Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Bronhijalna astma

3,313 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Bronhijalna astma

  1. 1. EpidemiologijaEpidemiologija astmeastme
  2. 2. Optrećenje astmom 300 miliona obolelih , Prevalenca od 1% -18% Godišnja smrtnost 250 000 Glavni uzrok izostajanja iz škole i sa posla
  3. 3. Prevalence u dece 14 8,1 23 17,9 24,3 32,8 11 7,9 10 16,8 30 42,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Španija Nemačka Engleska Novi Zeland Australija Austrija sviranje u grudima dijagnostikovana astma
  4. 4. PPrevalence u odraslihrevalence u odraslih 19 17 27 9,5 28,1 2,9 2,7 17 4 11,9 0 5 10 15 20 25 30 Grčka Nemačka Engleska Italija Australija sviranje u grudima dijagnostikovana astma
  5. 5. 7070 6060 5050 4040 3030 2020 8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 učestalostučestalost/1,000/1,000 osobaosoba godinagodina <18 18-44 45-64 65+ Sva životna doba GodinaGodina Trend prevalence astmeTrend prevalence astme prema životnom dobu: SADprema životnom dobu: SAD, 1985-1996, 1985-1996 9595 9696 8080
  6. 6. Direktni troškovi lečenja – U SAD 5,5 – 15,5% porodične zarade – U Indiji 9% porodične zarade – Kod nas? 10 – 30%??? – Troškovi zdravstvenog osiguranja Indirektni troškovi lečenja – Češće izostaju iz škole i sa posla – Manjak obrazovanja, smanjenje produktivnosti...? Socioekonomski problemi
  7. 7. GINA - Izveštaj radionice TTemeeme::  DefDefinicijainicija  Opterećenost astmomOpterećenost astmom  Faktori rizikaFaktori rizika  MeMehanizmihanizmi  DiDijjagnagnoza i klasifikacijaoza i klasifikacija  EduEdukacija i zbrinjavanjekacija i zbrinjavanje  Šestodelni plan zbrinjavanjaŠestodelni plan zbrinjavanja  Preporuke za istraživanjePreporuke za istraživanje
  8. 8. DefiniDefinicija acija astmstme GINA ‘02e GINA ‘02  Astma jeAstma je hronično zapaljenjehronično zapaljenje disajnih puteva u komedisajnih puteva u kome učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.  Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanjeHronično zapaljenje prouzrokuje povećanje hiperhiperreaktivnostireaktivnosti disajnih putevadisajnih puteva koja dovodi dokoja dovodi do ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima,ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima, dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.  Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenomEpizode pogoršanja obično su povezane s proširenom ii promenljivom bronhoopstrukcijompromenljivom bronhoopstrukcijom, koja je često, koja je često spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.
  9. 9. MehaniMehanizzmmi na kojima počivai na kojima počiva defincija astmedefincija astme INFLAMINFLAMACIJAACIJA HiperodzivnostHiperodzivnost disajnih putevadisajnih puteva BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija Faktori rizika zaFaktori rizika za pogoršanja astmepogoršanja astme SSiimptommptomii Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme
  10. 10.  Složen proces (nastanak, regulacija i ishod astme)  Kaskada događaja (mnoštvo različitih ćelija, činilaca, medijatora)  Imunitet: • Humoralni imunitet: B limfociti • Ćelijski imunitet: T limfociti Th1 CD4+ • IL 2 – stimuliše proliferaciju T limfocita • INFγ – inhibira aktivaciju B limfocita i sintezu IgE • TNFβ Th2 CD8+ (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16) • IL-4 je centralni citokin u alergijskoj reakciji, utiče na B limfocite da sekretuju IgE Inflamacija u astmi
  11. 11. Slide 11 Jedan disajni put, jedan pristup Alergijski rinitis i astma dele zajedničke ćelije i medijatore zapaljenja Adapted from Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49; Kay AB. N Engl J Med. 2001;344:30–37. Rani odgovor Kasni odgovor T ćelije Inflamatorni medijatori Alergeni Citokini Prethodno formirani medijatori Cisteinil leukotrieni Prostaglandini Faktor aktivacije trombocita Eozinofili IgE vezani za membranu ćelije Mastociti
  12. 12. eozinofileozinofil ECP, MBP, EPO,ECP, MBP, EPO, LTCLTC44,….,…. neutrofilneutrofil mastocitmastocit HISTAMIN, PGDHISTAMIN, PGD22,, LTCLTC44….…. TNF-TNF-αα, IL-4, IL-5, IL6,, IL-4, IL-5, IL6, IL-8IL-8 IL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCFIL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCF TRIPTAZATRIPTAZA, HIMAZA..., HIMAZA... E-selectinE-selectin ICAM-1ICAM-1 LTs, PGs, ET, NO…;LTs, PGs, ET, NO…; IL-8IL-8, ICAM-1 (CAMs)..., ICAM-1 (CAMs)... endotelendotel epitelne fibroblastifibroblasti CD8+CD8+ CD4+CD4+ IL-4, 5qIL-4, 5q rana astmatična reakcija kasna astmatična reakcija
  13. 13. Inflamacijske ćelije, medijatori iInflamacijske ćelije, medijatori i efekti u astmiefekti u astmi MastocitiMastociti MakrofageMakrofage EozinofiliEozinofili T-LimfocitiT-Limfociti Epitelne ćelijeEpitelne ćelije TrombocitiTrombociti NeutrofiliNeutrofili BazofiliBazofili ĆELIJEĆELIJE HistaminHistamin LeukotrieniLeukotrieni ProstaglandiniProstaglandini TromboksanTromboksan PAFPAF BradikininBradikinin TahikininiTahikinini Slobodni radikaliSlobodni radikali AdenozinAdenozin EndotelinEndotelin MEDIJATORIMEDIJATORI BronhokonstrikcijaBronhokonstrikcija Eksudacija plazmeEksudacija plazme Hipersekrecija sluziHipersekrecija sluzi HiperreaktivnostHiperreaktivnost Strukturne promeneStrukturne promene EFEKTIEFEKTI
  14. 14. Uloga nervne regulacije u astmiUloga nervne regulacije u astmi • Adrenergički sistemAdrenergički sistem • Holinergički sistemHolinergički sistem • NANC sistemNANC sistem Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P)Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P) Bronhodilatacuja (VIP, NO)Bronhodilatacuja (VIP, NO) Tonus glatkihTonus glatkih mišićamišića
  15. 15.  Stimulansi izazivaju refleksnu bronhokonstrikciju, preko senzornih receptora u disajnim putevima; odgovor je na nižem stepenu stimulacije kod obolelih od astme Nervna regulacija disajnih puteva β
  16. 16. PEPTIDERGIČKI SISTEMPEPTIDERGIČKI SISTEM NANCNANC AKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMAAKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMA SOSO22, HLADAN VAZDUH, PGs..., HLADAN VAZDUH, PGs... NKANKA NEPNEP SPSP VIPVIP triptazatriptaza Virusi, 0Virusi, 03,3, citokini….citokini…. NONO OO22 -- CGRPCGRP kontrakcijakontrakcija oštećoštećenje epitelaenje epitela sekrecija slusekrecija sluzzii vavazzodilatacijaodilatacija
  17. 17. VazodilatacijaVazodilatacija ii novi sudovinovi sudovi Mukusni čepMukusni čep Hipertrofija mišićaHipertrofija mišića Edem mukoze i submukozeEdem mukoze i submukozeHiperplazijaHiperplazija subsubmukusne žlezdemukusne žlezde ZadebljaneZadebljane subsubbazalne membranebazalne membrane DeskvamacijaDeskvamacija Infiltracija ćelijamaInfiltracija ćelijama Više peharastihViše peharastih
  18. 18. 1 Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174 RemodelovanjeRemodelovanje Oštećenje epitelnih ćelijaOštećenje epitelnih ćelija Povećanje mase glatkihPovećanje mase glatkih mišićamišića (h(hiiperplaperplazziijja)a) Zadebljanje bazalneZadebljanje bazalne membranemembrane ……i dugoročnih posledicai dugoročnih posledica IInfiltranfiltracija i aktivacijacija i aktivacija iinflamanflamacijskim ćelijamacijskim ćelijama Patologija astme1 AstmaAstma,, hronihronična inflamatorna bolest disajnih puteva, kojačna inflamatorna bolest disajnih puteva, koja dovodi do kratkoročnih...dovodi do kratkoročnih... Manifestacije:Manifestacije: BronBronhokonstrikcijahokonstrikcija Pojačano lučenjePojačano lučenje sekretasekreta Edem sluzniceEdem sluznice
  19. 19. Dve kljuDve ključčne komponentene komponente astmeastme •Hiperreaktivnost disajnih putevaHiperreaktivnost disajnih puteva Pojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse kojiPojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse koji direktno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikcijudirektno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikciju •BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija Kontrakcija glatkih mišićaKontrakcija glatkih mišića Edem zida disajnih putevaEdem zida disajnih puteva Povećana sekrecija viskozne sluziPovećana sekrecija viskozne sluzi Strukturne promene disajnih putevaStrukturne promene disajnih puteva
  20. 20. Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost • Promena ponašanja glatkog mišićaPromena ponašanja glatkog mišića --zbogzbog:: – izmene kontraktilnostiizmene kontraktilnosti – promene fenotipapromene fenotipa • InflamacijaInflamacija (naročito u peribronhijalnom tkivu)(naročito u peribronhijalnom tkivu) još više pojačava suženje dis.puteva nastalojoš više pojačava suženje dis.puteva nastalo tokom kontrakcije mišićatokom kontrakcije mišića • Bronhoprovokacijski testovi: PDBronhoprovokacijski testovi: PD2020 ili PCili PC2020 • PCPC2020 (histamin, metaholin) <8 mg/mL(histamin, metaholin) <8 mg/mL
  21. 21. Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost • Stimulansi kojiStimulansi koji deluju samo direktnodeluju samo direktno na glatki mišićna glatki mišić – histaminhistamin – metaholinmetaholin • IndirektnoIndirektno oslobađanjeoslobađanje medijatora iz:medijatora iz: – mast ćelijmast ćelijaa (fizički(fizički napornapor)) – nervnih završetakanervnih završetaka (SO2, bradikinin)(SO2, bradikinin)
  22. 22. Uzroci suženja lumena disajnihUzroci suženja lumena disajnih putevaputeva • Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori)Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori) – iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4 – iz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidiiz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidi – iz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holiniz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holin • Zadebljanje zida disajnog putaZadebljanje zida disajnog puta - zbog:- zbog: – akutnog edemaakutnog edema – ćelijske infiltracijećelijske infiltracije – remodelovanjaremodelovanja • Hipersekrecija mukusaHipersekrecija mukusa - poreklo:- poreklo: – stvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezdestvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezde – prodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronhaprodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronha – ćelijski debrisćelijski debris
  23. 23. Faktori riFaktori rizzikaika zza nastanaka nastanak astmeastme • PredisponirajućiPredisponirajući • UzročniUzročni • DoprinosećiDoprinoseći
  24. 24. FAKTORI DOMAĆINA – predispozicija osobe da oboli ili ne od astme • Atopija • Hiperreaktivnost disajnih puteva • Pol • Rasa/ etnički faktor FAKTORI OKOLINE – utiču da kod osobe sa predispozicijom dođe do ispoljavanja bolesti, egzacerbacije bolesti i/ili održavanja simptoma Faktori rizika za nastanak astme
  25. 25. Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme PredisponirajuPredisponirajućći faktorii faktori:: • AtopijaAtopija (sklonost organizma da produkuje velike(sklonost organizma da produkuje velike količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline)količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline) • Potvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjemPotvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjem IgEIgE • Atopija nije astmaAtopija nije astma • 80% astmatičara su atopičari80% astmatičara su atopičari • Porodična pojava (poligensko nasleđivanje)Porodična pojava (poligensko nasleđivanje) PolPol (dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)(dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)
  26. 26. Faktori rizika za razvojFaktori rizika za razvoj astmeastme UzroUzroččni faktori senzibilišu disajneni faktori senzibilišu disajne puteve i izazivaju početak astme.puteve i izazivaju početak astme. Alergeni kuAlergeni ku ććne sredinene sredine (grinje, ku(grinje, kuććni ljubimci, buba švabe, gljivice)ni ljubimci, buba švabe, gljivice) Alergeni spoljašnje sredineAlergeni spoljašnje sredine (poleni, plesni)(poleni, plesni) Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja,Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja, sastojci biljnog ili životinjskog porekla)sastojci biljnog ili životinjskog porekla) Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi)Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi) Lekovi (aspirin, NSAI)Lekovi (aspirin, NSAI)
  27. 27. Faktori rizika za razvojFaktori rizika za razvoj astmeastme DDoprinoseoprinoseććii faktorifaktori (pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta(pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta sa uzročnim faktorima)sa uzročnim faktorima) • PušenjePušenje (aktivno, pasivno)(aktivno, pasivno) • Aerozagađenje (Aerozagađenje (provociraju refleksnu bronhoopstrukcijuprovociraju refleksnu bronhoopstrukciju stimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostorustimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostoru •Respiratorne infekcije ? (Respiratorne infekcije ? (veća stimulacija imunog sistemaveća stimulacija imunog sistema za odgovor na virusne infekcije nego na alergene)za odgovor na virusne infekcije nego na alergene) • IshranaIshrana (jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)(jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)
  28. 28. Faktori rizika za pogoršanjeFaktori rizika za pogoršanje astmeastme • Kontakt sa alergenimaKontakt sa alergenima • Virusne respiratorne infekcije (80% )Virusne respiratorne infekcije (80% ) • Napor i hiperventilacijaNapor i hiperventilacija • Promena vemenaPromena vemena (visoka vlaćnost, jak vetar)(visoka vlaćnost, jak vetar) • Respiratorni iritansiRespiratorni iritansi (Aerozagađivači)(Aerozagađivači) • PušenjePušenje • Alergeni i iritansi na radnom mestuAlergeni i iritansi na radnom mestu • Gastroezofagusni refluksGastroezofagusni refluks (stimulacija vagusa)(stimulacija vagusa) • Hrana, aditivi, lekoviHrana, aditivi, lekovi (aspirin 20%)(aspirin 20%) • Emocionalni faktoriEmocionalni faktori • DrugoDrugo (rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)(rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)
  29. 29. DiDijjagnoagnostikovanje astme istikovanje astme i klasifikacija težine bolestiklasifikacija težine bolesti
  30. 30. DijagnostikovanjeDijagnostikovanje astmeastme
  31. 31. DiDijjagnoagnostikovanje astmestikovanje astme  Anamnezni podaci  Objektivni pregled  Ispitivanje disajne funkcije  Merenje pokazatelja inflamacije  Alergološka ispitivanja
  32. 32. • Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima • Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka) • Utvrđivanje postojanja atopije • Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija • Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu • Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu Dijagnostikovanje astme
  33. 33. • Simptomi bolesti – može se ispoljiti vrlo različitom simptomatologijom, od dugotrajnog suvog kašlja, preko diskretno otežanog disanja, sa jedva čujnim zviždanjem u grudima, do napada gušenja sa mogućim fatalnim ishodom – Kašalj – usled stimulativnog delovanja inflamacijskih medijatora na senzorna nervna vlakna u disajnim putevima, “cough variant asthma”); obično suv, iskašljavanje oskudno, sputum žilav – Percepcija dispneje može biti smanjena zbog delovanja inflamacijskih medijatora na aferentna nervna vlakna, naročito kod osoba sa teškom astmom • Kada i kako je bolest počela • Da li je u detinjstvu bilo tegoba sa disanjem • Da li postoji neka atopijska bolest • Da li je u porodici bilo plućnih oboljenja • Pušačke navike i psihosocijalne karakteristike obolelog • Odlike radnog mesta Astma – anamneza
  34. 34. Da li je to astma?Da li je to astma?  Ponavljane epizode sviranja u grudimaPonavljane epizode sviranja u grudima  Naporno kašljanje tokom noći i rano ujutruNaporno kašljanje tokom noći i rano ujutru  Kašljanje i sviranje po fizičkom naprezanjuKašljanje i sviranje po fizičkom naprezanju  Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima poKašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po izlaganju alergenima ili aerozagadjivačimaizlaganju alergenima ili aerozagadjivačima  Prehlade koje se spuštaju u pluća ili trajuPrehlade koje se spuštaju u pluća ili traju duže od 10 danaduže od 10 dana  Povlačenje simptoma nakon uzimanjaPovlačenje simptoma nakon uzimanja antiasmatskihantiasmatskih lekovalekova
  35. 35. Objektivno u umerenomObjektivno u umerenom napadunapadu  Sede oslonjeni na ruke...Sede oslonjeni na ruke...  Vidljiv napor disajnih mišićaVidljiv napor disajnih mišića  Isprekidan govorIsprekidan govor  UUznemirenostznemirenost  Produžen ekspirijumProdužen ekspirijum  Visokotonsko zviždanje u grudimaVisokotonsko zviždanje u grudima
  36. 36. Objektivno u teškomObjektivno u teškom napadunapadu  Zviždanje neprimetno , odsutnoZviždanje neprimetno , odsutno  CijanozaCijanoza  PospanostPospanost  Otežan govorOtežan govor  TahikardijaTahikardija  Paradolsni pulsParadolsni puls  Znaci hiperinflacije plućaZnaci hiperinflacije pluća
  37. 37. • Spirometrija • Telesna pletizmografija • Bronhodilatacijski test • Bronhoprovokacijski test • Pikfloumetrija Ispitivanje plućne funkcije
  38. 38. Testovi za procenu plućneTestovi za procenu plućne funkcijefunkcije Spirometrija (merenje FEV1, FVC)  procena stepena opstrukcije disajnih puteva  procena reverzibilnosti bronhoopstrukcije
  39. 39. ZNAČAJ PRIMENE PIKZNAČAJ PRIMENE PIK FLOUMETRA U ASTMIFLOUMETRA U ASTMI PostavljanjePostavljanje indikacije zaindikacije za hospitalizacijuhospitalizaciju Primena planovaPrimena planova samolečenjasamolečenja Postizanje boljePostizanje bolje saradnje bolesnika isaradnje bolesnika i lekaralekara Smanjenje BHR (?)Smanjenje BHR (?)
  40. 40. Vršni ekspirijumski protokVršni ekspirijumski protok PEFPEF  Utvrdjivanje bronhoopstrukcijeUtvrdjivanje bronhoopstrukcije  Procenu stepena težine bolestiProcenu stepena težine bolesti  Merenje dnevne varijabilnostiMerenje dnevne varijabilnosti  Identifikaciju pokretača napadaIdentifikaciju pokretača napada  Praćenje efekta lečenjaPraćenje efekta lečenja
  41. 41. • Vršni ekspirijumski protok je najveći protok vazduha ostvaren forsiranim ekspirijumom započetim iz položaja totalnog plućnog kapaciteta, odnosno maksimalnog inspirijuma. DDefinicija vršnogefinicija vršnog ekspirijumskog protokaekspirijumskog protoka L/minL/min
  42. 42. Dnevna varijabilnost PEF-aDnevna varijabilnost PEF-a najviša vrednost PEF – najniža vrednost PEFnajviša vrednost PEF – najniža vrednost PEF Srednja vrednost PEFSrednja vrednost PEF Dnevna varijabilnost PEFDnevna varijabilnost PEF >> 20% ukazuje na20% ukazuje na bronhijalnu astmubronhijalnu astmu X100X100
  43. 43. Variranje PEF-a uVariranje PEF-a u nekontrolisanoj astminekontrolisanoj astmi Veme u danima 600600 200200 400400 0 1 2 3 4 5 6 ll Pre BDPre BD Po BDPo BD
  44. 44. Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test  Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećajaPocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećaja ventilacije plućaventilacije pluća  Primena bronhodilatatora preko nebulizatora iliPrimena bronhodilatatora preko nebulizatora ili spejseraspejsera Procena odgovora nakon 15 do 20minProcena odgovora nakon 15 do 20min  Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)  Povećanje PEF za više od 15% (60ml)Povećanje PEF za više od 15% (60ml)
  45. 45. Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test 11 ss 22 33 44 55 FEVFEV11 l ZdravZdrav AstmatiAstmatičarčar ((popo bbronhodilatronhodilatacijiaciji)) AstmatiAstmatičarčar ((prepre bbronhodilatronhodilatacijeacije)) Svaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenjaSvaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenja
  46. 46. Bronhoprovokacijski testBronhoprovokacijski test Kada?Kada?  Prisutni simptomi bolestiPrisutni simptomi bolesti  Normalni testovi plućne funkcijeNormalni testovi plućne funkcije  Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%Dnevna varijabilnost PEF manja od 20% Tumačenje rezultata:Tumačenje rezultata:  Negativan test isključuje dijagnozu astmeNegativan test isključuje dijagnozu astme  Pozitivan test nije sinonim za astmuPozitivan test nije sinonim za astmu
  47. 47. Odnos doze konstriktora iOdnos doze konstriktora i disajne funkcijedisajne funkcije zdravzdrav astmaastma PC20 ili PD20 Koncentracija (doza) konstriktora FEV1%FEV1% baznogbaznog 00 2020
  48. 48. Procena inflamacijeProcena inflamacije disajnih puteva u astmidisajnih puteva u astmi  Invazivne metode:Invazivne metode: BronhoskopijaBronhoskopija BALBAL  Neinvazivne metode:Neinvazivne metode:  Analiza inflamacijskih ćelija u perifernoj krviAnaliza inflamacijskih ćelija u perifernoj krvi  Merenje urinarne koncentracije LTE4Merenje urinarne koncentracije LTE4  Merenje azot monoksida u izdahnutom vazduhuMerenje azot monoksida u izdahnutom vazduhu  Indukovani sputumIndukovani sputum
  49. 49. Alergološka ispitivanjaAlergološka ispitivanja  Kožne probe i odredjivanje specifičnog IgEKožne probe i odredjivanje specifičnog IgE u serumu.u serumu.  Malo pomažuMalo pomažu uu dijagnozi astmedijagnozi astme  Za prepoznavanje faktora rizikaZa prepoznavanje faktora rizika
  50. 50. • Alergijske kožne probe • Nivo ukupnog IgE u serumu • Nivo specifičnog IgE u serumu Utvrđivanje postojanja atopije
  51. 51. Dijagnostika astme kodDijagnostika astme kod starijih osobastarijih osoba OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:  Atipični simptomiAtipični simptomi bolestibolesti (prisustvo drugih(prisustvo drugih hroničnih oboljenja pre svega HOBP)hroničnih oboljenja pre svega HOBP)  Delom ireverzibilna opstrukcijaDelom ireverzibilna opstrukcija  Loša saradnja prilikom ispitivanja plućneLoša saradnja prilikom ispitivanja plućne funkcijefunkcije  Alergološka ispitivanja imaju manjiAlergološka ispitivanja imaju manji dijagnostički značajdijagnostički značaj
  52. 52. Varijanta astme sa kašljemVarijanta astme sa kašljem OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:  Kašalj je glavni simptom bolestiKašalj je glavni simptom bolesti  Normalan fizikalni nalazNormalan fizikalni nalaz  Utvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcijeUtvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcije  Ispitivanje bronhijalne hiperreaktivnostiIspitivanje bronhijalne hiperreaktivnosti  Odredjivanje broja eozinofila u sputumuOdredjivanje broja eozinofila u sputumu
  53. 53. Dijagnostički algoriram u astmi Epizodični simptomi zviždanje, gušenje, kašalj, osećaj teskobe Ispitati plućnu funkciju Opstrukcija u disajnim putevima_? DA
  54. 54. Opstrukcija u disajnim putevima_? Primena bronhodilatatora DA Reverzibilna Opstrukcija? Dijagnostički algoriram u astmi
  55. 55. Dijagnostički algoriram u astmi Opstrukcija u disajnim putevima Negativan bronhodilatacijski test DA
  56. 56. Dijagnostički algoriram u astmi Negativan bronhodilatacijski test Antiinflamacijsko lečenje i merenje PEF 2- 4nedelje Reverzibilna opstrukcija
  57. 57. Dijagnostički algoriram u astmiDijagnostički algoriram u astmi OpstrukcijaOpstrukcija delimičnodelimično iili minimalno reverzibilnali minimalno reverzibilna nakon primene bronhodilatatoranakon primene bronhodilatatora Teška, hronična Uporna ASTMADa li je dijagnoza astme najverovatnija? Druga bolest D A NE
  58. 58. Algoritam za dijagnostikovanje astme
  59. 59. ALERGIJSKA • pozitivni prick testovi • inhalirani alergen aktivira ćelije koje sadrže specifični IgE (mast ćelije, makrofage, bazofile) • sekrecija medijatora “INTRINSINC” • negativni kožni PRICK testovi • ne postoji podatak o atopiji • normalna serumska koncentracija IgE • udružena sa nosnom polipozom i preosetljivošću na aspirin • prethodi joj virusna infekcija • teži klinički tok Klasifikacija astme
  60. 60. Klasifikacija težine bolestiKlasifikacija težine bolesti SimptomiSimptomi NoNoćni simptomićni simptomi FEVFEV11 iliili PEFPEF 44. stepen. stepen TeškaTeška stalnastalna 3. stepen3. stepen UmerenaUmerena stalnastalna 2. stepen2. stepen BlagaBlaga stalnastalna 1. stepen1. stepen povremenapovremena stalnistalni OgraničenaOgraničena fizička aktivnostfizička aktivnost svakodnevnisvakodnevni Napadi po naprezanjuNapadi po naprezanju > 1> 1 put nedeljno, aliput nedeljno, ali < 1< 1 put dnevnoput dnevno < 1< 1 puta nedeljnoputa nedeljno Bez simptoma i sBez simptoma i s normalnimnormalnim PEFPEF-om-om izmedju napadaizmedju napada učestaliučestali > 1> 1 putput nedeljnonedeljno > 2> 2 puta mesečnoputa mesečno ≤ 22 puta mesečnoputa mesečno ≤≤ 60% pred60% predvidjenogvidjenog VariVarijabilnostjabilnost > 30%> 30% 60 - 80% pred60 - 80% predvidjenogvidjenog VariVarijabilnostjabilnost > 30%> 30% ≥≥ 80% pre80% predvidjenogdvidjenog VariVarijabilnostjabilnost 20 -20 - 30%30% ≥≥ 80% pre80% predvidjenogdvidjenog VariVarijabilnostjabilnost < 20%< 20% Dovoljan je samo jedan od kriterijuma za rasporedjivanja u odredjenu kategoriju Proceni težinu preProceni težinu pre lečenjalečenja
  61. 61. Lečenje astme
  62. 62. • Cilj lečenja astme je uspostavljanje i održavanje kontrole kliničkih manifestacija bolesti u dužem periodu
  63. 63. Stepeni kontrole astme GINA 2006 Pokazatelji Kontrolisana (sve od sledećeg) Delimično kontrolisana (neki pokazatelj u bilo kojoj nedelji) Nekontrolisana Dnevni simptomi Nema (dva puta ili manje/nedeljno) Više od dva puta/nedeljno Tri ili više pokazatelja delimično kontrolisane astme u toku bilo koje nedelje Ograničena aktivnost Nema Neka Noćni simptomi /buđenje Nema Neki Potreba za lekovima za otklanjanje simptoma /hitno lečenje Nema (dva puta ili manje/nedeljno) Više od dva puta/nedeljno Plućna funkcija (PEF ili FEV1 ) Normalna <80% predviđenog ili najbolje lične (ako se zna) Egzacerbacije Nema Jedna ili više/ godišnje Bilo koje nedelje ‡
  64. 64.  Lekovi za otklanjanje simptoma  Lekovi za prevenciju simptoma Lekovi za lečenje astmeLekovi za lečenje astme
  65. 65. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme StepStepenasti pristupenasti pristup Izbor lečenja određuje se premaIzbor lečenja određuje se prema::  Težini astmeTežini astme  Terapiji koju bolesnik tada dobijaTerapiji koju bolesnik tada dobija  Farmakološkim svojstvima i dostupnostiFarmakološkim svojstvima i dostupnosti različitih vrsta lekovarazličitih vrsta lekova  EEkonomskim uslovimakonomskim uslovima Trebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike iTrebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike i razlike u zdravstvenim sistemima.razlike u zdravstvenim sistemima.
  66. 66. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme Farmakološka terapijaFarmakološka terapija Lekovi za kontrolu astme:Lekovi za kontrolu astme:  InhalInhalacioniacioni kkortiortikkosteroidosteroidii  SSiistemstemski kski kortiortikkosteroidosteroidii (prednison, prednisolon)(prednison, prednisolon)  KKromonromonii (natrium kromoglikat, nedokromil natrium)(natrium kromoglikat, nedokromil natrium)  MetMetiillksksantantini (retardni)ini (retardni)  DugodelujućiDugodelujući inhalinhalacioniacioni ββ22-agonist-agonistii (salmeterol, formoterol)(salmeterol, formoterol)  Dugodelujući oralniDugodelujući oralni ββ22-agonist-agonistii (bambuterol)(bambuterol)  Modifikatori lModifikatori leukotrieneukotrienaa ((zileutonzileuton, zafirlukast, montelukast), zafirlukast, montelukast)
  67. 67. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme Farmakološka terapijaFarmakološka terapija Lekovi za otklanjanje simptomaLekovi za otklanjanje simptoma::  Brzodelujući inhalacioniBrzodelujući inhalacioni ββ22-agonist-agonistii (salbutamol, fenoterol, terbutanil)(salbutamol, fenoterol, terbutanil)  SSiistemstemskiski kortikosterodikortikosterodi  AntiholinerAntiholinerggicicii (iptratropium)(iptratropium)  MetMetiillksksananttininii  Kratkodelujući oralniKratkodelujući oralni ββ22-agonist-agonistii (salbutamol)(salbutamol)
  68. 68. Deo 4: Dugotrajno lečenje astme Farmakološka terapijaFarmakološka terapija INHALACIONI PUT IMA PREDNOSTINHALACIONI PUT IMA PREDNOST BolesnicimaBolesnicima je potrebno daje potrebno da  RAZBIJU PREDRASUDERAZBIJU PREDRASUDE  NAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVENAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVE  NAUČE PRAVILNU PRIMENUNAUČE PRAVILNU PRIMENU  KONTROLIŠU NAČIN INHALACIJEKONTROLIŠU NAČIN INHALACIJE
  69. 69. Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus sporooslobađajuć Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori
  70. 70. • Bolesnici sa povremenim kratkim dnevnimBolesnici sa povremenim kratkim dnevnim simptomimasimptomima • Preporučuju se inhalacioni kratkodelujućiPreporučuju se inhalacioni kratkodelujući ββ22-agonisti (-agonisti (Kategorija AKategorija A)) • AkoAko su simptomi česu simptomi češšći, i/ili se pogorći, i/ili se pogorššavajuavaju periodično, bolesnicima je potrebna redovnaperiodično, bolesnicima je potrebna redovna primena lekova za kontrolu (Korak 2 ili viprimena lekova za kontrolu (Korak 2 ili višše)e) LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma po potrebipo potrebi
  71. 71. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu
  72. 72. • Niska doza inhalacionih kortikosteroida kaoNiska doza inhalacionih kortikosteroida kao inicijalninicijalnaa u svim starosnim grupama (u svim starosnim grupama (Kategorija AKategorija A)) • Alternativni lek za kontroluAlternativni lek za kontrolu jeje modifikatormodifikator leukotriena (leukotriena (Kategorija AKategorija A)) kod bolesnika kojikod bolesnika koji ne mogu/ne žele da koriste inhalacionene mogu/ne žele da koriste inhalacione kortikosteroidekortikosteroide Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  73. 73. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu
  74. 74. • Za odrasle i adolescente,Za odrasle i adolescente, primeniprimeniti nisku dozuti nisku dozu inhalacionih kortikosteroida sa inhalacioniminhalacionih kortikosteroida sa inhalacionim dugodelujućim βdugodelujućim β22-agonistom u fiksnoj kombinaciji-agonistom u fiksnoj kombinaciji ili odvojene komponenteili odvojene komponente ((Kategorija AKategorija A)) • Inhalacija dugodelujućeg βInhalacija dugodelujućeg β22-agonista se ne sme-agonista se ne sme koristiti kao monoterapijakoristiti kao monoterapija Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  75. 75. • Povećati do srednjPovećati do srednjee dozdozee inhalacioninhalacionii kortikosteroidkortikosteroid ((Kategorija AKategorija A)) • Niska doza inhalacionNiska doza inhalacionogog kortikosteroidakortikosteroida kombinovana s modifikatorom leukotrienakombinovana s modifikatorom leukotriena • Niska doza teofilina sa sporimNiska doza teofilina sa sporim oslobađanjemoslobađanjem ((Kategorija BKategorija B)) Dodatni Korak 3 – Opcije za adolescenteDodatni Korak 3 – Opcije za adolescente i odraslei odrasle LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  76. 76. • Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroidaSrednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida kombinovana sa dugodelujućim inhalacionim βkombinovana sa dugodelujućim inhalacionim β22-agonistom-agonistom ((Kategorija AKategorija A)) • Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroidaSrednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida kombinovana sa modifikatorom leukotrienakombinovana sa modifikatorom leukotriena ((Kategorija AKategorija A)) • Niska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednjuNiska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednju iliili visoku dozu inhalacionog kortikosteroidavisoku dozu inhalacionog kortikosteroida kombinovanakombinovana ss dugodelujućim inhalacionim βdugodelujućim inhalacionim β22-agonistom-agonistom ((Kategorija BKategorija B)) Korak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plusKorak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plus dva ili više lekova za kontroludva ili više lekova za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  77. 77. Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija o astmi Kontrola sredine u okruženju Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Opcije lekova za kontrolu Izaberite jednu Izaberite jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikator leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus Koraci u terapiji smanjenjesmanjenje povećanjepovećanje *IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi ** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori Korak 5 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plus dodatne opcije lekova za kontroluplus dodatne opcije lekova za kontrolu
  78. 78. • Dodavanje oralnDodavanje oralnihih kortikosteroidakortikosteroida drugimdrugim lekovima zalekovima za kontrolu može biti efikasno (kontrolu može biti efikasno (Kategorija DKategorija D), ali je povezano), ali je povezano sasa tetešškimkim neželjenim efektimaneželjenim efektima ((Kategorija AKategorija A)) • Dodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšavaDodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšava kontrolu alergijske astme, ako se kontrolakontrolu alergijske astme, ako se kontrola ne postiže drugim lekovimane postiže drugim lekovima ((Kategorija AKategorija A)) Korak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plusKorak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plus dodatne opcije lekova za kontroludodatne opcije lekova za kontrolu LeLečečenje za postizanje kontrolenje za postizanje kontrole astmeastme
  79. 79. • Kada se postigne kontrola neophodno je daljeKada se postigne kontrola neophodno je dalje praćenje radi:praćenje radi: – Održavanja kontroleOdržavanja kontrole – Utvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenjaUtvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenja • Kontrolu astme prati zdravstveni radnik iKontrolu astme prati zdravstveni radnik i bolesnikbolesnik LeLečečenje za odrnje za održžavanje kontroleavanje kontrole astmeastme
  80. 80. • Ako je kontrola na srednjoj do visokoj doziAko je kontrola na srednjoj do visokoj dozi inhalacionih kortikosteroida: smanjivati dozu zainhalacionih kortikosteroida: smanjivati dozu za 50% u intervalima od 3 meseca50% u intervalima od 3 meseca ((Kategorija BKategorija B)) • Ako je kontrola na niskoj dozi inhalacionihAko je kontrola na niskoj dozi inhalacionih kortikostero-ida: preći na doziranje jednom dnevnokortikostero-ida: preći na doziranje jednom dnevno ((Kategorija AKategorija A)) Korak na dole u lečenju kontrolisaneKorak na dole u lečenju kontrolisane astmeastme LeLečečenje za odrnje za održžavanje kontroleavanje kontrole astmeastme
  81. 81. Kontrolisana Delimično kontrolisana Nekontrolisana EgzacerbacijaEgzacerbacija Stepen kontroleStepen kontrole Održati i naći najniži korak za kontrolu Razmotriti korak nagore do postizanja kontrole Korak nagore do postizanja kontrole LečitiLečiti egzacerbacijuegzacerbaciju Terapijsko delovanjeTerapijsko delovanje Koraci u terapiji Smanjenje Povećanje Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 SmanjenjePovećanje Za decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobeZa decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobe
  82. 82. Šestodelni program lečenja astme Deo 5Deo 5:: LečenjeLečenje teških pogoršanjateških pogoršanja  Teška pogoršanja ugrožavaju životTeška pogoršanja ugrožavaju život bolesnika i hitno se zbrinjavajubolesnika i hitno se zbrinjavaju  Lečenje mora biti ekspeditivno iLečenje mora biti ekspeditivno i bezbednije se sprovodi u bolnici ilibezbednije se sprovodi u bolnici ili odeljenjima za opservaciju hitnih stanjaodeljenjima za opservaciju hitnih stanja
  83. 83. Odeljenje za urgentno zbrinjavanje Akutni napad astme Dobar odgovor Posmatranje najmanje 1 h Ako stanje stabilno, otpust kući Prva procena Anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1 Početno lečenje Bronhodilatatori; O2 prema potrebi Nepotpun/Loš odgovor Dodati sistemske kortikosteroide Dobar odgovor Otpust kući Loš odgovor Prijem u bolnicu Respiracijska insuficijencija Prijem u OIN
  84. 84. Kućno lečenje pogoršanja astme Procena težine PEF < 80% najbolje vrednosti Klinički znaci pogoršanja: kašalj, gušenje Zviždanje, koriste pomoćnu disajnu muskulaturu Početno lečenje Inhalacija beta 2 agonista svakih 20 min. u toku prvog sata Kontrolno merenje PEF-a i procena odgovora nakon inhalacije
  85. 85. • Kratkodelujući β-2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta tokom prvog sata pogoršanja • Antiholinergici ? Ukoliko je posle primenjene terapije PEF >80% od najbolje lične vrednosti u toku prvog sata i održava se naredna 4 sata: • Nastaviti primenu kratkodelujućih β-2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata TerapijaBlago pogoršanje
  86. 86. Terapija • Kratkodelujući β-2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta tokom prvog sata pogoršanja • Antiholinergici ? • Ukoliko je posle primenjene terapije PEF 60- 80% od najbolje lične vrednosti i održava se 4 sata: • Nastaviti primenu kratkodelujućih β-2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata • oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg prednizolona u jednoj dozi 7 dana Umereno pogoršanje
  87. 87. Terapija • Kratkodelujući β-2 agonisti 4-10 inhalacija u prvom satu pogoršanja Ukoliko je posle primenjene terapije PEF <60% od najbolje lične vrednosti i ne popravlja se u toku prvog sata: • oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg u jednoj dozi UKOLIKO NE DOLAZI DO POBOLJŠANJA odmah ponoviti inhalaciju beta 2 agonista • ! Transport u bolnicu radi hitnog lečenja ! Teško pogoršanje
  88. 88. AKUTNI TEŠKI NAPAD ASTME Fizikalni nalaz •Produžen ekspirijum-inspirijumski vizing,tiha pluća •oslabljen disajni šum, hipersonornost •upotreba pomoćne disajne muskulature •smanjena pokretljivost dijafragme •dispnoja koja otežava govor •cijanoza- kasni alarmantni znak •tahipnoja RF veća od 28/min •tahikardija Fr. veća od 110/min •paradoksni puls •zamor respiratornih mišićakomplikacije PNEUMOTORAKS MEDIJASTINALNI ILI SUBKUTANI EMFIZEM
  89. 89. Lečenje teškog napada astme •Inhalacija kratkodelujućih beta 2 agonista preko Aparata za inhalaciju, jedna doza na 20 min. u toku prvog sata ili kontinuirano do prekida napada •Inhalacija antiholinergika (0.5 do 1.0mg u pojedinačnoj dozi •Kiseonik do postizanja saturacije O2 >90% (95%kod dece) (2 do 4 l/min) •Sistemski kortikosteroidi 60 do 80mg u bolusu na 6 do 8 sati •Intravenska primena teofilina •Primena sedativa je kontraindikovana
  90. 90. LEČENJE TEŠKOG NAPADA ASTME Teofilini Doza opterećenja: 5.6 do 6 mg/kg ITM u infuz. 30 min. Doza održavanja: 0.6 do 0.9mg/kg/sat Dozu opterećenja izostaviti: •Ako je primao teofilinske preparate •ako pokazuje znake toksičnosti teofilina Dozu opterećenja smanjiti •Ako redovno uzima retardni teofilin, a ne pokazuje znake toksičnosti(2.5 mg/kg) •kod srčane insuficijencije •kod pneumonije •kada je Pa 02 manji od 8 kPa 0.4 Dozu opterećenja povećati •Kod pušača 1.5 0.8 x x x
  91. 91. NE KORISTITI U AKUTNOM NAPADU • Antibiotike (izuzev ukoliko je prisutna visoka temperatura sa iskašljavanjem purulentnog sputuma i verifikovana pneumonija) • Fizikalnu terapiju • Sekretolitike i antitusike • Agresivnu hidraciju • Sedative ili hipnotike • Adrenalin parenteralno •OBAZRIVO U AKUTNOM NAPADU • Teofilinski preparati i.v. (obazrivo, i u bolničkim uslovima)
  92. 92. Procena težine akutnog napada Postoji kontrakcija m.stenocleidom. Jako, ispirijum. i ekspirijumsko Povišena, a u najtežim napadima snižena Prisutna Jako, čujno u toku čitavog ekspirijuma Povišena Odsutna Na kraju ekspirijuma Povišena Upotreba pomoćne disajne muskulature Sviranje u grudima Frekvencija disanja Ortopneja Reči Više voli da sedi Pojedine fraze Može da leži U rečenicama Položaj tela Govori U miruPri govoruPri hoduDispneja TEŽAK NAPADUMEREN NAPAD BLAG NAPAD
  93. 93. Algoritam za lečenje akutnog napada astme Proceniti težinu pogoršanja astme Inicijalna terapija •Inhalacija kratkodelujućih beta2-agonista: 3x2 pritiska MDR u intervalima od 20 minuta • ili jedna doza (0,5 ml) preko nebulizatora u prvom satu napada • Dobar odgovor •Bez wheezinga i otežanog disanja •Odgovor na beta2-agoniste traje duže od 4 sata •Nastaviti beta2-agoniste 4x2 u prvih 48h, do 7 dana ukupno Kontaktirati lekara radi daljeg praćenja Nekompletan odgovor • Održavaju se wheezing i teškoće sa disanjem •Odgovor na beta2-agoniste traje kraće od 4 sata •Nastaviti beta2-agoniste •Dodati oralne kortikosteroide Slab odgovor •Izražen wheezing i teškoće sa disanjem •Ponoviti beta2-agoniste, 3 ihhalacije na 20 min u prvom satu •Dodati sistemske kortikosteroide Kontaktirati lekara odmah radi daljih instrukcija Uputiti u bolnicu. Dati kiseonik.
  94. 94. ZONSKI SISTEM PRAĆENJA LEČENJA CRVENA ZONA – PEF je < od 50% simptomi su prisutni i pri mirovanju, aktivnosti su veoma ograničene. ŽUTA ZONA – PEF od 50-80%, aktivnost je smanjena, simptomi prisutni danju i u toku noći, nepodnošenje fizičkog zamaranja. Dnevne varijacije PEF-a od 20-30%. ZELENA ZONA – PEF od 80-100% najbolje lične vrednosti. Svakodnevne aktivnosti bez ograničenja, simptomi minimalni ili ih nema, nema poremećaja spavanja. Astma je dobro regulisana Pojava simptoma Hitno potražiti medicinsku pomoć
  95. 95. Šestodelni program lečenja astme Deo 6Deo 6:: RRedovno praćenjeedovno praćenje Stalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljeviStalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljevi terapije.terapije. Na kontrolnim pregledima se prate:Na kontrolnim pregledima se prate:  Zapisi simptoma i PEF-a kod kućeZapisi simptoma i PEF-a kod kuće  Tehnika primene lekovaTehnika primene lekova  Faktori rizika i njihova kontrolaFaktori rizika i njihova kontrola Kada se astma reguliše, kontrolni pregledi seKada se astma reguliše, kontrolni pregledi se obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)
  96. 96. Šestodelni program lečenja astme  Astma se može efikasno regulisati, iako se neAstma se može efikasno regulisati, iako se ne može izlečitimože izlečiti  Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju,Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju, objektivno ispitivanje funkcije pluća, kontroluobjektivno ispitivanje funkcije pluća, kontrolu spoljašnjih faktora i farmakološku terapijuspoljašnjih faktora i farmakološku terapiju Preporučuje sePreporučuje se  Stepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da seStepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da se postigne kontrola astme sa što je moguće manjepostigne kontrola astme sa što je moguće manje lekovalekova
  97. 97. Šestodelni program lečenja astme  Svi oblici osim intermitentne blage astme efikasnije se kontrolišu suzbijanjem inflamacije, a ne samo lečenjem akutnog bronhospazma  Pri izboru terapije treba uzeti u obzir kulturološke razlike i različite sisteme zdravstvene zaštite
  98. 98. • CILJ: Postići i održati kontrolu bolesti. • REALNOST: Kod većine bolesnika perzistiraju simptomi bolesti koji se odražavaju na kvalitet života.
  99. 99. AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma

×