SlideShare a Scribd company logo
1 of 82
HRONIČNAHRONIČNA
OPSTRUKTIVNA BOLESTOPSTRUKTIVNA BOLEST
PLUĆAPLUĆA
HOBPHOBP
Mortalitet:Mortalitet: SZO procenjuje da jeSZO procenjuje da je 20002000..
u svetu umrlou svetu umrlo 22,,74 mil74 miliona ljudi odiona ljudi od
HOBPHOBP
Troškovi:Troškovi: 19901990. HOBP je bila 12.. HOBP je bila 12.
bolestbolest po troškovima koje jepo troškovima koje je
prouzrokovala,prouzrokovala,
a očekuje se da će 2020. biti peta
Činjenice o HOBPČinjenice o HOBP
HOBPHOBP - na trećem mestu- na trećem mestu
vodećih uzroka smrti do 2020vodećih uzroka smrti do 2020
Murray & Lopez 1997
Ishemijske bolesti srca
CV
Infekcije donjih disajnih
puteva
Dijareja
Perinatalna stanja
HOBP
Tuberkuloza
Boginje
Saobraćajne nesreće
Karcinom pluća
Karcinom želuca
HIV
Suicide
1990 2020
3th
6th
Prevalencija HOBP 1990.
godine
Tržišne ekonomije 6.98
3.79
Bivše socijalističke zemlje 7.35
3.45
Indija 4.38
3.44
Kina 26.20
23.70
Druge Azijske 2.89
1.79
Subsaharska Afrika 4.41
2.49
Muški/1000 Ženski/1000
PPromena smrtnosti odromena smrtnosti od 19651965. do. do
19981998. godine. godine
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Promena u odnosu na
1995.
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
Koronarna
bolest srca
Šlog Druge
Kardiovaskulne
bolesti
HOBP Svi
drugi
razlozi
GGlobalobalnalna iininicijativa za hroničnucijativa za hroničnu
opstrukcijsku bolest plućaopstrukcijsku bolest pluća
Svetska ZdravstvenaSvetska Zdravstvena
OrganizacijaOrganizacija
ii
PulmoloPulmološki ekspertiški eksperti
SMERNICE, PREPORUKE, VODIČI,
DOKTRINARNI STAVOVI,
PREPORUKE,
STANDARDI, ZVANIČNI STAVOVI
Smernice za HOBPSmernice za HOBP
 Bazirane na dokazimaBazirane na dokazima
 Usmerene ka primeniUsmerene ka primeni
 DiDijjagnosagnosticitici
 LečenjuLečenju
 PrevenPrevencijiciji
 Ishod se može meritiIshod se može meriti
HOBP je oboljenje koje seHOBP je oboljenje koje se momožže prevenirati ie prevenirati i
leleččetieti aa karakteriše sekarakteriše se nepotpuno reverzibilnomnepotpuno reverzibilnom
opstrukcijom disajnih putevaopstrukcijom disajnih puteva
BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija je običnoje obično progresivnaprogresivna ii
udružena sa promenljivim inflamacijskimudružena sa promenljivim inflamacijskim
odgovorom pluća na štetne čestice i gasova,odgovorom pluća na štetne čestice i gasova,
prvenstveno nastalim pušenjem cigaretaprvenstveno nastalim pušenjem cigareta
Mada je HOBP plućno oboljenjeMada je HOBP plućno oboljenje,, bolest izazivabolest izaziva
značajne sistemske poslediceznačajne sistemske posledice
Definicija HOBPDefinicija HOBP
Mnoge prethodne definicije HOBP naglašavajuMnoge prethodne definicije HOBP naglašavaju
termintermin emfizem i hronični bronhitisemfizem i hronični bronhitis koja je sadakoja je sada
jedinstvenajedinstvena
Karakteristike prethodnih definicija
FAKTORI RIZIKA ZA HOBPFAKTORI RIZIKA ZA HOBP
-- PUŠENJEPUŠENJE
- PRAŠINA I HEMIKALIJE- PRAŠINA I HEMIKALIJE
- RADNOG MESTA- RADNOG MESTA
- AEROZAGAĐENJE- AEROZAGAĐENJE
- INFEKCIJE- INFEKCIJE
- SOCIOEKONOMSKI STATUS- SOCIOEKONOMSKI STATUS
FAKTORIFAKTORI
SPOLJAŠNJESPOLJAŠNJE
SREDINESREDINE
- GENETSKI (DEFICIT- GENETSKI (DEFICIT αα11 AT)AT)
- BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST- BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST
- RAST I RAZVOJ PLUĆA- RAST I RAZVOJ PLUĆA
FAKTORIFAKTORI
DOMAĆINADOMAĆINA
PUŠENJEPUŠENJE
PUŠAČI:PUŠAČI:
PREVALENCIJA RESPIRATORNIH SIMPTOMAPREVALENCIJA RESPIRATORNIH SIMPTOMA
PREVALENCIJA POREMEĆAJA PLUĆNE FUNKCIJEPREVALENCIJA POREMEĆAJA PLUĆNE FUNKCIJE
GODIŠNJI PAD FEVGODIŠNJI PAD FEV11
MORTALITETMORTALITET
Promena disajne funkcijePromena disajne funkcije
tokom godinatokom godina
Fletcher and PetoFletcher and Peto Br Med J,Br Med J, 19771977
FEVFEV11(%uodnosunavrednostiz25.godine)(%uodnosunavrednostiz25.godine)
100100
2525 5050 7575
Nepušač ili nijeNepušač ili nije
podložanpodložan
uticaju pušenjauticaju pušenja
Prestao u 65.Prestao u 65.
Prestao u 45.Prestao u 45.
Životno doba (godina)Životno doba (godina)
InvalidnostInvalidnost
Pušač podložanPušač podložan
efektimaefektima
pušenjapušenja
Smrtni ishod
00
2525
5050
7575
PRAŠINA I HEMIKALIJEPRAŠINA I HEMIKALIJE
SA RADNOG MESTASA RADNOG MESTA
 EKSPOZICIJA:EKSPOZICIJA:
 DOVOLJNO INTENZIVNADOVOLJNO INTENZIVNA
 DUGOTRAJNADUGOTRAJNA
AEROZAGAĐENJEAEROZAGAĐENJE
 U SPOLJAŠNJOJ GRADSKOJ SREDINIU SPOLJAŠNJOJ GRADSKOJ SREDINI
 U ZATVORENIM, SLABOU ZATVORENIM, SLABO
VENTILISANIM PROSTORIJAMAVENTILISANIM PROSTORIJAMA
PATOGENEZA HOBP
ŠTETNI AGENS
(dim cigareta, aerozagađenje, agensi sa radnog mesta)
GENETSKI FAKTORI
RESPIRATORNE INFEKCIJE
OSTALO
HOBP
INFLAMACIJAINFLAMACIJA
PATOLOGIJA HOBPPATOLOGIJA HOBP
OOksidativniksidativni
stresstres ProteinazeProteinaze
mehanizmi reparacijemehanizmi reparacije
Anti-proteazeAnti-proteazeAnti-oAnti-oksidantiksidanti
Faktori/domaćina
Duvanski dimDuvanski dim
Source: Peter J. Barnes,
Patogeneza HOBP
INFLAMACIJAINFLAMACIJA
BOLEST MALIH
DISAJNIH PUTEVA
•INFLAMACIJA
U DISAJNIM PUTEVIMA
•REMODELOVANJE
DISAJNIH PUTEVA
DESTRUKCIJA PARENHIMA
• GUBITAK KONTAKTA
MEĐU ALVEOLAMA
• SMANJENJE ELASTIČNE
RASTEGLJIVOSTI
BRONHOOPSTRUKCIJA
INFLAMACIJA U HOBP
Neutrofilna elastazaNeutrofilna elastaza
Katepsini (B,L,S)Katepsini (B,L,S)
MMP-1, MMP-9, MMP-12MMP-1, MMP-9, MMP-12
PerforiniPerforini
OstaliOstali
Alfa-1 antitripsinAlfa-1 antitripsin
SLPISLPI
ElafinElafin
TIMPTIMP
Disbalans proteaza-Disbalans proteaza-
antiproteaza u HOBPantiproteaza u HOBP
hiperplazija submukoznih žlezda
hiperplazija
peharastih ćelija
hipersekrecija mukusa Neutrofili u sputumu
Skvamozna metaplazija epitela
↑ Makrofage
povećanje glatkih mišića
↑ CD8+
limfociti
Promene u velikim disajnim
putevima kod HOBP
Source: Peter J. Barnes,
MD
pokidane alveolne veze
Inflamatorni eksudat u lumenu
Peribronhijalna fibrozaLimfoidni folikuli
Zadebljanje zida sa inflitracijom
inflamacijskih ćelija
- makrofage, CD8+
limfociti, fibroblasti
Promene u malim disajnim putevima
kod HOBP
Source: Peter J. Barnes,
MD
Destrukcija alveolarnih zidova
Gubitak
elastičnosti
Destrukcija plućne
kapilarne mreže
↑ Inflamatorne ćelije
makrofagi, CD8+
limfociti
Promene u plućnom parenhimu
kod HOBP
Source: Peter J. Barnes,
MD
ASTMAASTMA HOBPHOBP
Senzibilišući agens Štetni agens
Astmatično zapaljenje
CD4+
Eozinofili
HOBP zapaljenje
CD8+
Makrofagi
Neutrofili
BRONHOOPSTRUKCIJA
ReverzibilnaReverzibilna
nepotpunonepotpuno
reverzibilnareverzibilna
Uzroci opstrukcijeUzroci opstrukcije
disajnih putevadisajnih puteva
 IreverzibilnaIreverzibilna
 Fibroza i suženje disajnih putevaFibroza i suženje disajnih puteva
 Gubitak elastične retraktilnosti plućaGubitak elastične retraktilnosti pluća
usled alveolne destrukcijeusled alveolne destrukcije
 Destrukcija alveolnog potpornog tkivaDestrukcija alveolnog potpornog tkiva
koje normalno održava otvorenostkoje normalno održava otvorenost
malih disajnih putevamalih disajnih puteva
 ReverzibilnaReverzibilna
 Nakupljanje inflamacijskih ćelija,Nakupljanje inflamacijskih ćelija,
sluzi i eksudata u bronhijamasluzi i eksudata u bronhijama
 Kontrakcija glatkih mišića uKontrakcija glatkih mišića u
perifernim i centralnim disajnimperifernim i centralnim disajnim
putevimaputevima
 Dinamička hiperinflacija za vremeDinamička hiperinflacija za vreme
fizičkog naporafizičkog napora
Uzroci opstrukcijeUzroci opstrukcije
disajnih putevadisajnih puteva
• Hipoksemija: u početku samo pri fizičkom
naporu; kada je FEV1 manji od 1 litar ili manji
od 40%.
Mehanizmi nastanka: kod blaže HOBP
poremećaj odnosa VA’/Q’, kod emfizema
smanjenje KCO usled destrukcije alveola i
smanjenja krvotoka u plućima.
• Hiperkapnija: pridružuje se hipoksemiji kasnije
i odražava poremećaj funkcije disajnih mišića i
alveolnu hipoventilaciju.
PoremećajiPoremećaji
razmene gasovarazmene gasova
• Kasna promena: u odmakloj HOBP,
sa PaO2 < 8,0 kPa, često i sa
hiperkapnijom
• U početku: samo pri fizičkom naporu
• Sporo napreduje, ali loša prognoza
• Mehanizmi nastanka:
Vazokonstrikcija (hipoksija),
zadebljanje i suženje lumena arterija
pluća, emfizemska destrukcija plućne
kapilarne mreže
Plućna hipertenzijaPlućna hipertenzija
kod HOBPkod HOBP
• Definicija: hipertrofija desne komore
srca nastala usled plućne bolesti
• Mehanizmi nastanka: Plućna
hipertenzija i redukcija vaskularne
mreže usled emfizema
• Komplikacije:
slabost desne komore srca
venska staza i tromboza
plućna embolija
Hronično plućno srceHronično plućno srce
u HOBPu HOBP
Dijagnostika bolesti:Dijagnostika bolesti:
osnovni simptomiosnovni simptomi
 Hronični kašaljHronični kašalj (ne mora)(ne mora)
 Povremeno ili svakodnevnoPovremeno ili svakodnevno
 Tokom celog dana, retko samo noćuTokom celog dana, retko samo noću
 Hronično iskašljavanjeHronično iskašljavanje (ne mora)(ne mora)
 Bilo koja hronična hipersekrecijaBilo koja hronična hipersekrecija
 DispnojaDispnoja
 ProgredirajućaProgredirajuća
 PerzistentnaPerzistentna
 Pogoršava se u fizičkom naporuPogoršava se u fizičkom naporu
 Pogoršava se u infekcijiPogoršava se u infekciji
0, I
II, III
Postavljanje dijagnoze HOBP
Fizikalni pregled
INSPEKCIJA
PALPACIJA
PERKUSIJA
AUSKULTACIJA
Postavljanje dijagnoze HOBP
Inspekcija:
Centralna cijanoza
Grudni koš bačvastog oblika
Smanjena respiratorna pokretljivost
Paradoksalni tip disanja
Plitko i ubrzano disanje (RF > 20min)
Disanje kroz sužene usne (pućkanje)
Periferni edemi, uvećanje jetre
Postavljanje dijagnoze HOBP
Palpacija i perkusija nisu od velike
pomoći u postavljanju dijagnoze HOBP
Hipersonoran plućni zvuk
Spuštene i slabije pokretne baze
Otežana palpacija srčanog vrha zbog
hiperinflacije
Perkusija
Oslabljen disajni šum
Vizing pri mirnom disanju
Produženo vreme forsiranog ekspirijuma
Auskultacija
Postavljanje dijagnoze HOBP
SIMPTOMI
kašalj
iskašljavanje
dispneja
SIMPTOMI
kašalj
iskašljavanje
dispneja
FAKTORI RIZIKA
•Pušenje
•Profesijske nokse
•Zagadjivači vazduha
na otvorenom
i u zatvorenom prostoru
FAKTORI RIZIKA
•Pušenje
•Profesijske nokse
•Zagadjivači vazduha
na otvorenom
i u zatvorenom prostoru
SPIROMETRIJA
Dijagnostika i praćenjeDijagnostika i praćenje
bolesti: bitne napomenebolesti: bitne napomene
 SpirometrijaSpirometrija jeje zlatni standardzlatni standard zaza
dijagnostikovanje i procenu HOBP.dijagnostikovanje i procenu HOBP.
 Spirometrija mora da bude naSpirometrija mora da bude na
raspolaganju zdravstvenim radnicimaraspolaganju zdravstvenim radnicima
koji se bave dijagnostikom i lečenjemkoji se bave dijagnostikom i lečenjem
HOBP.HOBP.
Umesto spirometrije:Umesto spirometrije:
 PEFPEF
 loša povezanost PEF i FEVloša povezanost PEF i FEV11
 PEF može da potceni bronhoopstrukciju uPEF može da potceni bronhoopstrukciju u
HOBPHOBP
 Forsirani izdah duži od 6 s grubo ukazujeForsirani izdah duži od 6 s grubo ukazuje
na FEVna FEV11/FVC < 50%/FVC < 50%
Dopunska ispitivanja zaDopunska ispitivanja za IIII ii
IIIIII stadijum HOBPstadijum HOBP
 Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test
 Glikokortikosteroidni testGlikokortikosteroidni test
 Snimak grudnog košaSnimak grudnog koša
 Analiza gasova arterijske krviAnaliza gasova arterijske krvi
 MerenjeMerenje αα-1 AT-1 AT
Bronhodilatacijski test:Bronhodilatacijski test:
PRIPREMAPRIPREMA
 Radi se kodRadi se kod klinički stabilnihklinički stabilnih bolesnikabolesnika
bez respiracijske infekcijebez respiracijske infekcije
 Od uzimanja treba da prodjeOd uzimanja treba da prodje
 6 sati posle kratkodelujućih6 sati posle kratkodelujućih
bronhodilatatorabronhodilatatora
 12 sati posle dugodelujućih ß12 sati posle dugodelujućih ß22 agonistaagonista
 24 sata posle retardnih teofilina24 sata posle retardnih teofilina
Bronhodilatacijski test:Bronhodilatacijski test:
SPIROMETRIJASPIROMETRIJA
 Izmeriti prebronhodilatacijski FEVIzmeriti prebronhodilatacijski FEV11
 Koristiti spejser ili nebulizatorKoristiti spejser ili nebulizator
 Dati doze koje su visoko na krivuljiDati doze koje su visoko na krivulji
doza/odgovor:doza/odgovor:
 400 mcg ß400 mcg ß22 agonistaagonista
 80 mcg antiholinergika80 mcg antiholinergika
 ili kombinaciju ova dvaili kombinaciju ova dva
lekaleka
 30 - 45 min po davanju leka ponoviti30 - 45 min po davanju leka ponoviti
FEV
Da pomogne da se isključi astmaDa pomogne da se isključi astma
Da se uoči najbolja moguća disajnaDa se uoči najbolja moguća disajna
funkcija u tom trenutkufunkcija u tom trenutku
Da se proceni prognoza bolestiDa se proceni prognoza bolesti
Da se proceni mogući odgovor naDa se proceni mogući odgovor na
lekovelekove
Razlozi za bronhodilatacijskiRazlozi za bronhodilatacijski
testtest
Test je pozitivanpozitivan ako je porast
FEV >200 ml i/ili 12%
Dati inhalacijske kortikosteroideDati inhalacijske kortikosteroide 66
nedelja do 3 mesecanedelja do 3 meseca
*
porede se poslebronhodilatatorske vrednosti
Glikokortikosteroidni testGlikokortikosteroidni test
Test je pozitivanpozitivan ako je porast
FEV1>200 ml i > 12% od početnog
PAPA
PPototvvrrđđuje bule, isključuje drugeuje bule, isključuje druge dijagnozedijagnoze
Znaci vezani za HOBP suZnaci vezani za HOBP su::
– HiperinflacijaHiperinflacija
– VVelika prozirnost plućaelika prozirnost pluća
– Brzo nestajanje vaskulatureBrzo nestajanje vaskulature
CTCT
Rutinski se ne preporučujeRutinski se ne preporučuje
Za sumnjive dijagnoze i preoperacijskiZa sumnjive dijagnoze i preoperacijski
Rtg grudnog košaRtg grudnog koša u HOBPu HOBP
αα1 - AT1 - AT
 Meriti kod obolelih od HOBPMeriti kod obolelih od HOBP
 mladjih od 45 godinamladjih od 45 godina
 s pozitivnom porodičnom anamnezoms pozitivnom porodičnom anamnezom
 Koncentracija u serumu ispod 15 - 20%Koncentracija u serumu ispod 15 - 20%
normale ukazuje na homozigotnunormale ukazuje na homozigotnu
deficijencijudeficijenciju αα1-AT1-AT
Razmotriti potrebu da se mereRazmotriti potrebu da se mere
bolesnicima koji imajubolesnicima koji imaju
– FEVFEV11 < 40%< 40%
– SAT 94% (pulsna oksimetrija)SAT 94% (pulsna oksimetrija)
– ZZnake respiracijske insuficijencijenake respiracijske insuficijencije
ili popuštanja desnog srcaili popuštanja desnog srca
Respiracijski gasovi arterijskeRespiracijski gasovi arterijske
krvi:krvi:
Bar jedan minut pritisnuti mesto vaBar jedan minut pritisnuti mesto va đđenja krvienja krvi
OdređivanjeOdređivanje stadijuma bolestistadijuma bolesti
se bazira na opstrukciji disajnihse bazira na opstrukciji disajnih
puteva merenojputeva merenoj spirometrijomspirometrijom,,
koja je esencijalna za dijagnozu ikoja je esencijalna za dijagnozu i
procenu težine patološkihprocenu težine patoloških
poremećaja.poremećaja.
0: STADIJUM RIZIKA Normalnaspirometrija
Hronični simptomi (kašalj i iskašljavanje)
I: BLAGA HOBP FEV1/FVC <70%, FEV1≥ 80% pred.
Saili bez simptoma(kašalj, iskašljavanje)
II:UMERENA HOBP FEV1/FVC < 70%;
50% ≤ FEV1 < 80% pred.
III: TEŠKA HOBP 30% ≤ FEV1 < 50% pred)
Saili bez hroničnih simptoma
(kašalj,iskašljavanje,dispneja)
IV:VRLO TEŠKA HOBP FEV1/FVC <70%, FEV1< 30% pred. ili
FEV1< 50% pred. + respiratorna
insuficijencijaili znaci HPS
KLASIFIKACIJA TEŽINEBOLESTI
STADIJUM KARAKTERISTIKE
Sve FEV1 vrednosti se odnose naSve FEV1 vrednosti se odnose na
postbronhodilatatorni FEV1postbronhodilatatorni FEV1
LeLečenječenje
hronične opstruktivnehronične opstruktivne
bolesti plućabolesti pluća
Lečenje HOBPLečenje HOBP::
Svi stepeniSvi stepeni
 Izbegavanje štetnih noksiIzbegavanje štetnih noksi
-- prestanak pušenjaprestanak pušenja
-- smanjivanje aerozagađenja u zatvorenomsmanjivanje aerozagađenja u zatvorenom
prostoruprostoru
-- smanjivanje profesionalne ekspozicijesmanjivanje profesionalne ekspozicije
 Vakcinacija protiv gripaVakcinacija protiv gripa
PRESTANAK PUŠENJAPRESTANAK PUŠENJA
Jedini način kojim seJedini način kojim se
prevenira i usporavaprevenira i usporava
progresija bolestiprogresija bolesti
Malo popravljanjeMalo popravljanje
FEV1FEV1
Stepen smanjenjaStepen smanjenja
plućne funkcije vraćaplućne funkcije vraća
se na nivo nepušačase na nivo nepušača
Bronhodilatatori su osnovni lekovi za lečenje HOBP.Bronhodilatatori su osnovni lekovi za lečenje HOBP.
Primenjuju se po potrebi ili redovno za sprečavanje iliPrimenjuju se po potrebi ili redovno za sprečavanje ili
smanjivanje simptoma.smanjivanje simptoma.
Osnovni bronhodilatatorni lekovi su :Osnovni bronhodilatatorni lekovi su :
ββ22-agonisti,-agonisti,
antiholinergici,antiholinergici,
teofilin iteofilin i
kombinacije ovih lekovakombinacije ovih lekova
Farmakološko lečenjeFarmakološko lečenje
LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP
Stadijum O : Prisustvo faktora rizikaStadijum O : Prisustvo faktora rizika
• Hronični simptomiHronični simptomi
kašaljkašalj
iskašljavanjeiskašljavanje
NormalnaNormalna
spirometrijaspirometrija
• Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika;
• vakcinacija protiv gripa ivakcinacija protiv gripa i
pneumonijepneumonije
KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP
Stadijum I : Blaga HOBPStadijum I : Blaga HOBP
• FEV1FVCFEV1FVC << 70%70%
• FEV1FEV1 >> 80% pred.80% pred.
vred.vred.
• sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva
simptomasimptoma
KarakteristikeKarakteristike
•Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika;
• vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa
•KratkodelujućiKratkodelujući
bronhodilatatori pobronhodilatatori po
potrebipotrebi
TerapijaTerapija
LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP
Stadijum I I : Umerena HOBPStadijum I I : Umerena HOBP
• FEV1FVCFEV1FVC << 70%70%
• 50% < FEV1 < 80%50% < FEV1 < 80%
• sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva
simptomasimptoma
• Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika;
vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa
• KratkodelujućiKratkodelujući bronhodilatatoribronhodilatatori
po potrebipo potrebi
• Redovna primena jednog iliRedovna primena jednog ili
više bronhodilatatoraviše bronhodilatatora
KarakteristikeKarakteristike Terapija
LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP
Stadijum I IStadijum I I II:: TeTeška HOBPška HOBP
• FEV1FVCFEV1FVC << 70%70%
• 30% < FEV1 < 50%30% < FEV1 < 50%
• sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva
simptomasimptoma
•Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika;
vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa
•Dodati kratkodelujućiDodati kratkodelujući
bronhodilatator po potrebibronhodilatator po potrebi
•Dodati redovno lečenje jednim iliDodati redovno lečenje jednim ili
sa više dugodelujućihsa više dugodelujućih
bronhodilatatorabronhodilatatora
•Dodati rehabilitacijuDodati rehabilitaciju
•Dodati inhalacioneDodati inhalacione
glikokortikoide ako se ponavljajuglikokortikoide ako se ponavljaju
KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP
Stadijum III:Stadijum III: Vrlo tVrlo teška HOBPeška HOBP
FEV1FVCFEV1FVC << 70%70%
FEV1 < 30 % iliFEV1 < 30 % ili
prisustvo respirstorneprisustvo respirstorne
insuficijencije iliinsuficijencije ili
hroničnog plućnoghroničnog plućnog
srcarca
•Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika;
• vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa
•Dodati kratkodelujućiDodati kratkodelujući
bronhodilatator po potrebibronhodilatator po potrebi
•Dodati redovno lečenje jednim ili saDodati redovno lečenje jednim ili sa
više dugodelujućih bronhodilatatoraviše dugodelujućih bronhodilatatora
•Dodati rehabilitacijuDodati rehabilitaciju
•Dodati inhalacione glikokortikoideDodati inhalacione glikokortikoide
ako se ponavljaju egzacerbacijeako se ponavljaju egzacerbacije
•Dodati dugotrajnu terapijuDodati dugotrajnu terapiju
kiseonikom ako postoji hroničnakiseonikom ako postoji hronična
respiratorna insuficijencija, razmotritirespiratorna insuficijencija, razmotriti
KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
Stadijum 0: U riziku I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška
Karakteristike
Hr. simptomi
Izloženost
fakt. rizika
Normalna
spirometrija
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80%
Sa ili bez
simptoma
FEV1/FVC < 70%
50% ≤ FEV1< 80%
Sa ili bez
simptoma
FEV1/FVC < 70%
30% ≤ FEV1 < 50%
Sa ili bez
simptoma
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30%
Respiratorna
insuficijencija ili
slabost desnog
srca
Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih
bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju
Dodati inhalacione gliko-kortikoide
ako se ponavljaju egzacerbacije
Dugotrajno O2 kod
HRI, razmotriti
hirurško lečenje
Klasifikacija teKlasifikacija te žžineine
HOBPHOBP
ALGORITAM ZA LEALGORITAM ZA LEČENJEČENJE
HOBPHOBP
Kratko delujući bronhodilatatori po potrebi
Tiotropium
Tiotropium+LABA
Dugodelujući β2 agonisti
LABA + tiotropium
Dodati
-Inhalacione steroide
-Teofilin
Blaga
Veoma teška
Cooper CB et all.BMJ 2005;330: 640-44
Stabilno stanje HOBPStabilno stanje HOBP
Pogoršanje (egzacerbacija)Pogoršanje (egzacerbacija)
HOBPHOBP
Prirodni tok HOBPPrirodni tok HOBP
Egzacerbacija HOBPEgzacerbacija HOBP jeje pojavapojava uu
prirodnom toku bolesti koja seprirodnom toku bolesti koja se
karakteriše promenama u težinikarakteriše promenama u težini
dispneje, kašlja i/ili izgledadispneje, kašlja i/ili izgleda
sputuma. Ove promene varirajusputuma. Ove promene variraju
iz dana u dan i zahtevajuiz dana u dan i zahtevaju
promenu terapije.promenu terapije.
Egzacerbacija HOBPEgzacerbacija HOBP
ATS/ERS konsenzusATS/ERS konsenzus
NAJNAJČČEEŠĆŠĆI UZROCI POGORŠANJAI UZROCI POGORŠANJA
HOBPHOBP
PrimarniPrimarni -- Traheobronhijalne infekcijeTraheobronhijalne infekcije
-- AerozagadjenjeAerozagadjenje
SekundarniSekundarni -- PneumonijePneumonije
-- Plućne embolijePlućne embolije
-- PneumotoraksPneumotoraks
-- Traume grudnog košaTraume grudnog koša
-- Neadekvatna primena sedativa,Neadekvatna primena sedativa,
narkotika, beta blokatoranarkotika, beta blokatora
-- Insuficijencija desnog i/ili levogInsuficijencija desnog i/ili levog
srca, aritmijesrca, aritmije
Bakterije
52
25
Prozent
Exazerbation Stabil
Monso E, Ruiz J, Rosell A et al. Am J Respir Crit
Care Med 1995; 152:1316-1320
Čest nalaz
DIJAGNOSTIKA I PROCENA TEDIJAGNOSTIKA I PROCENA TEŽŽINEINE
EGZACERBACIJEEGZACERBACIJE
Pogoršanje dispnejePogoršanje dispneje
Pojačano iskašljavanje (promena izgledaPojačano iskašljavanje (promena izgleda
i kolii količčine sputuma)ine sputuma)
Povišena temperaturaPovišena temperatura
Dodatni simptomiDodatni simptomi
Radiološke promene – novi nalaziRadiološke promene – novi nalazi
Pogoršanje pluPogoršanje pluććne funkcije - prethodnine funkcije - prethodni
nalazi (poredjenje)nalazi (poredjenje)
SSpirometrijpirometrija se nekadaa se nekada
teteško izvodiško izvodi
PEF<100L/min iliPEF<100L/min ili
FEVFEV11<1,00 L- teška<1,00 L- teška
egzacerbacija;egzacerbacija;
značajno je prethodnoznačajno je prethodno
stanjestanje
Saturacija hemoglobinaSaturacija hemoglobina
kiseonikom – pulsnikiseonikom – pulsni
oksimetaroksimetar
Analiza respiratornihAnaliza respiratornih
gasova u arterijskoj krvi -gasova u arterijskoj krvi -
utvrditi razvoj respiratorneutvrditi razvoj respiratorne
insuficijencije ili njenoinsuficijencije ili njeno
pogoršanjepogoršanje
Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije
2
4
6
8
10
-2
-4
1 2 3 4 5
Fluß [L/sec]
Volumen
[L]
Dijagnoza akutne egzacerbacijeDijagnoza akutne egzacerbacije
HOBPHOBP
RDG: utvrdjivanjeRDG: utvrdjivanje
drugih dijagnoza,drugih dijagnoza,
otkrivanje uzrokaotkrivanje uzroka
pogoršanjapogoršanja
EKG: znaciEKG: znaci
hipertrofije desnehipertrofije desne
komore, poremećajikomore, poremećaji
srčanog ritma,srčanog ritma,
ishemijska bolestishemijska bolest
srcasrca
AE-HOBP
Definicija egzacerbacije HOBPDefinicija egzacerbacije HOBP
AnthonisenAnthonisen
Tip ITip I
Pogoršanje dispnojePogoršanje dispnoje
Povećanje količine sputumaPovećanje količine sputuma
Purulentan sputumPurulentan sputum
Tip IITip II - prisustvo dva od navedenih simptoma- prisustvo dva od navedenih simptoma
Tip IIITip III - prisustvo samo jednog simptoma + povišena- prisustvo samo jednog simptoma + povišena
temperatura ili simptomi infekcije gornjih disajnihtemperatura ili simptomi infekcije gornjih disajnih
putevaputeva
LELEČČENJE EGZACERBACIJE HOBPENJE EGZACERBACIJE HOBP
AmbulantnoAmbulantno leleččenjeenje Stadijum I - blagaStadijum I - blaga
HOBPHOBP
Stadijum II - umerenaStadijum II - umerena
BolniBolniččko leko leččenjeenje Stadijum III – teškaStadijum III – teška
ALGORITAM ZA LEALGORITAM ZA LEČČENJEENJE
EGZACERBEGZACERBACIJEACIJE
HOBP U KUHOBP U KUĆĆNIM USLOVIMANIM USLOVIMA
Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuUvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapiju
Razmotriti primenu antibiotikaRazmotriti primenu antibiotika
↓↓
Pratiti nekoliko satiPratiti nekoliko sati
Poboljšanje Bez poboljšanjaPoboljšanje Bez poboljšanja
Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideNastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroide
Korak niže –stabilnoKorak niže –stabilno
stanje Pratiti nekoliko satistanje Pratiti nekoliko sati
Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovaNastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakova
u stabilnom stanjuu stabilnom stanju
HospitalizacijaHospitalizacija
Terapija u kućnim uslovimaTerapija u kućnim uslovima
BronhodilatatoriBronhodilatatori - povećati dozu, dodati antiholinergike- povećati dozu, dodati antiholinergike
ako nisu bili primenjivani, primenaako nisu bili primenjivani, primena
lekova preko inhalatoralekova preko inhalatora
GlikokortikoidiGlikokortikoidi - FEV- FEV11 << 50% predvidjene vrednosti50% predvidjene vrednosti
40 mg prednizolona u toku 10 dana40 mg prednizolona u toku 10 dana
AntibioticiAntibiotici - U slučaju povećanja količine sputuma,- U slučaju povećanja količine sputuma,
pojave purulentnog sputumapojave purulentnog sputuma
Izbor prema uzročnikuIzbor prema uzročniku (S. Pneumoniae,(S. Pneumoniae,
H. Influenzae, M. catarrhalis)H. Influenzae, M. catarrhalis)
Indikacije za bolničko lečenjeIndikacije za bolničko lečenje
Pogoršanje simptoma (dispneja u miru)Pogoršanje simptoma (dispneja u miru)
HOBP teškog stepenaHOBP teškog stepena
Pojava novih znakova (cijanoza, periferni edemi)Pojava novih znakova (cijanoza, periferni edemi)
Ambulatno leAmbulatno leččenje nije dovelo do poboljšanjaenje nije dovelo do poboljšanja
TeTežže pridrue pridružžene bolestiene bolesti
Pojava novih srPojava novih srččanih aritmijaanih aritmija
NemoguNemoguććnost dijagnostikenost dijagnostike
StarijeStarije žživotno dobaivotno doba
NemoguNemoguććnost lečenja u kunost lečenja u kuććnim uslovimanim uslovima
INDIKACIJE ZA PRIJEM U JEDINICUINDIKACIJE ZA PRIJEM U JEDINICU
INTENZIVNE NEGEINTENZIVNE NEGE
Teška dispneja i pored intenzivne inicijalne terapijeTeška dispneja i pored intenzivne inicijalne terapije
PoremePoremeććaj svesti (konfuznost, somnolencija, koma)aj svesti (konfuznost, somnolencija, koma)
Hipoksemija koja perzistira ili se pogoršavaHipoksemija koja perzistira ili se pogoršava
(Pa0(Pa022 << 6,7 kPa, 50 mmHg, i/ili pogoršanje6,7 kPa, 50 mmHg, i/ili pogoršanje
hiperkapnije (PaC0hiperkapnije (PaC022 >> 9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili
teška acidoza ( pHteška acidoza ( pH << 7,3 ) i pored primenjene terapije7,3 ) i pored primenjene terapije
LELEČČENJE TEŠKE EGZACERBACIJE HOBPENJE TEŠKE EGZACERBACIJE HOBP
U BOLNIU BOLNIČČKIM USLOVIMA ILI U ODELJENJEKIM USLOVIMA ILI U ODELJENJE
ZA OPSERVACIJU HITNIH STANJAZA OPSERVACIJU HITNIH STANJA
1. Procena te1. Procena težžine simptoma, analiza respiratornih gasovaine simptoma, analiza respiratornih gasova
u arterijskoj krvi, rendgenogram pluu arterijskoj krvi, rendgenogram pluććaa
2. Primena oksigenoterapije – kontrola nakon 30 min2. Primena oksigenoterapije – kontrola nakon 30 min
3. Bronhodilatatori3. Bronhodilatatori
-- PovePoveććanje doze ilianje doze ili ććešešćća primenaa primena
-- Kombinacija betaKombinacija beta22 agonista i antiholinergikaagonista i antiholinergika
-- Primena spejsera ili nebulizatoraPrimena spejsera ili nebulizatora
-- Primena aminofilina- ako je potrebnoPrimena aminofilina- ako je potrebno
4. Kortikosteroidi4. Kortikosteroidi
Oralno ili intravenski – prednizolon 30-40 mg dnevnoOralno ili intravenski – prednizolon 30-40 mg dnevno
10-14 dana10-14 dana
5. Antibiotici – ako postoje znaci infekcije5. Antibiotici – ako postoje znaci infekcije
6. Neinvazivna mehani6. Neinvazivna mehaniččka ventilacija – ako ima indikacijaka ventilacija – ako ima indikacija
7. Ostale mere7. Ostale mere
-- Kontrola unosa teKontrola unosa teččnosti i ishrananosti i ishrana
-- Primena heparina – razmotritiPrimena heparina – razmotriti
-- LeLeččenje pridruenje pridružženih bolestienih bolesti
-- PraPraććenje stanja bolesnikaenje stanja bolesnika
KRITERIJUMI ZA PRIMENU NIPPVKRITERIJUMI ZA PRIMENU NIPPV
(Moraju biti prisutna najmanje 2)(Moraju biti prisutna najmanje 2)
1.1. Umerena ili teška dispneja sa upotrebom pomoUmerena ili teška dispneja sa upotrebom pomoććnene
disajne muskulature i paradoksalnimdisajne muskulature i paradoksalnim
abdominalnimabdominalnim pokretimapokretima
2.2. Umerena ili teška acidoza (pH 7,30 – 7,35) iUmerena ili teška acidoza (pH 7,30 – 7,35) i
hiperkapnija (PaCOhiperkapnija (PaCO22 >> 6,0 kPa, 45-60 mmHg).6,0 kPa, 45-60 mmHg).
3.3. Respiratorna frekvenca 25/minRespiratorna frekvenca 25/min
KONTRAINDIKACIJE ZA NIPPVKONTRAINDIKACIJE ZA NIPPV
1.1. Respiratorni arestRespiratorni arest
2.2. Kardiovaskularni poremeKardiovaskularni poremeććajiaji
( hipotenzija, aritmije, infarkt miokarda)( hipotenzija, aritmije, infarkt miokarda)
3.3. PoremePoremeććaj svestiaj svesti
4.4. Rizik od aspiracijeRizik od aspiracije
55 Hiruške intervHiruške interveenecije (lice, jednjak,necije (lice, jednjak, žželudac)eludac)
66 Povrede glave, nazofarinksni deformitetiPovrede glave, nazofarinksni deformiteti
77.. Ekstremna gojaznostEkstremna gojaznost
INDIKACIJE ZA INVAZIVNUINDIKACIJE ZA INVAZIVNU
MEHANMEHANIČKU VENTILACIJUIČKU VENTILACIJU
1.1. Teška dispnejaTeška dispneja
2.2. Respiratorna frekvenca (Respiratorna frekvenca ( >> 35/min)35/min)
3.3. Teška hipoksemija (PaOTeška hipoksemija (PaO22 << 5,3 kPa, 40 mmHg5,3 kPa, 40 mmHg
ili PaOili PaO22 /FiO/FiO22 << 200 mmHg)200 mmHg)
4.4. Teška acidoza (pHTeška acidoza (pH << 7,25 i hiperkapnija7,25 i hiperkapnija
PaCOPaCO22 >> 8 kPa, 60 mmHg)8 kPa, 60 mmHg)
5.5. Respiratorni arestRespiratorni arest
6.6. Somnolencija, poremeSomnolencija, poreme ććaj mentalnog statusaaj mentalnog statusa
7.7. Kardiovaskularne komplikacijaKardiovaskularne komplikacija
8.8. Druge komplikacijeDruge komplikacije
(metaboli(metaboliččke, sepsa,plućna embolija, barotrauma, masivneke, sepsa,plućna embolija, barotrauma, masivne
pleuralne efuzije)pleuralne efuzije)
9.9. NIPPV – neefikasan, ili kontraindikovanNIPPV – neefikasan, ili kontraindikovan
Kiseonik je glavni vid nefarmokološkog lečenja kodKiseonik je glavni vid nefarmokološkog lečenja kod
bolesnika u III stadijumu: teška HOBPbolesnika u III stadijumu: teška HOBP
Cilj: povećanje vrednosti PaOCilj: povećanje vrednosti PaO22 >8 kPa (60 mmHg)>8 kPa (60 mmHg)
odnosno SaOodnosno SaO22 >90%, uz očuvanje vitlanih funkcija>90%, uz očuvanje vitlanih funkcija
organa.organa.
Dugotrajna primena ODugotrajna primena O22 (>15 h dnevno) produ(>15 h dnevno) produžavažava
preživljavnjepreživljavnje
Lečenje HOBP-terapija
kiseonikom-DOT
Kriterijumi za primenu kiseonika:
PaO2 < 7.3kpa (55 mmHg) ili SaO2 <88% sa ili bez
hiperkapnije
PaO2 između 7.3 kPa i 8 kPa (60 mmHg) ili
SaO2 89% (A) uz plućnu hipertenziju, periferne
edeme zbog srčane insuficijencije i eritrocitozu
(hematokrit >55%) (D).
Lečenje HOBP:
terapija kiseonikom
Kriterijumi za otpuštanje bolesnika izKriterijumi za otpuštanje bolesnika iz
bolnice (oporavak)bolnice (oporavak)
 Smanjena potreba za primenom beta agonistaSmanjena potreba za primenom beta agonista
 Smanjene tegobeSmanjene tegobe
 KliniKliniččki stabilan u toku 12-24 hki stabilan u toku 12-24 h
 Respiratorni gasovi u arterijskoj krvi stabilni 12-Respiratorni gasovi u arterijskoj krvi stabilni 12-
24 h24 h
 ObezbeObezbeđđeno leeno leččenje u kuenje u kuććnim uslovimanim uslovima
Spiralna progresijaSpiralna progresija
HOBP-aHOBP-a
egzacerbacija
egzacerbacija
ubrzana progresija
FEV1
FEV1
FEV1 ubrzana progresija

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Bolesti perikarda
Bolesti perikardaBolesti perikarda
Bolesti perikarda
 
Koronarna bolest
Koronarna bolestKoronarna bolest
Koronarna bolest
 
Fibroza
FibrozaFibroza
Fibroza
 
Infarctus myocardii
 Infarctus myocardii Infarctus myocardii
Infarctus myocardii
 
Cpr 2010
Cpr 2010Cpr 2010
Cpr 2010
 
Lijekovi s djelovanjem na srčanu aktivnost
Lijekovi s djelovanjem na srčanu aktivnostLijekovi s djelovanjem na srčanu aktivnost
Lijekovi s djelovanjem na srčanu aktivnost
 
Poremećaji krvnog optoka
Poremećaji krvnog optokaPoremećaji krvnog optoka
Poremećaji krvnog optoka
 
Pravougli trougao sa uglom od 45.
Pravougli trougao sa uglom od 45.Pravougli trougao sa uglom od 45.
Pravougli trougao sa uglom od 45.
 
Acidobazna ravnoteza
Acidobazna ravnotezaAcidobazna ravnoteza
Acidobazna ravnoteza
 
Hemodinamika
HemodinamikaHemodinamika
Hemodinamika
 
Pasivna imunizacija
Pasivna imunizacijaPasivna imunizacija
Pasivna imunizacija
 
Soli
Soli   Soli
Soli
 
Embolija
EmbolijaEmbolija
Embolija
 
Upala
UpalaUpala
Upala
 
Smrt
SmrtSmrt
Smrt
 
Dobojsko - bijeljinska regija ( Davor )
Dobojsko - bijeljinska regija ( Davor )Dobojsko - bijeljinska regija ( Davor )
Dobojsko - bijeljinska regija ( Davor )
 
Aritmije
Aritmije Aritmije
Aritmije
 
Tema 8-prezentacija-fizicka-aktivnost-i-uticaj-na-zdravlje
Tema 8-prezentacija-fizicka-aktivnost-i-uticaj-na-zdravljeTema 8-prezentacija-fizicka-aktivnost-i-uticaj-na-zdravlje
Tema 8-prezentacija-fizicka-aktivnost-i-uticaj-na-zdravlje
 
Biologija kao prirodna nauka
Biologija kao prirodna naukaBiologija kao prirodna nauka
Biologija kao prirodna nauka
 
Pripreme za ispit
Pripreme za  ispitPripreme za  ispit
Pripreme za ispit
 

Viewers also liked

Bronhiektazije
BronhiektazijeBronhiektazije
BronhiektazijeDejanaDeki
 
Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija plucaDejanaDeki
 
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnociTerapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnociDejan Zujovic
 
Pleuralni izliv
Pleuralni izlivPleuralni izliv
Pleuralni izlivDejanaDeki
 
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaDejanaDeki
 
Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)
Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)
Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)Sanja Ilic
 
Beta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBPBeta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBPDejan Zujovic
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeDejanaDeki
 
Antikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaAntikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaHelga Komen
 
Nova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaDejanaDeki
 

Viewers also liked (12)

Bronhiektazije
BronhiektazijeBronhiektazije
Bronhiektazije
 
Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija pluca
 
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnociTerapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
 
Pleuralni izliv
Pleuralni izlivPleuralni izliv
Pleuralni izliv
 
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
 
Pneumonije
PneumonijePneumonije
Pneumonije
 
Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)
Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)
Hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP)
 
Beta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBPBeta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBP
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonije
 
Antikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaAntikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezija
 
Nova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatija
 
Tuberkuloza
TuberkulozaTuberkuloza
Tuberkuloza
 

Hobp

  • 2. Mortalitet:Mortalitet: SZO procenjuje da jeSZO procenjuje da je 20002000.. u svetu umrlou svetu umrlo 22,,74 mil74 miliona ljudi odiona ljudi od HOBPHOBP Troškovi:Troškovi: 19901990. HOBP je bila 12.. HOBP je bila 12. bolestbolest po troškovima koje jepo troškovima koje je prouzrokovala,prouzrokovala, a očekuje se da će 2020. biti peta Činjenice o HOBPČinjenice o HOBP
  • 3. HOBPHOBP - na trećem mestu- na trećem mestu vodećih uzroka smrti do 2020vodećih uzroka smrti do 2020 Murray & Lopez 1997 Ishemijske bolesti srca CV Infekcije donjih disajnih puteva Dijareja Perinatalna stanja HOBP Tuberkuloza Boginje Saobraćajne nesreće Karcinom pluća Karcinom želuca HIV Suicide 1990 2020 3th 6th
  • 4. Prevalencija HOBP 1990. godine Tržišne ekonomije 6.98 3.79 Bivše socijalističke zemlje 7.35 3.45 Indija 4.38 3.44 Kina 26.20 23.70 Druge Azijske 2.89 1.79 Subsaharska Afrika 4.41 2.49 Muški/1000 Ženski/1000
  • 5. PPromena smrtnosti odromena smrtnosti od 19651965. do. do 19981998. godine. godine 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Promena u odnosu na 1995. 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7% Koronarna bolest srca Šlog Druge Kardiovaskulne bolesti HOBP Svi drugi razlozi
  • 6. GGlobalobalnalna iininicijativa za hroničnucijativa za hroničnu opstrukcijsku bolest plućaopstrukcijsku bolest pluća Svetska ZdravstvenaSvetska Zdravstvena OrganizacijaOrganizacija ii PulmoloPulmološki ekspertiški eksperti
  • 7. SMERNICE, PREPORUKE, VODIČI, DOKTRINARNI STAVOVI, PREPORUKE, STANDARDI, ZVANIČNI STAVOVI
  • 8. Smernice za HOBPSmernice za HOBP  Bazirane na dokazimaBazirane na dokazima  Usmerene ka primeniUsmerene ka primeni  DiDijjagnosagnosticitici  LečenjuLečenju  PrevenPrevencijiciji  Ishod se može meritiIshod se može meriti
  • 9. HOBP je oboljenje koje seHOBP je oboljenje koje se momožže prevenirati ie prevenirati i leleččetieti aa karakteriše sekarakteriše se nepotpuno reverzibilnomnepotpuno reverzibilnom opstrukcijom disajnih putevaopstrukcijom disajnih puteva BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija je običnoje obično progresivnaprogresivna ii udružena sa promenljivim inflamacijskimudružena sa promenljivim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne čestice i gasova,odgovorom pluća na štetne čestice i gasova, prvenstveno nastalim pušenjem cigaretaprvenstveno nastalim pušenjem cigareta Mada je HOBP plućno oboljenjeMada je HOBP plućno oboljenje,, bolest izazivabolest izaziva značajne sistemske poslediceznačajne sistemske posledice Definicija HOBPDefinicija HOBP
  • 10. Mnoge prethodne definicije HOBP naglašavajuMnoge prethodne definicije HOBP naglašavaju termintermin emfizem i hronični bronhitisemfizem i hronični bronhitis koja je sadakoja je sada jedinstvenajedinstvena Karakteristike prethodnih definicija
  • 11. FAKTORI RIZIKA ZA HOBPFAKTORI RIZIKA ZA HOBP -- PUŠENJEPUŠENJE - PRAŠINA I HEMIKALIJE- PRAŠINA I HEMIKALIJE - RADNOG MESTA- RADNOG MESTA - AEROZAGAĐENJE- AEROZAGAĐENJE - INFEKCIJE- INFEKCIJE - SOCIOEKONOMSKI STATUS- SOCIOEKONOMSKI STATUS FAKTORIFAKTORI SPOLJAŠNJESPOLJAŠNJE SREDINESREDINE - GENETSKI (DEFICIT- GENETSKI (DEFICIT αα11 AT)AT) - BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST- BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST - RAST I RAZVOJ PLUĆA- RAST I RAZVOJ PLUĆA FAKTORIFAKTORI DOMAĆINADOMAĆINA
  • 12. PUŠENJEPUŠENJE PUŠAČI:PUŠAČI: PREVALENCIJA RESPIRATORNIH SIMPTOMAPREVALENCIJA RESPIRATORNIH SIMPTOMA PREVALENCIJA POREMEĆAJA PLUĆNE FUNKCIJEPREVALENCIJA POREMEĆAJA PLUĆNE FUNKCIJE GODIŠNJI PAD FEVGODIŠNJI PAD FEV11 MORTALITETMORTALITET
  • 13. Promena disajne funkcijePromena disajne funkcije tokom godinatokom godina Fletcher and PetoFletcher and Peto Br Med J,Br Med J, 19771977 FEVFEV11(%uodnosunavrednostiz25.godine)(%uodnosunavrednostiz25.godine) 100100 2525 5050 7575 Nepušač ili nijeNepušač ili nije podložanpodložan uticaju pušenjauticaju pušenja Prestao u 65.Prestao u 65. Prestao u 45.Prestao u 45. Životno doba (godina)Životno doba (godina) InvalidnostInvalidnost Pušač podložanPušač podložan efektimaefektima pušenjapušenja Smrtni ishod 00 2525 5050 7575
  • 14. PRAŠINA I HEMIKALIJEPRAŠINA I HEMIKALIJE SA RADNOG MESTASA RADNOG MESTA  EKSPOZICIJA:EKSPOZICIJA:  DOVOLJNO INTENZIVNADOVOLJNO INTENZIVNA  DUGOTRAJNADUGOTRAJNA
  • 15. AEROZAGAĐENJEAEROZAGAĐENJE  U SPOLJAŠNJOJ GRADSKOJ SREDINIU SPOLJAŠNJOJ GRADSKOJ SREDINI  U ZATVORENIM, SLABOU ZATVORENIM, SLABO VENTILISANIM PROSTORIJAMAVENTILISANIM PROSTORIJAMA
  • 16. PATOGENEZA HOBP ŠTETNI AGENS (dim cigareta, aerozagađenje, agensi sa radnog mesta) GENETSKI FAKTORI RESPIRATORNE INFEKCIJE OSTALO HOBP
  • 17. INFLAMACIJAINFLAMACIJA PATOLOGIJA HOBPPATOLOGIJA HOBP OOksidativniksidativni stresstres ProteinazeProteinaze mehanizmi reparacijemehanizmi reparacije Anti-proteazeAnti-proteazeAnti-oAnti-oksidantiksidanti Faktori/domaćina Duvanski dimDuvanski dim Source: Peter J. Barnes, Patogeneza HOBP
  • 18. INFLAMACIJAINFLAMACIJA BOLEST MALIH DISAJNIH PUTEVA •INFLAMACIJA U DISAJNIM PUTEVIMA •REMODELOVANJE DISAJNIH PUTEVA DESTRUKCIJA PARENHIMA • GUBITAK KONTAKTA MEĐU ALVEOLAMA • SMANJENJE ELASTIČNE RASTEGLJIVOSTI BRONHOOPSTRUKCIJA INFLAMACIJA U HOBP
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22. Neutrofilna elastazaNeutrofilna elastaza Katepsini (B,L,S)Katepsini (B,L,S) MMP-1, MMP-9, MMP-12MMP-1, MMP-9, MMP-12 PerforiniPerforini OstaliOstali Alfa-1 antitripsinAlfa-1 antitripsin SLPISLPI ElafinElafin TIMPTIMP Disbalans proteaza-Disbalans proteaza- antiproteaza u HOBPantiproteaza u HOBP
  • 23. hiperplazija submukoznih žlezda hiperplazija peharastih ćelija hipersekrecija mukusa Neutrofili u sputumu Skvamozna metaplazija epitela ↑ Makrofage povećanje glatkih mišića ↑ CD8+ limfociti Promene u velikim disajnim putevima kod HOBP Source: Peter J. Barnes, MD
  • 24. pokidane alveolne veze Inflamatorni eksudat u lumenu Peribronhijalna fibrozaLimfoidni folikuli Zadebljanje zida sa inflitracijom inflamacijskih ćelija - makrofage, CD8+ limfociti, fibroblasti Promene u malim disajnim putevima kod HOBP Source: Peter J. Barnes, MD
  • 25. Destrukcija alveolarnih zidova Gubitak elastičnosti Destrukcija plućne kapilarne mreže ↑ Inflamatorne ćelije makrofagi, CD8+ limfociti Promene u plućnom parenhimu kod HOBP Source: Peter J. Barnes, MD
  • 26.
  • 27. ASTMAASTMA HOBPHOBP Senzibilišući agens Štetni agens Astmatično zapaljenje CD4+ Eozinofili HOBP zapaljenje CD8+ Makrofagi Neutrofili BRONHOOPSTRUKCIJA ReverzibilnaReverzibilna nepotpunonepotpuno reverzibilnareverzibilna
  • 28. Uzroci opstrukcijeUzroci opstrukcije disajnih putevadisajnih puteva  IreverzibilnaIreverzibilna  Fibroza i suženje disajnih putevaFibroza i suženje disajnih puteva  Gubitak elastične retraktilnosti plućaGubitak elastične retraktilnosti pluća usled alveolne destrukcijeusled alveolne destrukcije  Destrukcija alveolnog potpornog tkivaDestrukcija alveolnog potpornog tkiva koje normalno održava otvorenostkoje normalno održava otvorenost malih disajnih putevamalih disajnih puteva
  • 29.  ReverzibilnaReverzibilna  Nakupljanje inflamacijskih ćelija,Nakupljanje inflamacijskih ćelija, sluzi i eksudata u bronhijamasluzi i eksudata u bronhijama  Kontrakcija glatkih mišića uKontrakcija glatkih mišića u perifernim i centralnim disajnimperifernim i centralnim disajnim putevimaputevima  Dinamička hiperinflacija za vremeDinamička hiperinflacija za vreme fizičkog naporafizičkog napora Uzroci opstrukcijeUzroci opstrukcije disajnih putevadisajnih puteva
  • 30. • Hipoksemija: u početku samo pri fizičkom naporu; kada je FEV1 manji od 1 litar ili manji od 40%. Mehanizmi nastanka: kod blaže HOBP poremećaj odnosa VA’/Q’, kod emfizema smanjenje KCO usled destrukcije alveola i smanjenja krvotoka u plućima. • Hiperkapnija: pridružuje se hipoksemiji kasnije i odražava poremećaj funkcije disajnih mišića i alveolnu hipoventilaciju. PoremećajiPoremećaji razmene gasovarazmene gasova
  • 31. • Kasna promena: u odmakloj HOBP, sa PaO2 < 8,0 kPa, često i sa hiperkapnijom • U početku: samo pri fizičkom naporu • Sporo napreduje, ali loša prognoza • Mehanizmi nastanka: Vazokonstrikcija (hipoksija), zadebljanje i suženje lumena arterija pluća, emfizemska destrukcija plućne kapilarne mreže Plućna hipertenzijaPlućna hipertenzija kod HOBPkod HOBP
  • 32. • Definicija: hipertrofija desne komore srca nastala usled plućne bolesti • Mehanizmi nastanka: Plućna hipertenzija i redukcija vaskularne mreže usled emfizema • Komplikacije: slabost desne komore srca venska staza i tromboza plućna embolija Hronično plućno srceHronično plućno srce u HOBPu HOBP
  • 33. Dijagnostika bolesti:Dijagnostika bolesti: osnovni simptomiosnovni simptomi  Hronični kašaljHronični kašalj (ne mora)(ne mora)  Povremeno ili svakodnevnoPovremeno ili svakodnevno  Tokom celog dana, retko samo noćuTokom celog dana, retko samo noću  Hronično iskašljavanjeHronično iskašljavanje (ne mora)(ne mora)  Bilo koja hronična hipersekrecijaBilo koja hronična hipersekrecija  DispnojaDispnoja  ProgredirajućaProgredirajuća  PerzistentnaPerzistentna  Pogoršava se u fizičkom naporuPogoršava se u fizičkom naporu  Pogoršava se u infekcijiPogoršava se u infekciji 0, I II, III
  • 34. Postavljanje dijagnoze HOBP Fizikalni pregled INSPEKCIJA PALPACIJA PERKUSIJA AUSKULTACIJA
  • 35. Postavljanje dijagnoze HOBP Inspekcija: Centralna cijanoza Grudni koš bačvastog oblika Smanjena respiratorna pokretljivost Paradoksalni tip disanja Plitko i ubrzano disanje (RF > 20min) Disanje kroz sužene usne (pućkanje) Periferni edemi, uvećanje jetre
  • 36. Postavljanje dijagnoze HOBP Palpacija i perkusija nisu od velike pomoći u postavljanju dijagnoze HOBP Hipersonoran plućni zvuk Spuštene i slabije pokretne baze Otežana palpacija srčanog vrha zbog hiperinflacije Perkusija Oslabljen disajni šum Vizing pri mirnom disanju Produženo vreme forsiranog ekspirijuma Auskultacija
  • 37. Postavljanje dijagnoze HOBP SIMPTOMI kašalj iskašljavanje dispneja SIMPTOMI kašalj iskašljavanje dispneja FAKTORI RIZIKA •Pušenje •Profesijske nokse •Zagadjivači vazduha na otvorenom i u zatvorenom prostoru FAKTORI RIZIKA •Pušenje •Profesijske nokse •Zagadjivači vazduha na otvorenom i u zatvorenom prostoru SPIROMETRIJA
  • 38. Dijagnostika i praćenjeDijagnostika i praćenje bolesti: bitne napomenebolesti: bitne napomene  SpirometrijaSpirometrija jeje zlatni standardzlatni standard zaza dijagnostikovanje i procenu HOBP.dijagnostikovanje i procenu HOBP.  Spirometrija mora da bude naSpirometrija mora da bude na raspolaganju zdravstvenim radnicimaraspolaganju zdravstvenim radnicima koji se bave dijagnostikom i lečenjemkoji se bave dijagnostikom i lečenjem HOBP.HOBP.
  • 39. Umesto spirometrije:Umesto spirometrije:  PEFPEF  loša povezanost PEF i FEVloša povezanost PEF i FEV11  PEF može da potceni bronhoopstrukciju uPEF može da potceni bronhoopstrukciju u HOBPHOBP  Forsirani izdah duži od 6 s grubo ukazujeForsirani izdah duži od 6 s grubo ukazuje na FEVna FEV11/FVC < 50%/FVC < 50%
  • 40. Dopunska ispitivanja zaDopunska ispitivanja za IIII ii IIIIII stadijum HOBPstadijum HOBP  Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test  Glikokortikosteroidni testGlikokortikosteroidni test  Snimak grudnog košaSnimak grudnog koša  Analiza gasova arterijske krviAnaliza gasova arterijske krvi  MerenjeMerenje αα-1 AT-1 AT
  • 41. Bronhodilatacijski test:Bronhodilatacijski test: PRIPREMAPRIPREMA  Radi se kodRadi se kod klinički stabilnihklinički stabilnih bolesnikabolesnika bez respiracijske infekcijebez respiracijske infekcije  Od uzimanja treba da prodjeOd uzimanja treba da prodje  6 sati posle kratkodelujućih6 sati posle kratkodelujućih bronhodilatatorabronhodilatatora  12 sati posle dugodelujućih ß12 sati posle dugodelujućih ß22 agonistaagonista  24 sata posle retardnih teofilina24 sata posle retardnih teofilina
  • 42. Bronhodilatacijski test:Bronhodilatacijski test: SPIROMETRIJASPIROMETRIJA  Izmeriti prebronhodilatacijski FEVIzmeriti prebronhodilatacijski FEV11  Koristiti spejser ili nebulizatorKoristiti spejser ili nebulizator  Dati doze koje su visoko na krivuljiDati doze koje su visoko na krivulji doza/odgovor:doza/odgovor:  400 mcg ß400 mcg ß22 agonistaagonista  80 mcg antiholinergika80 mcg antiholinergika  ili kombinaciju ova dvaili kombinaciju ova dva lekaleka  30 - 45 min po davanju leka ponoviti30 - 45 min po davanju leka ponoviti FEV
  • 43. Da pomogne da se isključi astmaDa pomogne da se isključi astma Da se uoči najbolja moguća disajnaDa se uoči najbolja moguća disajna funkcija u tom trenutkufunkcija u tom trenutku Da se proceni prognoza bolestiDa se proceni prognoza bolesti Da se proceni mogući odgovor naDa se proceni mogući odgovor na lekovelekove Razlozi za bronhodilatacijskiRazlozi za bronhodilatacijski testtest Test je pozitivanpozitivan ako je porast FEV >200 ml i/ili 12%
  • 44. Dati inhalacijske kortikosteroideDati inhalacijske kortikosteroide 66 nedelja do 3 mesecanedelja do 3 meseca * porede se poslebronhodilatatorske vrednosti Glikokortikosteroidni testGlikokortikosteroidni test Test je pozitivanpozitivan ako je porast FEV1>200 ml i > 12% od početnog
  • 45. PAPA PPototvvrrđđuje bule, isključuje drugeuje bule, isključuje druge dijagnozedijagnoze Znaci vezani za HOBP suZnaci vezani za HOBP su:: – HiperinflacijaHiperinflacija – VVelika prozirnost plućaelika prozirnost pluća – Brzo nestajanje vaskulatureBrzo nestajanje vaskulature CTCT Rutinski se ne preporučujeRutinski se ne preporučuje Za sumnjive dijagnoze i preoperacijskiZa sumnjive dijagnoze i preoperacijski Rtg grudnog košaRtg grudnog koša u HOBPu HOBP
  • 46. αα1 - AT1 - AT  Meriti kod obolelih od HOBPMeriti kod obolelih od HOBP  mladjih od 45 godinamladjih od 45 godina  s pozitivnom porodičnom anamnezoms pozitivnom porodičnom anamnezom  Koncentracija u serumu ispod 15 - 20%Koncentracija u serumu ispod 15 - 20% normale ukazuje na homozigotnunormale ukazuje na homozigotnu deficijencijudeficijenciju αα1-AT1-AT
  • 47. Razmotriti potrebu da se mereRazmotriti potrebu da se mere bolesnicima koji imajubolesnicima koji imaju – FEVFEV11 < 40%< 40% – SAT 94% (pulsna oksimetrija)SAT 94% (pulsna oksimetrija) – ZZnake respiracijske insuficijencijenake respiracijske insuficijencije ili popuštanja desnog srcaili popuštanja desnog srca Respiracijski gasovi arterijskeRespiracijski gasovi arterijske krvi:krvi: Bar jedan minut pritisnuti mesto vaBar jedan minut pritisnuti mesto va đđenja krvienja krvi
  • 48. OdređivanjeOdređivanje stadijuma bolestistadijuma bolesti se bazira na opstrukciji disajnihse bazira na opstrukciji disajnih puteva merenojputeva merenoj spirometrijomspirometrijom,, koja je esencijalna za dijagnozu ikoja je esencijalna za dijagnozu i procenu težine patološkihprocenu težine patoloških poremećaja.poremećaja.
  • 49. 0: STADIJUM RIZIKA Normalnaspirometrija Hronični simptomi (kašalj i iskašljavanje) I: BLAGA HOBP FEV1/FVC <70%, FEV1≥ 80% pred. Saili bez simptoma(kašalj, iskašljavanje) II:UMERENA HOBP FEV1/FVC < 70%; 50% ≤ FEV1 < 80% pred. III: TEŠKA HOBP 30% ≤ FEV1 < 50% pred) Saili bez hroničnih simptoma (kašalj,iskašljavanje,dispneja) IV:VRLO TEŠKA HOBP FEV1/FVC <70%, FEV1< 30% pred. ili FEV1< 50% pred. + respiratorna insuficijencijaili znaci HPS KLASIFIKACIJA TEŽINEBOLESTI STADIJUM KARAKTERISTIKE
  • 50. Sve FEV1 vrednosti se odnose naSve FEV1 vrednosti se odnose na postbronhodilatatorni FEV1postbronhodilatatorni FEV1
  • 52. Lečenje HOBPLečenje HOBP:: Svi stepeniSvi stepeni  Izbegavanje štetnih noksiIzbegavanje štetnih noksi -- prestanak pušenjaprestanak pušenja -- smanjivanje aerozagađenja u zatvorenomsmanjivanje aerozagađenja u zatvorenom prostoruprostoru -- smanjivanje profesionalne ekspozicijesmanjivanje profesionalne ekspozicije  Vakcinacija protiv gripaVakcinacija protiv gripa
  • 53. PRESTANAK PUŠENJAPRESTANAK PUŠENJA Jedini način kojim seJedini način kojim se prevenira i usporavaprevenira i usporava progresija bolestiprogresija bolesti Malo popravljanjeMalo popravljanje FEV1FEV1 Stepen smanjenjaStepen smanjenja plućne funkcije vraćaplućne funkcije vraća se na nivo nepušačase na nivo nepušača
  • 54. Bronhodilatatori su osnovni lekovi za lečenje HOBP.Bronhodilatatori su osnovni lekovi za lečenje HOBP. Primenjuju se po potrebi ili redovno za sprečavanje iliPrimenjuju se po potrebi ili redovno za sprečavanje ili smanjivanje simptoma.smanjivanje simptoma. Osnovni bronhodilatatorni lekovi su :Osnovni bronhodilatatorni lekovi su : ββ22-agonisti,-agonisti, antiholinergici,antiholinergici, teofilin iteofilin i kombinacije ovih lekovakombinacije ovih lekova Farmakološko lečenjeFarmakološko lečenje
  • 55. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum O : Prisustvo faktora rizikaStadijum O : Prisustvo faktora rizika • Hronični simptomiHronični simptomi kašaljkašalj iskašljavanjeiskašljavanje NormalnaNormalna spirometrijaspirometrija • Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; • vakcinacija protiv gripa ivakcinacija protiv gripa i pneumonijepneumonije KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
  • 56. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum I : Blaga HOBPStadijum I : Blaga HOBP • FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% • FEV1FEV1 >> 80% pred.80% pred. vred.vred. • sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva simptomasimptoma KarakteristikeKarakteristike •Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; • vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa •KratkodelujućiKratkodelujući bronhodilatatori pobronhodilatatori po potrebipotrebi TerapijaTerapija
  • 57. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum I I : Umerena HOBPStadijum I I : Umerena HOBP • FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% • 50% < FEV1 < 80%50% < FEV1 < 80% • sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva simptomasimptoma • Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa • KratkodelujućiKratkodelujući bronhodilatatoribronhodilatatori po potrebipo potrebi • Redovna primena jednog iliRedovna primena jednog ili više bronhodilatatoraviše bronhodilatatora KarakteristikeKarakteristike Terapija
  • 58. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum I IStadijum I I II:: TeTeška HOBPška HOBP • FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% • 30% < FEV1 < 50%30% < FEV1 < 50% • sa ili bez prisustvasa ili bez prisustva simptomasimptoma •Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa •Dodati kratkodelujućiDodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebibronhodilatator po potrebi •Dodati redovno lečenje jednim iliDodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućihsa više dugodelujućih bronhodilatatorabronhodilatatora •Dodati rehabilitacijuDodati rehabilitaciju •Dodati inhalacioneDodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljajuglikokortikoide ako se ponavljaju KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
  • 59. LEČENJE STABILNELEČENJE STABILNE HOBPHOBP Stadijum III:Stadijum III: Vrlo tVrlo teška HOBPeška HOBP FEV1FVCFEV1FVC << 70%70% FEV1 < 30 % iliFEV1 < 30 % ili prisustvo respirstorneprisustvo respirstorne insuficijencije iliinsuficijencije ili hroničnog plućnoghroničnog plućnog srcarca •Izbegavanje faktora rizika;Izbegavanje faktora rizika; • vakcinacija protiv gripavakcinacija protiv gripa •Dodati kratkodelujućiDodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebibronhodilatator po potrebi •Dodati redovno lečenje jednim ili saDodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatoraviše dugodelujućih bronhodilatatora •Dodati rehabilitacijuDodati rehabilitaciju •Dodati inhalacione glikokortikoideDodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacijeako se ponavljaju egzacerbacije •Dodati dugotrajnu terapijuDodati dugotrajnu terapiju kiseonikom ako postoji hroničnakiseonikom ako postoji hronična respiratorna insuficijencija, razmotritirespiratorna insuficijencija, razmotriti KarakteristikeKarakteristike TerapijaTerapija
  • 60. Stadijum 0: U riziku I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška Karakteristike Hr. simptomi Izloženost fakt. rizika Normalna spirometrija FEV1/FVC < 70% FEV1 ≥ 80% Sa ili bez simptoma FEV1/FVC < 70% 50% ≤ FEV1< 80% Sa ili bez simptoma FEV1/FVC < 70% 30% ≤ FEV1 < 50% Sa ili bez simptoma FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% Respiratorna insuficijencija ili slabost desnog srca Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti hirurško lečenje Klasifikacija teKlasifikacija te žžineine HOBPHOBP
  • 61. ALGORITAM ZA LEALGORITAM ZA LEČENJEČENJE HOBPHOBP Kratko delujući bronhodilatatori po potrebi Tiotropium Tiotropium+LABA Dugodelujući β2 agonisti LABA + tiotropium Dodati -Inhalacione steroide -Teofilin Blaga Veoma teška Cooper CB et all.BMJ 2005;330: 640-44
  • 62. Stabilno stanje HOBPStabilno stanje HOBP Pogoršanje (egzacerbacija)Pogoršanje (egzacerbacija) HOBPHOBP Prirodni tok HOBPPrirodni tok HOBP
  • 63. Egzacerbacija HOBPEgzacerbacija HOBP jeje pojavapojava uu prirodnom toku bolesti koja seprirodnom toku bolesti koja se karakteriše promenama u težinikarakteriše promenama u težini dispneje, kašlja i/ili izgledadispneje, kašlja i/ili izgleda sputuma. Ove promene varirajusputuma. Ove promene variraju iz dana u dan i zahtevajuiz dana u dan i zahtevaju promenu terapije.promenu terapije. Egzacerbacija HOBPEgzacerbacija HOBP ATS/ERS konsenzusATS/ERS konsenzus
  • 64. NAJNAJČČEEŠĆŠĆI UZROCI POGORŠANJAI UZROCI POGORŠANJA HOBPHOBP PrimarniPrimarni -- Traheobronhijalne infekcijeTraheobronhijalne infekcije -- AerozagadjenjeAerozagadjenje SekundarniSekundarni -- PneumonijePneumonije -- Plućne embolijePlućne embolije -- PneumotoraksPneumotoraks -- Traume grudnog košaTraume grudnog koša -- Neadekvatna primena sedativa,Neadekvatna primena sedativa, narkotika, beta blokatoranarkotika, beta blokatora -- Insuficijencija desnog i/ili levogInsuficijencija desnog i/ili levog srca, aritmijesrca, aritmije
  • 65. Bakterije 52 25 Prozent Exazerbation Stabil Monso E, Ruiz J, Rosell A et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1316-1320 Čest nalaz
  • 66. DIJAGNOSTIKA I PROCENA TEDIJAGNOSTIKA I PROCENA TEŽŽINEINE EGZACERBACIJEEGZACERBACIJE Pogoršanje dispnejePogoršanje dispneje Pojačano iskašljavanje (promena izgledaPojačano iskašljavanje (promena izgleda i kolii količčine sputuma)ine sputuma) Povišena temperaturaPovišena temperatura Dodatni simptomiDodatni simptomi Radiološke promene – novi nalaziRadiološke promene – novi nalazi Pogoršanje pluPogoršanje pluććne funkcije - prethodnine funkcije - prethodni nalazi (poredjenje)nalazi (poredjenje)
  • 67. SSpirometrijpirometrija se nekadaa se nekada teteško izvodiško izvodi PEF<100L/min iliPEF<100L/min ili FEVFEV11<1,00 L- teška<1,00 L- teška egzacerbacija;egzacerbacija; značajno je prethodnoznačajno je prethodno stanjestanje Saturacija hemoglobinaSaturacija hemoglobina kiseonikom – pulsnikiseonikom – pulsni oksimetaroksimetar Analiza respiratornihAnaliza respiratornih gasova u arterijskoj krvi -gasova u arterijskoj krvi - utvrditi razvoj respiratorneutvrditi razvoj respiratorne insuficijencije ili njenoinsuficijencije ili njeno pogoršanjepogoršanje Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije 2 4 6 8 10 -2 -4 1 2 3 4 5 Fluß [L/sec] Volumen [L]
  • 68. Dijagnoza akutne egzacerbacijeDijagnoza akutne egzacerbacije HOBPHOBP RDG: utvrdjivanjeRDG: utvrdjivanje drugih dijagnoza,drugih dijagnoza, otkrivanje uzrokaotkrivanje uzroka pogoršanjapogoršanja EKG: znaciEKG: znaci hipertrofije desnehipertrofije desne komore, poremećajikomore, poremećaji srčanog ritma,srčanog ritma, ishemijska bolestishemijska bolest srcasrca AE-HOBP
  • 69. Definicija egzacerbacije HOBPDefinicija egzacerbacije HOBP AnthonisenAnthonisen Tip ITip I Pogoršanje dispnojePogoršanje dispnoje Povećanje količine sputumaPovećanje količine sputuma Purulentan sputumPurulentan sputum Tip IITip II - prisustvo dva od navedenih simptoma- prisustvo dva od navedenih simptoma Tip IIITip III - prisustvo samo jednog simptoma + povišena- prisustvo samo jednog simptoma + povišena temperatura ili simptomi infekcije gornjih disajnihtemperatura ili simptomi infekcije gornjih disajnih putevaputeva
  • 70. LELEČČENJE EGZACERBACIJE HOBPENJE EGZACERBACIJE HOBP AmbulantnoAmbulantno leleččenjeenje Stadijum I - blagaStadijum I - blaga HOBPHOBP Stadijum II - umerenaStadijum II - umerena BolniBolniččko leko leččenjeenje Stadijum III – teškaStadijum III – teška
  • 71. ALGORITAM ZA LEALGORITAM ZA LEČČENJEENJE EGZACERBEGZACERBACIJEACIJE HOBP U KUHOBP U KUĆĆNIM USLOVIMANIM USLOVIMA Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuUvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapiju Razmotriti primenu antibiotikaRazmotriti primenu antibiotika ↓↓ Pratiti nekoliko satiPratiti nekoliko sati Poboljšanje Bez poboljšanjaPoboljšanje Bez poboljšanja Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideNastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroide Korak niže –stabilnoKorak niže –stabilno stanje Pratiti nekoliko satistanje Pratiti nekoliko sati Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovaNastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakova u stabilnom stanjuu stabilnom stanju HospitalizacijaHospitalizacija
  • 72. Terapija u kućnim uslovimaTerapija u kućnim uslovima BronhodilatatoriBronhodilatatori - povećati dozu, dodati antiholinergike- povećati dozu, dodati antiholinergike ako nisu bili primenjivani, primenaako nisu bili primenjivani, primena lekova preko inhalatoralekova preko inhalatora GlikokortikoidiGlikokortikoidi - FEV- FEV11 << 50% predvidjene vrednosti50% predvidjene vrednosti 40 mg prednizolona u toku 10 dana40 mg prednizolona u toku 10 dana AntibioticiAntibiotici - U slučaju povećanja količine sputuma,- U slučaju povećanja količine sputuma, pojave purulentnog sputumapojave purulentnog sputuma Izbor prema uzročnikuIzbor prema uzročniku (S. Pneumoniae,(S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis)H. Influenzae, M. catarrhalis)
  • 73. Indikacije za bolničko lečenjeIndikacije za bolničko lečenje Pogoršanje simptoma (dispneja u miru)Pogoršanje simptoma (dispneja u miru) HOBP teškog stepenaHOBP teškog stepena Pojava novih znakova (cijanoza, periferni edemi)Pojava novih znakova (cijanoza, periferni edemi) Ambulatno leAmbulatno leččenje nije dovelo do poboljšanjaenje nije dovelo do poboljšanja TeTežže pridrue pridružžene bolestiene bolesti Pojava novih srPojava novih srččanih aritmijaanih aritmija NemoguNemoguććnost dijagnostikenost dijagnostike StarijeStarije žživotno dobaivotno doba NemoguNemoguććnost lečenja u kunost lečenja u kuććnim uslovimanim uslovima
  • 74. INDIKACIJE ZA PRIJEM U JEDINICUINDIKACIJE ZA PRIJEM U JEDINICU INTENZIVNE NEGEINTENZIVNE NEGE Teška dispneja i pored intenzivne inicijalne terapijeTeška dispneja i pored intenzivne inicijalne terapije PoremePoremeććaj svesti (konfuznost, somnolencija, koma)aj svesti (konfuznost, somnolencija, koma) Hipoksemija koja perzistira ili se pogoršavaHipoksemija koja perzistira ili se pogoršava (Pa0(Pa022 << 6,7 kPa, 50 mmHg, i/ili pogoršanje6,7 kPa, 50 mmHg, i/ili pogoršanje hiperkapnije (PaC0hiperkapnije (PaC022 >> 9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili teška acidoza ( pHteška acidoza ( pH << 7,3 ) i pored primenjene terapije7,3 ) i pored primenjene terapije
  • 75. LELEČČENJE TEŠKE EGZACERBACIJE HOBPENJE TEŠKE EGZACERBACIJE HOBP U BOLNIU BOLNIČČKIM USLOVIMA ILI U ODELJENJEKIM USLOVIMA ILI U ODELJENJE ZA OPSERVACIJU HITNIH STANJAZA OPSERVACIJU HITNIH STANJA 1. Procena te1. Procena težžine simptoma, analiza respiratornih gasovaine simptoma, analiza respiratornih gasova u arterijskoj krvi, rendgenogram pluu arterijskoj krvi, rendgenogram pluććaa 2. Primena oksigenoterapije – kontrola nakon 30 min2. Primena oksigenoterapije – kontrola nakon 30 min 3. Bronhodilatatori3. Bronhodilatatori -- PovePoveććanje doze ilianje doze ili ććešešćća primenaa primena -- Kombinacija betaKombinacija beta22 agonista i antiholinergikaagonista i antiholinergika -- Primena spejsera ili nebulizatoraPrimena spejsera ili nebulizatora -- Primena aminofilina- ako je potrebnoPrimena aminofilina- ako je potrebno 4. Kortikosteroidi4. Kortikosteroidi Oralno ili intravenski – prednizolon 30-40 mg dnevnoOralno ili intravenski – prednizolon 30-40 mg dnevno 10-14 dana10-14 dana 5. Antibiotici – ako postoje znaci infekcije5. Antibiotici – ako postoje znaci infekcije 6. Neinvazivna mehani6. Neinvazivna mehaniččka ventilacija – ako ima indikacijaka ventilacija – ako ima indikacija 7. Ostale mere7. Ostale mere -- Kontrola unosa teKontrola unosa teččnosti i ishrananosti i ishrana -- Primena heparina – razmotritiPrimena heparina – razmotriti -- LeLeččenje pridruenje pridružženih bolestienih bolesti -- PraPraććenje stanja bolesnikaenje stanja bolesnika
  • 76. KRITERIJUMI ZA PRIMENU NIPPVKRITERIJUMI ZA PRIMENU NIPPV (Moraju biti prisutna najmanje 2)(Moraju biti prisutna najmanje 2) 1.1. Umerena ili teška dispneja sa upotrebom pomoUmerena ili teška dispneja sa upotrebom pomoććnene disajne muskulature i paradoksalnimdisajne muskulature i paradoksalnim abdominalnimabdominalnim pokretimapokretima 2.2. Umerena ili teška acidoza (pH 7,30 – 7,35) iUmerena ili teška acidoza (pH 7,30 – 7,35) i hiperkapnija (PaCOhiperkapnija (PaCO22 >> 6,0 kPa, 45-60 mmHg).6,0 kPa, 45-60 mmHg). 3.3. Respiratorna frekvenca 25/minRespiratorna frekvenca 25/min
  • 77. KONTRAINDIKACIJE ZA NIPPVKONTRAINDIKACIJE ZA NIPPV 1.1. Respiratorni arestRespiratorni arest 2.2. Kardiovaskularni poremeKardiovaskularni poremeććajiaji ( hipotenzija, aritmije, infarkt miokarda)( hipotenzija, aritmije, infarkt miokarda) 3.3. PoremePoremeććaj svestiaj svesti 4.4. Rizik od aspiracijeRizik od aspiracije 55 Hiruške intervHiruške interveenecije (lice, jednjak,necije (lice, jednjak, žželudac)eludac) 66 Povrede glave, nazofarinksni deformitetiPovrede glave, nazofarinksni deformiteti 77.. Ekstremna gojaznostEkstremna gojaznost
  • 78. INDIKACIJE ZA INVAZIVNUINDIKACIJE ZA INVAZIVNU MEHANMEHANIČKU VENTILACIJUIČKU VENTILACIJU 1.1. Teška dispnejaTeška dispneja 2.2. Respiratorna frekvenca (Respiratorna frekvenca ( >> 35/min)35/min) 3.3. Teška hipoksemija (PaOTeška hipoksemija (PaO22 << 5,3 kPa, 40 mmHg5,3 kPa, 40 mmHg ili PaOili PaO22 /FiO/FiO22 << 200 mmHg)200 mmHg) 4.4. Teška acidoza (pHTeška acidoza (pH << 7,25 i hiperkapnija7,25 i hiperkapnija PaCOPaCO22 >> 8 kPa, 60 mmHg)8 kPa, 60 mmHg) 5.5. Respiratorni arestRespiratorni arest 6.6. Somnolencija, poremeSomnolencija, poreme ććaj mentalnog statusaaj mentalnog statusa 7.7. Kardiovaskularne komplikacijaKardiovaskularne komplikacija 8.8. Druge komplikacijeDruge komplikacije (metaboli(metaboliččke, sepsa,plućna embolija, barotrauma, masivneke, sepsa,plućna embolija, barotrauma, masivne pleuralne efuzije)pleuralne efuzije) 9.9. NIPPV – neefikasan, ili kontraindikovanNIPPV – neefikasan, ili kontraindikovan
  • 79. Kiseonik je glavni vid nefarmokološkog lečenja kodKiseonik je glavni vid nefarmokološkog lečenja kod bolesnika u III stadijumu: teška HOBPbolesnika u III stadijumu: teška HOBP Cilj: povećanje vrednosti PaOCilj: povećanje vrednosti PaO22 >8 kPa (60 mmHg)>8 kPa (60 mmHg) odnosno SaOodnosno SaO22 >90%, uz očuvanje vitlanih funkcija>90%, uz očuvanje vitlanih funkcija organa.organa. Dugotrajna primena ODugotrajna primena O22 (>15 h dnevno) produ(>15 h dnevno) produžavažava preživljavnjepreživljavnje Lečenje HOBP-terapija kiseonikom-DOT
  • 80. Kriterijumi za primenu kiseonika: PaO2 < 7.3kpa (55 mmHg) ili SaO2 <88% sa ili bez hiperkapnije PaO2 između 7.3 kPa i 8 kPa (60 mmHg) ili SaO2 89% (A) uz plućnu hipertenziju, periferne edeme zbog srčane insuficijencije i eritrocitozu (hematokrit >55%) (D). Lečenje HOBP: terapija kiseonikom
  • 81. Kriterijumi za otpuštanje bolesnika izKriterijumi za otpuštanje bolesnika iz bolnice (oporavak)bolnice (oporavak)  Smanjena potreba za primenom beta agonistaSmanjena potreba za primenom beta agonista  Smanjene tegobeSmanjene tegobe  KliniKliniččki stabilan u toku 12-24 hki stabilan u toku 12-24 h  Respiratorni gasovi u arterijskoj krvi stabilni 12-Respiratorni gasovi u arterijskoj krvi stabilni 12- 24 h24 h  ObezbeObezbeđđeno leeno leččenje u kuenje u kuććnim uslovimanim uslovima

Editor's Notes

  1. As part of the Global Burden of Disease Study, Murray and Lopez1 projected future mortality rates based on the most common causes of death in 1990. The top 10 most important causes of death are presented in this slide. The majority of these leading causes of deaths are projected to remain stable or decline. Notably, COPD is expected to rise from the sixth biggest killer in 1990 to the third in 2020. Of the top 10 leading causes of death in 1990, only deaths caused by COPD, lung cancer and road traffic accidents are projected to rise. Reference Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498–504.
  2. Changes in large airways of COPD patients. The epithelium often shows squamous metaplasia and there is goblet cell and submucosal gland hyperplasia, resulting in mucus hypersecretion. The airway wall is infiltrated with macrophages and CD8+ lymphocytes, whereas neutrophils predominate in the airway lumen and around submucosal glands. Airway smooth muscle and basement membrane are minimally increased compared to the findings in asthma.
  3. Changes in small airways in COPD patients. The airway wall is thickened and infiltrated with inflammatory cells, predominately macrophages and CD8+ lymphocytes, with increased numbers of fibroblasts. In severe COPD there are also lymphoid follicles. The lumen is often filled with an inflammatory exudate and mucus. There is peribronchial fibrosis and airway smooth muscle may be increased, resulting in narrowing of the airway.
  4. Changes in the lung parenchyma in COPD patients. There is loss of elasticity and alveolar wall destruction, and accumulation of inflammatory cells, predominantly macrophages and CD8+ lymphocytes. The destructive changes reduce the pulmonary capillary bed. The left panel shows a scanning electron micrograph of a patient with emphysema demonstrating the enlargement of alveoli and destruction of the alveolar walls.
  5. Thus, a spiral of progression develops, because in the majority of patients recovery of lung function after an exacerbation is incomplete. That means that lung function does not return to the level prior to the event and the next deterioration due to an exacerbation starts at a lower level. Since lung function generally does not even return to this lower level after the next event, there is a significant acceleration of the disease progression by frequent exacerbations.