SlideShare a Scribd company logo
1 of 103
EpidemiologijaEpidemiologija
astmeastme
Optrećenje astmom
300 miliona obolelih , Prevalenca od 1% -18%
Godišnja smrtnost 250 000
Glavni uzrok izostajanja iz škole i sa posla
Prevalence u dece
14
8,1
23
17,9
24,3
32,8
11
7,9
10
16,8
30
42,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Španija Nemačka Engleska Novi
Zeland
Australija Austrija
sviranje u grudima dijagnostikovana astma
PPrevalence u odraslihrevalence u odraslih
19
17
27
9,5
28,1
2,9 2,7
17
4
11,9
0
5
10
15
20
25
30
Grčka Nemačka Engleska Italija Australija
sviranje u grudima dijagnostikovana astma
7070
6060
5050
4040
3030
2020
8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494
učestalostučestalost/1,000/1,000 osobaosoba
godinagodina
<18
18-44
45-64
65+
Sva životna doba
GodinaGodina
Trend prevalence astmeTrend prevalence astme
prema životnom dobu: SADprema životnom dobu: SAD, 1985-1996, 1985-1996
9595 9696
8080
Direktni troškovi lečenja
– U SAD 5,5 – 15,5% porodične zarade
– U Indiji 9% porodične zarade
– Kod nas? 10 – 30%???
– Troškovi zdravstvenog osiguranja
Indirektni troškovi lečenja
– Češće izostaju iz škole i sa posla
– Manjak obrazovanja, smanjenje
produktivnosti...?
Socioekonomski problemi
GINA - Izveštaj radionice
TTemeeme::
 DefDefinicijainicija
 Opterećenost astmomOpterećenost astmom
 Faktori rizikaFaktori rizika
 MeMehanizmihanizmi
 DiDijjagnagnoza i klasifikacijaoza i klasifikacija
 EduEdukacija i zbrinjavanjekacija i zbrinjavanje
 Šestodelni plan zbrinjavanjaŠestodelni plan zbrinjavanja
 Preporuke za istraživanjePreporuke za istraživanje
DefiniDefinicija acija astmstme GINA ‘02e GINA ‘02
 Astma jeAstma je hronično zapaljenjehronično zapaljenje disajnih puteva u komedisajnih puteva u kome
učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.
 Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanjeHronično zapaljenje prouzrokuje povećanje
hiperhiperreaktivnostireaktivnosti disajnih putevadisajnih puteva koja dovodi dokoja dovodi do
ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima,ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima,
dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.
 Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenomEpizode pogoršanja obično su povezane s proširenom
ii promenljivom bronhoopstrukcijompromenljivom bronhoopstrukcijom, koja je često, koja je često
spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.
MehaniMehanizzmmi na kojima počivai na kojima počiva
defincija astmedefincija astme
INFLAMINFLAMACIJAACIJA
HiperodzivnostHiperodzivnost
disajnih putevadisajnih puteva
BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija
Faktori rizika zaFaktori rizika za
pogoršanja astmepogoršanja astme
SSiimptommptomii
Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme
 Složen proces (nastanak, regulacija i ishod astme)
 Kaskada događaja (mnoštvo različitih ćelija, činilaca,
medijatora)
 Imunitet:
• Humoralni imunitet: B limfociti
• Ćelijski imunitet: T limfociti
Th1 CD4+
• IL 2 – stimuliše proliferaciju T limfocita
• INFγ – inhibira aktivaciju B limfocita i sintezu IgE
• TNFβ
Th2 CD8+ (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16)
• IL-4 je centralni citokin u alergijskoj reakciji,
utiče na B limfocite da sekretuju IgE
Inflamacija u astmi
Slide 11
Jedan disajni put, jedan pristup
Alergijski rinitis i astma dele zajedničke ćelije i
medijatore zapaljenja
Adapted from Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49; Kay AB. N Engl J
Med. 2001;344:30–37.
Rani odgovor
Kasni odgovor
T ćelije
Inflamatorni
medijatori
Alergeni
Citokini
Prethodno formirani
medijatori
Cisteinil leukotrieni
Prostaglandini
Faktor aktivacije
trombocita
Eozinofili
IgE vezani za membranu ćelije
Mastociti
eozinofileozinofil
ECP, MBP, EPO,ECP, MBP, EPO,
LTCLTC44,….,….
neutrofilneutrofil
mastocitmastocit
HISTAMIN, PGDHISTAMIN, PGD22,,
LTCLTC44….….
TNF-TNF-αα, IL-4, IL-5, IL6,, IL-4, IL-5, IL6, IL-8IL-8
IL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCFIL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCF
TRIPTAZATRIPTAZA, HIMAZA..., HIMAZA...
E-selectinE-selectin
ICAM-1ICAM-1
LTs, PGs, ET, NO…;LTs, PGs, ET, NO…; IL-8IL-8, ICAM-1 (CAMs)..., ICAM-1 (CAMs)...
endotelendotel
epitelne
fibroblastifibroblasti
CD8+CD8+
CD4+CD4+
IL-4, 5qIL-4, 5q
rana astmatična reakcija
kasna astmatična reakcija
Inflamacijske ćelije, medijatori iInflamacijske ćelije, medijatori i
efekti u astmiefekti u astmi
MastocitiMastociti
MakrofageMakrofage
EozinofiliEozinofili
T-LimfocitiT-Limfociti
Epitelne ćelijeEpitelne ćelije
TrombocitiTrombociti
NeutrofiliNeutrofili
BazofiliBazofili
ĆELIJEĆELIJE
HistaminHistamin
LeukotrieniLeukotrieni
ProstaglandiniProstaglandini
TromboksanTromboksan
PAFPAF
BradikininBradikinin
TahikininiTahikinini
Slobodni radikaliSlobodni radikali
AdenozinAdenozin
EndotelinEndotelin
MEDIJATORIMEDIJATORI
BronhokonstrikcijaBronhokonstrikcija
Eksudacija plazmeEksudacija plazme
Hipersekrecija sluziHipersekrecija sluzi
HiperreaktivnostHiperreaktivnost
Strukturne promeneStrukturne promene
EFEKTIEFEKTI
Uloga nervne regulacije u astmiUloga nervne regulacije u astmi
• Adrenergički sistemAdrenergički sistem
• Holinergički sistemHolinergički sistem
• NANC sistemNANC sistem
Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P)Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P)
Bronhodilatacuja (VIP, NO)Bronhodilatacuja (VIP, NO)
Tonus glatkihTonus glatkih
mišićamišića
 Stimulansi izazivaju refleksnu bronhokonstrikciju, preko senzornih
receptora u disajnim putevima; odgovor je na nižem stepenu stimulacije
kod obolelih od astme
Nervna regulacija disajnih puteva
β
PEPTIDERGIČKI SISTEMPEPTIDERGIČKI SISTEM
NANCNANC
AKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMAAKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMA
SOSO22, HLADAN VAZDUH, PGs..., HLADAN VAZDUH, PGs...
NKANKA
NEPNEP
SPSP
VIPVIP
triptazatriptaza
Virusi, 0Virusi, 03,3, citokini….citokini….
NONO
OO22
--
CGRPCGRP
kontrakcijakontrakcija
oštećoštećenje epitelaenje epitela
sekrecija slusekrecija sluzzii
vavazzodilatacijaodilatacija
VazodilatacijaVazodilatacija ii
novi sudovinovi sudovi
Mukusni čepMukusni čep
Hipertrofija mišićaHipertrofija mišića
Edem mukoze i submukozeEdem mukoze i submukozeHiperplazijaHiperplazija subsubmukusne žlezdemukusne žlezde
ZadebljaneZadebljane subsubbazalne membranebazalne membrane
DeskvamacijaDeskvamacija
Infiltracija ćelijamaInfiltracija ćelijama
Više peharastihViše peharastih
1
Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174
RemodelovanjeRemodelovanje
Oštećenje epitelnih ćelijaOštećenje epitelnih ćelija
Povećanje mase glatkihPovećanje mase glatkih
mišićamišića (h(hiiperplaperplazziijja)a)
Zadebljanje bazalneZadebljanje bazalne
membranemembrane
……i dugoročnih posledicai dugoročnih posledica
IInfiltranfiltracija i aktivacijacija i aktivacija
iinflamanflamacijskim ćelijamacijskim ćelijama
Patologija astme1
AstmaAstma,, hronihronična inflamatorna bolest disajnih puteva, kojačna inflamatorna bolest disajnih puteva, koja
dovodi do kratkoročnih...dovodi do kratkoročnih...
Manifestacije:Manifestacije:
BronBronhokonstrikcijahokonstrikcija
Pojačano lučenjePojačano lučenje
sekretasekreta
Edem sluzniceEdem sluznice
Dve kljuDve ključčne komponentene komponente astmeastme
•Hiperreaktivnost disajnih putevaHiperreaktivnost disajnih puteva
Pojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse kojiPojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse koji
direktno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikcijudirektno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikciju
•BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija
Kontrakcija glatkih mišićaKontrakcija glatkih mišića
Edem zida disajnih putevaEdem zida disajnih puteva
Povećana sekrecija viskozne sluziPovećana sekrecija viskozne sluzi
Strukturne promene disajnih putevaStrukturne promene disajnih puteva
Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost
• Promena ponašanja glatkog mišićaPromena ponašanja glatkog mišića --zbogzbog::
– izmene kontraktilnostiizmene kontraktilnosti
– promene fenotipapromene fenotipa
• InflamacijaInflamacija (naročito u peribronhijalnom tkivu)(naročito u peribronhijalnom tkivu)
još više pojačava suženje dis.puteva nastalojoš više pojačava suženje dis.puteva nastalo
tokom kontrakcije mišićatokom kontrakcije mišića
• Bronhoprovokacijski testovi: PDBronhoprovokacijski testovi: PD2020 ili PCili PC2020
• PCPC2020 (histamin, metaholin) <8 mg/mL(histamin, metaholin) <8 mg/mL
Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost
• Stimulansi kojiStimulansi koji
deluju samo direktnodeluju samo direktno
na glatki mišićna glatki mišić
– histaminhistamin
– metaholinmetaholin
• IndirektnoIndirektno
oslobađanjeoslobađanje
medijatora iz:medijatora iz:
– mast ćelijmast ćelijaa (fizički(fizički
napornapor))
– nervnih završetakanervnih završetaka
(SO2, bradikinin)(SO2, bradikinin)
Uzroci suženja lumena disajnihUzroci suženja lumena disajnih
putevaputeva
• Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori)Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori)
– iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4
– iz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidiiz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidi
– iz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holiniz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holin
• Zadebljanje zida disajnog putaZadebljanje zida disajnog puta - zbog:- zbog:
– akutnog edemaakutnog edema
– ćelijske infiltracijećelijske infiltracije
– remodelovanjaremodelovanja
• Hipersekrecija mukusaHipersekrecija mukusa - poreklo:- poreklo:
– stvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezdestvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezde
– prodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronhaprodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronha
– ćelijski debrisćelijski debris
Faktori riFaktori rizzikaika zza nastanaka nastanak
astmeastme
• PredisponirajućiPredisponirajući
• UzročniUzročni
• DoprinosećiDoprinoseći
FAKTORI DOMAĆINA – predispozicija
osobe da oboli ili ne od astme
• Atopija
• Hiperreaktivnost disajnih puteva
• Pol
• Rasa/ etnički faktor
FAKTORI OKOLINE – utiču da kod osobe sa
predispozicijom dođe do ispoljavanja bolesti,
egzacerbacije bolesti i/ili održavanja simptoma
Faktori rizika za nastanak astme
Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme
PredisponirajuPredisponirajućći faktorii faktori::
• AtopijaAtopija (sklonost organizma da produkuje velike(sklonost organizma da produkuje velike
količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline)količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline)
• Potvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjemPotvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjem
IgEIgE
• Atopija nije astmaAtopija nije astma
• 80% astmatičara su atopičari80% astmatičara su atopičari
• Porodična pojava (poligensko nasleđivanje)Porodična pojava (poligensko nasleđivanje)
PolPol (dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)(dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)
Faktori rizika za razvojFaktori rizika za razvoj
astmeastme
UzroUzroččni faktori senzibilišu disajneni faktori senzibilišu disajne
puteve i izazivaju početak astme.puteve i izazivaju početak astme.
Alergeni kuAlergeni ku ććne sredinene sredine
(grinje, ku(grinje, kuććni ljubimci, buba švabe, gljivice)ni ljubimci, buba švabe, gljivice)
Alergeni spoljašnje sredineAlergeni spoljašnje sredine
(poleni, plesni)(poleni, plesni)
Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja,Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja,
sastojci biljnog ili životinjskog porekla)sastojci biljnog ili životinjskog porekla)
Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi)Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi)
Lekovi (aspirin, NSAI)Lekovi (aspirin, NSAI)
Faktori rizika za razvojFaktori rizika za razvoj
astmeastme
DDoprinoseoprinoseććii faktorifaktori
(pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta(pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta
sa uzročnim faktorima)sa uzročnim faktorima)
• PušenjePušenje (aktivno, pasivno)(aktivno, pasivno)
• Aerozagađenje (Aerozagađenje (provociraju refleksnu bronhoopstrukcijuprovociraju refleksnu bronhoopstrukciju
stimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostorustimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostoru
•Respiratorne infekcije ? (Respiratorne infekcije ? (veća stimulacija imunog sistemaveća stimulacija imunog sistema
za odgovor na virusne infekcije nego na alergene)za odgovor na virusne infekcije nego na alergene)
• IshranaIshrana (jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)(jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)
Faktori rizika za pogoršanjeFaktori rizika za pogoršanje
astmeastme
• Kontakt sa alergenimaKontakt sa alergenima
• Virusne respiratorne infekcije (80% )Virusne respiratorne infekcije (80% )
• Napor i hiperventilacijaNapor i hiperventilacija
• Promena vemenaPromena vemena (visoka vlaćnost, jak vetar)(visoka vlaćnost, jak vetar)
• Respiratorni iritansiRespiratorni iritansi (Aerozagađivači)(Aerozagađivači)
• PušenjePušenje
• Alergeni i iritansi na radnom mestuAlergeni i iritansi na radnom mestu
• Gastroezofagusni refluksGastroezofagusni refluks (stimulacija vagusa)(stimulacija vagusa)
• Hrana, aditivi, lekoviHrana, aditivi, lekovi (aspirin 20%)(aspirin 20%)
• Emocionalni faktoriEmocionalni faktori
• DrugoDrugo (rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)(rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)
DiDijjagnoagnostikovanje astme istikovanje astme i
klasifikacija težine bolestiklasifikacija težine bolesti
DijagnostikovanjeDijagnostikovanje
astmeastme
DiDijjagnoagnostikovanje astmestikovanje astme
 Anamnezni podaci
 Objektivni pregled
 Ispitivanje disajne funkcije
 Merenje pokazatelja inflamacije
 Alergološka ispitivanja
• Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili
škripanja u grudima
• Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih
zvižduka)
• Utvrđivanje postojanja atopije
• Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti;
pikfloumetrija
• Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu
• Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu
Dijagnostikovanje astme
• Simptomi bolesti – može se ispoljiti vrlo različitom simptomatologijom, od
dugotrajnog suvog kašlja, preko diskretno otežanog disanja, sa jedva čujnim
zviždanjem u grudima, do napada gušenja sa mogućim fatalnim ishodom
– Kašalj – usled stimulativnog delovanja inflamacijskih medijatora na senzorna
nervna vlakna u disajnim putevima, “cough variant asthma”); obično suv,
iskašljavanje oskudno, sputum žilav
– Percepcija dispneje može biti smanjena zbog delovanja inflamacijskih
medijatora na aferentna nervna vlakna, naročito kod osoba sa teškom
astmom
• Kada i kako je bolest počela
• Da li je u detinjstvu bilo tegoba sa disanjem
• Da li postoji neka atopijska bolest
• Da li je u porodici bilo plućnih oboljenja
• Pušačke navike i psihosocijalne karakteristike obolelog
• Odlike radnog mesta
Astma – anamneza
Da li je to astma?Da li je to astma?
 Ponavljane epizode sviranja u grudimaPonavljane epizode sviranja u grudima
 Naporno kašljanje tokom noći i rano ujutruNaporno kašljanje tokom noći i rano ujutru
 Kašljanje i sviranje po fizičkom naprezanjuKašljanje i sviranje po fizičkom naprezanju
 Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima poKašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po
izlaganju alergenima ili aerozagadjivačimaizlaganju alergenima ili aerozagadjivačima
 Prehlade koje se spuštaju u pluća ili trajuPrehlade koje se spuštaju u pluća ili traju
duže od 10 danaduže od 10 dana
 Povlačenje simptoma nakon uzimanjaPovlačenje simptoma nakon uzimanja
antiasmatskihantiasmatskih lekovalekova
Objektivno u umerenomObjektivno u umerenom
napadunapadu
 Sede oslonjeni na ruke...Sede oslonjeni na ruke...
 Vidljiv napor disajnih mišićaVidljiv napor disajnih mišića
 Isprekidan govorIsprekidan govor
 UUznemirenostznemirenost
 Produžen ekspirijumProdužen ekspirijum
 Visokotonsko zviždanje u grudimaVisokotonsko zviždanje u grudima
Objektivno u teškomObjektivno u teškom
napadunapadu
 Zviždanje neprimetno , odsutnoZviždanje neprimetno , odsutno
 CijanozaCijanoza
 PospanostPospanost
 Otežan govorOtežan govor
 TahikardijaTahikardija
 Paradolsni pulsParadolsni puls
 Znaci hiperinflacije plućaZnaci hiperinflacije pluća
• Spirometrija
• Telesna pletizmografija
• Bronhodilatacijski test
• Bronhoprovokacijski test
• Pikfloumetrija
Ispitivanje plućne funkcije
Testovi za procenu plućneTestovi za procenu plućne
funkcijefunkcije
Spirometrija (merenje FEV1, FVC)
 procena stepena opstrukcije disajnih
puteva
 procena reverzibilnosti bronhoopstrukcije
ZNAČAJ PRIMENE PIKZNAČAJ PRIMENE PIK
FLOUMETRA U ASTMIFLOUMETRA U ASTMI
PostavljanjePostavljanje
indikacije zaindikacije za
hospitalizacijuhospitalizaciju
Primena planovaPrimena planova
samolečenjasamolečenja
Postizanje boljePostizanje bolje
saradnje bolesnika isaradnje bolesnika i
lekaralekara
Smanjenje BHR (?)Smanjenje BHR (?)
Vršni ekspirijumski protokVršni ekspirijumski protok
PEFPEF
 Utvrdjivanje bronhoopstrukcijeUtvrdjivanje bronhoopstrukcije
 Procenu stepena težine bolestiProcenu stepena težine bolesti
 Merenje dnevne varijabilnostiMerenje dnevne varijabilnosti
 Identifikaciju pokretača napadaIdentifikaciju pokretača napada
 Praćenje efekta lečenjaPraćenje efekta lečenja
• Vršni ekspirijumski protok je najveći
protok vazduha ostvaren forsiranim
ekspirijumom započetim iz položaja
totalnog plućnog kapaciteta, odnosno
maksimalnog inspirijuma.
DDefinicija vršnogefinicija vršnog
ekspirijumskog protokaekspirijumskog protoka
L/minL/min
Dnevna varijabilnost PEF-aDnevna varijabilnost PEF-a
najviša vrednost PEF – najniža vrednost PEFnajviša vrednost PEF – najniža vrednost PEF
Srednja vrednost PEFSrednja vrednost PEF
Dnevna varijabilnost PEFDnevna varijabilnost PEF >> 20% ukazuje na20% ukazuje na
bronhijalnu astmubronhijalnu astmu
X100X100
Variranje PEF-a uVariranje PEF-a u
nekontrolisanoj astminekontrolisanoj astmi
Veme u danima
600600
200200
400400
0 1 2 3 4 5 6
ll
Pre BDPre BD
Po BDPo BD
Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test
 Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećajaPocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećaja
ventilacije plućaventilacije pluća
 Primena bronhodilatatora preko nebulizatora iliPrimena bronhodilatatora preko nebulizatora ili
spejseraspejsera
Procena odgovora nakon 15 do 20minProcena odgovora nakon 15 do 20min
 Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)
 Povećanje PEF za više od 15% (60ml)Povećanje PEF za više od 15% (60ml)
Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test
11
ss
22 33 44 55
FEVFEV11
l
ZdravZdrav
AstmatiAstmatičarčar ((popo bbronhodilatronhodilatacijiaciji))
AstmatiAstmatičarčar ((prepre bbronhodilatronhodilatacijeacije))
Svaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenjaSvaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenja
Bronhoprovokacijski testBronhoprovokacijski test
Kada?Kada?
 Prisutni simptomi bolestiPrisutni simptomi bolesti
 Normalni testovi plućne funkcijeNormalni testovi plućne funkcije
 Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%
Tumačenje rezultata:Tumačenje rezultata:
 Negativan test isključuje dijagnozu astmeNegativan test isključuje dijagnozu astme
 Pozitivan test nije sinonim za astmuPozitivan test nije sinonim za astmu
Odnos doze konstriktora iOdnos doze konstriktora i
disajne funkcijedisajne funkcije
zdravzdrav
astmaastma
PC20 ili PD20
Koncentracija (doza) konstriktora
FEV1%FEV1%
baznogbaznog
00
2020
Procena inflamacijeProcena inflamacije
disajnih puteva u astmidisajnih puteva u astmi
 Invazivne metode:Invazivne metode:
BronhoskopijaBronhoskopija
BALBAL
 Neinvazivne metode:Neinvazivne metode:
 Analiza inflamacijskih ćelija u perifernoj krviAnaliza inflamacijskih ćelija u perifernoj krvi
 Merenje urinarne koncentracije LTE4Merenje urinarne koncentracije LTE4
 Merenje azot monoksida u izdahnutom vazduhuMerenje azot monoksida u izdahnutom vazduhu
 Indukovani sputumIndukovani sputum
Alergološka ispitivanjaAlergološka ispitivanja
 Kožne probe i odredjivanje specifičnog IgEKožne probe i odredjivanje specifičnog IgE
u serumu.u serumu.
 Malo pomažuMalo pomažu uu dijagnozi astmedijagnozi astme
 Za prepoznavanje faktora rizikaZa prepoznavanje faktora rizika
• Alergijske kožne probe
• Nivo ukupnog IgE u serumu
• Nivo specifičnog IgE u serumu
Utvrđivanje postojanja atopije
Dijagnostika astme kodDijagnostika astme kod
starijih osobastarijih osoba
OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:
 Atipični simptomiAtipični simptomi bolestibolesti (prisustvo drugih(prisustvo drugih
hroničnih oboljenja pre svega HOBP)hroničnih oboljenja pre svega HOBP)
 Delom ireverzibilna opstrukcijaDelom ireverzibilna opstrukcija
 Loša saradnja prilikom ispitivanja plućneLoša saradnja prilikom ispitivanja plućne
funkcijefunkcije
 Alergološka ispitivanja imaju manjiAlergološka ispitivanja imaju manji
dijagnostički značajdijagnostički značaj
Varijanta astme sa kašljemVarijanta astme sa kašljem
OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:
 Kašalj je glavni simptom bolestiKašalj je glavni simptom bolesti
 Normalan fizikalni nalazNormalan fizikalni nalaz
 Utvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcijeUtvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcije
 Ispitivanje bronhijalne hiperreaktivnostiIspitivanje bronhijalne hiperreaktivnosti
 Odredjivanje broja eozinofila u sputumuOdredjivanje broja eozinofila u sputumu
Dijagnostički algoriram u astmi
Epizodični simptomi
zviždanje, gušenje,
kašalj, osećaj teskobe
Ispitati plućnu
funkciju
Opstrukcija u disajnim
putevima_?
DA
Opstrukcija u disajnim
putevima_?
Primena bronhodilatatora
DA
Reverzibilna Opstrukcija?
Dijagnostički algoriram u astmi
Dijagnostički algoriram u astmi
Opstrukcija u disajnim
putevima
Negativan bronhodilatacijski test
DA
Dijagnostički algoriram u astmi
Negativan bronhodilatacijski test
Antiinflamacijsko lečenje i
merenje PEF 2- 4nedelje
Reverzibilna
opstrukcija
Dijagnostički algoriram u astmiDijagnostički algoriram u astmi
OpstrukcijaOpstrukcija delimičnodelimično
iili minimalno reverzibilnali minimalno reverzibilna
nakon primene bronhodilatatoranakon primene bronhodilatatora
Teška, hronična
Uporna ASTMADa li je dijagnoza astme
najverovatnija?
Druga bolest
D
A
NE
Algoritam za dijagnostikovanje astme
ALERGIJSKA
• pozitivni prick testovi
• inhalirani alergen aktivira
ćelije koje sadrže specifični
IgE (mast ćelije,
makrofage, bazofile)
• sekrecija medijatora
“INTRINSINC”
• negativni kožni PRICK testovi
• ne postoji podatak o atopiji
• normalna serumska
koncentracija IgE
• udružena sa nosnom polipozom
i preosetljivošću na aspirin
• prethodi joj virusna infekcija
• teži klinički tok
Klasifikacija astme
Klasifikacija težine bolestiKlasifikacija težine bolesti
SimptomiSimptomi NoNoćni simptomićni simptomi FEVFEV11 iliili PEFPEF
44. stepen. stepen
TeškaTeška
stalnastalna
3. stepen3. stepen
UmerenaUmerena
stalnastalna
2. stepen2. stepen
BlagaBlaga
stalnastalna
1. stepen1. stepen
povremenapovremena
stalnistalni
OgraničenaOgraničena
fizička aktivnostfizička aktivnost
svakodnevnisvakodnevni
Napadi po naprezanjuNapadi po naprezanju
> 1> 1 put nedeljno, aliput nedeljno, ali
< 1< 1 put dnevnoput dnevno
< 1< 1 puta nedeljnoputa nedeljno
Bez simptoma i sBez simptoma i s
normalnimnormalnim PEFPEF-om-om
izmedju napadaizmedju napada
učestaliučestali
> 1> 1 putput
nedeljnonedeljno
> 2> 2 puta mesečnoputa mesečno
≤ 22 puta mesečnoputa mesečno
≤≤ 60% pred60% predvidjenogvidjenog
VariVarijabilnostjabilnost > 30%> 30%
60 - 80% pred60 - 80% predvidjenogvidjenog
VariVarijabilnostjabilnost > 30%> 30%
≥≥ 80% pre80% predvidjenogdvidjenog
VariVarijabilnostjabilnost 20 -20 -
30%30%
≥≥ 80% pre80% predvidjenogdvidjenog
VariVarijabilnostjabilnost < 20%< 20%
Dovoljan je samo jedan od kriterijuma za rasporedjivanja u odredjenu kategoriju
Proceni težinu preProceni težinu pre
lečenjalečenja
Lečenje astme
• Cilj lečenja astme je
uspostavljanje i održavanje
kontrole kliničkih manifestacija
bolesti u dužem periodu
Stepeni kontrole astme GINA 2006
Pokazatelji
Kontrolisana
(sve od sledećeg)
Delimično
kontrolisana
(neki pokazatelj u
bilo kojoj nedelji)
Nekontrolisana
Dnevni simptomi
Nema (dva puta ili
manje/nedeljno)
Više od dva
puta/nedeljno
Tri ili više
pokazatelja
delimično
kontrolisane
astme u toku
bilo koje nedelje
Ograničena
aktivnost
Nema Neka
Noćni simptomi
/buđenje
Nema Neki
Potreba za lekovima
za otklanjanje
simptoma
/hitno lečenje
Nema (dva puta ili
manje/nedeljno)
Više od dva
puta/nedeljno
Plućna funkcija
(PEF ili FEV1
) Normalna
<80% predviđenog
ili najbolje lične
(ako se zna)
Egzacerbacije Nema
Jedna ili više/
godišnje
Bilo koje nedelje
‡
 Lekovi za otklanjanje simptoma
 Lekovi za prevenciju simptoma
Lekovi za lečenje astmeLekovi za lečenje astme
Deo 4: Dugotrajno lečenje astme
StepStepenasti pristupenasti pristup
Izbor lečenja određuje se premaIzbor lečenja određuje se prema::
 Težini astmeTežini astme
 Terapiji koju bolesnik tada dobijaTerapiji koju bolesnik tada dobija
 Farmakološkim svojstvima i dostupnostiFarmakološkim svojstvima i dostupnosti
različitih vrsta lekovarazličitih vrsta lekova
 EEkonomskim uslovimakonomskim uslovima
Trebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike iTrebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike i
razlike u zdravstvenim sistemima.razlike u zdravstvenim sistemima.
Deo 4: Dugotrajno lečenje astme
Farmakološka terapijaFarmakološka terapija
Lekovi za kontrolu astme:Lekovi za kontrolu astme:
 InhalInhalacioniacioni kkortiortikkosteroidosteroidii
 SSiistemstemski kski kortiortikkosteroidosteroidii (prednison, prednisolon)(prednison, prednisolon)
 KKromonromonii (natrium kromoglikat, nedokromil natrium)(natrium kromoglikat, nedokromil natrium)
 MetMetiillksksantantini (retardni)ini (retardni)
 DugodelujućiDugodelujući inhalinhalacioniacioni ββ22-agonist-agonistii (salmeterol, formoterol)(salmeterol, formoterol)
 Dugodelujući oralniDugodelujući oralni ββ22-agonist-agonistii (bambuterol)(bambuterol)
 Modifikatori lModifikatori leukotrieneukotrienaa ((zileutonzileuton, zafirlukast, montelukast), zafirlukast, montelukast)
Deo 4: Dugotrajno lečenje astme
Farmakološka terapijaFarmakološka terapija
Lekovi za otklanjanje simptomaLekovi za otklanjanje simptoma::
 Brzodelujući inhalacioniBrzodelujući inhalacioni ββ22-agonist-agonistii
(salbutamol, fenoterol, terbutanil)(salbutamol, fenoterol, terbutanil)
 SSiistemstemskiski kortikosterodikortikosterodi
 AntiholinerAntiholinerggicicii (iptratropium)(iptratropium)
 MetMetiillksksananttininii
 Kratkodelujući oralniKratkodelujući oralni ββ22-agonist-agonistii (salbutamol)(salbutamol)
Deo 4: Dugotrajno lečenje astme
Farmakološka terapijaFarmakološka terapija
INHALACIONI PUT IMA PREDNOSTINHALACIONI PUT IMA PREDNOST
BolesnicimaBolesnicima je potrebno daje potrebno da
 RAZBIJU PREDRASUDERAZBIJU PREDRASUDE
 NAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVENAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVE
 NAUČE PRAVILNU PRIMENUNAUČE PRAVILNU PRIMENU
 KONTROLIŠU NAČIN INHALACIJEKONTROLIŠU NAČIN INHALACIJE
Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova
za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednu
Dodati jedan
ili više
Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS
plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Oralni
kortikosteroid
(najniža doza)
Modifikatori
leukotriena**
Srednja ili visoka
doza IKS
Modifikator
leukotriena
Lečenje sa
Anti-IgE
Niska doza IKS
plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući
teofilin
Niska doza IKS
plus
sporooslobađajuć
Koraci u terapiji
smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje
*IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi
** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori
• Bolesnici sa povremenim kratkim dnevnimBolesnici sa povremenim kratkim dnevnim
simptomimasimptomima
• Preporučuju se inhalacioni kratkodelujućiPreporučuju se inhalacioni kratkodelujući
ββ22-agonisti (-agonisti (Kategorija AKategorija A))
• AkoAko su simptomi česu simptomi češšći, i/ili se pogorći, i/ili se pogorššavajuavaju
periodično, bolesnicima je potrebna redovnaperiodično, bolesnicima je potrebna redovna
primena lekova za kontrolu (Korak 2 ili viprimena lekova za kontrolu (Korak 2 ili višše)e)
LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole
astmeastme
Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma
po potrebipo potrebi
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova
za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednu
Dodati jedan
ili više
Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS
plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Oralni
kortikosteroid
(najniža doza)
Modifikatori
leukotriena**
Srednja ili visoka
doza IKS
Modifikator
leukotriena
Lečenje sa
Anti-IgE
Niska doza IKS
plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući
teofilin
Niska doza IKS
plus
Koraci u terapiji
smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje
*IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi
** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptoma
plus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu
• Niska doza inhalacionih kortikosteroida kaoNiska doza inhalacionih kortikosteroida kao
inicijalninicijalnaa u svim starosnim grupama (u svim starosnim grupama (Kategorija AKategorija A))
• Alternativni lek za kontroluAlternativni lek za kontrolu jeje modifikatormodifikator
leukotriena (leukotriena (Kategorija AKategorija A)) kod bolesnika kojikod bolesnika koji
ne mogu/ne žele da koriste inhalacionene mogu/ne žele da koriste inhalacione
kortikosteroidekortikosteroide
Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptoma
plus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu
LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole
astmeastme
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova
za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednu
Dodati jedan
ili više
Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS
plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Oralni
kortikosteroid
(najniža doza)
Modifikatori
leukotriena**
Srednja ili visoka
doza IKS
Modifikator
leukotriena
Lečenje sa
Anti-IgE
Niska doza IKS
plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući
teofilin
Niska doza IKS
plus
Koraci u terapiji
smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje
*IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi
** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptoma
plus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu
• Za odrasle i adolescente,Za odrasle i adolescente, primeniprimeniti nisku dozuti nisku dozu
inhalacionih kortikosteroida sa inhalacioniminhalacionih kortikosteroida sa inhalacionim
dugodelujućim βdugodelujućim β22-agonistom u fiksnoj kombinaciji-agonistom u fiksnoj kombinaciji
ili odvojene komponenteili odvojene komponente ((Kategorija AKategorija A))
• Inhalacija dugodelujućeg βInhalacija dugodelujućeg β22-agonista se ne sme-agonista se ne sme
koristiti kao monoterapijakoristiti kao monoterapija
Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptoma
plus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu
LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole
astmeastme
• Povećati do srednjPovećati do srednjee dozdozee inhalacioninhalacionii
kortikosteroidkortikosteroid ((Kategorija AKategorija A))
• Niska doza inhalacionNiska doza inhalacionogog kortikosteroidakortikosteroida
kombinovana s modifikatorom leukotrienakombinovana s modifikatorom leukotriena
• Niska doza teofilina sa sporimNiska doza teofilina sa sporim
oslobađanjemoslobađanjem ((Kategorija BKategorija B))
Dodatni Korak 3 – Opcije za adolescenteDodatni Korak 3 – Opcije za adolescente
i odraslei odrasle
LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole
astmeastme
• Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroidaSrednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida
kombinovana sa dugodelujućim inhalacionim βkombinovana sa dugodelujućim inhalacionim β22-agonistom-agonistom
((Kategorija AKategorija A))
• Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroidaSrednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida
kombinovana sa modifikatorom leukotrienakombinovana sa modifikatorom leukotriena ((Kategorija AKategorija A))
• Niska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednjuNiska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednju iliili
visoku dozu inhalacionog kortikosteroidavisoku dozu inhalacionog kortikosteroida kombinovanakombinovana ss
dugodelujućim inhalacionim βdugodelujućim inhalacionim β22-agonistom-agonistom ((Kategorija BKategorija B))
Korak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plusKorak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plus
dva ili više lekova za kontroludva ili više lekova za kontrolu
LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole
astmeastme
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova
za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednu
Dodati jedan
ili više
Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS
plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Oralni
kortikosteroid
(najniža doza)
Modifikatori
leukotriena**
Srednja ili visoka
doza IKS
Modifikator
leukotriena
Lečenje sa
Anti-IgE
Niska doza IKS
plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući
teofilin
Niska doza IKS
plus
Koraci u terapiji
smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje
*IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi
** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 5 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 5 – Lek za otklanjanje simptoma
plus dodatne opcije lekova za kontroluplus dodatne opcije lekova za kontrolu
• Dodavanje oralnDodavanje oralnihih kortikosteroidakortikosteroida drugimdrugim lekovima zalekovima za
kontrolu može biti efikasno (kontrolu može biti efikasno (Kategorija DKategorija D), ali je povezano), ali je povezano
sasa tetešškimkim neželjenim efektimaneželjenim efektima ((Kategorija AKategorija A))
• Dodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšavaDodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšava
kontrolu alergijske astme, ako se kontrolakontrolu alergijske astme, ako se kontrola
ne postiže drugim lekovimane postiže drugim lekovima ((Kategorija AKategorija A))
Korak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plusKorak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plus
dodatne opcije lekova za kontroludodatne opcije lekova za kontrolu
LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole
astmeastme
• Kada se postigne kontrola neophodno je daljeKada se postigne kontrola neophodno je dalje
praćenje radi:praćenje radi:
– Održavanja kontroleOdržavanja kontrole
– Utvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenjaUtvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenja
• Kontrolu astme prati zdravstveni radnik iKontrolu astme prati zdravstveni radnik i
bolesnikbolesnik
LeLečečenje za odrnje za održžavanje kontroleavanje kontrole
astmeastme
• Ako je kontrola na srednjoj do visokoj doziAko je kontrola na srednjoj do visokoj dozi
inhalacionih kortikosteroida: smanjivati dozu zainhalacionih kortikosteroida: smanjivati dozu za
50% u intervalima od 3 meseca50% u intervalima od 3 meseca ((Kategorija BKategorija B))
• Ako je kontrola na niskoj dozi inhalacionihAko je kontrola na niskoj dozi inhalacionih
kortikostero-ida: preći na doziranje jednom dnevnokortikostero-ida: preći na doziranje jednom dnevno
((Kategorija AKategorija A))
Korak na dole u lečenju kontrolisaneKorak na dole u lečenju kontrolisane
astmeastme
LeLečečenje za odrnje za održžavanje kontroleavanje kontrole
astmeastme
Kontrolisana
Delimično kontrolisana
Nekontrolisana
EgzacerbacijaEgzacerbacija
Stepen kontroleStepen kontrole
Održati i naći najniži korak
za kontrolu
Razmotriti korak nagore do
postizanja kontrole
Korak nagore
do postizanja kontrole
LečitiLečiti egzacerbacijuegzacerbaciju
Terapijsko delovanjeTerapijsko delovanje
Koraci u terapiji
Smanjenje Povećanje
Korak
1
Korak
2
Korak
3
Korak
4
Korak
5
SmanjenjePovećanje
Za decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobeZa decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobe
Šestodelni program lečenja astme
Deo 5Deo 5:: LečenjeLečenje teških pogoršanjateških pogoršanja
 Teška pogoršanja ugrožavaju životTeška pogoršanja ugrožavaju život
bolesnika i hitno se zbrinjavajubolesnika i hitno se zbrinjavaju
 Lečenje mora biti ekspeditivno iLečenje mora biti ekspeditivno i
bezbednije se sprovodi u bolnici ilibezbednije se sprovodi u bolnici ili
odeljenjima za opservaciju hitnih stanjaodeljenjima za opservaciju hitnih stanja
Odeljenje za urgentno zbrinjavanje
Akutni napad astme
Dobar
odgovor
Posmatranje
najmanje 1 h
Ako stanje
stabilno,
otpust kući
Prva procena
Anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1
Početno lečenje
Bronhodilatatori; O2 prema potrebi
Nepotpun/Loš odgovor
Dodati sistemske kortikosteroide
Dobar odgovor
Otpust kući
Loš odgovor
Prijem u bolnicu
Respiracijska
insuficijencija
Prijem u OIN
Kućno lečenje pogoršanja astme
Procena težine
PEF < 80% najbolje vrednosti
Klinički znaci pogoršanja: kašalj, gušenje
Zviždanje, koriste pomoćnu disajnu
muskulaturu
Početno lečenje
Inhalacija beta 2 agonista
svakih 20 min. u toku prvog sata
Kontrolno merenje PEF-a i procena odgovora
nakon inhalacije
• Kratkodelujući β-2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20
minuta tokom prvog sata pogoršanja
• Antiholinergici ?
Ukoliko je posle primenjene terapije PEF >80% od
najbolje lične vrednosti u toku prvog sata i održava
se naredna 4 sata:
• Nastaviti primenu kratkodelujućih β-2 agonista 2
inhalacije svaka 3-4 sata
TerapijaBlago pogoršanje
Terapija
• Kratkodelujući β-2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta
tokom prvog sata pogoršanja
• Antiholinergici ?
• Ukoliko je posle primenjene terapije PEF 60- 80% od najbolje
lične vrednosti i održava se 4 sata:
• Nastaviti primenu kratkodelujućih
β-2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata
• oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg prednizolona u jednoj dozi
7 dana
Umereno pogoršanje
Terapija
• Kratkodelujući β-2 agonisti 4-10 inhalacija u prvom
satu pogoršanja
Ukoliko je posle primenjene terapije PEF <60% od
najbolje lične vrednosti i ne popravlja se u toku prvog
sata:
• oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg u jednoj dozi
UKOLIKO NE DOLAZI DO POBOLJŠANJA
odmah ponoviti inhalaciju beta 2 agonista
• ! Transport u bolnicu radi hitnog lečenja !
Teško pogoršanje
AKUTNI TEŠKI NAPAD ASTME
Fizikalni nalaz
•Produžen ekspirijum-inspirijumski vizing,tiha pluća
•oslabljen disajni šum, hipersonornost
•upotreba pomoćne disajne muskulature
•smanjena pokretljivost dijafragme
•dispnoja koja otežava govor
•cijanoza- kasni alarmantni znak
•tahipnoja RF veća od 28/min
•tahikardija Fr. veća od 110/min
•paradoksni puls
•zamor respiratornih mišićakomplikacije
PNEUMOTORAKS
MEDIJASTINALNI ILI SUBKUTANI EMFIZEM
Lečenje teškog napada astme
•Inhalacija kratkodelujućih beta 2 agonista preko
Aparata za inhalaciju, jedna doza na 20 min.
u toku prvog sata ili kontinuirano do prekida napada
•Inhalacija antiholinergika (0.5 do 1.0mg u pojedinačnoj dozi
•Kiseonik do postizanja saturacije O2 >90% (95%kod dece)
(2 do 4 l/min)
•Sistemski kortikosteroidi 60 do 80mg u bolusu na 6 do 8 sati
•Intravenska primena teofilina
•Primena sedativa je kontraindikovana
LEČENJE TEŠKOG NAPADA ASTME
Teofilini
Doza opterećenja: 5.6 do 6 mg/kg ITM
u infuz. 30 min.
Doza održavanja: 0.6 do 0.9mg/kg/sat
Dozu opterećenja
izostaviti:
•Ako je primao teofilinske preparate
•ako pokazuje znake toksičnosti teofilina
Dozu opterećenja
smanjiti
•Ako redovno uzima retardni teofilin,
a ne pokazuje znake toksičnosti(2.5 mg/kg)
•kod srčane insuficijencije
•kod pneumonije
•kada je Pa 02 manji od 8 kPa
0.4
Dozu opterećenja povećati •Kod pušača 1.5
0.8
x
x
x
NE KORISTITI U AKUTNOM
NAPADU
• Antibiotike (izuzev ukoliko je prisutna visoka
temperatura sa iskašljavanjem purulentnog
sputuma i verifikovana pneumonija)
• Fizikalnu terapiju
• Sekretolitike i antitusike
• Agresivnu hidraciju
• Sedative ili hipnotike
• Adrenalin parenteralno
•OBAZRIVO U AKUTNOM NAPADU
• Teofilinski preparati i.v.
(obazrivo, i u bolničkim uslovima)
Procena težine akutnog napada
Postoji
kontrakcija
m.stenocleidom.
Jako, ispirijum. i
ekspirijumsko
Povišena, a u
najtežim
napadima
snižena
Prisutna
Jako, čujno u
toku čitavog
ekspirijuma
Povišena
Odsutna
Na kraju
ekspirijuma
Povišena
Upotreba
pomoćne disajne
muskulature
Sviranje u
grudima
Frekvencija
disanja
Ortopneja
Reči
Više voli da
sedi
Pojedine fraze
Može da leži
U rečenicama
Položaj tela
Govori
U miruPri govoruPri hoduDispneja
TEŽAK NAPADUMEREN
NAPAD
BLAG NAPAD
Algoritam za lečenje akutnog napada astme
Proceniti težinu pogoršanja astme
Inicijalna terapija
•Inhalacija kratkodelujućih beta2-agonista: 3x2 pritiska MDR u intervalima od 20 minuta
• ili jedna doza (0,5 ml) preko nebulizatora u prvom satu napada
•
Dobar odgovor
•Bez wheezinga i otežanog
disanja
•Odgovor na beta2-agoniste
traje duže od 4 sata
•Nastaviti beta2-agoniste
4x2 u prvih 48h, do 7 dana
ukupno
Kontaktirati lekara radi
daljeg praćenja
Nekompletan odgovor
• Održavaju se wheezing i
teškoće sa disanjem
•Odgovor na beta2-agoniste
traje kraće od 4 sata
•Nastaviti beta2-agoniste
•Dodati oralne kortikosteroide
Slab odgovor
•Izražen wheezing i teškoće
sa disanjem
•Ponoviti beta2-agoniste, 3
ihhalacije na 20 min u prvom
satu
•Dodati sistemske
kortikosteroide
Kontaktirati lekara odmah
radi daljih instrukcija
Uputiti u bolnicu. Dati
kiseonik.
ZONSKI SISTEM PRAĆENJA LEČENJA
CRVENA ZONA – PEF je < od 50% simptomi
su prisutni i pri mirovanju, aktivnosti su veoma
ograničene.
ŽUTA ZONA – PEF od 50-80%, aktivnost je
smanjena, simptomi prisutni danju i u toku noći,
nepodnošenje fizičkog zamaranja. Dnevne
varijacije PEF-a od 20-30%.
ZELENA ZONA – PEF od 80-100% najbolje lične
vrednosti. Svakodnevne aktivnosti bez
ograničenja, simptomi minimalni ili ih nema, nema
poremećaja spavanja.
Astma je
dobro
regulisana
Pojava
simptoma
Hitno
potražiti
medicinsku
pomoć
Šestodelni program lečenja astme
Deo 6Deo 6:: RRedovno praćenjeedovno praćenje
Stalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljeviStalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljevi
terapije.terapije.
Na kontrolnim pregledima se prate:Na kontrolnim pregledima se prate:
 Zapisi simptoma i PEF-a kod kućeZapisi simptoma i PEF-a kod kuće
 Tehnika primene lekovaTehnika primene lekova
 Faktori rizika i njihova kontrolaFaktori rizika i njihova kontrola
Kada se astma reguliše, kontrolni pregledi seKada se astma reguliše, kontrolni pregledi se
obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)
Šestodelni program lečenja astme
 Astma se može efikasno regulisati, iako se neAstma se može efikasno regulisati, iako se ne
može izlečitimože izlečiti
 Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju,Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju,
objektivno ispitivanje funkcije pluća, kontroluobjektivno ispitivanje funkcije pluća, kontrolu
spoljašnjih faktora i farmakološku terapijuspoljašnjih faktora i farmakološku terapiju
Preporučuje sePreporučuje se
 Stepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da seStepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da se
postigne kontrola astme sa što je moguće manjepostigne kontrola astme sa što je moguće manje
lekovalekova
Šestodelni program lečenja astme
 Svi oblici osim intermitentne blage astme
efikasnije se kontrolišu suzbijanjem
inflamacije, a ne samo lečenjem akutnog
bronhospazma
 Pri izboru terapije treba uzeti u obzir
kulturološke razlike i različite sisteme
zdravstvene zaštite
• CILJ: Postići i održati kontrolu bolesti.
• REALNOST: Kod većine bolesnika
perzistiraju simptomi bolesti koji se
odražavaju na kvalitet života.
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma
AstmaAstma

More Related Content

What's hot (20)

Testovi plucne funkcije
Testovi plucne funkcijeTestovi plucne funkcije
Testovi plucne funkcije
 
Koronarna bolest
Koronarna bolestKoronarna bolest
Koronarna bolest
 
Respiratorni sistem čoveka
Respiratorni sistem čovekaRespiratorni sistem čoveka
Respiratorni sistem čoveka
 
Hobp
HobpHobp
Hobp
 
4. Hloroplasti i fotosinteticki pigmenti
4. Hloroplasti i fotosinteticki pigmenti4. Hloroplasti i fotosinteticki pigmenti
4. Hloroplasti i fotosinteticki pigmenti
 
Bolesti pluća
Bolesti plućaBolesti pluća
Bolesti pluća
 
Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija pluca
 
Sistem organa za disanje
Sistem organa za disanjeSistem organa za disanje
Sistem organa za disanje
 
Centrlani venski kateter
Centrlani venski kateterCentrlani venski kateter
Centrlani venski kateter
 
Bronhijalna astma
Bronhijalna astmaBronhijalna astma
Bronhijalna astma
 
Nova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatija
 
врсте културе
врсте културеврсте културе
врсте културе
 
Sarkoidoza
SarkoidozaSarkoidoza
Sarkoidoza
 
Svetski dan zdravlja prezentacija
Svetski dan zdravlja   prezentacijaSvetski dan zdravlja   prezentacija
Svetski dan zdravlja prezentacija
 
broj pi
broj pibroj pi
broj pi
 
Filmska muzika
Filmska muzikaFilmska muzika
Filmska muzika
 
Fiziologija respiratornog trakta
Fiziologija respiratornog trakta Fiziologija respiratornog trakta
Fiziologija respiratornog trakta
 
Dizenterija - Sofija Nikolic
Dizenterija - Sofija NikolicDizenterija - Sofija Nikolic
Dizenterija - Sofija Nikolic
 
Srce, krvni i limfni sudovi
Srce, krvni i limfni sudoviSrce, krvni i limfni sudovi
Srce, krvni i limfni sudovi
 
Drustvene grupe
Drustvene grupeDrustvene grupe
Drustvene grupe
 

Viewers also liked

Klinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija plucaKlinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija plucaDejanaDeki
 
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnociTerapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnociDejan Zujovic
 
Beta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBPBeta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBPDejan Zujovic
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeDejanaDeki
 
Antikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaAntikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaHelga Komen
 
Bolesti perikarda
Bolesti perikardaBolesti perikarda
Bolesti perikardaDejanaDeki
 
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaDejanaDeki
 
Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...
Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...
Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...Momcilo Stosic
 

Viewers also liked (9)

Klinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija plucaKlinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija pluca
 
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnociTerapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
Terapija astme i njenog pogorsanja u trudnoci
 
Beta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBPBeta blokatori u HOBP
Beta blokatori u HOBP
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonije
 
Antikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaAntikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezija
 
Bolesti perikarda
Bolesti perikardaBolesti perikarda
Bolesti perikarda
 
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
 
Tuberkuloza
TuberkulozaTuberkuloza
Tuberkuloza
 
Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...
Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...
Terapija teških zapaljenja mekih tkiva i intra abdominalnih infekcija - prika...
 

Similar to Bronhijalna astma

Endokrinologija - Interna medicina
Endokrinologija - Interna medicinaEndokrinologija - Interna medicina
Endokrinologija - Interna medicinaMiloš Maljik
 
Terapija astme u trudnoci
Terapija astme u trudnociTerapija astme u trudnoci
Terapija astme u trudnociVisualBee.com
 
Vodich 11 ok compressed
Vodich 11 ok compressedVodich 11 ok compressed
Vodich 11 ok compressedMladen Perić
 
Bakterijski meningitis odojčeta
Bakterijski meningitis odojčetaBakterijski meningitis odojčeta
Bakterijski meningitis odojčetaAzra Tuzinac-Hanusa
 
Vodich 22 ok compressed
Vodich 22 ok compressedVodich 22 ok compressed
Vodich 22 ok compressedMladen Perić
 
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA 4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA Milorad Djuknic
 
KME- ZN pacijenata na MV !
KME- ZN pacijenata na MV !KME- ZN pacijenata na MV !
KME- ZN pacijenata na MV !Miloš Radović
 
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]Milorad Djuknic
 

Similar to Bronhijalna astma (13)

Pneumonije
PneumonijePneumonije
Pneumonije
 
Endokrinologija - Interna medicina
Endokrinologija - Interna medicinaEndokrinologija - Interna medicina
Endokrinologija - Interna medicina
 
DILD
DILDDILD
DILD
 
Terapija astme u trudnoci
Terapija astme u trudnociTerapija astme u trudnoci
Terapija astme u trudnoci
 
Vodich 11 ok compressed
Vodich 11 ok compressedVodich 11 ok compressed
Vodich 11 ok compressed
 
Vodic 11
Vodic 11Vodic 11
Vodic 11
 
Paunović aleksandar
Paunović aleksandarPaunović aleksandar
Paunović aleksandar
 
Bakterijski meningitis odojčeta
Bakterijski meningitis odojčetaBakterijski meningitis odojčeta
Bakterijski meningitis odojčeta
 
Vodic 22
Vodic 22Vodic 22
Vodic 22
 
Vodich 22 ok compressed
Vodich 22 ok compressedVodich 22 ok compressed
Vodich 22 ok compressed
 
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA 4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
 
KME- ZN pacijenata na MV !
KME- ZN pacijenata na MV !KME- ZN pacijenata na MV !
KME- ZN pacijenata na MV !
 
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]
 

Bronhijalna astma

  • 2. Optrećenje astmom 300 miliona obolelih , Prevalenca od 1% -18% Godišnja smrtnost 250 000 Glavni uzrok izostajanja iz škole i sa posla
  • 3. Prevalence u dece 14 8,1 23 17,9 24,3 32,8 11 7,9 10 16,8 30 42,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Španija Nemačka Engleska Novi Zeland Australija Austrija sviranje u grudima dijagnostikovana astma
  • 4. PPrevalence u odraslihrevalence u odraslih 19 17 27 9,5 28,1 2,9 2,7 17 4 11,9 0 5 10 15 20 25 30 Grčka Nemačka Engleska Italija Australija sviranje u grudima dijagnostikovana astma
  • 5. 7070 6060 5050 4040 3030 2020 8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 učestalostučestalost/1,000/1,000 osobaosoba godinagodina <18 18-44 45-64 65+ Sva životna doba GodinaGodina Trend prevalence astmeTrend prevalence astme prema životnom dobu: SADprema životnom dobu: SAD, 1985-1996, 1985-1996 9595 9696 8080
  • 6. Direktni troškovi lečenja – U SAD 5,5 – 15,5% porodične zarade – U Indiji 9% porodične zarade – Kod nas? 10 – 30%??? – Troškovi zdravstvenog osiguranja Indirektni troškovi lečenja – Češće izostaju iz škole i sa posla – Manjak obrazovanja, smanjenje produktivnosti...? Socioekonomski problemi
  • 7. GINA - Izveštaj radionice TTemeeme::  DefDefinicijainicija  Opterećenost astmomOpterećenost astmom  Faktori rizikaFaktori rizika  MeMehanizmihanizmi  DiDijjagnagnoza i klasifikacijaoza i klasifikacija  EduEdukacija i zbrinjavanjekacija i zbrinjavanje  Šestodelni plan zbrinjavanjaŠestodelni plan zbrinjavanja  Preporuke za istraživanjePreporuke za istraživanje
  • 8. DefiniDefinicija acija astmstme GINA ‘02e GINA ‘02  Astma jeAstma je hronično zapaljenjehronično zapaljenje disajnih puteva u komedisajnih puteva u kome učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.  Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanjeHronično zapaljenje prouzrokuje povećanje hiperhiperreaktivnostireaktivnosti disajnih putevadisajnih puteva koja dovodi dokoja dovodi do ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima,ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima, dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.  Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenomEpizode pogoršanja obično su povezane s proširenom ii promenljivom bronhoopstrukcijompromenljivom bronhoopstrukcijom, koja je često, koja je često spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.
  • 9. MehaniMehanizzmmi na kojima počivai na kojima počiva defincija astmedefincija astme INFLAMINFLAMACIJAACIJA HiperodzivnostHiperodzivnost disajnih putevadisajnih puteva BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija Faktori rizika zaFaktori rizika za pogoršanja astmepogoršanja astme SSiimptommptomii Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme
  • 10.  Složen proces (nastanak, regulacija i ishod astme)  Kaskada događaja (mnoštvo različitih ćelija, činilaca, medijatora)  Imunitet: • Humoralni imunitet: B limfociti • Ćelijski imunitet: T limfociti Th1 CD4+ • IL 2 – stimuliše proliferaciju T limfocita • INFγ – inhibira aktivaciju B limfocita i sintezu IgE • TNFβ Th2 CD8+ (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16) • IL-4 je centralni citokin u alergijskoj reakciji, utiče na B limfocite da sekretuju IgE Inflamacija u astmi
  • 11. Slide 11 Jedan disajni put, jedan pristup Alergijski rinitis i astma dele zajedničke ćelije i medijatore zapaljenja Adapted from Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49; Kay AB. N Engl J Med. 2001;344:30–37. Rani odgovor Kasni odgovor T ćelije Inflamatorni medijatori Alergeni Citokini Prethodno formirani medijatori Cisteinil leukotrieni Prostaglandini Faktor aktivacije trombocita Eozinofili IgE vezani za membranu ćelije Mastociti
  • 12. eozinofileozinofil ECP, MBP, EPO,ECP, MBP, EPO, LTCLTC44,….,…. neutrofilneutrofil mastocitmastocit HISTAMIN, PGDHISTAMIN, PGD22,, LTCLTC44….…. TNF-TNF-αα, IL-4, IL-5, IL6,, IL-4, IL-5, IL6, IL-8IL-8 IL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCFIL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCF TRIPTAZATRIPTAZA, HIMAZA..., HIMAZA... E-selectinE-selectin ICAM-1ICAM-1 LTs, PGs, ET, NO…;LTs, PGs, ET, NO…; IL-8IL-8, ICAM-1 (CAMs)..., ICAM-1 (CAMs)... endotelendotel epitelne fibroblastifibroblasti CD8+CD8+ CD4+CD4+ IL-4, 5qIL-4, 5q rana astmatična reakcija kasna astmatična reakcija
  • 13. Inflamacijske ćelije, medijatori iInflamacijske ćelije, medijatori i efekti u astmiefekti u astmi MastocitiMastociti MakrofageMakrofage EozinofiliEozinofili T-LimfocitiT-Limfociti Epitelne ćelijeEpitelne ćelije TrombocitiTrombociti NeutrofiliNeutrofili BazofiliBazofili ĆELIJEĆELIJE HistaminHistamin LeukotrieniLeukotrieni ProstaglandiniProstaglandini TromboksanTromboksan PAFPAF BradikininBradikinin TahikininiTahikinini Slobodni radikaliSlobodni radikali AdenozinAdenozin EndotelinEndotelin MEDIJATORIMEDIJATORI BronhokonstrikcijaBronhokonstrikcija Eksudacija plazmeEksudacija plazme Hipersekrecija sluziHipersekrecija sluzi HiperreaktivnostHiperreaktivnost Strukturne promeneStrukturne promene EFEKTIEFEKTI
  • 14. Uloga nervne regulacije u astmiUloga nervne regulacije u astmi • Adrenergički sistemAdrenergički sistem • Holinergički sistemHolinergički sistem • NANC sistemNANC sistem Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P)Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P) Bronhodilatacuja (VIP, NO)Bronhodilatacuja (VIP, NO) Tonus glatkihTonus glatkih mišićamišića
  • 15.  Stimulansi izazivaju refleksnu bronhokonstrikciju, preko senzornih receptora u disajnim putevima; odgovor je na nižem stepenu stimulacije kod obolelih od astme Nervna regulacija disajnih puteva β
  • 16. PEPTIDERGIČKI SISTEMPEPTIDERGIČKI SISTEM NANCNANC AKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMAAKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMA SOSO22, HLADAN VAZDUH, PGs..., HLADAN VAZDUH, PGs... NKANKA NEPNEP SPSP VIPVIP triptazatriptaza Virusi, 0Virusi, 03,3, citokini….citokini…. NONO OO22 -- CGRPCGRP kontrakcijakontrakcija oštećoštećenje epitelaenje epitela sekrecija slusekrecija sluzzii vavazzodilatacijaodilatacija
  • 17. VazodilatacijaVazodilatacija ii novi sudovinovi sudovi Mukusni čepMukusni čep Hipertrofija mišićaHipertrofija mišića Edem mukoze i submukozeEdem mukoze i submukozeHiperplazijaHiperplazija subsubmukusne žlezdemukusne žlezde ZadebljaneZadebljane subsubbazalne membranebazalne membrane DeskvamacijaDeskvamacija Infiltracija ćelijamaInfiltracija ćelijama Više peharastihViše peharastih
  • 18. 1 Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174 RemodelovanjeRemodelovanje Oštećenje epitelnih ćelijaOštećenje epitelnih ćelija Povećanje mase glatkihPovećanje mase glatkih mišićamišića (h(hiiperplaperplazziijja)a) Zadebljanje bazalneZadebljanje bazalne membranemembrane ……i dugoročnih posledicai dugoročnih posledica IInfiltranfiltracija i aktivacijacija i aktivacija iinflamanflamacijskim ćelijamacijskim ćelijama Patologija astme1 AstmaAstma,, hronihronična inflamatorna bolest disajnih puteva, kojačna inflamatorna bolest disajnih puteva, koja dovodi do kratkoročnih...dovodi do kratkoročnih... Manifestacije:Manifestacije: BronBronhokonstrikcijahokonstrikcija Pojačano lučenjePojačano lučenje sekretasekreta Edem sluzniceEdem sluznice
  • 19. Dve kljuDve ključčne komponentene komponente astmeastme •Hiperreaktivnost disajnih putevaHiperreaktivnost disajnih puteva Pojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse kojiPojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse koji direktno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikcijudirektno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikciju •BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija Kontrakcija glatkih mišićaKontrakcija glatkih mišića Edem zida disajnih putevaEdem zida disajnih puteva Povećana sekrecija viskozne sluziPovećana sekrecija viskozne sluzi Strukturne promene disajnih putevaStrukturne promene disajnih puteva
  • 20. Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost • Promena ponašanja glatkog mišićaPromena ponašanja glatkog mišića --zbogzbog:: – izmene kontraktilnostiizmene kontraktilnosti – promene fenotipapromene fenotipa • InflamacijaInflamacija (naročito u peribronhijalnom tkivu)(naročito u peribronhijalnom tkivu) još više pojačava suženje dis.puteva nastalojoš više pojačava suženje dis.puteva nastalo tokom kontrakcije mišićatokom kontrakcije mišića • Bronhoprovokacijski testovi: PDBronhoprovokacijski testovi: PD2020 ili PCili PC2020 • PCPC2020 (histamin, metaholin) <8 mg/mL(histamin, metaholin) <8 mg/mL
  • 21. Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost • Stimulansi kojiStimulansi koji deluju samo direktnodeluju samo direktno na glatki mišićna glatki mišić – histaminhistamin – metaholinmetaholin • IndirektnoIndirektno oslobađanjeoslobađanje medijatora iz:medijatora iz: – mast ćelijmast ćelijaa (fizički(fizički napornapor)) – nervnih završetakanervnih završetaka (SO2, bradikinin)(SO2, bradikinin)
  • 22. Uzroci suženja lumena disajnihUzroci suženja lumena disajnih putevaputeva • Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori)Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori) – iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4 – iz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidiiz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidi – iz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holiniz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holin • Zadebljanje zida disajnog putaZadebljanje zida disajnog puta - zbog:- zbog: – akutnog edemaakutnog edema – ćelijske infiltracijećelijske infiltracije – remodelovanjaremodelovanja • Hipersekrecija mukusaHipersekrecija mukusa - poreklo:- poreklo: – stvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezdestvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezde – prodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronhaprodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronha – ćelijski debrisćelijski debris
  • 23. Faktori riFaktori rizzikaika zza nastanaka nastanak astmeastme • PredisponirajućiPredisponirajući • UzročniUzročni • DoprinosećiDoprinoseći
  • 24. FAKTORI DOMAĆINA – predispozicija osobe da oboli ili ne od astme • Atopija • Hiperreaktivnost disajnih puteva • Pol • Rasa/ etnički faktor FAKTORI OKOLINE – utiču da kod osobe sa predispozicijom dođe do ispoljavanja bolesti, egzacerbacije bolesti i/ili održavanja simptoma Faktori rizika za nastanak astme
  • 25. Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme PredisponirajuPredisponirajućći faktorii faktori:: • AtopijaAtopija (sklonost organizma da produkuje velike(sklonost organizma da produkuje velike količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline)količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline) • Potvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjemPotvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjem IgEIgE • Atopija nije astmaAtopija nije astma • 80% astmatičara su atopičari80% astmatičara su atopičari • Porodična pojava (poligensko nasleđivanje)Porodična pojava (poligensko nasleđivanje) PolPol (dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)(dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)
  • 26. Faktori rizika za razvojFaktori rizika za razvoj astmeastme UzroUzroččni faktori senzibilišu disajneni faktori senzibilišu disajne puteve i izazivaju početak astme.puteve i izazivaju početak astme. Alergeni kuAlergeni ku ććne sredinene sredine (grinje, ku(grinje, kuććni ljubimci, buba švabe, gljivice)ni ljubimci, buba švabe, gljivice) Alergeni spoljašnje sredineAlergeni spoljašnje sredine (poleni, plesni)(poleni, plesni) Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja,Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja, sastojci biljnog ili životinjskog porekla)sastojci biljnog ili životinjskog porekla) Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi)Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi) Lekovi (aspirin, NSAI)Lekovi (aspirin, NSAI)
  • 27. Faktori rizika za razvojFaktori rizika za razvoj astmeastme DDoprinoseoprinoseććii faktorifaktori (pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta(pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta sa uzročnim faktorima)sa uzročnim faktorima) • PušenjePušenje (aktivno, pasivno)(aktivno, pasivno) • Aerozagađenje (Aerozagađenje (provociraju refleksnu bronhoopstrukcijuprovociraju refleksnu bronhoopstrukciju stimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostorustimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostoru •Respiratorne infekcije ? (Respiratorne infekcije ? (veća stimulacija imunog sistemaveća stimulacija imunog sistema za odgovor na virusne infekcije nego na alergene)za odgovor na virusne infekcije nego na alergene) • IshranaIshrana (jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)(jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)
  • 28. Faktori rizika za pogoršanjeFaktori rizika za pogoršanje astmeastme • Kontakt sa alergenimaKontakt sa alergenima • Virusne respiratorne infekcije (80% )Virusne respiratorne infekcije (80% ) • Napor i hiperventilacijaNapor i hiperventilacija • Promena vemenaPromena vemena (visoka vlaćnost, jak vetar)(visoka vlaćnost, jak vetar) • Respiratorni iritansiRespiratorni iritansi (Aerozagađivači)(Aerozagađivači) • PušenjePušenje • Alergeni i iritansi na radnom mestuAlergeni i iritansi na radnom mestu • Gastroezofagusni refluksGastroezofagusni refluks (stimulacija vagusa)(stimulacija vagusa) • Hrana, aditivi, lekoviHrana, aditivi, lekovi (aspirin 20%)(aspirin 20%) • Emocionalni faktoriEmocionalni faktori • DrugoDrugo (rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)(rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)
  • 29. DiDijjagnoagnostikovanje astme istikovanje astme i klasifikacija težine bolestiklasifikacija težine bolesti
  • 31. DiDijjagnoagnostikovanje astmestikovanje astme  Anamnezni podaci  Objektivni pregled  Ispitivanje disajne funkcije  Merenje pokazatelja inflamacije  Alergološka ispitivanja
  • 32. • Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima • Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka) • Utvrđivanje postojanja atopije • Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija • Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu • Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu Dijagnostikovanje astme
  • 33. • Simptomi bolesti – može se ispoljiti vrlo različitom simptomatologijom, od dugotrajnog suvog kašlja, preko diskretno otežanog disanja, sa jedva čujnim zviždanjem u grudima, do napada gušenja sa mogućim fatalnim ishodom – Kašalj – usled stimulativnog delovanja inflamacijskih medijatora na senzorna nervna vlakna u disajnim putevima, “cough variant asthma”); obično suv, iskašljavanje oskudno, sputum žilav – Percepcija dispneje može biti smanjena zbog delovanja inflamacijskih medijatora na aferentna nervna vlakna, naročito kod osoba sa teškom astmom • Kada i kako je bolest počela • Da li je u detinjstvu bilo tegoba sa disanjem • Da li postoji neka atopijska bolest • Da li je u porodici bilo plućnih oboljenja • Pušačke navike i psihosocijalne karakteristike obolelog • Odlike radnog mesta Astma – anamneza
  • 34.
  • 35. Da li je to astma?Da li je to astma?  Ponavljane epizode sviranja u grudimaPonavljane epizode sviranja u grudima  Naporno kašljanje tokom noći i rano ujutruNaporno kašljanje tokom noći i rano ujutru  Kašljanje i sviranje po fizičkom naprezanjuKašljanje i sviranje po fizičkom naprezanju  Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima poKašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po izlaganju alergenima ili aerozagadjivačimaizlaganju alergenima ili aerozagadjivačima  Prehlade koje se spuštaju u pluća ili trajuPrehlade koje se spuštaju u pluća ili traju duže od 10 danaduže od 10 dana  Povlačenje simptoma nakon uzimanjaPovlačenje simptoma nakon uzimanja antiasmatskihantiasmatskih lekovalekova
  • 36. Objektivno u umerenomObjektivno u umerenom napadunapadu  Sede oslonjeni na ruke...Sede oslonjeni na ruke...  Vidljiv napor disajnih mišićaVidljiv napor disajnih mišića  Isprekidan govorIsprekidan govor  UUznemirenostznemirenost  Produžen ekspirijumProdužen ekspirijum  Visokotonsko zviždanje u grudimaVisokotonsko zviždanje u grudima
  • 37. Objektivno u teškomObjektivno u teškom napadunapadu  Zviždanje neprimetno , odsutnoZviždanje neprimetno , odsutno  CijanozaCijanoza  PospanostPospanost  Otežan govorOtežan govor  TahikardijaTahikardija  Paradolsni pulsParadolsni puls  Znaci hiperinflacije plućaZnaci hiperinflacije pluća
  • 38. • Spirometrija • Telesna pletizmografija • Bronhodilatacijski test • Bronhoprovokacijski test • Pikfloumetrija Ispitivanje plućne funkcije
  • 39. Testovi za procenu plućneTestovi za procenu plućne funkcijefunkcije Spirometrija (merenje FEV1, FVC)  procena stepena opstrukcije disajnih puteva  procena reverzibilnosti bronhoopstrukcije
  • 40.
  • 41. ZNAČAJ PRIMENE PIKZNAČAJ PRIMENE PIK FLOUMETRA U ASTMIFLOUMETRA U ASTMI PostavljanjePostavljanje indikacije zaindikacije za hospitalizacijuhospitalizaciju Primena planovaPrimena planova samolečenjasamolečenja Postizanje boljePostizanje bolje saradnje bolesnika isaradnje bolesnika i lekaralekara Smanjenje BHR (?)Smanjenje BHR (?)
  • 42. Vršni ekspirijumski protokVršni ekspirijumski protok PEFPEF  Utvrdjivanje bronhoopstrukcijeUtvrdjivanje bronhoopstrukcije  Procenu stepena težine bolestiProcenu stepena težine bolesti  Merenje dnevne varijabilnostiMerenje dnevne varijabilnosti  Identifikaciju pokretača napadaIdentifikaciju pokretača napada  Praćenje efekta lečenjaPraćenje efekta lečenja
  • 43. • Vršni ekspirijumski protok je najveći protok vazduha ostvaren forsiranim ekspirijumom započetim iz položaja totalnog plućnog kapaciteta, odnosno maksimalnog inspirijuma. DDefinicija vršnogefinicija vršnog ekspirijumskog protokaekspirijumskog protoka L/minL/min
  • 44.
  • 45. Dnevna varijabilnost PEF-aDnevna varijabilnost PEF-a najviša vrednost PEF – najniža vrednost PEFnajviša vrednost PEF – najniža vrednost PEF Srednja vrednost PEFSrednja vrednost PEF Dnevna varijabilnost PEFDnevna varijabilnost PEF >> 20% ukazuje na20% ukazuje na bronhijalnu astmubronhijalnu astmu X100X100
  • 46. Variranje PEF-a uVariranje PEF-a u nekontrolisanoj astminekontrolisanoj astmi Veme u danima 600600 200200 400400 0 1 2 3 4 5 6 ll Pre BDPre BD Po BDPo BD
  • 47. Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test  Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećajaPocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećaja ventilacije plućaventilacije pluća  Primena bronhodilatatora preko nebulizatora iliPrimena bronhodilatatora preko nebulizatora ili spejseraspejsera Procena odgovora nakon 15 do 20minProcena odgovora nakon 15 do 20min  Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)  Povećanje PEF za više od 15% (60ml)Povećanje PEF za više od 15% (60ml)
  • 48. Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test 11 ss 22 33 44 55 FEVFEV11 l ZdravZdrav AstmatiAstmatičarčar ((popo bbronhodilatronhodilatacijiaciji)) AstmatiAstmatičarčar ((prepre bbronhodilatronhodilatacijeacije)) Svaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenjaSvaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenja
  • 49. Bronhoprovokacijski testBronhoprovokacijski test Kada?Kada?  Prisutni simptomi bolestiPrisutni simptomi bolesti  Normalni testovi plućne funkcijeNormalni testovi plućne funkcije  Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%Dnevna varijabilnost PEF manja od 20% Tumačenje rezultata:Tumačenje rezultata:  Negativan test isključuje dijagnozu astmeNegativan test isključuje dijagnozu astme  Pozitivan test nije sinonim za astmuPozitivan test nije sinonim za astmu
  • 50. Odnos doze konstriktora iOdnos doze konstriktora i disajne funkcijedisajne funkcije zdravzdrav astmaastma PC20 ili PD20 Koncentracija (doza) konstriktora FEV1%FEV1% baznogbaznog 00 2020
  • 51. Procena inflamacijeProcena inflamacije disajnih puteva u astmidisajnih puteva u astmi  Invazivne metode:Invazivne metode: BronhoskopijaBronhoskopija BALBAL  Neinvazivne metode:Neinvazivne metode:  Analiza inflamacijskih ćelija u perifernoj krviAnaliza inflamacijskih ćelija u perifernoj krvi  Merenje urinarne koncentracije LTE4Merenje urinarne koncentracije LTE4  Merenje azot monoksida u izdahnutom vazduhuMerenje azot monoksida u izdahnutom vazduhu  Indukovani sputumIndukovani sputum
  • 52. Alergološka ispitivanjaAlergološka ispitivanja  Kožne probe i odredjivanje specifičnog IgEKožne probe i odredjivanje specifičnog IgE u serumu.u serumu.  Malo pomažuMalo pomažu uu dijagnozi astmedijagnozi astme  Za prepoznavanje faktora rizikaZa prepoznavanje faktora rizika
  • 53. • Alergijske kožne probe • Nivo ukupnog IgE u serumu • Nivo specifičnog IgE u serumu Utvrđivanje postojanja atopije
  • 54. Dijagnostika astme kodDijagnostika astme kod starijih osobastarijih osoba OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:  Atipični simptomiAtipični simptomi bolestibolesti (prisustvo drugih(prisustvo drugih hroničnih oboljenja pre svega HOBP)hroničnih oboljenja pre svega HOBP)  Delom ireverzibilna opstrukcijaDelom ireverzibilna opstrukcija  Loša saradnja prilikom ispitivanja plućneLoša saradnja prilikom ispitivanja plućne funkcijefunkcije  Alergološka ispitivanja imaju manjiAlergološka ispitivanja imaju manji dijagnostički značajdijagnostički značaj
  • 55. Varijanta astme sa kašljemVarijanta astme sa kašljem OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:  Kašalj je glavni simptom bolestiKašalj je glavni simptom bolesti  Normalan fizikalni nalazNormalan fizikalni nalaz  Utvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcijeUtvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcije  Ispitivanje bronhijalne hiperreaktivnostiIspitivanje bronhijalne hiperreaktivnosti  Odredjivanje broja eozinofila u sputumuOdredjivanje broja eozinofila u sputumu
  • 56. Dijagnostički algoriram u astmi Epizodični simptomi zviždanje, gušenje, kašalj, osećaj teskobe Ispitati plućnu funkciju Opstrukcija u disajnim putevima_? DA
  • 57. Opstrukcija u disajnim putevima_? Primena bronhodilatatora DA Reverzibilna Opstrukcija? Dijagnostički algoriram u astmi
  • 58. Dijagnostički algoriram u astmi Opstrukcija u disajnim putevima Negativan bronhodilatacijski test DA
  • 59. Dijagnostički algoriram u astmi Negativan bronhodilatacijski test Antiinflamacijsko lečenje i merenje PEF 2- 4nedelje Reverzibilna opstrukcija
  • 60. Dijagnostički algoriram u astmiDijagnostički algoriram u astmi OpstrukcijaOpstrukcija delimičnodelimično iili minimalno reverzibilnali minimalno reverzibilna nakon primene bronhodilatatoranakon primene bronhodilatatora Teška, hronična Uporna ASTMADa li je dijagnoza astme najverovatnija? Druga bolest D A NE
  • 62. ALERGIJSKA • pozitivni prick testovi • inhalirani alergen aktivira ćelije koje sadrže specifični IgE (mast ćelije, makrofage, bazofile) • sekrecija medijatora “INTRINSINC” • negativni kožni PRICK testovi • ne postoji podatak o atopiji • normalna serumska koncentracija IgE • udružena sa nosnom polipozom i preosetljivošću na aspirin • prethodi joj virusna infekcija • teži klinički tok Klasifikacija astme
  • 63. Klasifikacija težine bolestiKlasifikacija težine bolesti SimptomiSimptomi NoNoćni simptomićni simptomi FEVFEV11 iliili PEFPEF 44. stepen. stepen TeškaTeška stalnastalna 3. stepen3. stepen UmerenaUmerena stalnastalna 2. stepen2. stepen BlagaBlaga stalnastalna 1. stepen1. stepen povremenapovremena stalnistalni OgraničenaOgraničena fizička aktivnostfizička aktivnost svakodnevnisvakodnevni Napadi po naprezanjuNapadi po naprezanju > 1> 1 put nedeljno, aliput nedeljno, ali < 1< 1 put dnevnoput dnevno < 1< 1 puta nedeljnoputa nedeljno Bez simptoma i sBez simptoma i s normalnimnormalnim PEFPEF-om-om izmedju napadaizmedju napada učestaliučestali > 1> 1 putput nedeljnonedeljno > 2> 2 puta mesečnoputa mesečno ≤ 22 puta mesečnoputa mesečno ≤≤ 60% pred60% predvidjenogvidjenog VariVarijabilnostjabilnost > 30%> 30% 60 - 80% pred60 - 80% predvidjenogvidjenog VariVarijabilnostjabilnost > 30%> 30% ≥≥ 80% pre80% predvidjenogdvidjenog VariVarijabilnostjabilnost 20 -20 - 30%30% ≥≥ 80% pre80% predvidjenogdvidjenog VariVarijabilnostjabilnost < 20%< 20% Dovoljan je samo jedan od kriterijuma za rasporedjivanja u odredjenu kategoriju Proceni težinu preProceni težinu pre lečenjalečenja
  • 65. • Cilj lečenja astme je uspostavljanje i održavanje kontrole kliničkih manifestacija bolesti u dužem periodu
  • 66. Stepeni kontrole astme GINA 2006 Pokazatelji Kontrolisana (sve od sledećeg) Delimično kontrolisana (neki pokazatelj u bilo kojoj nedelji) Nekontrolisana Dnevni simptomi Nema (dva puta ili manje/nedeljno) Više od dva puta/nedeljno Tri ili više pokazatelja delimično kontrolisane astme u toku bilo koje nedelje Ograničena aktivnost Nema Neka Noćni simptomi /buđenje Nema Neki Potreba za lekovima za otklanjanje simptoma /hitno lečenje Nema (dva puta ili manje/nedeljno) Više od dva puta/nedeljno Plućna funkcija (PEF ili FEV1 ) Normalna <80% predviđenog ili najbolje lične (ako se zna) Egzacerbacije Nema Jedna ili više/ godišnje Bilo koje nedelje ‡
  • 67.  Lekovi za otklanjanje simptoma  Lekovi za prevenciju simptoma Lekovi za lečenje astmeLekovi za lečenje astme
  • 68. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme StepStepenasti pristupenasti pristup Izbor lečenja određuje se premaIzbor lečenja određuje se prema::  Težini astmeTežini astme  Terapiji koju bolesnik tada dobijaTerapiji koju bolesnik tada dobija  Farmakološkim svojstvima i dostupnostiFarmakološkim svojstvima i dostupnosti različitih vrsta lekovarazličitih vrsta lekova  EEkonomskim uslovimakonomskim uslovima Trebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike iTrebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike i razlike u zdravstvenim sistemima.razlike u zdravstvenim sistemima.
  • 69. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme Farmakološka terapijaFarmakološka terapija Lekovi za kontrolu astme:Lekovi za kontrolu astme:  InhalInhalacioniacioni kkortiortikkosteroidosteroidii  SSiistemstemski kski kortiortikkosteroidosteroidii (prednison, prednisolon)(prednison, prednisolon)  KKromonromonii (natrium kromoglikat, nedokromil natrium)(natrium kromoglikat, nedokromil natrium)  MetMetiillksksantantini (retardni)ini (retardni)  DugodelujućiDugodelujući inhalinhalacioniacioni ββ22-agonist-agonistii (salmeterol, formoterol)(salmeterol, formoterol)  Dugodelujući oralniDugodelujući oralni ββ22-agonist-agonistii (bambuterol)(bambuterol)  Modifikatori lModifikatori leukotrieneukotrienaa ((zileutonzileuton, zafirlukast, montelukast), zafirlukast, montelukast)
  • 70. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme Farmakološka terapijaFarmakološka terapija Lekovi za otklanjanje simptomaLekovi za otklanjanje simptoma::  Brzodelujući inhalacioniBrzodelujući inhalacioni ββ22-agonist-agonistii (salbutamol, fenoterol, terbutanil)(salbutamol, fenoterol, terbutanil)  SSiistemstemskiski kortikosterodikortikosterodi  AntiholinerAntiholinerggicicii (iptratropium)(iptratropium)  MetMetiillksksananttininii  Kratkodelujući oralniKratkodelujući oralni ββ22-agonist-agonistii (salbutamol)(salbutamol)
  • 71. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme Farmakološka terapijaFarmakološka terapija INHALACIONI PUT IMA PREDNOSTINHALACIONI PUT IMA PREDNOST BolesnicimaBolesnicima je potrebno daje potrebno da  RAZBIJU PREDRASUDERAZBIJU PREDRASUDE  NAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVENAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVE  NAUČE PRAVILNU PRIMENUNAUČE PRAVILNU PRIMENU  KONTROLIŠU NAČIN INHALACIJEKONTROLIŠU NAČIN INHALACIJE
  • 72. Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus sporooslobađajuć Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori
  • 73. • Bolesnici sa povremenim kratkim dnevnimBolesnici sa povremenim kratkim dnevnim simptomimasimptomima • Preporučuju se inhalacioni kratkodelujućiPreporučuju se inhalacioni kratkodelujući ββ22-agonisti (-agonisti (Kategorija AKategorija A)) • AkoAko su simptomi česu simptomi češšći, i/ili se pogorći, i/ili se pogorššavajuavaju periodično, bolesnicima je potrebna redovnaperiodično, bolesnicima je potrebna redovna primena lekova za kontrolu (Korak 2 ili viprimena lekova za kontrolu (Korak 2 ili višše)e) LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma po potrebipo potrebi
  • 74. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu
  • 75. • Niska doza inhalacionih kortikosteroida kaoNiska doza inhalacionih kortikosteroida kao inicijalninicijalnaa u svim starosnim grupama (u svim starosnim grupama (Kategorija AKategorija A)) • Alternativni lek za kontroluAlternativni lek za kontrolu jeje modifikatormodifikator leukotriena (leukotriena (Kategorija AKategorija A)) kod bolesnika kojikod bolesnika koji ne mogu/ne žele da koriste inhalacionene mogu/ne žele da koriste inhalacione kortikosteroidekortikosteroide Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  • 76. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu
  • 77. • Za odrasle i adolescente,Za odrasle i adolescente, primeniprimeniti nisku dozuti nisku dozu inhalacionih kortikosteroida sa inhalacioniminhalacionih kortikosteroida sa inhalacionim dugodelujućim βdugodelujućim β22-agonistom u fiksnoj kombinaciji-agonistom u fiksnoj kombinaciji ili odvojene komponenteili odvojene komponente ((Kategorija AKategorija A)) • Inhalacija dugodelujućeg βInhalacija dugodelujućeg β22-agonista se ne sme-agonista se ne sme koristiti kao monoterapijakoristiti kao monoterapija Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  • 78. • Povećati do srednjPovećati do srednjee dozdozee inhalacioninhalacionii kortikosteroidkortikosteroid ((Kategorija AKategorija A)) • Niska doza inhalacionNiska doza inhalacionogog kortikosteroidakortikosteroida kombinovana s modifikatorom leukotrienakombinovana s modifikatorom leukotriena • Niska doza teofilina sa sporimNiska doza teofilina sa sporim oslobađanjemoslobađanjem ((Kategorija BKategorija B)) Dodatni Korak 3 – Opcije za adolescenteDodatni Korak 3 – Opcije za adolescente i odraslei odrasle LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  • 79. • Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroidaSrednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida kombinovana sa dugodelujućim inhalacionim βkombinovana sa dugodelujućim inhalacionim β22-agonistom-agonistom ((Kategorija AKategorija A)) • Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroidaSrednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida kombinovana sa modifikatorom leukotrienakombinovana sa modifikatorom leukotriena ((Kategorija AKategorija A)) • Niska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednjuNiska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednju iliili visoku dozu inhalacionog kortikosteroidavisoku dozu inhalacionog kortikosteroida kombinovanakombinovana ss dugodelujućim inhalacionim βdugodelujućim inhalacionim β22-agonistom-agonistom ((Kategorija BKategorija B)) Korak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plusKorak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plus dva ili više lekova za kontroludva ili više lekova za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  • 80. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori Korak 5 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plus dodatne opcije lekova za kontroluplus dodatne opcije lekova za kontrolu
  • 81. • Dodavanje oralnDodavanje oralnihih kortikosteroidakortikosteroida drugimdrugim lekovima zalekovima za kontrolu može biti efikasno (kontrolu može biti efikasno (Kategorija DKategorija D), ali je povezano), ali je povezano sasa tetešškimkim neželjenim efektimaneželjenim efektima ((Kategorija AKategorija A)) • Dodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšavaDodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšava kontrolu alergijske astme, ako se kontrolakontrolu alergijske astme, ako se kontrola ne postiže drugim lekovimane postiže drugim lekovima ((Kategorija AKategorija A)) Korak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plusKorak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plus dodatne opcije lekova za kontroludodatne opcije lekova za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  • 82. • Kada se postigne kontrola neophodno je daljeKada se postigne kontrola neophodno je dalje praćenje radi:praćenje radi: – Održavanja kontroleOdržavanja kontrole – Utvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenjaUtvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenja • Kontrolu astme prati zdravstveni radnik iKontrolu astme prati zdravstveni radnik i bolesnikbolesnik LeLečečenje za odrnje za održžavanje kontroleavanje kontrole astmeastme
  • 83. • Ako je kontrola na srednjoj do visokoj doziAko je kontrola na srednjoj do visokoj dozi inhalacionih kortikosteroida: smanjivati dozu zainhalacionih kortikosteroida: smanjivati dozu za 50% u intervalima od 3 meseca50% u intervalima od 3 meseca ((Kategorija BKategorija B)) • Ako je kontrola na niskoj dozi inhalacionihAko je kontrola na niskoj dozi inhalacionih kortikostero-ida: preći na doziranje jednom dnevnokortikostero-ida: preći na doziranje jednom dnevno ((Kategorija AKategorija A)) Korak na dole u lečenju kontrolisaneKorak na dole u lečenju kontrolisane astmeastme LeLečečenje za odrnje za održžavanje kontroleavanje kontrole astmeastme
  • 84. Kontrolisana Delimično kontrolisana Nekontrolisana EgzacerbacijaEgzacerbacija Stepen kontroleStepen kontrole Održati i naći najniži korak za kontrolu Razmotriti korak nagore do postizanja kontrole Korak nagore do postizanja kontrole LečitiLečiti egzacerbacijuegzacerbaciju Terapijsko delovanjeTerapijsko delovanje Koraci u terapiji Smanjenje Povećanje Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 SmanjenjePovećanje Za decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobeZa decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobe
  • 85. Šestodelni program lečenja astme Deo 5Deo 5:: LečenjeLečenje teških pogoršanjateških pogoršanja  Teška pogoršanja ugrožavaju životTeška pogoršanja ugrožavaju život bolesnika i hitno se zbrinjavajubolesnika i hitno se zbrinjavaju  Lečenje mora biti ekspeditivno iLečenje mora biti ekspeditivno i bezbednije se sprovodi u bolnici ilibezbednije se sprovodi u bolnici ili odeljenjima za opservaciju hitnih stanjaodeljenjima za opservaciju hitnih stanja
  • 86. Odeljenje za urgentno zbrinjavanje Akutni napad astme Dobar odgovor Posmatranje najmanje 1 h Ako stanje stabilno, otpust kući Prva procena Anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1 Početno lečenje Bronhodilatatori; O2 prema potrebi Nepotpun/Loš odgovor Dodati sistemske kortikosteroide Dobar odgovor Otpust kući Loš odgovor Prijem u bolnicu Respiracijska insuficijencija Prijem u OIN
  • 87. Kućno lečenje pogoršanja astme Procena težine PEF < 80% najbolje vrednosti Klinički znaci pogoršanja: kašalj, gušenje Zviždanje, koriste pomoćnu disajnu muskulaturu Početno lečenje Inhalacija beta 2 agonista svakih 20 min. u toku prvog sata Kontrolno merenje PEF-a i procena odgovora nakon inhalacije
  • 88. • Kratkodelujući β-2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta tokom prvog sata pogoršanja • Antiholinergici ? Ukoliko je posle primenjene terapije PEF >80% od najbolje lične vrednosti u toku prvog sata i održava se naredna 4 sata: • Nastaviti primenu kratkodelujućih β-2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata TerapijaBlago pogoršanje
  • 89. Terapija • Kratkodelujući β-2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta tokom prvog sata pogoršanja • Antiholinergici ? • Ukoliko je posle primenjene terapije PEF 60- 80% od najbolje lične vrednosti i održava se 4 sata: • Nastaviti primenu kratkodelujućih β-2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata • oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg prednizolona u jednoj dozi 7 dana Umereno pogoršanje
  • 90. Terapija • Kratkodelujući β-2 agonisti 4-10 inhalacija u prvom satu pogoršanja Ukoliko je posle primenjene terapije PEF <60% od najbolje lične vrednosti i ne popravlja se u toku prvog sata: • oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg u jednoj dozi UKOLIKO NE DOLAZI DO POBOLJŠANJA odmah ponoviti inhalaciju beta 2 agonista • ! Transport u bolnicu radi hitnog lečenja ! Teško pogoršanje
  • 91. AKUTNI TEŠKI NAPAD ASTME Fizikalni nalaz •Produžen ekspirijum-inspirijumski vizing,tiha pluća •oslabljen disajni šum, hipersonornost •upotreba pomoćne disajne muskulature •smanjena pokretljivost dijafragme •dispnoja koja otežava govor •cijanoza- kasni alarmantni znak •tahipnoja RF veća od 28/min •tahikardija Fr. veća od 110/min •paradoksni puls •zamor respiratornih mišićakomplikacije PNEUMOTORAKS MEDIJASTINALNI ILI SUBKUTANI EMFIZEM
  • 92. Lečenje teškog napada astme •Inhalacija kratkodelujućih beta 2 agonista preko Aparata za inhalaciju, jedna doza na 20 min. u toku prvog sata ili kontinuirano do prekida napada •Inhalacija antiholinergika (0.5 do 1.0mg u pojedinačnoj dozi •Kiseonik do postizanja saturacije O2 >90% (95%kod dece) (2 do 4 l/min) •Sistemski kortikosteroidi 60 do 80mg u bolusu na 6 do 8 sati •Intravenska primena teofilina •Primena sedativa je kontraindikovana
  • 93. LEČENJE TEŠKOG NAPADA ASTME Teofilini Doza opterećenja: 5.6 do 6 mg/kg ITM u infuz. 30 min. Doza održavanja: 0.6 do 0.9mg/kg/sat Dozu opterećenja izostaviti: •Ako je primao teofilinske preparate •ako pokazuje znake toksičnosti teofilina Dozu opterećenja smanjiti •Ako redovno uzima retardni teofilin, a ne pokazuje znake toksičnosti(2.5 mg/kg) •kod srčane insuficijencije •kod pneumonije •kada je Pa 02 manji od 8 kPa 0.4 Dozu opterećenja povećati •Kod pušača 1.5 0.8 x x x
  • 94. NE KORISTITI U AKUTNOM NAPADU • Antibiotike (izuzev ukoliko je prisutna visoka temperatura sa iskašljavanjem purulentnog sputuma i verifikovana pneumonija) • Fizikalnu terapiju • Sekretolitike i antitusike • Agresivnu hidraciju • Sedative ili hipnotike • Adrenalin parenteralno •OBAZRIVO U AKUTNOM NAPADU • Teofilinski preparati i.v. (obazrivo, i u bolničkim uslovima)
  • 95. Procena težine akutnog napada Postoji kontrakcija m.stenocleidom. Jako, ispirijum. i ekspirijumsko Povišena, a u najtežim napadima snižena Prisutna Jako, čujno u toku čitavog ekspirijuma Povišena Odsutna Na kraju ekspirijuma Povišena Upotreba pomoćne disajne muskulature Sviranje u grudima Frekvencija disanja Ortopneja Reči Više voli da sedi Pojedine fraze Može da leži U rečenicama Položaj tela Govori U miruPri govoruPri hoduDispneja TEŽAK NAPADUMEREN NAPAD BLAG NAPAD
  • 96. Algoritam za lečenje akutnog napada astme Proceniti težinu pogoršanja astme Inicijalna terapija •Inhalacija kratkodelujućih beta2-agonista: 3x2 pritiska MDR u intervalima od 20 minuta • ili jedna doza (0,5 ml) preko nebulizatora u prvom satu napada • Dobar odgovor •Bez wheezinga i otežanog disanja •Odgovor na beta2-agoniste traje duže od 4 sata •Nastaviti beta2-agoniste 4x2 u prvih 48h, do 7 dana ukupno Kontaktirati lekara radi daljeg praćenja Nekompletan odgovor • Održavaju se wheezing i teškoće sa disanjem •Odgovor na beta2-agoniste traje kraće od 4 sata •Nastaviti beta2-agoniste •Dodati oralne kortikosteroide Slab odgovor •Izražen wheezing i teškoće sa disanjem •Ponoviti beta2-agoniste, 3 ihhalacije na 20 min u prvom satu •Dodati sistemske kortikosteroide Kontaktirati lekara odmah radi daljih instrukcija Uputiti u bolnicu. Dati kiseonik.
  • 97. ZONSKI SISTEM PRAĆENJA LEČENJA CRVENA ZONA – PEF je < od 50% simptomi su prisutni i pri mirovanju, aktivnosti su veoma ograničene. ŽUTA ZONA – PEF od 50-80%, aktivnost je smanjena, simptomi prisutni danju i u toku noći, nepodnošenje fizičkog zamaranja. Dnevne varijacije PEF-a od 20-30%. ZELENA ZONA – PEF od 80-100% najbolje lične vrednosti. Svakodnevne aktivnosti bez ograničenja, simptomi minimalni ili ih nema, nema poremećaja spavanja. Astma je dobro regulisana Pojava simptoma Hitno potražiti medicinsku pomoć
  • 98. Šestodelni program lečenja astme Deo 6Deo 6:: RRedovno praćenjeedovno praćenje Stalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljeviStalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljevi terapije.terapije. Na kontrolnim pregledima se prate:Na kontrolnim pregledima se prate:  Zapisi simptoma i PEF-a kod kućeZapisi simptoma i PEF-a kod kuće  Tehnika primene lekovaTehnika primene lekova  Faktori rizika i njihova kontrolaFaktori rizika i njihova kontrola Kada se astma reguliše, kontrolni pregledi seKada se astma reguliše, kontrolni pregledi se obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)
  • 99. Šestodelni program lečenja astme  Astma se može efikasno regulisati, iako se neAstma se može efikasno regulisati, iako se ne može izlečitimože izlečiti  Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju,Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju, objektivno ispitivanje funkcije pluća, kontroluobjektivno ispitivanje funkcije pluća, kontrolu spoljašnjih faktora i farmakološku terapijuspoljašnjih faktora i farmakološku terapiju Preporučuje sePreporučuje se  Stepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da seStepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da se postigne kontrola astme sa što je moguće manjepostigne kontrola astme sa što je moguće manje lekovalekova
  • 100. Šestodelni program lečenja astme  Svi oblici osim intermitentne blage astme efikasnije se kontrolišu suzbijanjem inflamacije, a ne samo lečenjem akutnog bronhospazma  Pri izboru terapije treba uzeti u obzir kulturološke razlike i različite sisteme zdravstvene zaštite
  • 101. • CILJ: Postići i održati kontrolu bolesti. • REALNOST: Kod većine bolesnika perzistiraju simptomi bolesti koji se odražavaju na kvalitet života.
  • 102.

Editor's Notes

  1. Slide &amp;lt;number&amp;gt; The same immunologic processes are involved in the early- and late-phase responses seen in allergic rhinitis and asthma. The basis of both reactions is immediate hypersensitivity caused by a cascade of events that begins with sensitization and the generation of allergen-specific IgE when an allergen interacts with membrane-bound IgE on the surface of mast cells. This interaction triggers mast-cell degranulation; ie, the release of preformed mediators (histamine and tryptase), cysteinyl leukotrienes, prostaglandins, and platelet-activating factor (PAF), which are directly responsible for the early-phase response. The late-phase response is provoked primarily by activation of mast cells or T cells, resulting in cytokine release. Cytokines influence a wide range of events associated with chronic inflammation, including eosinophil recruitment and the consequent release of cysteinyl leukotrienes and other newly generated inflammatory mediators.2,21,28 Whereas preformed and newly generated mediators of inflammation are similar in the upper and lower airway, their effects may differ in the different target organs.18