Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
Bolesno stanje koje nastaBolesno stanje koje nastajeje kao posled...
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
snižen parcijani pritisak kiseonika ispodsnižen parcijani pritisak kiseonika ispod
9.3kPa i satuarc...
AKUTNA RESPIRACIJSKAAKUTNA RESPIRACIJSKA
INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA
Nastaje nagloNastaje naglo
Uzrokovana je akutnim p...
HRONIČNA RESPIRACIJSKAHRONIČNA RESPIRACIJSKA
INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA
karakteriše se trajnimkarakteriše se trajnim
p...
PODELA RESPIRACIJSKEPODELA RESPIRACIJSKE
INSUFICIJENCIJEINSUFICIJENCIJE
Parcijalna respiracijska insuficijencija Tip IParc...
Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
Poremećaj kontrole disanjaPoremećaj kontrole disanja
Funkcioni:Funkcioni:
Hipoventi...
Poremećaji funkcije grudnog košaPoremećaji funkcije grudnog koša
Neuromišićne bolestiNeuromišićne bolesti::
Progresivna mi...
Poremećaji funkcije plućaPoremećaji funkcije pluća
Opstrukcija gornjih disajnih putevaOpstrukcija gornjih disajnih puteva
...
DefinicijaDefinicija
Sindrom oSindrom opstruktivnpstruktivnee apnejapneje/hipopnejee/hipopneje
karakterikarakterišu ponavl...
APNEAPNEJJAA
Standardna deficija apneje kod odraslihStandardna deficija apneje kod odraslih
podrapodrazzumevumevaa period ...
HHIIPOPNEPOPNEJJAA
Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.
• Hy...
DNEVNI SIMPTOMIDNEVNI SIMPTOMI
Ekcesivna dnevnaEkcesivna dnevna
pospanostpospanost
(90%(90% bolesnikabolesnika))
(+/-(+/- ...
Noćni simptomiNoćni simptomi
Ponekad uočeniPonekad uočeni
od bolesnika,od bolesnika,
češće od stranečešće od strane
partne...
Kliničke karakteristikeKliničke karakteristike
OSASOSAS
GojaznostGojaznost
(( definisanadefinisana BMI > 30 kg/m)BMI > 30 ...
Kliničke karakteristike OSASKliničke karakteristike OSAS
NastavakNastavak
Nazalni problemiNazalni problemi::
– Uvećane naz...
Najčešći uzroci HRINajčešći uzroci HRI
HOBP (60-90%)HOBP (60-90%)
Sindrom apneje u snu (8%)Sindrom apneje u snu (8%)
Kifos...
PATOGENEZA HRIPATOGENEZA HRI
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Poremećaj odnosa vent...
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
ventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljnaventilacija alveola (kapil...
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Ukoliko je kompenzacija sa povišenomUkoliko je kompenzacija sa povišenom
...
Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
Primarni uzrok u III grupi oboljenjaPrimarni uzrok u III grupi oboljenja
(bolesti...
Kod opstrukcijske bolesti pluća iKod opstrukcijske bolesti pluća i
parenhimske lezijeparenhimske lezije
Nedovoljno oksigen...
Pojava hiperkapnije ukazuje na zamorPojava hiperkapnije ukazuje na zamor
respiratornih mišića usled povećanogrespiratornih...
Poremećaj difuzije gasova uPoremećaj difuzije gasova u
plućimaplućima
Kod intersticijskih bolesti pluća zbogKod interstici...
STABILNO STANJE HRISTABILNO STANJE HRI
Uspostavljena ravnoteža izmedjuUspostavljena ravnoteža izmedju
hipoksemije, hiperka...
AKUTNO POGORŠANJE HRIAKUTNO POGORŠANJE HRI
Respiracijska dekompenzacijaRespiracijska dekompenzacija
Sniženje PaO2 ispod 7 ...
KliniKlinička slikačka slika
Stabilno stanje HRI:Stabilno stanje HRI: dominiraju simptomi idominiraju simptomi i
znaci osn...
SIMPTOMI I ZNACISIMPTOMI I ZNACI HHRIRI
respiraciska dekompenzacijarespiraciska dekompenzacija
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
Cija...
SIMPTOMI I ZNACI RISIMPTOMI I ZNACI RI
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Inverzija snaInverzija sna
KonfuznostKonfuznost
Zaboravnos...
PogorPogoršanje RIšanje RI
Teška opstrukcija disajnih putevaTeška opstrukcija disajnih puteva
depresija centra za disanje ...
Efekti hipoksemije i acidozeEfekti hipoksemije i acidoze
na funkciju organana funkciju organa
JETRA: povišenje vrednostiJE...
DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI
Anamneza i fizikalni nalazAnamneza i fizikalni nalaz
Analiza respiracijskih gasova u arteri...
DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI
Ukoliko testovi plućne funkcije pokazujuUkoliko testovi plućne funkcije pokazuju
FEV1 većio...
Cor pulmonalePatogeneza
hronična plućna bolest
redukcija plućnog
vaskularnog korita
Plućna hipertenzija
Hipertrofija i dil...
Cor pulmonale
Plućna hipertenzija
povećanje pritiska u plućnoj arteriji:
sistolnog iznad 30 mmHg (3.3kPa)
dijastolnog izna...
Hronično plućno srce
Cor pulmonale
Plućno srce se definiše kao hipertrofija i/ili dilatacija
desne komore uzrokovana plućn...
Cor pulmonaleEpidemiologija
SAD – 5 do 10% svih oboljenja srca i 20 do 30%
bolesnika hospitalizovanih zbog insuficijencije...
Cor pulmonaleKlinička slika
Simptomi: često nedostaju u ranoj fazi bolesti ili su prekriveni
simptomima i znacima osnovne ...
Klinička slika Cor pulmonale
Fizički znaci :
• Tahipneja i periferna cijanoza
znaci plućne hipertenzije
• Centralna cijano...
Znaci dekompenzacije HPS:Znaci dekompenzacije HPS:
Ritam galopa i holosistolni šum nadRitam galopa i holosistolni šum nad
...
Dijagnostika Cor pulmonale
•Otkrivanje osnovne bolesti, PH i HPS
•Elektrokardiografski nalaz
•Ehokardiografski pregled
•Re...
Cor pulmonale
EKG znaci HPS
• qR u V1 – kriterijum dovoljan za dijagnozu
• Predominantan talas S u D1
• Predominantan tala...
Hipertrofija desne komore u poznoj fazi
hroničnog plućnog srca p pulm. rsR’ S1R 5
Cor pulmonale
Opterećenje desne komore
Cor pulmonale
Cor pulmonale
Ehokardiografski nalaz
Procena:
Dvodimenzioni metod:
Veličine šupljine desnog srca
Debljine zida desne komor...
Cor pulmonale
Rendgenološki nalaz
• U ranom stadijumu bolesti nalaz može biti normalan
• Uuvećana desna komora se uočava n...
Cor pulmonale
Radioizotopsko ispitivanje
•Scintigrafija srca
procena mase zida desne komore
•Kontrastna izotopska angiokar...
Kateterizacija srcaKateterizacija srca
plućni vaskularni pritisakplućni vaskularni pritisak
plućni kapilarni pritisakplućn...
Cor pulmonale
Magnetna rezonanca
• Merenje mase desne komore srca
• Merenje debljine zida
• Procenu veličine šupljina srca...
Cor pulmonaleTerapija
Program lečenja zavisi od:
• Vrste osnovnog oboljenja
• Težine gasnih poremečaja i srčane disfunkcij...
Cor pulmonaleLečenje uzročne bolesti
• Hiruška korekcija kifoskolioze
• Operacije u orofaringsu kod sleep apnea sindroma
•...
Uzroci pogoršanja HRI i HPSCor pulmonale
•Infekcije (akutni bronhitis, egzacerbacija hroničnog
bronhitisa i bronhiektazija...
Cor pulmonale
Terapijske mere u suzbijanju akutnog
pogoršanja HRI i DHPS
• Uklanjanje hipoksije
Oksigenoterapija
• Poboljš...
Cor pulmonaleOksigenoterapija
Indikacija:
PaO2 <od 60mmHg ( 8kPa) odnosno SAT Hg < 90%
Neophodna -PaO2 < 50-55mmHg (7 kPa)...
Cor pulmonaleAntibiotici
U bolesnika sa nebronhijskim oboljenjima sistema:
akutni bronhitis – opstrukcija malih disajnih p...
Cor pulmonaleBronhodilatatori
Beta 2 agonisti :
• bronhodilatatorno dejstvo
• stimulišu mukocilijarni transport
• smanjuju...
Cor pulmonaleBronhodilatatori
Teofilin (Aminofilin) – efekti
bronhodilatatorno dejstvo
pojačava ekspektoraciju
centralni a...
Cor pulmonaleGlikokortikoidi
Indikacija: opstrukcija disajnih puteva
Mrtilprednizolon (Urbason, Nyripan, Lemod-Solu)
0.4mg...
Cor pulmonaleAnaleptici
Indikacije:
1. smanjena centralna disajna aktivnost
centralni tip gojaznosti
centralni sleep apnea...
Cor pulmonaleKardijalna terapija
Diuretici
neobjašnjiv porast telesne težine sa izgledom podbulosti i otečenosti
sindrom p...
Cor pulmonaleKardijalna terapija
Digitalis - nije lek prve linije u lečenju DHPS
povećava udarni volumen desne komore ali ...
MERENJE RESPIRACIJSKIHMERENJE RESPIRACIJSKIH
GASOVAGASOVA
Gasne analize u arteriGasne analize u arterijjskojskoj
krvikrvi
...
TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH
ANALIZAANALIZA
PaOPaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od
10-11kPa10-1...
TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH
ANALIZAANALIZA
Hipoksemija-smanjene vrednostiHipoksemija-smanjene vrednosti
PaOPaO22 i Sa...
PARAMETRI VITALNE UGROPARAMETRI VITALNE UGROŽŽENOSTIENOSTI
BOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOMBOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOM
IINNSUFI...
AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA IAKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I
PRIMENA KISEONIKA U BOLNIPRIMENA KISEONIKA U BOLNIČČKIMKIM
USLOVI...
DUGOTRAJNA TERAPIJADUGOTRAJNA TERAPIJA
KISEONIKOMKISEONIKOM
Kod H.R.I. teKod H.R.I. tešškog stepkog stepenaena
ireverzibil...
USLOVI ZA PROPISIVANJEUSLOVI ZA PROPISIVANJE
D.O.TD.O.T
Saradnja bolesnika i njegove okolineSaradnja bolesnika i njegove o...
DOZIRANJE KISEONIKADOZIRANJE KISEONIKA
OdrOdržžavanje hipoksemije do odreavanje hipoksemije do određđenogenog
nivoa (55-60...
UREUREĐĐAJI ZA PRIMENU KISEONIKAAJI ZA PRIMENU KISEONIKA
Boca sa kiseonikom (gasom)
Boca sa tečnim kiseonikom
Koncetrator ...
NANAČČIN PRIMENE KISEONIKAIN PRIMENE KISEONIKA
Binazalna kanilaBinazalna kanila
NazNazofaringeaofaringealni kateterlni kat...
NIV-definicijaNIV-definicija
Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalniVid mehaničke ventilacije gde je konvencionaln...
Ciljevi NIVCiljevi NIV
FiziološkiFiziološki
Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene
Optimizacija plućnihOptimiz...
RespiratorRespiratornana insuficijencija uinsuficijencija u
egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP
-- uloga neinvazivneuloga...
NNeeinvainvazzivivnana ventilaventilacijacija ––
primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjima
HOBPHOBP
– Smanjena ...
Dokumentovana reanimacija iDokumentovana reanimacija i
status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ
Krit...
Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja
StandardStandardnini medimedikamentnikamentni
treatmtreatmanan...
Srčani ili respiratorni arest
Nerespiratorna organska insuficijencija
Encefalopatija
Teze krvavljenje iz gastrointestinaln...
Akutna NIVAkutna NIV
MonitoringMonitoring
– PulsPulsnana ooksksimetrimetrijaija
– Krvni pritisakKrvni pritisak
– Periferni...
Neželjena dejstva
• Klaustrofobija
• Pritisak
• Ulceracije
• Flatulencija
• Abdominalni bol
• Diskomfort
• Konjuktivitis
•...
ZaključakZaključak –– HOBPHOBP ii NIVNIV
Rana primena NIV ima značajne prednostiRana primena NIV ima značajne prednosti
Sm...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Respiratorna insuficijencija

15,292 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Respiratorna insuficijencija

  1. 1. Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija Bolesno stanje koje nastaBolesno stanje koje nastajeje kao posledicakao posledica nesposobnosti disajnog pribora danesposobnosti disajnog pribora da odrodržava normalnu razmenu respiracijskihžava normalnu razmenu respiracijskih gasova izmedju spoljnjeg vazduha igasova izmedju spoljnjeg vazduha i cirkulišuće krvi.cirkulišuće krvi. Izražava se sniženim pritiskom kiseonika iIzražava se sniženim pritiskom kiseonika i saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvisaturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-bez ili sa povišenim vrednostima ugljen- doksida.doksida.
  2. 2. HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA snižen parcijani pritisak kiseonika ispodsnižen parcijani pritisak kiseonika ispod 9.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.949.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.94 HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA Povišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksidaPovišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida preko 6 kPa.preko 6 kPa. Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
  3. 3. AKUTNA RESPIRACIJSKAAKUTNA RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA Nastaje nagloNastaje naglo Uzrokovana je akutnim plućnim iliUzrokovana je akutnim plućnim ili vanplućnim oboljenjimavanplućnim oboljenjima PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg) i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)
  4. 4. HRONIČNA RESPIRACIJSKAHRONIČNA RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA karakteriše se trajnimkarakteriše se trajnim poremećajem respiracijskih gasovaporemećajem respiracijskih gasova u arterijskoj krvi jer postojiu arterijskoj krvi jer postoji hipoksemija ili je ona udružena sahipoksemija ili je ona udružena sa hiperkapnijomhiperkapnijom
  5. 5. PODELA RESPIRACIJSKEPODELA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJEINSUFICIJENCIJE Parcijalna respiracijska insuficijencija Tip IParcijalna respiracijska insuficijencija Tip I hipoksemijahipoksemija Pa CO2 u granicama normalePa CO2 u granicama normale Globalna respiracijska insuficijencija Tip IIGlobalna respiracijska insuficijencija Tip II HipoksemijaHipoksemija Hiperkapnija (Pa CO2Hiperkapnija (Pa CO2 >> 6 kPa)6 kPa)
  6. 6. Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI Poremećaj kontrole disanjaPoremećaj kontrole disanja Funkcioni:Funkcioni: Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy)Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy) Hipotireoza (miksedem)Hipotireoza (miksedem) Farmakološka depresija (narkotici, sedativi)Farmakološka depresija (narkotici, sedativi) Metabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemijaMetabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemija hipomegnezemija, metabolička alkaloza)hipomegnezemija, metabolička alkaloza) Sindrom apneje u snu (centralni)Sindrom apneje u snu (centralni) Strukturni:Strukturni: Bolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traumeBolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traume)) Idiopatski:Idiopatski: Primarna hipoventilacija plućaPrimarna hipoventilacija pluća
  7. 7. Poremećaji funkcije grudnog košaPoremećaji funkcije grudnog koša Neuromišićne bolestiNeuromišićne bolesti:: Progresivna mišićna distrofijaProgresivna mišićna distrofija Amiotrofična lateralna sklerozaAmiotrofična lateralna skleroza Bilateralna paraliza dijafragmeBilateralna paraliza dijafragme PoliomijelitisPoliomijelitis Szndroma Gullian BareSzndroma Gullian Bare Trauma cervikalnog dela kičmenog stubaTrauma cervikalnog dela kičmenog stuba Miastenija gravisMiastenija gravis Nenormalnosti toraksaNenormalnosti toraksa KifoskoliozaKifoskolioza FibrotoraksFibrotoraks TorakoplastikaTorakoplastika Pectus excavatusPectus excavatus Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
  8. 8. Poremećaji funkcije plućaPoremećaji funkcije pluća Opstrukcija gornjih disajnih putevaOpstrukcija gornjih disajnih puteva stenoza trahejestenoza traheje Opstrukcijski sindrom apneje u snuOpstrukcijski sindrom apneje u snu Polipi u nosu i laringsuPolipi u nosu i laringsu Hipertrofija tonzilaHipertrofija tonzila Opstrukcija donjih disajnih putevaOpstrukcija donjih disajnih puteva Hronične opstrukcijske bolesti pluća,Hronične opstrukcijske bolesti pluća, cistična fibrozacistična fibroza Bolesti parenhima plućaBolesti parenhima pluća Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze, sistemske bolesti vezivnog tkivasistemske bolesti vezivnog tkiva Vaskulne bolesti plućaVaskulne bolesti pluća Primarna plućna hipertenzija, vaskulitisiPrimarna plućna hipertenzija, vaskulitisi Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
  9. 9. DefinicijaDefinicija Sindrom oSindrom opstruktivnpstruktivnee apnejapneje/hipopnejee/hipopneje karakterikarakterišu ponavljane epizode opstrukcija ušu ponavljane epizode opstrukcija u gonjim disajnim putevima tokom sna, kojegonjim disajnim putevima tokom sna, koje dovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ilidovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ili pestanka (apneja) protoka vazduha krozpestanka (apneja) protoka vazduha kroz nos/usta. Ove epizode su praćene glasnimnos/usta. Ove epizode su praćene glasnim hrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavajuhrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavaju kratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnukratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnu fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.
  10. 10. APNEAPNEJJAA Standardna deficija apneje kod odraslihStandardna deficija apneje kod odraslih podrapodrazzumevumevaa period duperiod duži od 10ži od 10 sekundi bez protoka vazduha krozsekundi bez protoka vazduha kroz disajne puteve.disajne puteve.
  11. 11. HHIIPOPNEPOPNEJJAA Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje. • HypopnHypopnejaeja minimum 10 secminimum 10 sec trajanjatrajanja • NajmanjeNajmanje 30% redu30% redukcije protoka vazduha ukcije protoka vazduha u odnosu na bazalni protokodnosu na bazalni protok • I najmanjeI najmanje 4%4% OO22 desaturacijedesaturacije • Dokazano je da hipopneje treba da buduDokazano je da hipopneje treba da budu uključene zajedno sa apnejama u proceniuključene zajedno sa apnejama u proceni poremećaja disanja u snuporemećaja disanja u snu Clinical Practice Review Committee. Sleep 24: 469-470 (2001)
  12. 12. DNEVNI SIMPTOMIDNEVNI SIMPTOMI Ekcesivna dnevnaEkcesivna dnevna pospanostpospanost (90%(90% bolesnikabolesnika)) (+/-(+/- ZamorZamor)) Problem vožnjeProblem vožnje InteleIntelekktualtualnana oštećenjaoštećenja Promene ličnostiPromene ličnosti Promene raspoloženjaPromene raspoloženja SamnjenSamnjen libido/impotenclibido/impotencijaija Bračna disharmonijaBračna disharmonija Smanjen kvalitet životaSmanjen kvalitet života
  13. 13. Noćni simptomiNoćni simptomi Ponekad uočeniPonekad uočeni od bolesnika,od bolesnika, češće od stranečešće od strane partnerapartnera UčestalostUčestalost (%)(%) HrkanjeHrkanje 90-9590-95 Osvedočene apnejeOsvedočene apneje 7575 Suva ustaSuva usta ((jutrojutro)) 7575 ZnojenjeZnojenje 5050 Napadi gušenjaNapadi gušenja 2525 NoNokkturiturijjaa 2525
  14. 14. Kliničke karakteristikeKliničke karakteristike OSASOSAS GojaznostGojaznost (( definisanadefinisana BMI > 30 kg/m)BMI > 30 kg/m) aliali 30 and 50%30 and 50% bolesnika nisubolesnika nisu gojaznigojazni [ref.][ref.] CentralCentralnana gojaznostgojaznost velikiveliki odnos trbuh/ramenaodnos trbuh/ramena OrofaciOrofacijjalalnene abnormalabnormalnostinosti:: – Uska mandibulaUska mandibula – Uska maksilaUska maksila – Nepravilan ugrizNepravilan ugriz
  15. 15. Kliničke karakteristike OSASKliničke karakteristike OSAS NastavakNastavak Nazalni problemiNazalni problemi:: – Uvećane nazalneUvećane nazalne turb.turb. – Devijacija septumaDevijacija septuma – Nazalna kongestijaNazalna kongestija ((sekundarna kodsekundarna kod rinitisa i sinuzitisarinitisa i sinuzitisa)) PharPhariingealngealnene abnormalabnormalnostinosti:: – Visoko i usko tvrdo nepceVisoko i usko tvrdo nepce – Produžena i niskoProdužena i nisko položena uvulapoložena uvula – Prominetni tonzilarniProminetni tonzilarni jastučićijastučići – Uvećani adenoidiUvećani adenoidi – MakroglosijaMakroglosija – Tonzilarna hipertrofijaTonzilarna hipertrofija
  16. 16. Najčešći uzroci HRINajčešći uzroci HRI HOBP (60-90%)HOBP (60-90%) Sindrom apneje u snu (8%)Sindrom apneje u snu (8%) Kifoskolioza (5%)Kifoskolioza (5%) Torakoplastika (5%)Torakoplastika (5%) Mišićne distrofije (5%)Mišićne distrofije (5%) Intersticijske bolesti pluća (4%)Intersticijske bolesti pluća (4%) Resekcije pluća (3%)Resekcije pluća (3%) Cistična fibroza (1%)Cistična fibroza (1%) Više uzroka istovremeno (11%)Više uzroka istovremeno (11%)
  17. 17. PATOGENEZA HRIPATOGENEZA HRI HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija Poremećaj odnosa ventilacija/perfuzijaPoremećaj odnosa ventilacija/perfuzija (V/Q)(V/Q) Poremećaj difuzije gasova u plućimaPoremećaj difuzije gasova u plućima HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
  18. 18. Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija ventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljnaventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljna da ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmomda ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmom te je nemoguće održavanjete je nemoguće održavanje normalnog PaCO2 i pH arterijske krvinormalnog PaCO2 i pH arterijske krvi Ovaj poremećaj se javlja u I i II grupiOvaj poremećaj se javlja u I i II grupi oboljenja, kod stenoze traheje ioboljenja, kod stenoze traheje i opstrukcijske apnoje u snuopstrukcijske apnoje u snu Disanje je plitkoDisanje je plitko Alveolna frakcija disajnog volumena jeAlveolna frakcija disajnog volumena je smanjenasmanjena
  19. 19. Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija Ukoliko je kompenzacija sa povišenomUkoliko je kompenzacija sa povišenom frekvencijom disanja nedovoljna nastajefrekvencijom disanja nedovoljna nastaje OPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJAOPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJA Istovremeno sa retencijom CO2 postojiIstovremeno sa retencijom CO2 postoji smanjena oksigenacija krvismanjena oksigenacija krvi Hipoksemija je srazmerna hipHipoksemija je srazmerna hipererkapnijikapniji
  20. 20. Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q Primarni uzrok u III grupi oboljenjaPrimarni uzrok u III grupi oboljenja (bolesti disajnih puteva, plućnog(bolesti disajnih puteva, plućnog parenhima, vaskularne mreže pluća)parenhima, vaskularne mreže pluća) Izostanak ventilacije (efekt šanta)Izostanak ventilacije (efekt šanta) Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)
  21. 21. Kod opstrukcijske bolesti pluća iKod opstrukcijske bolesti pluća i parenhimske lezijeparenhimske lezije Nedovoljno oksigenisana venska krvNedovoljno oksigenisana venska krv odlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulacijuodlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulaciju Hipoksemija i hipokapnija jer seHipoksemija i hipokapnija jer se hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2 iz očuvanih delova pluća Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q Smanjena alveolna ventilacija Perfuzija je očuvanja
  22. 22. Pojava hiperkapnije ukazuje na zamorPojava hiperkapnije ukazuje na zamor respiratornih mišića usled povećanogrespiratornih mišića usled povećanog disajnog rada što ima za posledicudisajnog rada što ima za posledicu OPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJUOPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJU Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
  23. 23. Poremećaj difuzije gasova uPoremećaj difuzije gasova u plućimaplućima Kod intersticijskih bolesti pluća zbogKod intersticijskih bolesti pluća zbog oštećene alveolo-kapilarne membraneoštećene alveolo-kapilarne membrane Kod emfizema pluća zbog destrukcijeKod emfizema pluća zbog destrukcije alveolnih zidovaalveolnih zidova U arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnijaU arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnija zbog hiperventilacije i velike difuzibilnostizbog hiperventilacije i velike difuzibilnosti CO2CO2 Ovaj poremećaj je često samo pridodatOvaj poremećaj je često samo pridodat na poremećaj odnosa V/Q koji jena poremećaj odnosa V/Q koji je dominantandominantan
  24. 24. STABILNO STANJE HRISTABILNO STANJE HRI Uspostavljena ravnoteža izmedjuUspostavljena ravnoteža izmedju hipoksemije, hiperkapnije, aktivnostihipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti disajnih centara i disajnog radadisajnih centara i disajnog rada Sa O2 do 70%Sa O2 do 70% PaCO2 do 8 kPaPaCO2 do 8 kPa Pa O2 ne varira više od 10-15mmHgPa O2 ne varira više od 10-15mmHg Kompenzovana respiracijska acidozaKompenzovana respiracijska acidoza
  25. 25. AKUTNO POGORŠANJE HRIAKUTNO POGORŠANJE HRI Respiracijska dekompenzacijaRespiracijska dekompenzacija Sniženje PaO2 ispod 7 kPaSniženje PaO2 ispod 7 kPa Nagla desaturacija hemoglobinaNagla desaturacija hemoglobina Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2 oko 2.5kPaoko 2.5kPa Pa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega jePa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega je ograničena, nekompenzovana respiracijskaograničena, nekompenzovana respiracijska acidozaacidoza pH<7.30pH<7.30)) Depresija centra za disanjeDepresija centra za disanje hiperkapnijomhiperkapnijom Respiracijska koma (naglo - 10kPa, postepenoRespiracijska koma (naglo - 10kPa, postepeno 13kPa)13kPa)
  26. 26. KliniKlinička slikačka slika Stabilno stanje HRI:Stabilno stanje HRI: dominiraju simptomi idominiraju simptomi i znaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RIznaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RI se ne ispoljavaju jer je uspostavljenase ne ispoljavaju jer je uspostavljena ravnoteža i adaptacija organizma naravnoteža i adaptacija organizma na prisutan stepen poremećaja gasova.prisutan stepen poremećaja gasova. Jedini specifičan znak je cijanozaJedini specifičan znak je cijanoza centralnog tipa, ali je ona prisutna tekcentralnog tipa, ali je ona prisutna tek kada je PaO2kada je PaO2< 8kPa i Sat.O2< 80%< 8kPa i Sat.O2< 80%
  27. 27. SIMPTOMI I ZNACISIMPTOMI I ZNACI HHRIRI respiraciska dekompenzacijarespiraciska dekompenzacija HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA CijanozaCijanoza NeuropsihičkiNeuropsihički: uznemirenost, pomućenje svesti,: uznemirenost, pomućenje svesti, široke zenice, sširoke zenice, soopor, komapor, koma Respiracijski:Respiracijski: ubrzano disanje, Cheyne-Stockes,ubrzano disanje, Cheyne-Stockes, apneaapnea CirkulacijskiCirkulacijski: tahikardija, aritmija, hipertenzija,: tahikardija, aritmija, hipertenzija, opterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolijaopterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolija Metabolički:Metabolički: retencija vode i natrijuma, laktičnaretencija vode i natrijuma, laktična acidozaacidoza
  28. 28. SIMPTOMI I ZNACI RISIMPTOMI I ZNACI RI HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA Inverzija snaInverzija sna KonfuznostKonfuznost ZaboravnostZaboravnost GlavoboljaGlavobolja ZnojenjeZnojenje Tremor (flaping)Tremor (flaping) Periferna vazodilatacijaPeriferna vazodilatacija Podbulost otečenostPodbulost otečenost Staza papileStaza papile Smirenje dispnejeSmirenje dispneje Prestanak kašljaPrestanak kašlja SomnolencijaSomnolencija KomaKoma
  29. 29. PogorPogoršanje RIšanje RI Teška opstrukcija disajnih putevaTeška opstrukcija disajnih puteva depresija centra za disanje i kašaljdepresija centra za disanje i kašalj iscrpljenost disajne muskulatureiscrpljenost disajne muskulature Disajni putevi su prepunjeni sekretomDisajni putevi su prepunjeni sekretom (hiperkapnija potencira bronhijalnu(hiperkapnija potencira bronhijalnu sekreciju)sekreciju) Klinička slika podseća na edemKlinička slika podseća na edem plućapluća
  30. 30. Efekti hipoksemije i acidozeEfekti hipoksemije i acidoze na funkciju organana funkciju organa JETRA: povišenje vrednostiJETRA: povišenje vrednosti transaminazatransaminaza BUBREG:oligurija, proteinurija,BUBREG:oligurija, proteinurija, azotemijaazotemija DIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja izDIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja iz ulceracija digestivnog traktaulceracija digestivnog trakta (hiperkapnija pojačava sekreciju(hiperkapnija pojačava sekreciju želudačnog soka)želudačnog soka)
  31. 31. DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI Anamneza i fizikalni nalazAnamneza i fizikalni nalaz Analiza respiracijskih gasova u arterijskojAnaliza respiracijskih gasova u arterijskoj krvikrvi Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti) Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije Noćna polisomnografija (FEV1Noćna polisomnografija (FEV1 >> 1l/min)1l/min)
  32. 32. DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI Ukoliko testovi plućne funkcije pokazujuUkoliko testovi plućne funkcije pokazuju FEV1 većiod 1lFEV1 većiod 1l plućne bolesti verovatno nisu jedini uzrokplućne bolesti verovatno nisu jedini uzrok RI, treba tragati za drugim poremećajimaRI, treba tragati za drugim poremećajima Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l,Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l, pospanost u toku dana, hrču u toku noći)pospanost u toku dana, hrču u toku noći) Indikovana je polisomnografija saIndikovana je polisomnografija sa kontinuiranim praćenjem disanja tokomkontinuiranim praćenjem disanja tokom spavanjaspavanja
  33. 33. Cor pulmonalePatogeneza hronična plućna bolest redukcija plućnog vaskularnog korita Plućna hipertenzija Hipertrofija i dilatacija desne komore Insuficijencija desne komore Acidoza i hiperkapnija Hipoksemija vazokonstrikcija Povećan minutni volumen Policitemija hiperviskoznost hipervolemija destrukcija kapilarne mreže
  34. 34. Cor pulmonale Plućna hipertenzija povećanje pritiska u plućnoj arteriji: sistolnog iznad 30 mmHg (3.3kPa) dijastolnog iznad 10mmHg (1.03kPa) srednjeg iznad 20mmHg (2.06 kPa) Patogenetski činioci plućne hipertenzije_ • Anatomska redukcija plućnog vaskularnog korita (obliteracija, restrikcija) • Hipoksijska plućna vazokonstrikcija • Povećan minutni volumen • Povećana viskoznost krvi • Hipervolemija
  35. 35. Hronično plućno srce Cor pulmonale Plućno srce se definiše kao hipertrofija i/ili dilatacija desne komore uzrokovana plućnom hipertenzijom, kao posledicom bolesti koja oštećuje funkciju i strukturu pluća. Izuzuma se plućna hipertenzija kao posledica oboljenja leve strane srca, kao i kongenitalne bolesti srca. AKUTNO – akutna dilatacija desne predkomore i komore kao posledica naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji HRONIČNO – dominantna je hipertrofija zida desne komore
  36. 36. Cor pulmonaleEpidemiologija SAD – 5 do 10% svih oboljenja srca i 20 do 30% bolesnika hospitalizovanih zbog insuficijencije srca Engleska – 20 do 30% hospitalizovanih bolesnika Kod bolesnika sa HOBP hipertrofija desne komore je prisutna u 40% obolelih sa FEV1 < 1.0 l i u 70% obolelih sa FEV1 < 0.6 l (u 2/3 obolelih HDK se otkrije na autopsiji)
  37. 37. Cor pulmonaleKlinička slika Simptomi: često nedostaju u ranoj fazi bolesti ili su prekriveni simptomima i znacima osnovne bolesti. • Dispneja pri naporu i suv kašalj - kod vaskulnih bolesti • Bol u sredogrudju – akutna dilatacija plućne arterije ili ishemija desne komore srca. • Hemoptizije • Promuklost – kompresija n. rekurensa dilatiranom a.pulmonalis • Sinkope pri naporu - nesposobnost leve komore da poveća minutni volumen Simptomi uočljivi pri ispoljavanju zastojne insuficijencije srca
  38. 38. Klinička slika Cor pulmonale Fizički znaci : • Tahipneja i periferna cijanoza znaci plućne hipertenzije • Centralna cijanoza- znak hronične respiracijske insuficijencije • Leve parasternalne i sinistroepigastrične pulzacije – Hipertrofija desne komore -HDK • Naglašen drugi ton nad a. pulmonalis plućna hipertenzija • Dijastolni šum plućne insuficijencije
  39. 39. Znaci dekompenzacije HPS:Znaci dekompenzacije HPS: Ritam galopa i holosistolni šum nadRitam galopa i holosistolni šum nad trikuspidnim ušćemtrikuspidnim ušćem Nabrekle vene na vratuNabrekle vene na vratu HepatomegalijaHepatomegalija Edemi na podkolenicamaEdemi na podkolenicama ((povećanapovećana resorpcija NaCl, H20, HCO3)resorpcija NaCl, H20, HCO3) AscitesAscites Klinička slikaKlinička slika
  40. 40. Dijagnostika Cor pulmonale •Otkrivanje osnovne bolesti, PH i HPS •Elektrokardiografski nalaz •Ehokardiografski pregled •Rendgenološki nalaz •Radioizotopsko ispitivanje •Kateterizacija srca •Magnetna rezonanca •Biopsija pluća
  41. 41. Cor pulmonale EKG znaci HPS • qR u V1 – kriterijum dovoljan za dijagnozu • Predominantan talas S u D1 • Predominantan talas S u V5 • P pulmonale ( povećanje amplitude talasa P u D2 D3 AVF • Depresija St u D2, D3, AVF • Inverzija talasa T od V1 do V4 • Inkompletni ili redje kompletni blok desne grane
  42. 42. Hipertrofija desne komore u poznoj fazi hroničnog plućnog srca p pulm. rsR’ S1R 5 Cor pulmonale
  43. 43. Opterećenje desne komore Cor pulmonale
  44. 44. Cor pulmonale Ehokardiografski nalaz Procena: Dvodimenzioni metod: Veličine šupljine desnog srca Debljine zida desne komore Pokreta septuma ( u ranoj fazi paradoksni pokret u sistoli i nenormalno poravnjanje u dijastoli zbog dilatacije DK) Doplerska ehokardiografija: Regurgitacije krvi na trikuspidnom ušću ( uz merenje pritiska u desnoj predkomori omogućuje izračunavanje pritiska u plućnoj arteriji)
  45. 45. Cor pulmonale Rendgenološki nalaz • U ranom stadijumu bolesti nalaz može biti normalan • Uuvećana desna komora se uočava na bočnom snimku retrosternalno uvećanje • Velika desna komora se prikazuje kao uvećanje srčane senke u predelu luka leve komore – povećan transvezalni promer srca • Uvećana plućna arterija i njene centralne grane se prikazuju u vidu izbočenog srčanog zaliva levo i proširenog hilusa desno • Desna donja grana plućne arterije šira od 15mm • Ortorendgenski presek većeg krvnog suda blizu hilusa veći od 5 mm
  46. 46. Cor pulmonale Radioizotopsko ispitivanje •Scintigrafija srca procena mase zida desne komore •Kontrastna izotopska angiokardiografija merenje ejekcione frakcije u miru i pri opterećenju procena funkcije desne komore (radioaktivni talijum)
  47. 47. Kateterizacija srcaKateterizacija srca plućni vaskularni pritisakplućni vaskularni pritisak plućni kapilarni pritisakplućni kapilarni pritisak pritisak u desnoj predkomori i komoripritisak u desnoj predkomori i komori minutni volumen desne komoreminutni volumen desne komore promena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatorapromena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatora u toku opterećenjau toku opterećenja za isključenje urodjenih srčanih mana i bolestiza isključenje urodjenih srčanih mana i bolesti levog srcalevog srca pneumoangiografijapneumoangiografija Zlatni standard za dijagnostiku i procenuZlatni standard za dijagnostiku i procenu stepena i vrste PHstepena i vrste PH
  48. 48. Cor pulmonale Magnetna rezonanca • Merenje mase desne komore srca • Merenje debljine zida • Procenu veličine šupljina srca • Merenje minutnog volumena • Retko se koristi u dijagnostici PS Biosija pluća • Za dokazivanje vaskulitisa u nekim oblicima plućne vaskularne bolesti • Za procenu stepena patoanatomskih promena u zidu arterija, odnosno stepena plućne hipertenzije
  49. 49. Cor pulmonaleTerapija Program lečenja zavisi od: • Vrste osnovnog oboljenja • Težine gasnih poremečaja i srčane disfunkcije • Evolutivnosti stanja • Pridruženih komplikacija • Lečenje uzročne bolesti • Lečenje akutnog pogoršanja • Lečenje bolesti u stabilnom stanju
  50. 50. Cor pulmonaleLečenje uzročne bolesti • Hiruška korekcija kifoskolioze • Operacije u orofaringsu kod sleep apnea sindroma • Mršavljenje kod ugojenih sa sindromom hipoventilacije • Atikoagulantna terapija kod recidivnog tromboembolizma ili trombendarterektomija kod organizovanog tromba veće grane PA • Kontinuirana infuzija prostaciklina (PGI2 kod primarne PH) Trajne neuromišične paralize toraksne nenormalnosti definitivne fibrozne lezije pluća i pleure Zaustavljanje evolucije HOBP
  51. 51. Uzroci pogoršanja HRI i HPSCor pulmonale •Infekcije (akutni bronhitis, egzacerbacija hroničnog bronhitisa i bronhiektazija, pneumonija) •Bronhospazam, zagadjena atmosfera •Tromboembolizam pluća •Insuficijencija levog srca, plućni edem •Pleuralni izliv •Pneumotoraks •Lekovi sa depresivnim dejstvom na RC •nekontrolisana primena kiseonika •Anestezija •Grudne i abdominalne operacije •Traume grudnog koša i glave
  52. 52. Cor pulmonale Terapijske mere u suzbijanju akutnog pogoršanja HRI i DHPS • Uklanjanje hipoksije Oksigenoterapija • Poboljšanje aleolne ventilacije Antibiotici Bronhodilatatori Mukolitici (s fizioterapijom) Glikokortikoidi Analeptici • Popravak srčane insuficijencije Diuretici Venepunkcije Kardiotonici Antiaritmici Vazodilatatori • Suzbijanje komplikacija
  53. 53. Cor pulmonaleOksigenoterapija Indikacija: PaO2 <od 60mmHg ( 8kPa) odnosno SAT Hg < 90% Neophodna -PaO2 < 50-55mmHg (7 kPa) Neodložna- PaO2 < 40 mmHg (5 kPa) Kada postoji snižen protok krvi (srčana insuficijencija, tahiaritmija) anemija, povišen metabolizam primenjuje se i pri višim vrednostima ( 60 – 65 mmhg, 8-9kPa) Da li je hipoksemija akutna ili hronična Da li je hipoksemija praćena hiperkapnijom Da li su pridruženi drugi oblici tkivne hipoksije Koja je osnovna bolest dovela do hipoksemije
  54. 54. Cor pulmonaleAntibiotici U bolesnika sa nebronhijskim oboljenjima sistema: akutni bronhitis – opstrukcija malih disajnih puteva – poremećaj V/Q Mycoplasma i neki virusi – TETRACIKLINI ili MAKROLIDI U HOBP – iskašljavanje mukopurulentnog ispljuvka Najčešće: H influenzae, Str. pneumoniae, Branhamella catarrhalis AMPICILIN. AMOKSICILIN, TRIMETOPRIM-SULFEMETOKSAZOL Kod bronhopneumonije – cefalosporini I i II generacije Kod teške bronhijalne infekcije (pneumonije, inflamirane bronhiektazije CEFALOSPORINI III GENERACIJE Pseudomonas aeruginosa, mešana gram negativna fl. multirez. bakter. fl. CEFALOSPORINI+AMINOGLIKOZIDI, HINOLONI
  55. 55. Cor pulmonaleBronhodilatatori Beta 2 agonisti : • bronhodilatatorno dejstvo • stimulišu mukocilijarni transport • smanjuju plućnu vaskularnu rezistencu • povećavaju kontraktilnost srca inhalacija sa običnim raspršivačem ili pod pritiskom IPPB dozirani aerosol Salbutamol 0.5ml (2.5mg) u početku na 1 do 2 h a zatim 3 do 4 puta dnevno Berodual (fenoterol+ ipratropium) - 0.5mg +0.25mg/ml tremor, tahikardija, mučnina, glavobolja, nadražaj faringsa Ne eljeni efektiž
  56. 56. Cor pulmonaleBronhodilatatori Teofilin (Aminofilin) – efekti bronhodilatatorno dejstvo pojačava ekspektoraciju centralni analeptik smanjuje zamor dis. mišića pojačava kontrakc. dijafrag Na ventilaciju Na cirkulaciju smanjuje plućni art. pritisak povećava kontraktilnost srca povećava diurezu smanjenje perif. vask. otpora Inicijalna doza - 5mg/kg kada nije primao Teof. u poslednja 24 h Doza održavanja - 0.4mg/kg/h bez pneumonije i srčane insuf. 0.2mg/kg za bolesnike sa hipoksijom, srčanom ins. i zastojnom jetrom glavobolja, nesanica, uznemirenost, tremor, muka, povraćanje, tahikardija, ekstrasistole, konvulzije, sinkopa, fibrilacija komora Ne eljeni efekti (terapijski opseg 10 do 20µg/ml)ž
  57. 57. Cor pulmonaleGlikokortikoidi Indikacija: opstrukcija disajnih puteva Mrtilprednizolon (Urbason, Nyripan, Lemod-Solu) 0.4mg/kg na 6 sati ili 40 do 60 mg 2 puta dnevno postepeno smanjenje doze u toku 2-3 nedelje. Ne eljeni efektiž Hipokaliemija retencija natrijuma (oticanje) psihijatrijski poremećaji, krvaranje iz ulkusa ili novostvorenih erozija želudačne sluznice
  58. 58. Cor pulmonaleAnaleptici Indikacije: 1. smanjena centralna disajna aktivnost centralni tip gojaznosti centralni sleep apnea sindrom miksedem vaskulna oštećenja mozga 2. sekundarno uzrokovana depresija RC sedativi nekontrolisana primena kiseonika (porast kapnije) Doksapram (Dopram) u bolusu 0.5mk/kg a zatim infuzija 0.5-2mg/min Almitrin (Arminal) tbl. 2x50mg ili 0.5mg/kg u inf. 5% glukoze 30 min. (popravlja nehomogenost odnosa V/Q)
  59. 59. Cor pulmonaleKardijalna terapija Diuretici neobjašnjiv porast telesne težine sa izgledom podbulosti i otečenosti sindrom perifernog venskog zastoja Venepunkcije na 3 – 4 dana sa ispuštanjem 250 do 300ml krvi kod izražene sekundarne eritrocitoze (Ht veći od 0.55) Antiaritmici Multifokalna atrijalna tahikardija (MAT) – marker težine bolesti Predkomorske tahiaritmije: Digitalis (Dilacor 1do 2 amp. IV) Verapamil IV 1mg/min (ukupno 5 do 10mg) Komorske aritmije: Lidokain (Xylokain) IV u bolusu 50mg a potom 250-300mg/inf. Meksiletin (Minsetil) 100-250mg IV u toku 5 do10min- 500mg/inf. Minsetil caps. 3x250mg Novocamid 4x250-500mg/24h
  60. 60. Cor pulmonaleKardijalna terapija Digitalis - nije lek prve linije u lečenju DHPS povećava udarni volumen desne komore ali i plućni arterijski pritisa U uslovima hipoksije brza saturacija i mogu nastati aritmije •jasni znaci dekompenzacije desnog srca •insuficijencija levog srca •predkomorske tahiaritmije •Vazodilatatori •Direktno delujući – nitroprusid, hidralazin, diazoksid •Alfa-adrenergički agonisti – fentolamin, prazosin •Antagonisti kalcijuma - verapamil, nefedipin •Inhibitori ACE – Kaptopril •Prostaglandin E1 i Prostaciklin PGI2 Pozitivni rezultati kod bolesnika sa primarnom plućnom hipertenzijo
  61. 61. MERENJE RESPIRACIJSKIHMERENJE RESPIRACIJSKIH GASOVAGASOVA Gasne analize u arteriGasne analize u arterijjskojskoj krvikrvi -direktnom metodom-direktnom metodom -indirektnom metodom-indirektnom metodom Saturacija krvi kiseonikomSaturacija krvi kiseonikom -direktnom metodom-direktnom metodom (spektrometrija)(spektrometrija) -indirektnom metodom-indirektnom metodom
  62. 62. TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH ANALIZAANALIZA PaOPaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od 10-11kPa10-11kPa PaCOPaCO22 normalna vrednost odnormalna vrednost od 4.5-64.5-6 kPakPa SaOSaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od (0.94) 94%(0.94) 94% ppH krvi u granicamaH krvi u granicama 7.35-7.457.35-7.45
  63. 63. TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH ANALIZAANALIZA Hipoksemija-smanjene vrednostiHipoksemija-smanjene vrednosti PaOPaO22 i SaOi SaO22 HipoksijaHipoksija Hipokapnija-smanjena vrednostHipokapnija-smanjena vrednost PaCOPaCO22 Hiperkapnija-poveHiperkapnija-poveććanje PaCOanje PaCO22 Respiracijska acidoza- pRespiracijska acidoza- pHH ispod 7.35ispod 7.35 (hipoventilacija)(hipoventilacija) Respiracijska alkaloza- pRespiracijska alkaloza- pHH iznad 7.45iznad 7.45 (hiperventilacija)(hiperventilacija)
  64. 64. PARAMETRI VITALNE UGROPARAMETRI VITALNE UGROŽŽENOSTIENOSTI BOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOMBOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOM IINNSUFICISUFICIJJENENCCIJOMIJOM PaOPaO22 << 6.7 kPa6.7 kPa (50mmHg)(50mmHg) Pa COPa CO22 >> 9.3 kPa9.3 kPa (70mmHg)(70mmHg) ppH <H < 7.37.3 Konfuzno stanje, koma, respiratorniKonfuzno stanje, koma, respiratorni iliili srsrččani arest.ani arest.
  65. 65. AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA IAKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I PRIMENA KISEONIKA U BOLNIPRIMENA KISEONIKA U BOLNIČČKIMKIM USLOVIMAUSLOVIMA CILJ terapijeCILJ terapije -PaO-PaO22 >> 8 kPa8 kPa (60mHg)(60mHg) -SaO-SaO22 >> 90%90% -PaCO-PaCO22 dodo 1.3 kPa1.3 kPa (10mmHg)(10mmHg) --ppH >H > 7.257.25
  66. 66. DUGOTRAJNA TERAPIJADUGOTRAJNA TERAPIJA KISEONIKOMKISEONIKOM Kod H.R.I. teKod H.R.I. tešškog stepkog stepenaena ireverzibilnog tipaireverzibilnog tipa USLOVIUSLOVI PaOPaO22 << 7.3kPa7.3kPa (55-55mmHg)(55-55mmHg) budnobudno stanjestanje PaOPaO22 ==7.3-7.9kPa7.3-7.9kPa (55-59mmHg)(55-59mmHg) udruudružženen ccor pulmonale, eritrocitozaor pulmonale, eritrocitoza PaOPaO22 << 50mmHg50mmHg u toku spavanjau toku spavanja period 3-4 nedeljeperiod 3-4 nedelje
  67. 67. USLOVI ZA PROPISIVANJEUSLOVI ZA PROPISIVANJE D.O.TD.O.T Saradnja bolesnika i njegove okolineSaradnja bolesnika i njegove okoline SprovoSprovođđenje medikaenje medikamenmentozne i drugetozne i druge terapijeterapije Edukacija bolesnikaEdukacija bolesnika Redovne kontrole od strane struRedovne kontrole od strane struččnognog timatima Prestanak puPrestanak puššenjaenja Stambeni i socijalni usloviStambeni i socijalni uslovi
  68. 68. DOZIRANJE KISEONIKADOZIRANJE KISEONIKA OdrOdržžavanje hipoksemije do odreavanje hipoksemije do određđenogenog nivoa (55-60mmHg)nivoa (55-60mmHg) dodo 8kPa8kPa Ne veNe većći porast PaCOi porast PaCO22 (za 5-10mmHg)(za 5-10mmHg) SaOSaO22 vevećća oda od 85%85%
  69. 69. UREUREĐĐAJI ZA PRIMENU KISEONIKAAJI ZA PRIMENU KISEONIKA Boca sa kiseonikom (gasom) Boca sa tečnim kiseonikom Koncetrator kiseonika
  70. 70. NANAČČIN PRIMENE KISEONIKAIN PRIMENE KISEONIKA Binazalna kanilaBinazalna kanila NazNazofaringeaofaringealni kateterlni kateter MaskaMaska Transtrahealni kateterTranstrahealni kateter
  71. 71. NIV-definicijaNIV-definicija Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalniVid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni interfejs za primenu pozitivnog inspiinterfejs za primenu pozitivnog inspiraratornogtornog pritiska (endotrahealni tubus), čija primenapritiska (endotrahealni tubus), čija primena predstavlja invazivnu proceduru zamenjenpredstavlja invazivnu proceduru zamenjen maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojnemaskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne komplikacijekomplikacije,, omogućena lakša primenaomogućena lakša primena mehaničke ventilacije uz znatno bolji komformehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor bolesnikabolesnika ii ekonomsku efikasnot. Koristi se uekonomsku efikasnot. Koristi se u akutnoj respiratornoj insuficijencijiakutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI)(ARI) ii hroničoj respiratornoj insufcijinecijihroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI(HRI). U). U Evropi značajan porast od 1990 godine.Evropi značajan porast od 1990 godine.
  72. 72. Ciljevi NIVCiljevi NIV FiziološkiFiziološki Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene Optimizacija plućnihOptimizacija plućnih volumenavolumena Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada KliničkiKlinički Korekcija hipoksemijeKorekcija hipoksemije Korekcija resp. AcidozeKorekcija resp. Acidoze Reverzija atelektazaReverzija atelektaza Smanjenje potrošnjeSmanjenje potrošnje kisoenikakisoenika od straneod strane miokardamiokarda Stabilizacija zida grudnogStabilizacija zida grudnog košakoša Obezbeđivanje vremena zaObezbeđivanje vremena za delovanje terapijedelovanje terapije
  73. 73. RespiratorRespiratornana insuficijencija uinsuficijencija u egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP -- uloga neinvazivneuloga neinvazivne ventilaventilacijecije Povećavanje elastičnih I rezistivnih sila Tkivna acidoza pogoršava funkciju Respiratornih mišića Plućna hiperinflacija -Respiratorni mišići na maksimalno kapacitetu Poboljšanje gasnePoboljšanje gasne razmenerazmene Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada Rasterećenje inspiratorneRasterećenje inspiratorne muskulaturemuskulature Bolnička smrtnostBolnička smrtnost jeje 20-40%20-40% uprkosuprkos selektivnoj primeniselektivnoj primeni mechanimechaničkečke ventilacijeventilacije
  74. 74. NNeeinvainvazzivivnana ventilaventilacijacija –– primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjima HOBPHOBP – Smanjena smrtnostSmanjena smrtnost – Smanjene morbiditetaSmanjene morbiditeta vezanog zavezanog za endotrahealendotrahealnunu intubaintubacijuciju – RedRedukcijaukcija prijema u IJprijema u IJ – Skrćena dužinaSkrćena dužina boravka uboravka u bolnicibolnici AAkutnakutna RespiratorRespiratornana insuficijencijainsuficijencija – AkutnaAkutna pneumonipneumonijja & ARDSa & ARDS – PostoperativnaPostoperativna – PostransplantacionoPostransplantaciono – ImImunosuprimiraniunosuprimirani sasa pplućnimlućnim infiltratinfiltratimaima – HaematoloHaematološkiški malignmalignitetiiteti Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435 Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241 Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487 Confalonieri et al.Confalonieri et al. AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591
  75. 75. Dokumentovana reanimacija iDokumentovana reanimacija i status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ Kriterijumi za primenuKriterijumi za primenu pH <7.3pH <7.355 pCOpCO22 > 45 mmHg> 45 mmHg pOpO22 < 60 mmHg< 60 mmHg RR:25RR:25 Kriterijumi za isključivanjeKriterijumi za isključivanje HHiipopotenzijatenzija Nedreniran penumotoraksNedreniran penumotoraks Kompromitovani disajni puteviKompromitovani disajni putevi NIPPVNIPPV razmotriti primenu akorazmotriti primenu ako:: Bez poboljšanjaBez poboljšanja ooksiksigenagenacijecije ii iste/pogršane vrednostiiste/pogršane vrednosti pHpH nakonnakon 2h2h medikamentne Thmedikamentne Th.. Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošijiPoboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji pHpH nakonnakon 2 h2 h medikamentne Thmedikamentne Th.. Značajno kliničko pogoršanjeZnačajno kliničko pogoršanje.. Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja Kontraindikacije Procena za primenu u aktunim stanjima
  76. 76. Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja StandardStandardnini medimedikamentnikamentni treatmtreatmanan – Koninuirana primenaKoninuirana primena kiseonikakiseonika (SaO(SaO22 85-90%)85-90%) – NebuliNebulizator-zator- salbutamolsalbutamol 5mg5mg nana 4-6 hours4-6 hours – NebuliNebulizatorzator ipratropriumipratroprium 500500µµg 6 hg 6 h – PrednisolonePrednisolone 330mg0mg dnevnodnevno minimalnominimalno 5 da5 danana – AntibiotiAntibiotikk NIVNIV – BiPAPBiPAP prekopreko maskmaskee zaza lice ililice ili maskmaske za nose za nos – IPAP 10cm HIPAP 10cm H22O,O, povećavatipovećavati dodo 20 cm H20 cm H22OO – EPAP 5 cm HEPAP 5 cm H22OO – Cilj primene prvog danaCilj primene prvog dana 24 h,24 h, drugog danadrugog dana 16 h,16 h, trećeg danatrećeg dana 8 h,8 h, prestanka četvrtog danaprestanka četvrtog dana – Kiseonik u ventilacijskomKiseonik u ventilacijskom sistemusistemu SaOSaO22 85-90%85-90% Plant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbationsPlant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbations Of COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlledOf COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:1931-1935trial. Lancet 2000;355:1931-1935
  77. 77. Srčani ili respiratorni arest Nerespiratorna organska insuficijencija Encefalopatija Teze krvavljenje iz gastrointestinalno trakta Hemodinamski poremećaji Hirurgija, treauma deformiteti lica Opstrukcija gornjih disajnih puteva Visok rizika od aspiracije / teškoće u uklanjanju sekreta Kontraindikacije
  78. 78. Akutna NIVAkutna NIV MonitoringMonitoring – PulsPulsnana ooksksimetrimetrijaija – Krvni pritisakKrvni pritisak – Periferni venski pristupPeriferni venski pristup – Arterijski gasoviArterijski gasovi – EEKKGG – ArteriArterijskajska linlinijaija
  79. 79. Neželjena dejstva • Klaustrofobija • Pritisak • Ulceracije • Flatulencija • Abdominalni bol • Diskomfort • Konjuktivitis • Suvoća grla • Nazalna kongest. • Nazalno krvarenje Neželjena dejstva su neupadljiva, ali mogu uzrokovati odbacivanje NPPV !
  80. 80. ZaključakZaključak –– HOBPHOBP ii NIVNIV Rana primena NIV ima značajne prednostiRana primena NIV ima značajne prednosti Smanjenje komplikacijaSmanjenje komplikacija,, posebno infekcija povezanihposebno infekcija povezanih sa invazivnomsa invazivnom MVMV Značaj izbegavanjaZnačaj izbegavanja // smanjenja potreba zasmanjenja potreba za intubacijomintubacijom Malo se može izgubiti pokušajem primene NIV osimMalo se može izgubiti pokušajem primene NIV osim u najtežih bolesnikau najtežih bolesnika Ima ulogu kod skidanja sa respiratoraIma ulogu kod skidanja sa respiratora Novi standard zbrinjavanja ili novi zlatniNovi standard zbrinjavanja ili novi zlatni standard u lečnjeju HOBPstandard u lečnjeju HOBP Brochard Thorax 2000; 55:817-8. Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.

×