al, Chest 1999;116;1339
AACN VAP Practice Alert

30. PREVENCIJA KOLONIPREVENCIJA KOLONIZZACIJEACIJE
Izbegavati primenu antibiotika i stres ulkusIzbegavati primenu antibiotika i stres ulkus
profilaksu kada nije neophodnoprofilaksu kada nije neophodno
Parenteralna primena antibiotika štoParenteralna primena antibiotika što
kraćeIzbegavati intubacijukraćeIzbegavati intubaciju
Adekvatna dezinfekcija rukuAdekvatna dezinfekcija ruku