Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Hobp

2,207 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Hobp

  1. 1. HRONIČNAHRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLESTOPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆAPLUĆA HOBPHOBP
  2. 2. Mortalitet:Mortalitet: SZO procenjuje da jeSZO procenjuje da je 20002000.. u svetu umrlou svetu umrlo 22,,74 mil74 miliona ljudi odiona ljudi od HOBPHOBP Troškovi:Troškovi: 19901990. HOBP je bila 12.. HOBP je bila 12. bolestbolest po troškovima koje jepo troškovima koje je prouzrokovala,prouzrokovala, a očekuje se da će 2020. biti peta Činjenice o HOBPČinjenice o HOBP
  3. 3. HOBPHOBP - na trećem mestu- na trećem mestu vodećih uzroka smrti do 2020vodećih uzroka smrti do 2020 Murray & Lopez 1997 Ishemijske bolesti srca CV Infekcije donjih disajnih puteva Dijareja Perinatalna stanja HOBP Tuberkuloza Boginje Saobraćajne nesreće Karcinom pluća Karcinom želuca HIV Suicide 1990 2020 3th 6th
  4. 4. Prevalencija HOBP 1990. godine Tržišne ekonomije 6.98 3.79 Bivše socijalističke zemlje 7.35 3.45 Indija 4.38 3.44 Kina 26.20 23.70 Druge Azijske 2.89 1.79 Subsaharska Afrika 4.41 2.49 Muški/1000 Ženski/1000
  5. 5. PPromena smrtnosti odromena smrtnosti od 19651965. do. do 19981998. godine. godine 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Promena u odnosu na 1995. 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7% Koronarna bolest srca Šlog Druge Kardiovaskulne bolesti HOBP Svi drugi razlozi
  6. 6. GGlobalobalnalna iininicijativa za hroničnucijativa za hroničnu opstrukcijsku bolest plućaopstrukcijsku bolest pluća Svetska ZdravstvenaSvetska Zdravstvena OrganizacijaOrganizacija ii PulmoloPulmološki ekspertiški eksperti
  7. 7. SMERNICE, PREPORUKE, VODIČI, DOKTRINARNI STAVOVI, PREPORUKE, STANDARDI, ZVANIČNI STAVOVI
  8. 8. Smernice za HOBPSmernice za HOBP  Bazirane na dokazimaBazirane na dokazima  Usmerene ka primeniUsmerene ka primeni  DiDijjagnosagnosticitici  LečenjuLečenju  PrevenPrevencijiciji  Ishod se može meritiIshod se može meriti
  9. 9. HOBP je oboljenje koje seHOBP je oboljenje koje se momožže prevenirati ie prevenirati i leleččetieti aa karakteriše sekarakteriše se nepotpuno reverzibilnomnepotpuno reverzibilnom opstrukcijom disajnih putevaopstrukcijom disajnih puteva BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija je običnoje obično progresivnaprogresivna ii udružena sa promenljivim inflamacijskimudružena sa promenljivim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne čestice i gasova,odgovorom pluća na štetne čestice i gasova, prvenstveno nastalim pušenjem cigaretaprvenstveno nastalim pušenjem cigareta Mada je HOBP plućno oboljenjeMada je HOBP plućno oboljenje,, bolest izazivabolest izaziva značajne sistemske poslediceznačajne sistemske posledice Definicija HOBPDefinicija HOBP
  10. 10. Mnoge prethodne definicije HOBP naglašavajuMnoge prethodne definicije HOBP naglašavaju termintermin emfizem i hronični bronhitisemfizem i hronični bronhitis koja je sadakoja je sada jedinstvenajedinstvena Karakteristike prethodnih definicija
  11. 11. FAKTORI RIZIKA ZA HOBPFAKTORI RIZIKA ZA HOBP -- PUŠENJEPUŠENJE - PRAŠINA I HEMIKALIJE- PRAŠINA I HEMIKALIJE - RADNOG MESTA- RADNOG MESTA - AEROZAGAĐENJE- AEROZAGAĐENJE - INFEKCIJE- INFEKCIJE - SOCIOEKONOMSKI STATUS- SOCIOEKONOMSKI STATUS FAKTORIFAKTORI SPOLJAŠNJESPOLJAŠNJE SREDINESREDINE - GENETSKI (DEFICIT- GENETSKI (DEFICIT αα11 AT)AT) - BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST- BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST - RAST I RAZVOJ PLUĆA- RAST I RAZVOJ PLUĆA FAKTORIFAKTORI DOMAĆINADOMAĆINA
  12. 12. PUŠENJEPUŠENJE PUŠAČI:PUŠAČI: PREVALENCIJA RESPIRATORNIH SIMPTOMAPREVALENCIJA RESPIRATORNIH SIMPTOMA PREVALENCIJA POREMEĆAJA PLUĆNE FUNKCIJEPREVALENCIJA POREMEĆAJA PLUĆNE FUNKCIJE GODIŠNJI PAD FEVGODIŠNJI PAD FEV11 MORTALITETMORTALITET
  13. 13. Promena disajne funkcijePromena disajne funkcije tokom godinatokom godina Fletcher and PetoFletcher and Peto Br Med J,Br Med J, 19771977 FEVFEV11(%uodnosunavrednostiz25.godine)(%uodnosunavrednostiz25.godine) 100100 2525 5050 7575 Nepušač ili nijeNepušač ili nije podložanpodložan uticaju pušenjauticaju pušenja Prestao u 65.Prestao u 65. Prestao u 45.Prestao u 45. Životno doba (godina)Životno doba (godina) InvalidnostInvalidnost Pušač podložanPušač podložan efektimaefektima pušenjapušenja Smrtni ishod 00 2525 5050 7575
  14. 14. PRAŠINA I HEMIKALIJEPRAŠINA I HEMIKALIJE SA RADNOG MESTASA RADNOG MESTA  EKSPOZICIJA:EKSPOZICIJA:  DOVOLJNO INTENZIVNADOVOLJNO INTENZIVNA  DUGOTRAJNADUGOTRAJNA
  15. 15. AEROZAGAĐENJEAEROZAGAĐENJE  U SPOLJAŠNJOJ GRADSKOJ SREDINIU SPOLJAŠNJOJ GRADSKOJ SREDINI  U ZATVORENIM, SLABOU ZATVORENIM, SLABO VENTILISANIM PROSTORIJAMAVENTILISANIM PROSTORIJAMA
  16. 16. PATOGENEZA HOBP ŠTETNI AGENS (dim cigareta, aerozagađenje, agensi sa radnog mesta) GENETSKI FAKTORI RESPIRATORNE INFEKCIJE OSTALO HOBP
  17. 17. INFLAMACIJAINFLAMACIJA PATOLOGIJA HOBPPATOLOGIJA HOBP OOksidativniksidativni stresstres ProteinazeProteinaze mehanizmi reparacijemehanizmi reparacije Anti-proteazeAnti-proteazeAnti-oAnti-oksidantiksidanti Faktori/domaćina Duvanski dimDuvanski dim Source: Peter J. Barnes, Patogeneza HOBP
  18. 18. INFLAMACIJAINFLAMACIJA BOLEST MALIH DISAJNIH PUTEVA •INFLAMACIJA U DISAJNIM PUTEVIMA •REMODELOVANJE DISAJNIH PUTEVA DESTRUKCIJA PARENHIMA • GUBITAK KONTAKTA MEĐU ALVEOLAMA • SMANJENJE ELASTIČNE RASTEGLJIVOSTI BRONHOOPSTRUKCIJA INFLAMACIJA U HOBP
  19. 19. Neutrofilna elastazaNeutrofilna elastaza Katepsini (B,L,S)Katepsini (B,L,S) MMP-1, MMP-9, MMP-12MMP-1, MMP-9, MMP-12 PerforiniPerforini OstaliOstali Alfa-1 antitripsinAlfa-1 antitripsin SLPISLPI ElafinElafin TIMPTIMP Disbalans proteaza-Disbalans proteaza- antiproteaza u HOBPantiproteaza u HOBP
  20. 20. hiperplazija submukoznih žlezda hiperplazija peharastih ćelija hipersekrecija mukusa Neutrofili u sputumu Skvamozna metaplazija epitela ↑ Makrofage povećanje glatkih mišića ↑ CD8+ limfociti Promene u velikim disajnim putevima kod HOBP Source: Peter J. Barnes, MD
  21. 21. pokidane alveolne veze Inflamatorni eksudat u lumenu Peribronhijalna fibrozaLimfoidni folikuli Zadebljanje zida sa inflitracijom inflamacijskih ćelija - makrofage, CD8+ limfociti, fibroblasti Promene u malim disajnim putevima kod HOBP Source: Peter J. Barnes, MD
  22. 22. Destrukcija alveolarnih zidova Gubitak elastičnosti Destrukcija plućne kapilarne mreže ↑ Inflamatorne ćelije makrofagi, CD8+ limfociti Promene u plućnom parenhimu kod HOBP Source: Peter J. Barnes, MD
  23. 23. ASTMAASTMA HOBPHOBP Senzibilišući agens Štetni agens Astmatično zapaljenje CD4+ Eozinofili HOBP zapaljenje CD8+ Makrofagi Neutrofili BRONHOOPSTRUKCIJA ReverzibilnaReverzibilna nepotpunonepotpuno reverzibilnareverzibilna
  24. 24. Uzroci opstrukcijeUzroci opstrukcije disajnih putevadisajnih puteva  IreverzibilnaIreverzibilna  Fibroza i suženje disajnih putevaFibroza i suženje disajnih puteva  Gubitak elastične retraktilnosti plućaGubitak elastične retraktilnosti pluća usled alveolne destrukcijeusled alveolne destrukcije  Destrukcija alveolnog potpornog tkivaDestrukcija alveolnog potpornog tkiva koje normalno održava otvorenostkoje normalno održava otvorenost malih disajnih putevamalih disajnih puteva
  25. 25.  ReverzibilnaReverzibilna  Nakupljanje inflamacijskih ćelija,Nakupljanje inflamacijskih ćelija, sluzi i eksudata u bronhijamasluzi i eksudata u bronhijama  Kontrakcija glatkih mišića uKontrakcija glatkih mišića u perifernim i centralnim disajnimperifernim i centralnim disajnim putevimaputevima  Dinamička hiperinflacija za vremeDinamička hiperinflacija za vreme fizičkog naporafizičkog napora Uzroci opstrukcijeUzroci opstrukcije disajnih putevadisajnih puteva
  26. 26. • Hipoksemija: u početku samo pri fizičkom naporu; kada je FEV1 manji od 1 litar ili manji od 40%. Mehanizmi nastanka: kod blaže HOBP poremećaj odnosa VA’/Q’, kod emfizema smanjenje KCO usled destrukcije alveola i smanjenja krvotoka u plućima. • Hiperkapnija: pridružuje se hipoksemiji kasnije i odražava poremećaj funkcije disajnih mišića i alveolnu hipoventilaciju. PoremećajiPoremećaji razmene gasovarazmene gasova
  27. 27. • Kasna promena: u odmakloj HOBP, sa PaO2 < 8,0 kPa, često i sa hiperkapnijom • U početku: samo pri fizičkom naporu • Sporo napreduje, ali loša prognoza • Mehanizmi nastanka: Vazokonstrikcija (hipoksija), zadebljanje i suženje lumena arterija pluća, emfizemska destrukcija plućne kapilarne mreže Plućna hipertenzijaPlućna hipertenzija kod HOBPkod HOBP
  28. 28. • Definicija: hipertrofija desne komore srca nastala usled plućne bolesti • Mehanizmi nastanka: Plućna hipertenzija i redukcija vaskularne mreže usled emfizema • Komplikacije: slabost desne komore srca venska staza i tromboza plućna embolija Hronično plućno srceHronično plućno srce u HOBPu HOBP
  29. 29. Dijagnostika bolesti:Dijagnostika bolesti: osnovni simptomiosnovni simptomi  Hronični kašaljHronični kašalj (ne mora)(ne mora)  Povremeno ili svakodnevnoPovremeno ili svakodnevno  Tokom celog dana, retko samo noćuTokom celog dana, retko samo noću  Hronično iskašljavanjeHronično iskašljavanje (ne mora)(ne mora)  Bilo koja hronična hipersekrecijaBilo koja hronična hipersekrecija  DispnojaDispnoja  ProgredirajućaProgredirajuća  PerzistentnaPerzistentna  Pogoršava se u fizičkom naporuPogoršava se u fizičkom naporu  Pogoršava se u infekcijiPogoršava se u infekciji 0, I II, III
  30. 30. Postavljanje dijagnoze HOBP Fizikalni pregled INSPEKCIJA PALPACIJA PERKUSIJA AUSKULTACIJA
  31. 31. Postavljanje dijagnoze HOBP Inspekcija: Centralna cijanoza Grudni koš bačvastog oblika Smanjena respiratorna pokretljivost Paradoksalni tip disanja Plitko i ubrzano disanje (RF > 20min) Disanje kroz sužene usne (pućkanje) Periferni edemi, uvećanje jetre
  32. 32. Postavljanje dijagnoze HOBP Palpacija i perkusija nisu od velike pomoći u postavljanju dijagnoze HOBP Hipersonoran plućni zvuk Spuštene i slabije pokretne baze Otežana palpacija srčanog vrha zbog hiperinflacije Perkusija Oslabljen disajni šum Vizing pri mirnom disanju Produženo vreme forsiranog ekspirijuma Auskultacija
  33. 33. Postavljanje dijagnoze HOBP SIMPTOMI kašalj iskašljavanje dispneja SIMPTOMI kašalj iskašljavanje dispneja FAKTORI RIZIKA •Pušenje •Profesijske nokse •Zagadjivači vazduha na otvorenom i u zatvorenom prostoru FAKTORI RIZIKA •Pušenje •Profesijske nokse •Zagadjivači vazduha na otvorenom i u zatvorenom prostoru SPIROMETRIJA
  34. 34. Dijagnostika i praćenjeDijagnostika i praćenje bolesti: bitne napomenebolesti: bitne napomene  SpirometrijaSpirometrija jeje zlatni standardzlatni standard zaza dijagnostikovanje i procenu HOBP.dijagnostikovanje i procenu HOBP.  Spirometrija mora da bude naSpirometrija mora da bude na raspolaganju zdravstvenim radnicimaraspolaganju zdravstvenim radnicima koji se bave dijagnostikom i lečenjemkoji se bave dijagnostikom i lečenjem HOBP.HOBP.
  35. 35. Umesto spirometrije:Umesto spirometrije:  PEFPEF  loša povezanost PEF i FEVloša povezanost PEF i FEV11  PEF može da potceni bronhoopstrukciju uPEF može da potceni bronhoopstrukciju u HOBPHOBP  Forsirani izdah duži od 6 s grubo ukazujeForsirani izdah duži od 6 s grubo ukazuje na FEVna FEV11/FVC < 50%/FVC < 50%
  36. 36. Dopunska ispitivanja zaDopunska ispitivanja za IIII ii IIIIII stadijum HOBPstadijum HOBP  Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test  Glikokortikosteroidni testGlikokortikosteroidni test  Snimak grudnog košaSnimak grudnog koša  Analiza gasova arterijske krviAnaliza gasova arterijske krvi  MerenjeMerenje αα-1 AT-1 AT
  37. 37. Bronhodilatacijski test:Bronhodilatacijski test: PRIPREMAPRIPREMA  Radi se kodRadi se kod klinički stabilnihklinički stabilnih bolesnikabolesnika bez respiracijske infekcijebez respiracijske infekcije  Od uzimanja treba da prodjeOd uzimanja treba da prodje  6 sati posle kratkodelujućih6 sati posle kratkodelujućih bronhodilatatorabronhodilatatora  12 sati posle dugodelujućih ß12 sati posle dugodelujućih ß22 agonistaagonista  24 sata posle retardnih teofilina24 sata posle retardnih teofilina
  38. 38. Bronhodilatacijski test:Bronhodilatacijski test: SPIROMETRIJASPIROMETRIJA  Izmeriti prebronhodilatacijski FEVIzmeriti prebronhodilatacijski FEV11  Koristiti spejser ili nebulizatorKoristiti spejser ili nebulizator  Dati doze koje su visoko na krivuljiDati doze koje su visoko na krivulji doza/odgovor:doza/odgovor:  400 mcg ß400 mcg ß22 agonistaagonista  80 mcg antiholinergika80 mcg antiholinergika  ili kombinaciju ova dvaili kombinaciju ova dva lekaleka  30 - 45 min po davanju leka ponoviti30 - 45 min po davanju leka ponoviti FEV
  39. 39. Da pomogne da se isključi astmaDa pomogne da se isključi astma Da se uoči najbolja moguća disajnaDa se uoči najbolja moguća disajna funkcija u tom trenutkufunkcija u tom trenutku Da se proceni prognoza bolestiDa se proceni prognoza bolesti Da se proceni mogući odgovor naDa se proceni mogući odgovor na lekovelekove Razlozi za bronhodilatacijskiRazlozi za bronhodilatacijski testtest Test je pozitivanpozitivan ako je porast FEV >200 ml i/ili 12%
  40. 40. Dati inhalacijske kortikosteroideDati inhalacijske kortikosteroide 66 nedelja do 3 mesecanedelja do 3 meseca * porede se poslebronhodilatatorske vrednosti Glikokortikosteroidni testGlikokortikosteroidni test Test je pozitivanpozitivan ako je porast FEV1>200 ml i > 12% od početnog
  41. 41. PAPA PPototvvrrđđuje bule, isključuje drugeuje bule, isključuje druge dijagnozedijagnoze Znaci vezani za HOBP suZnaci vezani za HOBP su:: – HiperinflacijaHiperinflacija – VVelika prozirnost plućaelika prozirnost pluća – Brzo nestajanje vaskulatureBrzo nestajanje vaskulature CTCT Rutinski se ne preporučujeRutinski se ne preporučuje Za sumnjive dijagnoze i preoperacijskiZa sumnjive dijagnoze i preoperacijski Rtg grudnog košaRtg grudnog koša u HOBPu HOBP
  42. 42. αα1 - AT1 - AT  Meriti kod obolelih od HOBPMeriti kod obolelih od HOBP  mladjih od 45 godinamladjih od 45 godina  s pozitivnom porodičnom anamnezoms pozitivnom porodičnom anamnezom  Koncentracija u serumu ispod 15 - 20%Koncentracija u serumu ispod 15 - 20% normale ukazuje na homozigotnunormale ukazuje na homozigotnu deficijencijudeficijenciju αα1-AT1-AT
  43. 43. Razmotriti potrebu da se mereRazmotriti potrebu da se mere bolesnicima koji imajubolesnicima koji imaju – FEVFEV11 < 40%< 40% – SAT 94% (pulsna oksimetrija)SAT 94% (pulsna oksimetrija) – ZZnake respiracijske insuficijencijenake respiracijske insuficijencije ili popuštanja desnog srcaili popuštanja desnog srca Respiracijski gasovi arterijskeRespiracijski gasovi arterijske krvi:krvi: Bar jedan minut pritisnuti mesto vaBar jedan minut pritisnuti mesto va đđenja krvienja krvi
  44. 44. OdređivanjeOdređivanje stadijuma bolestistadijuma bolesti se bazira na opstrukciji disajnihse bazira na opstrukciji disajnih puteva merenojputeva merenoj spirometrijomspirometrijom,, koja je esencijalna za dijagnozu ikoja je esencijalna za dijagnozu i procenu težine patološkihprocenu težine patoloških poremećaja.poremećaja.
  45. 45. 0: STADIJUM RIZIKA Normalnaspirometrija Hronični simptomi (kašalj i iskašljavanje) I: BLAGA HOBP FEV1/FVC <70%, FEV1≥ 80% pred. Saili bez simptoma(kašalj, iskašljavanje) II:UMERENA HOBP FEV1/FVC < 70%; 50% ≤ FEV1 < 80% pred. III: TEŠKA HOBP 30% ≤ FEV1 < 50% pred) Saili bez hroničnih simptoma (kašalj,iskašljavanje,dispneja) IV:VRLO TEŠKA HOBP FEV1/FVC <70%, FEV1< 30% pred. ili FEV1< 50% pred. + respiratorna insuficijencijaili znaci HPS KLASIFIKACIJA TEŽINEBOLESTI STADIJUM KARAKTERISTIKE
  46. 46. Sve FEV1 vrednosti se odnose naSve FEV1 vrednosti se odnose na postbronhodilatatorni FEV1postbronhodilatatorni FEV1
  47. 47. LeLečenječenje hronične opstruktivnehronične opstruktivne bolesti plućabolesti pluća
  48. 48. Lečenje HOBPLečenje HOBP:: Svi stepeniSvi stepeni  Izbegavanje štetnih noksiIzbegavanje štetnih noksi -- prestanak pušenjaprestanak pušenja -- smanjivanje aerozagađenja u zatvorenomsmanjivanje aerozagađenja u zatvorenom prostoruprostoru -- smanjivanje profesionalne ekspozicijesmanjivanje profesionalne ekspozicije  Vakcinacija protiv gripaVakcinacija protiv gripa
  49. 49. PRESTANAK PUŠENJAPRESTANAK PUŠENJA Jedini način kojim seJedini način kojim se prevenira i usporavaprevenira i usporava progresija bolestiprogresija bolesti Malo popravljanjeMalo popravljanje FEV1FEV1 Stepen smanjenjaStepen smanjenja plućne funkcije vraćaplućne funkcije vraća se na nivo nepušačase na nivo nepušača
  50. 50. Bronhodilatatori su osnovni lekovi za lečenje HOBP.Bronhodilatatori su osnovni lekovi za lečenje HOBP. Primenjuju se po potrebi ili redovno za sprečavanje iliPrimenjuju se po potrebi ili redovno za sprečavanje ili smanjivanje simptoma.smanjivanje simptoma. Osnovni bronhodilatatorni lekovi su :Osnovni bronhodilatatorni lekovi su : ββ22-agonisti,-agonisti, antiholinergici,antiholinergici, teofilin iteofilin i kombinacije ovih lekovakombinacije ovih lekova Farmakološko lečenjeFarmakološko lečenje
  51. 51. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum O : Prisustvo faktora rizikaStadijum O : Prisustvo faktora rizika • Hronični simptomiHronični simptomi kašaljkašalj iskašljavanjeiskašljavanje NormalnaNormalna spirometrijaspirometrija • Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; • vakcinacija protiv gripa ivakcinacija protiv gripa i pneumonijepneumonije KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
  52. 52. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum I : Blaga HOBPStadijum I : Blaga HOBP • FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% • FEV1FEV1 >> 80% pred.80% pred. vred.vred. • sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva simptomasimptoma KarakteristikeKarakteristike •Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; • vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa •KratkodelujućiKratkodelujući bronhodilatatori pobronhodilatatori po potrebipotrebi TerapijaTerapija
  53. 53. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum I I : Umerena HOBPStadijum I I : Umerena HOBP • FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% • 50% < FEV1 < 80%50% < FEV1 < 80% • sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva simptomasimptoma • Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa • KratkodelujućiKratkodelujući bronhodilatatoribronhodilatatori po potrebipo potrebi • Redovna primena jednog iliRedovna primena jednog ili više bronhodilatatoraviše bronhodilatatora KarakteristikeKarakteristike Terapija
  54. 54. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum I IStadijum I I II:: TeTeška HOBPška HOBP • FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% • 30% < FEV1 < 50%30% < FEV1 < 50% • sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva simptomasimptoma •Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa •Dodati kratkodelujućiDodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebibronhodilatator po potrebi •Dodati redovno lečenje jednim iliDodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućihsa više dugodelujućih bronhodilatatorabronhodilatatora •Dodati rehabilitacijuDodati rehabilitaciju •Dodati inhalacioneDodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljajuglikokortikoide ako se ponavljaju KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
  55. 55. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum III:Stadijum III: Vrlo tVrlo teška HOBPeška HOBP FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% FEV1 < 30 % iliFEV1 < 30 % ili prisustvo respirstorneprisustvo respirstorne insuficijencije iliinsuficijencije ili hroničnog plućnoghroničnog plućnog srcarca •Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; • vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa •Dodati kratkodelujućiDodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebibronhodilatator po potrebi •Dodati redovno lečenje jednim ili saDodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatoraviše dugodelujućih bronhodilatatora •Dodati rehabilitacijuDodati rehabilitaciju •Dodati inhalacione glikokortikoideDodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacijeako se ponavljaju egzacerbacije •Dodati dugotrajnu terapijuDodati dugotrajnu terapiju kiseonikom ako postoji hroničnakiseonikom ako postoji hronična respiratorna insuficijencija, razmotritirespiratorna insuficijencija, razmotriti KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
  56. 56. Stadijum 0: U riziku I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška Karakteristike Hr. simptomi Izloženost fakt. rizika Normalna spirometrija FEV1/FVC < 70% FEV1 ≥ 80% Sa ili bez simptoma FEV1/FVC < 70% 50% ≤ FEV1< 80% Sa ili bez simptoma FEV1/FVC < 70% 30% ≤ FEV1 < 50% Sa ili bez simptoma FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% Respiratorna insuficijencija ili slabost desnog srca Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti hirurško lečenje Klasifikacija teKlasifikacija te žžineine HOBPHOBP
  57. 57. ALGORITAM ZA LEALGORITAM ZA LEČENJEČENJE HOBPHOBP Kratko delujući bronhodilatatori po potrebi Tiotropium Tiotropium+LABA Dugodelujući β2 agonisti LABA + tiotropium Dodati -Inhalacione steroide -Teofilin Blaga Veoma teška Cooper CB et all.BMJ 2005;330: 640-44
  58. 58. Stabilno stanje HOBPStabilno stanje HOBP Pogoršanje (egzacerbacija)Pogoršanje (egzacerbacija) HOBPHOBP Prirodni tok HOBPPrirodni tok HOBP
  59. 59. Egzacerbacija HOBPEgzacerbacija HOBP jeje pojavapojava uu prirodnom toku bolesti koja seprirodnom toku bolesti koja se karakteriše promenama u težinikarakteriše promenama u težini dispneje, kašlja i/ili izgledadispneje, kašlja i/ili izgleda sputuma. Ove promene varirajusputuma. Ove promene variraju iz dana u dan i zahtevajuiz dana u dan i zahtevaju promenu terapije.promenu terapije. Egzacerbacija HOBPEgzacerbacija HOBP ATS/ERS konsenzusATS/ERS konsenzus
  60. 60. NAJNAJČČEEŠĆŠĆI UZROCI POGORŠANJAI UZROCI POGORŠANJA HOBPHOBP PrimarniPrimarni -- Traheobronhijalne infekcijeTraheobronhijalne infekcije -- AerozagadjenjeAerozagadjenje SekundarniSekundarni -- PneumonijePneumonije -- Plućne embolijePlućne embolije -- PneumotoraksPneumotoraks -- Traume grudnog košaTraume grudnog koša -- Neadekvatna primena sedativa,Neadekvatna primena sedativa, narkotika, beta blokatoranarkotika, beta blokatora -- Insuficijencija desnog i/ili levogInsuficijencija desnog i/ili levog srca, aritmijesrca, aritmije
  61. 61. Bakterije 52 25 Prozent Exazerbation Stabil Monso E, Ruiz J, Rosell A et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1316-1320 Čest nalaz
  62. 62. DIJAGNOSTIKA I PROCENA TEDIJAGNOSTIKA I PROCENA TEŽŽINEINE EGZACERBACIJEEGZACERBACIJE Pogoršanje dispnejePogoršanje dispneje Pojačano iskašljavanje (promena izgledaPojačano iskašljavanje (promena izgleda i kolii količčine sputuma)ine sputuma) Povišena temperaturaPovišena temperatura Dodatni simptomiDodatni simptomi Radiološke promene – novi nalaziRadiološke promene – novi nalazi Pogoršanje pluPogoršanje pluććne funkcije - prethodnine funkcije - prethodni nalazi (poredjenje)nalazi (poredjenje)
  63. 63. SSpirometrijpirometrija se nekadaa se nekada teteško izvodiško izvodi PEF<100L/min iliPEF<100L/min ili FEVFEV11<1,00 L- teška<1,00 L- teška egzacerbacija;egzacerbacija; značajno je prethodnoznačajno je prethodno stanjestanje Saturacija hemoglobinaSaturacija hemoglobina kiseonikom – pulsnikiseonikom – pulsni oksimetaroksimetar Analiza respiratornihAnaliza respiratornih gasova u arterijskoj krvi -gasova u arterijskoj krvi - utvrditi razvoj respiratorneutvrditi razvoj respiratorne insuficijencije ili njenoinsuficijencije ili njeno pogoršanjepogoršanje Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije 2 4 6 8 10 -2 -4 1 2 3 4 5 Fluß [L/sec] Volumen [L]
  64. 64. Dijagnoza akutne egzacerbacijeDijagnoza akutne egzacerbacije HOBPHOBP RDG: utvrdjivanjeRDG: utvrdjivanje drugih dijagnoza,drugih dijagnoza, otkrivanje uzrokaotkrivanje uzroka pogoršanjapogoršanja EKG: znaciEKG: znaci hipertrofije desnehipertrofije desne komore, poremećajikomore, poremećaji srčanog ritma,srčanog ritma, ishemijska bolestishemijska bolest srcasrca AE-HOBP
  65. 65. Definicija egzacerbacije HOBPDefinicija egzacerbacije HOBP AnthonisenAnthonisen Tip ITip I Pogoršanje dispnojePogoršanje dispnoje Povećanje količine sputumaPovećanje količine sputuma Purulentan sputumPurulentan sputum Tip IITip II - prisustvo dva od navedenih simptoma- prisustvo dva od navedenih simptoma Tip IIITip III - prisustvo samo jednog simptoma + povišena- prisustvo samo jednog simptoma + povišena temperatura ili simptomi infekcije gornjih disajnihtemperatura ili simptomi infekcije gornjih disajnih putevaputeva
  66. 66. LELEČČENJE EGZACERBACIJE HOBPENJE EGZACERBACIJE HOBP AmbulantnoAmbulantno leleččenjeenje Stadijum I - blagaStadijum I - blaga HOBPHOBP Stadijum II - umerenaStadijum II - umerena BolniBolniččko leko leččenjeenje Stadijum III – teškaStadijum III – teška
  67. 67. ALGORITAM ZA LEALGORITAM ZA LEČČENJEENJE EGZACERBEGZACERBACIJEACIJE HOBP U KUHOBP U KUĆĆNIM USLOVIMANIM USLOVIMA Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuUvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapiju Razmotriti primenu antibiotikaRazmotriti primenu antibiotika ↓↓ Pratiti nekoliko satiPratiti nekoliko sati Poboljšanje Bez poboljšanjaPoboljšanje Bez poboljšanja Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideNastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroide Korak niže –stabilnoKorak niže –stabilno stanje Pratiti nekoliko satistanje Pratiti nekoliko sati Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovaNastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakova u stabilnom stanjuu stabilnom stanju HospitalizacijaHospitalizacija
  68. 68. Terapija u kućnim uslovimaTerapija u kućnim uslovima BronhodilatatoriBronhodilatatori - povećati dozu, dodati antiholinergike- povećati dozu, dodati antiholinergike ako nisu bili primenjivani, primenaako nisu bili primenjivani, primena lekova preko inhalatoralekova preko inhalatora GlikokortikoidiGlikokortikoidi - FEV- FEV11 << 50% predvidjene vrednosti50% predvidjene vrednosti 40 mg prednizolona u toku 10 dana40 mg prednizolona u toku 10 dana AntibioticiAntibiotici - U slučaju povećanja količine sputuma,- U slučaju povećanja količine sputuma, pojave purulentnog sputumapojave purulentnog sputuma Izbor prema uzročnikuIzbor prema uzročniku (S. Pneumoniae,(S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis)H. Influenzae, M. catarrhalis)
  69. 69. Indikacije za bolničko lečenjeIndikacije za bolničko lečenje Pogoršanje simptoma (dispneja u miru)Pogoršanje simptoma (dispneja u miru) HOBP teškog stepenaHOBP teškog stepena Pojava novih znakova (cijanoza, periferni edemi)Pojava novih znakova (cijanoza, periferni edemi) Ambulatno leAmbulatno leččenje nije dovelo do poboljšanjaenje nije dovelo do poboljšanja TeTežže pridrue pridružžene bolestiene bolesti Pojava novih srPojava novih srččanih aritmijaanih aritmija NemoguNemoguććnost dijagnostikenost dijagnostike StarijeStarije žživotno dobaivotno doba NemoguNemoguććnost lečenja u kunost lečenja u kuććnim uslovimanim uslovima
  70. 70. INDIKACIJE ZA PRIJEM U JEDINICUINDIKACIJE ZA PRIJEM U JEDINICU INTENZIVNE NEGEINTENZIVNE NEGE Teška dispneja i pored intenzivne inicijalne terapijeTeška dispneja i pored intenzivne inicijalne terapije PoremePoremeććaj svesti (konfuznost, somnolencija, koma)aj svesti (konfuznost, somnolencija, koma) Hipoksemija koja perzistira ili se pogoršavaHipoksemija koja perzistira ili se pogoršava (Pa0(Pa022 << 6,7 kPa, 50 mmHg, i/ili pogoršanje6,7 kPa, 50 mmHg, i/ili pogoršanje hiperkapnije (PaC0hiperkapnije (PaC022 >> 9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili teška acidoza ( pHteška acidoza ( pH << 7,3 ) i pored primenjene terapije7,3 ) i pored primenjene terapije
  71. 71. LELEČČENJE TEŠKE EGZACERBACIJE HOBPENJE TEŠKE EGZACERBACIJE HOBP U BOLNIU BOLNIČČKIM USLOVIMA ILI U ODELJENJEKIM USLOVIMA ILI U ODELJENJE ZA OPSERVACIJU HITNIH STANJAZA OPSERVACIJU HITNIH STANJA 1. Procena te1. Procena težžine simptoma, analiza respiratornih gasovaine simptoma, analiza respiratornih gasova u arterijskoj krvi, rendgenogram pluu arterijskoj krvi, rendgenogram pluććaa 2. Primena oksigenoterapije – kontrola nakon 30 min2. Primena oksigenoterapije – kontrola nakon 30 min 3. Bronhodilatatori3. Bronhodilatatori -- PovePoveććanje doze ilianje doze ili ććešešćća primenaa primena -- Kombinacija betaKombinacija beta22 agonista i antiholinergikaagonista i antiholinergika -- Primena spejsera ili nebulizatoraPrimena spejsera ili nebulizatora -- Primena aminofilina- ako je potrebnoPrimena aminofilina- ako je potrebno 4. Kortikosteroidi4. Kortikosteroidi Oralno ili intravenski – prednizolon 30-40 mg dnevnoOralno ili intravenski – prednizolon 30-40 mg dnevno 10-14 dana10-14 dana 5. Antibiotici – ako postoje znaci infekcije5. Antibiotici – ako postoje znaci infekcije 6. Neinvazivna mehani6. Neinvazivna mehaniččka ventilacija – ako ima indikacijaka ventilacija – ako ima indikacija 7. Ostale mere7. Ostale mere -- Kontrola unosa teKontrola unosa teččnosti i ishrananosti i ishrana -- Primena heparina – razmotritiPrimena heparina – razmotriti -- LeLeččenje pridruenje pridružženih bolestienih bolesti -- PraPraććenje stanja bolesnikaenje stanja bolesnika
  72. 72. KRITERIJUMI ZA PRIMENU NIPPVKRITERIJUMI ZA PRIMENU NIPPV (Moraju biti prisutna najmanje 2)(Moraju biti prisutna najmanje 2) 1.1. Umerena ili teška dispneja sa upotrebom pomoUmerena ili teška dispneja sa upotrebom pomoććnene disajne muskulature i paradoksalnimdisajne muskulature i paradoksalnim abdominalnimabdominalnim pokretimapokretima 2.2. Umerena ili teška acidoza (pH 7,30 – 7,35) iUmerena ili teška acidoza (pH 7,30 – 7,35) i hiperkapnija (PaCOhiperkapnija (PaCO22 >> 6,0 kPa, 45-60 mmHg).6,0 kPa, 45-60 mmHg). 3.3. Respiratorna frekvenca 25/minRespiratorna frekvenca 25/min
  73. 73. KONTRAINDIKACIJE ZA NIPPVKONTRAINDIKACIJE ZA NIPPV 1.1. Respiratorni arestRespiratorni arest 2.2. Kardiovaskularni poremeKardiovaskularni poremeććajiaji ( hipotenzija, aritmije, infarkt miokarda)( hipotenzija, aritmije, infarkt miokarda) 3.3. PoremePoremeććaj svestiaj svesti 4.4. Rizik od aspiracijeRizik od aspiracije 55 Hiruške intervHiruške interveenecije (lice, jednjak,necije (lice, jednjak, žželudac)eludac) 66 Povrede glave, nazofarinksni deformitetiPovrede glave, nazofarinksni deformiteti 77.. Ekstremna gojaznostEkstremna gojaznost
  74. 74. INDIKACIJE ZA INVAZIVNUINDIKACIJE ZA INVAZIVNU MEHANMEHANIČKU VENTILACIJUIČKU VENTILACIJU 1.1. Teška dispnejaTeška dispneja 2.2. Respiratorna frekvenca (Respiratorna frekvenca ( >> 35/min)35/min) 3.3. Teška hipoksemija (PaOTeška hipoksemija (PaO22 << 5,3 kPa, 40 mmHg5,3 kPa, 40 mmHg ili PaOili PaO22 /FiO/FiO22 << 200 mmHg)200 mmHg) 4.4. Teška acidoza (pHTeška acidoza (pH << 7,25 i hiperkapnija7,25 i hiperkapnija PaCOPaCO22 >> 8 kPa, 60 mmHg)8 kPa, 60 mmHg) 5.5. Respiratorni arestRespiratorni arest 6.6. Somnolencija, poremeSomnolencija, poreme ććaj mentalnog statusaaj mentalnog statusa 7.7. Kardiovaskularne komplikacijaKardiovaskularne komplikacija 8.8. Druge komplikacijeDruge komplikacije (metaboli(metaboliččke, sepsa,plućna embolija, barotrauma, masivneke, sepsa,plućna embolija, barotrauma, masivne pleuralne efuzije)pleuralne efuzije) 9.9. NIPPV – neefikasan, ili kontraindikovanNIPPV – neefikasan, ili kontraindikovan
  75. 75. Kiseonik je glavni vid nefarmokološkog lečenja kodKiseonik je glavni vid nefarmokološkog lečenja kod bolesnika u III stadijumu: teška HOBPbolesnika u III stadijumu: teška HOBP Cilj: povećanje vrednosti PaOCilj: povećanje vrednosti PaO22 >8 kPa (60 mmHg)>8 kPa (60 mmHg) odnosno SaOodnosno SaO22 >90%, uz očuvanje vitlanih funkcija>90%, uz očuvanje vitlanih funkcija organa.organa. Dugotrajna primena ODugotrajna primena O22 (>15 h dnevno) produ(>15 h dnevno) produžavažava preživljavnjepreživljavnje Lečenje HOBP-terapija kiseonikom-DOT
  76. 76. Kriterijumi za primenu kiseonika: PaO2 < 7.3kpa (55 mmHg) ili SaO2 <88% sa ili bez hiperkapnije PaO2 između 7.3 kPa i 8 kPa (60 mmHg) ili SaO2 89% (A) uz plućnu hipertenziju, periferne edeme zbog srčane insuficijencije i eritrocitozu (hematokrit >55%) (D). Lečenje HOBP: terapija kiseonikom
  77. 77. Kriterijumi za otpuštanje bolesnika izKriterijumi za otpuštanje bolesnika iz bolnice (oporavak)bolnice (oporavak)  Smanjena potreba za primenom beta agonistaSmanjena potreba za primenom beta agonista  Smanjene tegobeSmanjene tegobe  KliniKliniččki stabilan u toku 12-24 hki stabilan u toku 12-24 h  Respiratorni gasovi u arterijskoj krvi stabilni 12-Respiratorni gasovi u arterijskoj krvi stabilni 12- 24 h24 h  ObezbeObezbeđđeno leeno leččenje u kuenje u kuććnim uslovimanim uslovima
  78. 78. Spiralna progresijaSpiralna progresija HOBP-aHOBP-a egzacerbacija egzacerbacija ubrzana progresija FEV1 FEV1 FEV1 ubrzana progresija

×