SlideShare a Scribd company logo
1 of 80
Download to read offline
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
Bolesno stanje koje nastaBolesno stanje koje nastajeje kao posledicakao posledica
nesposobnosti disajnog pribora danesposobnosti disajnog pribora da
odrodržava normalnu razmenu respiracijskihžava normalnu razmenu respiracijskih
gasova izmedju spoljnjeg vazduha igasova izmedju spoljnjeg vazduha i
cirkulišuće krvi.cirkulišuće krvi.
Izražava se sniženim pritiskom kiseonika iIzražava se sniženim pritiskom kiseonika i
saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvisaturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi
bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-
doksida.doksida.
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
snižen parcijani pritisak kiseonika ispodsnižen parcijani pritisak kiseonika ispod
9.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.949.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.94
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Povišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksidaPovišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida
preko 6 kPa.preko 6 kPa.
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
AKUTNA RESPIRACIJSKAAKUTNA RESPIRACIJSKA
INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA
Nastaje nagloNastaje naglo
Uzrokovana je akutnim plućnim iliUzrokovana je akutnim plućnim ili
vanplućnim oboljenjimavanplućnim oboljenjima
PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)
i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)
HRONIČNA RESPIRACIJSKAHRONIČNA RESPIRACIJSKA
INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA
karakteriše se trajnimkarakteriše se trajnim
poremećajem respiracijskih gasovaporemećajem respiracijskih gasova
u arterijskoj krvi jer postojiu arterijskoj krvi jer postoji
hipoksemija ili je ona udružena sahipoksemija ili je ona udružena sa
hiperkapnijomhiperkapnijom
PODELA RESPIRACIJSKEPODELA RESPIRACIJSKE
INSUFICIJENCIJEINSUFICIJENCIJE
Parcijalna respiracijska insuficijencija Tip IParcijalna respiracijska insuficijencija Tip I
hipoksemijahipoksemija
Pa CO2 u granicama normalePa CO2 u granicama normale
Globalna respiracijska insuficijencija Tip IIGlobalna respiracijska insuficijencija Tip II
HipoksemijaHipoksemija
Hiperkapnija (Pa CO2Hiperkapnija (Pa CO2 >> 6 kPa)6 kPa)
Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
Poremećaj kontrole disanjaPoremećaj kontrole disanja
Funkcioni:Funkcioni:
Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy)Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy)
Hipotireoza (miksedem)Hipotireoza (miksedem)
Farmakološka depresija (narkotici, sedativi)Farmakološka depresija (narkotici, sedativi)
Metabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemijaMetabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemija
hipomegnezemija, metabolička alkaloza)hipomegnezemija, metabolička alkaloza)
Sindrom apneje u snu (centralni)Sindrom apneje u snu (centralni)
Strukturni:Strukturni:
Bolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traumeBolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traume))
Idiopatski:Idiopatski: Primarna hipoventilacija plućaPrimarna hipoventilacija pluća
Poremećaji funkcije grudnog košaPoremećaji funkcije grudnog koša
Neuromišićne bolestiNeuromišićne bolesti::
Progresivna mišićna distrofijaProgresivna mišićna distrofija
Amiotrofična lateralna sklerozaAmiotrofična lateralna skleroza
Bilateralna paraliza dijafragmeBilateralna paraliza dijafragme
PoliomijelitisPoliomijelitis
Szndroma Gullian BareSzndroma Gullian Bare
Trauma cervikalnog dela kičmenog stubaTrauma cervikalnog dela kičmenog stuba
Miastenija gravisMiastenija gravis
Nenormalnosti toraksaNenormalnosti toraksa
KifoskoliozaKifoskolioza
FibrotoraksFibrotoraks
TorakoplastikaTorakoplastika
Pectus excavatusPectus excavatus
Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
Poremećaji funkcije plućaPoremećaji funkcije pluća
Opstrukcija gornjih disajnih putevaOpstrukcija gornjih disajnih puteva
stenoza trahejestenoza traheje
Opstrukcijski sindrom apneje u snuOpstrukcijski sindrom apneje u snu
Polipi u nosu i laringsuPolipi u nosu i laringsu
Hipertrofija tonzilaHipertrofija tonzila
Opstrukcija donjih disajnih putevaOpstrukcija donjih disajnih puteva
Hronične opstrukcijske bolesti pluća,Hronične opstrukcijske bolesti pluća,
cistična fibrozacistična fibroza
Bolesti parenhima plućaBolesti parenhima pluća
Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,
sistemske bolesti vezivnog tkivasistemske bolesti vezivnog tkiva
Vaskulne bolesti plućaVaskulne bolesti pluća
Primarna plućna hipertenzija, vaskulitisiPrimarna plućna hipertenzija, vaskulitisi
Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
DefinicijaDefinicija
Sindrom oSindrom opstruktivnpstruktivnee apnejapneje/hipopnejee/hipopneje
karakterikarakterišu ponavljane epizode opstrukcija ušu ponavljane epizode opstrukcija u
gonjim disajnim putevima tokom sna, kojegonjim disajnim putevima tokom sna, koje
dovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ilidovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ili
pestanka (apneja) protoka vazduha krozpestanka (apneja) protoka vazduha kroz
nos/usta. Ove epizode su praćene glasnimnos/usta. Ove epizode su praćene glasnim
hrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavajuhrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavaju
kratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnukratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnu
fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.
APNEAPNEJJAA
Standardna deficija apneje kod odraslihStandardna deficija apneje kod odraslih
podrapodrazzumevumevaa period duperiod duži od 10ži od 10
sekundi bez protoka vazduha krozsekundi bez protoka vazduha kroz
disajne puteve.disajne puteve.
HHIIPOPNEPOPNEJJAA
Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.
• HypopnHypopnejaeja minimum 10 secminimum 10 sec trajanjatrajanja
• NajmanjeNajmanje 30% redu30% redukcije protoka vazduha ukcije protoka vazduha u
odnosu na bazalni protokodnosu na bazalni protok
• I najmanjeI najmanje 4%4% OO22 desaturacijedesaturacije
• Dokazano je da hipopneje treba da buduDokazano je da hipopneje treba da budu
uključene zajedno sa apnejama u proceniuključene zajedno sa apnejama u proceni
poremećaja disanja u snuporemećaja disanja u snu
Clinical Practice Review Committee. Sleep 24: 469-470 (2001)
DNEVNI SIMPTOMIDNEVNI SIMPTOMI
Ekcesivna dnevnaEkcesivna dnevna
pospanostpospanost
(90%(90% bolesnikabolesnika))
(+/-(+/- ZamorZamor))
Problem vožnjeProblem vožnje
InteleIntelekktualtualnana oštećenjaoštećenja
Promene ličnostiPromene ličnosti
Promene raspoloženjaPromene raspoloženja
SamnjenSamnjen libido/impotenclibido/impotencijaija
Bračna disharmonijaBračna disharmonija
Smanjen kvalitet životaSmanjen kvalitet života
Noćni simptomiNoćni simptomi
Ponekad uočeniPonekad uočeni
od bolesnika,od bolesnika,
češće od stranečešće od strane
partnerapartnera
UčestalostUčestalost (%)(%)
HrkanjeHrkanje 90-9590-95
Osvedočene apnejeOsvedočene apneje 7575
Suva ustaSuva usta ((jutrojutro)) 7575
ZnojenjeZnojenje 5050
Napadi gušenjaNapadi gušenja 2525
NoNokkturiturijjaa 2525
Kliničke karakteristikeKliničke karakteristike
OSASOSAS
GojaznostGojaznost
(( definisanadefinisana BMI > 30 kg/m)BMI > 30 kg/m)
aliali 30 and 50%30 and 50% bolesnika nisubolesnika nisu
gojaznigojazni [ref.][ref.]
CentralCentralnana gojaznostgojaznost velikiveliki
odnos trbuh/ramenaodnos trbuh/ramena
OrofaciOrofacijjalalnene abnormalabnormalnostinosti::
– Uska mandibulaUska mandibula
– Uska maksilaUska maksila
– Nepravilan ugrizNepravilan ugriz
Kliničke karakteristike OSASKliničke karakteristike OSAS
NastavakNastavak
Nazalni problemiNazalni problemi::
– Uvećane nazalneUvećane nazalne
turb.turb.
– Devijacija septumaDevijacija septuma
– Nazalna kongestijaNazalna kongestija
((sekundarna kodsekundarna kod
rinitisa i sinuzitisarinitisa i sinuzitisa))
PharPhariingealngealnene abnormalabnormalnostinosti::
– Visoko i usko tvrdo nepceVisoko i usko tvrdo nepce
– Produžena i niskoProdužena i nisko
položena uvulapoložena uvula
– Prominetni tonzilarniProminetni tonzilarni
jastučićijastučići
– Uvećani adenoidiUvećani adenoidi
– MakroglosijaMakroglosija
– Tonzilarna hipertrofijaTonzilarna hipertrofija
Najčešći uzroci HRINajčešći uzroci HRI
HOBP (60-90%)HOBP (60-90%)
Sindrom apneje u snu (8%)Sindrom apneje u snu (8%)
Kifoskolioza (5%)Kifoskolioza (5%)
Torakoplastika (5%)Torakoplastika (5%)
Mišićne distrofije (5%)Mišićne distrofije (5%)
Intersticijske bolesti pluća (4%)Intersticijske bolesti pluća (4%)
Resekcije pluća (3%)Resekcije pluća (3%)
Cistična fibroza (1%)Cistična fibroza (1%)
Više uzroka istovremeno (11%)Više uzroka istovremeno (11%)
PATOGENEZA HRIPATOGENEZA HRI
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Poremećaj odnosa ventilacija/perfuzijaPoremećaj odnosa ventilacija/perfuzija
(V/Q)(V/Q)
Poremećaj difuzije gasova u plućimaPoremećaj difuzije gasova u plućima
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
ventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljnaventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljna
da ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmomda ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmom
te je nemoguće održavanjete je nemoguće održavanje
normalnog PaCO2 i pH arterijske krvinormalnog PaCO2 i pH arterijske krvi
Ovaj poremećaj se javlja u I i II grupiOvaj poremećaj se javlja u I i II grupi
oboljenja, kod stenoze traheje ioboljenja, kod stenoze traheje i
opstrukcijske apnoje u snuopstrukcijske apnoje u snu
Disanje je plitkoDisanje je plitko
Alveolna frakcija disajnog volumena jeAlveolna frakcija disajnog volumena je
smanjenasmanjena
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Ukoliko je kompenzacija sa povišenomUkoliko je kompenzacija sa povišenom
frekvencijom disanja nedovoljna nastajefrekvencijom disanja nedovoljna nastaje
OPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJAOPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJA
Istovremeno sa retencijom CO2 postojiIstovremeno sa retencijom CO2 postoji
smanjena oksigenacija krvismanjena oksigenacija krvi
Hipoksemija je srazmerna hipHipoksemija je srazmerna hipererkapnijikapniji
Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
Primarni uzrok u III grupi oboljenjaPrimarni uzrok u III grupi oboljenja
(bolesti disajnih puteva, plućnog(bolesti disajnih puteva, plućnog
parenhima, vaskularne mreže pluća)parenhima, vaskularne mreže pluća)
Izostanak ventilacije (efekt šanta)Izostanak ventilacije (efekt šanta)
Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)
Kod opstrukcijske bolesti pluća iKod opstrukcijske bolesti pluća i
parenhimske lezijeparenhimske lezije
Nedovoljno oksigenisana venska krvNedovoljno oksigenisana venska krv
odlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulacijuodlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulaciju
Hipoksemija i hipokapnija jer seHipoksemija i hipokapnija jer se
hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2
iz očuvanih delova pluća
Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
Smanjena alveolna
ventilacija
Perfuzija je očuvanja
Pojava hiperkapnije ukazuje na zamorPojava hiperkapnije ukazuje na zamor
respiratornih mišića usled povećanogrespiratornih mišića usled povećanog
disajnog rada što ima za posledicudisajnog rada što ima za posledicu
OPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJUOPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJU
Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
Poremećaj difuzije gasova uPoremećaj difuzije gasova u
plućimaplućima
Kod intersticijskih bolesti pluća zbogKod intersticijskih bolesti pluća zbog
oštećene alveolo-kapilarne membraneoštećene alveolo-kapilarne membrane
Kod emfizema pluća zbog destrukcijeKod emfizema pluća zbog destrukcije
alveolnih zidovaalveolnih zidova
U arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnijaU arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnija
zbog hiperventilacije i velike difuzibilnostizbog hiperventilacije i velike difuzibilnosti
CO2CO2
Ovaj poremećaj je često samo pridodatOvaj poremećaj je često samo pridodat
na poremećaj odnosa V/Q koji jena poremećaj odnosa V/Q koji je
dominantandominantan
STABILNO STANJE HRISTABILNO STANJE HRI
Uspostavljena ravnoteža izmedjuUspostavljena ravnoteža izmedju
hipoksemije, hiperkapnije, aktivnostihipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti
disajnih centara i disajnog radadisajnih centara i disajnog rada
Sa O2 do 70%Sa O2 do 70%
PaCO2 do 8 kPaPaCO2 do 8 kPa
Pa O2 ne varira više od 10-15mmHgPa O2 ne varira više od 10-15mmHg
Kompenzovana respiracijska acidozaKompenzovana respiracijska acidoza
AKUTNO POGORŠANJE HRIAKUTNO POGORŠANJE HRI
Respiracijska dekompenzacijaRespiracijska dekompenzacija
Sniženje PaO2 ispod 7 kPaSniženje PaO2 ispod 7 kPa
Nagla desaturacija hemoglobinaNagla desaturacija hemoglobina
Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2
oko 2.5kPaoko 2.5kPa
Pa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega jePa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega je
ograničena, nekompenzovana respiracijskaograničena, nekompenzovana respiracijska
acidozaacidoza pH<7.30pH<7.30))
Depresija centra za disanjeDepresija centra za disanje hiperkapnijomhiperkapnijom
Respiracijska koma (naglo - 10kPa, postepenoRespiracijska koma (naglo - 10kPa, postepeno
13kPa)13kPa)
KliniKlinička slikačka slika
Stabilno stanje HRI:Stabilno stanje HRI: dominiraju simptomi idominiraju simptomi i
znaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RIznaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RI
se ne ispoljavaju jer je uspostavljenase ne ispoljavaju jer je uspostavljena
ravnoteža i adaptacija organizma naravnoteža i adaptacija organizma na
prisutan stepen poremećaja gasova.prisutan stepen poremećaja gasova.
Jedini specifičan znak je cijanozaJedini specifičan znak je cijanoza
centralnog tipa, ali je ona prisutna tekcentralnog tipa, ali je ona prisutna tek
kada je PaO2kada je PaO2< 8kPa i Sat.O2< 80%< 8kPa i Sat.O2< 80%
SIMPTOMI I ZNACISIMPTOMI I ZNACI HHRIRI
respiraciska dekompenzacijarespiraciska dekompenzacija
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
CijanozaCijanoza
NeuropsihičkiNeuropsihički: uznemirenost, pomućenje svesti,: uznemirenost, pomućenje svesti,
široke zenice, sširoke zenice, soopor, komapor, koma
Respiracijski:Respiracijski: ubrzano disanje, Cheyne-Stockes,ubrzano disanje, Cheyne-Stockes,
apneaapnea
CirkulacijskiCirkulacijski: tahikardija, aritmija, hipertenzija,: tahikardija, aritmija, hipertenzija,
opterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolijaopterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolija
Metabolički:Metabolički: retencija vode i natrijuma, laktičnaretencija vode i natrijuma, laktična
acidozaacidoza
SIMPTOMI I ZNACI RISIMPTOMI I ZNACI RI
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Inverzija snaInverzija sna
KonfuznostKonfuznost
ZaboravnostZaboravnost
GlavoboljaGlavobolja
ZnojenjeZnojenje
Tremor (flaping)Tremor (flaping)
Periferna vazodilatacijaPeriferna vazodilatacija
Podbulost otečenostPodbulost otečenost
Staza papileStaza papile
Smirenje dispnejeSmirenje dispneje
Prestanak kašljaPrestanak kašlja
SomnolencijaSomnolencija
KomaKoma
PogorPogoršanje RIšanje RI
Teška opstrukcija disajnih putevaTeška opstrukcija disajnih puteva
depresija centra za disanje i kašaljdepresija centra za disanje i kašalj
iscrpljenost disajne muskulatureiscrpljenost disajne muskulature
Disajni putevi su prepunjeni sekretomDisajni putevi su prepunjeni sekretom
(hiperkapnija potencira bronhijalnu(hiperkapnija potencira bronhijalnu
sekreciju)sekreciju)
Klinička slika podseća na edemKlinička slika podseća na edem
plućapluća
Efekti hipoksemije i acidozeEfekti hipoksemije i acidoze
na funkciju organana funkciju organa
JETRA: povišenje vrednostiJETRA: povišenje vrednosti
transaminazatransaminaza
BUBREG:oligurija, proteinurija,BUBREG:oligurija, proteinurija,
azotemijaazotemija
DIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja izDIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja iz
ulceracija digestivnog traktaulceracija digestivnog trakta
(hiperkapnija pojačava sekreciju(hiperkapnija pojačava sekreciju
želudačnog soka)želudačnog soka)
DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI
Anamneza i fizikalni nalazAnamneza i fizikalni nalaz
Analiza respiracijskih gasova u arterijskojAnaliza respiracijskih gasova u arterijskoj
krvikrvi
Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)
Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije
Noćna polisomnografija (FEV1Noćna polisomnografija (FEV1 >> 1l/min)1l/min)
DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI
Ukoliko testovi plućne funkcije pokazujuUkoliko testovi plućne funkcije pokazuju
FEV1 većiod 1lFEV1 većiod 1l
plućne bolesti verovatno nisu jedini uzrokplućne bolesti verovatno nisu jedini uzrok
RI, treba tragati za drugim poremećajimaRI, treba tragati za drugim poremećajima
Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l,Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l,
pospanost u toku dana, hrču u toku noći)pospanost u toku dana, hrču u toku noći)
Indikovana je polisomnografija saIndikovana je polisomnografija sa
kontinuiranim praćenjem disanja tokomkontinuiranim praćenjem disanja tokom
spavanjaspavanja
Cor pulmonalePatogeneza
hronična plućna bolest
redukcija plućnog
vaskularnog korita
Plućna hipertenzija
Hipertrofija i dilatacija desne komore
Insuficijencija desne komore
Acidoza i
hiperkapnija
Hipoksemija
vazokonstrikcija
Povećan minutni
volumen
Policitemija
hiperviskoznost
hipervolemija
destrukcija kapilarne mreže
Cor pulmonale
Plućna hipertenzija
povećanje pritiska u plućnoj arteriji:
sistolnog iznad 30 mmHg (3.3kPa)
dijastolnog iznad 10mmHg (1.03kPa)
srednjeg iznad 20mmHg (2.06 kPa)
Patogenetski činioci plućne hipertenzije_
• Anatomska redukcija plućnog vaskularnog korita
(obliteracija, restrikcija)
• Hipoksijska plućna vazokonstrikcija
• Povećan minutni volumen
• Povećana viskoznost krvi
• Hipervolemija
Hronično plućno srce
Cor pulmonale
Plućno srce se definiše kao hipertrofija i/ili dilatacija
desne komore uzrokovana plućnom hipertenzijom,
kao posledicom bolesti koja oštećuje funkciju i
strukturu pluća.
Izuzuma se plućna hipertenzija kao posledica oboljenja
leve strane srca, kao i kongenitalne bolesti srca.
AKUTNO – akutna dilatacija desne predkomore i komore
kao posledica naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji
HRONIČNO – dominantna je hipertrofija zida desne
komore
Cor pulmonaleEpidemiologija
SAD – 5 do 10% svih oboljenja srca i 20 do 30%
bolesnika hospitalizovanih zbog insuficijencije
srca
Engleska – 20 do 30% hospitalizovanih bolesnika
Kod bolesnika sa HOBP hipertrofija desne
komore
je prisutna u 40% obolelih sa FEV1 < 1.0 l i
u 70% obolelih sa FEV1 < 0.6 l
(u 2/3 obolelih HDK se otkrije na autopsiji)
Cor pulmonaleKlinička slika
Simptomi: često nedostaju u ranoj fazi bolesti ili su prekriveni
simptomima i znacima osnovne bolesti.
• Dispneja pri naporu i suv kašalj - kod vaskulnih bolesti
• Bol u sredogrudju – akutna dilatacija plućne arterije ili ishemija
desne komore srca.
• Hemoptizije
• Promuklost – kompresija n. rekurensa dilatiranom a.pulmonalis
• Sinkope pri naporu - nesposobnost leve komore da poveća
minutni volumen
Simptomi uočljivi pri ispoljavanju zastojne insuficijencije srca
Klinička slika Cor pulmonale
Fizički znaci :
• Tahipneja i periferna cijanoza
znaci plućne hipertenzije
• Centralna cijanoza-
znak hronične respiracijske insuficijencije
• Leve parasternalne i sinistroepigastrične
pulzacije – Hipertrofija desne komore -HDK
• Naglašen drugi ton nad a. pulmonalis
plućna hipertenzija
• Dijastolni šum plućne insuficijencije
Znaci dekompenzacije HPS:Znaci dekompenzacije HPS:
Ritam galopa i holosistolni šum nadRitam galopa i holosistolni šum nad
trikuspidnim ušćemtrikuspidnim ušćem
Nabrekle vene na vratuNabrekle vene na vratu
HepatomegalijaHepatomegalija
Edemi na podkolenicamaEdemi na podkolenicama ((povećanapovećana
resorpcija NaCl, H20, HCO3)resorpcija NaCl, H20, HCO3)
AscitesAscites
Klinička slikaKlinička slika
Dijagnostika Cor pulmonale
•Otkrivanje osnovne bolesti, PH i HPS
•Elektrokardiografski nalaz
•Ehokardiografski pregled
•Rendgenološki nalaz
•Radioizotopsko ispitivanje
•Kateterizacija srca
•Magnetna rezonanca
•Biopsija pluća
Cor pulmonale
EKG znaci HPS
• qR u V1 – kriterijum dovoljan za dijagnozu
• Predominantan talas S u D1
• Predominantan talas S u V5
• P pulmonale ( povećanje amplitude talasa P u D2 D3 AVF
• Depresija St u D2, D3, AVF
• Inverzija talasa T od V1 do V4
• Inkompletni ili redje kompletni blok desne grane
Hipertrofija desne komore u poznoj fazi
hroničnog plućnog srca p pulm. rsR’ S1R 5
Cor pulmonale
Opterećenje desne komore
Cor pulmonale
Cor pulmonale
Ehokardiografski nalaz
Procena:
Dvodimenzioni metod:
Veličine šupljine desnog srca
Debljine zida desne komore
Pokreta septuma ( u ranoj fazi paradoksni pokret u
sistoli i nenormalno poravnjanje u dijastoli zbog dilatacije
DK)
Doplerska ehokardiografija:
Regurgitacije krvi na trikuspidnom ušću ( uz merenje pritiska u
desnoj predkomori omogućuje izračunavanje pritiska u plućnoj
arteriji)
Cor pulmonale
Rendgenološki nalaz
• U ranom stadijumu bolesti nalaz može biti normalan
• Uuvećana desna komora se uočava na bočnom snimku
retrosternalno uvećanje
• Velika desna komora se prikazuje kao uvećanje
srčane senke u predelu luka leve komore
– povećan transvezalni promer srca
• Uvećana plućna arterija i njene centralne grane se
prikazuju u vidu izbočenog srčanog zaliva levo i
proširenog hilusa desno
• Desna donja grana plućne arterije šira od 15mm
• Ortorendgenski presek većeg krvnog suda blizu
hilusa veći od 5 mm
Cor pulmonale
Radioizotopsko ispitivanje
•Scintigrafija srca
procena mase zida desne komore
•Kontrastna izotopska angiokardiografija
merenje ejekcione frakcije u miru i pri
opterećenju
procena funkcije desne komore
(radioaktivni talijum)
Kateterizacija srcaKateterizacija srca
plućni vaskularni pritisakplućni vaskularni pritisak
plućni kapilarni pritisakplućni kapilarni pritisak
pritisak u desnoj predkomori i komoripritisak u desnoj predkomori i komori
minutni volumen desne komoreminutni volumen desne komore
promena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatorapromena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatora
u toku opterećenjau toku opterećenja
za isključenje urodjenih srčanih mana i bolestiza isključenje urodjenih srčanih mana i bolesti
levog srcalevog srca
pneumoangiografijapneumoangiografija
Zlatni standard za dijagnostiku i procenuZlatni standard za dijagnostiku i procenu
stepena i vrste PHstepena i vrste PH
Cor pulmonale
Magnetna rezonanca
• Merenje mase desne komore srca
• Merenje debljine zida
• Procenu veličine šupljina srca
• Merenje minutnog volumena
• Retko se koristi u dijagnostici PS
Biosija pluća
• Za dokazivanje vaskulitisa u nekim oblicima plućne
vaskularne bolesti
• Za procenu stepena patoanatomskih promena u zidu
arterija, odnosno stepena plućne hipertenzije
Cor pulmonaleTerapija
Program lečenja zavisi od:
• Vrste osnovnog oboljenja
• Težine gasnih poremečaja i srčane disfunkcije
• Evolutivnosti stanja
• Pridruženih komplikacija
• Lečenje uzročne bolesti
• Lečenje akutnog pogoršanja
• Lečenje bolesti u stabilnom stanju
Cor pulmonaleLečenje uzročne bolesti
• Hiruška korekcija kifoskolioze
• Operacije u orofaringsu kod sleep apnea sindroma
• Mršavljenje kod ugojenih sa sindromom hipoventilacije
• Atikoagulantna terapija kod recidivnog tromboembolizma ili
trombendarterektomija kod organizovanog tromba veće grane PA
• Kontinuirana infuzija prostaciklina (PGI2 kod primarne PH)
Trajne neuromišične paralize
toraksne nenormalnosti
definitivne fibrozne lezije pluća i pleure
Zaustavljanje evolucije HOBP
Uzroci pogoršanja HRI i HPSCor pulmonale
•Infekcije (akutni bronhitis, egzacerbacija hroničnog
bronhitisa i bronhiektazija, pneumonija)
•Bronhospazam, zagadjena atmosfera
•Tromboembolizam pluća
•Insuficijencija levog srca, plućni edem
•Pleuralni izliv
•Pneumotoraks
•Lekovi sa depresivnim dejstvom na RC
•nekontrolisana primena kiseonika
•Anestezija
•Grudne i abdominalne operacije
•Traume grudnog koša i glave
Cor pulmonale
Terapijske mere u suzbijanju akutnog
pogoršanja HRI i DHPS
• Uklanjanje hipoksije
Oksigenoterapija
• Poboljšanje aleolne ventilacije
Antibiotici
Bronhodilatatori
Mukolitici (s fizioterapijom)
Glikokortikoidi
Analeptici
• Popravak srčane insuficijencije
Diuretici
Venepunkcije
Kardiotonici
Antiaritmici
Vazodilatatori
• Suzbijanje komplikacija
Cor pulmonaleOksigenoterapija
Indikacija:
PaO2 <od 60mmHg ( 8kPa) odnosno SAT Hg < 90%
Neophodna -PaO2 < 50-55mmHg (7 kPa)
Neodložna- PaO2 < 40 mmHg (5 kPa)
Kada postoji snižen protok krvi (srčana insuficijencija,
tahiaritmija) anemija, povišen metabolizam primenjuje
se i pri višim vrednostima ( 60 – 65 mmhg, 8-9kPa)
Da li je hipoksemija akutna ili hronična
Da li je hipoksemija praćena hiperkapnijom
Da li su pridruženi drugi oblici tkivne hipoksije
Koja je osnovna bolest dovela do hipoksemije
Cor pulmonaleAntibiotici
U bolesnika sa nebronhijskim oboljenjima sistema:
akutni bronhitis – opstrukcija malih disajnih puteva – poremećaj V/Q
Mycoplasma i neki virusi – TETRACIKLINI ili MAKROLIDI
U HOBP – iskašljavanje mukopurulentnog ispljuvka
Najčešće: H influenzae, Str. pneumoniae, Branhamella catarrhalis
AMPICILIN. AMOKSICILIN, TRIMETOPRIM-SULFEMETOKSAZOL
Kod bronhopneumonije – cefalosporini I i II generacije
Kod teške bronhijalne infekcije (pneumonije, inflamirane bronhiektazije
CEFALOSPORINI III GENERACIJE
Pseudomonas aeruginosa, mešana gram negativna fl. multirez. bakter. fl.
CEFALOSPORINI+AMINOGLIKOZIDI, HINOLONI
Cor pulmonaleBronhodilatatori
Beta 2 agonisti :
• bronhodilatatorno dejstvo
• stimulišu mukocilijarni transport
• smanjuju plućnu vaskularnu rezistencu
• povećavaju kontraktilnost srca
inhalacija sa običnim raspršivačem ili pod pritiskom IPPB
dozirani aerosol
Salbutamol 0.5ml (2.5mg) u početku na 1 do 2 h a zatim
3 do 4 puta dnevno
Berodual (fenoterol+ ipratropium) - 0.5mg +0.25mg/ml
tremor, tahikardija, mučnina, glavobolja, nadražaj faringsa
Ne eljeni efektiž
Cor pulmonaleBronhodilatatori
Teofilin (Aminofilin) – efekti
bronhodilatatorno dejstvo
pojačava ekspektoraciju
centralni analeptik
smanjuje zamor dis. mišića
pojačava kontrakc. dijafrag
Na ventilaciju Na cirkulaciju
smanjuje plućni art. pritisak
povećava kontraktilnost srca
povećava diurezu
smanjenje perif. vask. otpora
Inicijalna doza - 5mg/kg kada nije primao Teof. u poslednja 24 h
Doza održavanja - 0.4mg/kg/h bez pneumonije i srčane insuf.
0.2mg/kg za bolesnike sa hipoksijom, srčanom ins. i zastojnom jetrom
glavobolja, nesanica, uznemirenost, tremor, muka, povraćanje,
tahikardija, ekstrasistole, konvulzije, sinkopa, fibrilacija komora
Ne eljeni efekti (terapijski opseg 10 do 20µg/ml)ž
Cor pulmonaleGlikokortikoidi
Indikacija: opstrukcija disajnih puteva
Mrtilprednizolon (Urbason, Nyripan, Lemod-Solu)
0.4mg/kg na 6 sati ili 40 do 60 mg 2 puta dnevno
postepeno smanjenje doze u toku 2-3 nedelje.
Ne eljeni efektiž
Hipokaliemija
retencija natrijuma (oticanje)
psihijatrijski poremećaji,
krvaranje iz ulkusa ili
novostvorenih erozija želudačne sluznice
Cor pulmonaleAnaleptici
Indikacije:
1. smanjena centralna disajna aktivnost
centralni tip gojaznosti
centralni sleep apnea sindrom
miksedem
vaskulna oštećenja mozga
2. sekundarno uzrokovana depresija RC
sedativi
nekontrolisana primena kiseonika (porast kapnije)
Doksapram (Dopram) u bolusu 0.5mk/kg a zatim infuzija 0.5-2mg/min
Almitrin (Arminal) tbl. 2x50mg ili 0.5mg/kg u inf. 5% glukoze 30 min.
(popravlja nehomogenost odnosa V/Q)
Cor pulmonaleKardijalna terapija
Diuretici
neobjašnjiv porast telesne težine sa izgledom podbulosti i otečenosti
sindrom perifernog venskog zastoja
Venepunkcije na 3 – 4 dana sa ispuštanjem 250 do 300ml krvi
kod izražene sekundarne eritrocitoze (Ht veći od 0.55)
Antiaritmici
Multifokalna atrijalna tahikardija (MAT) – marker težine bolesti
Predkomorske tahiaritmije:
Digitalis (Dilacor 1do 2 amp. IV)
Verapamil IV 1mg/min (ukupno 5 do 10mg)
Komorske aritmije:
Lidokain (Xylokain) IV u bolusu 50mg a potom 250-300mg/inf.
Meksiletin (Minsetil) 100-250mg IV u toku 5 do10min- 500mg/inf.
Minsetil caps. 3x250mg
Novocamid 4x250-500mg/24h
Cor pulmonaleKardijalna terapija
Digitalis - nije lek prve linije u lečenju DHPS
povećava udarni volumen desne komore ali i plućni arterijski pritisa
U uslovima hipoksije brza saturacija i mogu nastati aritmije
•jasni znaci dekompenzacije desnog srca
•insuficijencija levog srca
•predkomorske tahiaritmije
•Vazodilatatori
•Direktno delujući – nitroprusid, hidralazin, diazoksid
•Alfa-adrenergički agonisti – fentolamin, prazosin
•Antagonisti kalcijuma - verapamil, nefedipin
•Inhibitori ACE – Kaptopril
•Prostaglandin E1 i Prostaciklin PGI2
Pozitivni rezultati kod bolesnika sa primarnom plućnom hipertenzijo
MERENJE RESPIRACIJSKIHMERENJE RESPIRACIJSKIH
GASOVAGASOVA
Gasne analize u arteriGasne analize u arterijjskojskoj
krvikrvi
-direktnom metodom-direktnom metodom
-indirektnom metodom-indirektnom metodom
Saturacija krvi kiseonikomSaturacija krvi kiseonikom
-direktnom metodom-direktnom metodom
(spektrometrija)(spektrometrija)
-indirektnom metodom-indirektnom metodom
TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH
ANALIZAANALIZA
PaOPaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od
10-11kPa10-11kPa
PaCOPaCO22 normalna vrednost odnormalna vrednost od 4.5-64.5-6
kPakPa
SaOSaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od
(0.94) 94%(0.94) 94%
ppH krvi u granicamaH krvi u granicama 7.35-7.457.35-7.45
TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH
ANALIZAANALIZA
Hipoksemija-smanjene vrednostiHipoksemija-smanjene vrednosti
PaOPaO22 i SaOi SaO22
HipoksijaHipoksija
Hipokapnija-smanjena vrednostHipokapnija-smanjena vrednost
PaCOPaCO22
Hiperkapnija-poveHiperkapnija-poveććanje PaCOanje PaCO22
Respiracijska acidoza- pRespiracijska acidoza- pHH ispod 7.35ispod 7.35
(hipoventilacija)(hipoventilacija)
Respiracijska alkaloza- pRespiracijska alkaloza- pHH iznad 7.45iznad 7.45
(hiperventilacija)(hiperventilacija)
PARAMETRI VITALNE UGROPARAMETRI VITALNE UGROŽŽENOSTIENOSTI
BOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOMBOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOM
IINNSUFICISUFICIJJENENCCIJOMIJOM
PaOPaO22 << 6.7 kPa6.7 kPa (50mmHg)(50mmHg)
Pa COPa CO22 >> 9.3 kPa9.3 kPa (70mmHg)(70mmHg)
ppH <H < 7.37.3
Konfuzno stanje, koma, respiratorniKonfuzno stanje, koma, respiratorni
iliili srsrččani arest.ani arest.
AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA IAKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I
PRIMENA KISEONIKA U BOLNIPRIMENA KISEONIKA U BOLNIČČKIMKIM
USLOVIMAUSLOVIMA
CILJ terapijeCILJ terapije
-PaO-PaO22 >> 8 kPa8 kPa (60mHg)(60mHg)
-SaO-SaO22 >> 90%90%
-PaCO-PaCO22 dodo 1.3 kPa1.3 kPa (10mmHg)(10mmHg)
--ppH >H > 7.257.25
DUGOTRAJNA TERAPIJADUGOTRAJNA TERAPIJA
KISEONIKOMKISEONIKOM
Kod H.R.I. teKod H.R.I. tešškog stepkog stepenaena
ireverzibilnog tipaireverzibilnog tipa
USLOVIUSLOVI
PaOPaO22 << 7.3kPa7.3kPa (55-55mmHg)(55-55mmHg) budnobudno
stanjestanje
PaOPaO22 ==7.3-7.9kPa7.3-7.9kPa (55-59mmHg)(55-59mmHg)
udruudružženen ccor pulmonale, eritrocitozaor pulmonale, eritrocitoza
PaOPaO22 << 50mmHg50mmHg u toku spavanjau toku spavanja
period 3-4 nedeljeperiod 3-4 nedelje
USLOVI ZA PROPISIVANJEUSLOVI ZA PROPISIVANJE
D.O.TD.O.T
Saradnja bolesnika i njegove okolineSaradnja bolesnika i njegove okoline
SprovoSprovođđenje medikaenje medikamenmentozne i drugetozne i druge
terapijeterapije
Edukacija bolesnikaEdukacija bolesnika
Redovne kontrole od strane struRedovne kontrole od strane struččnognog
timatima
Prestanak puPrestanak puššenjaenja
Stambeni i socijalni usloviStambeni i socijalni uslovi
DOZIRANJE KISEONIKADOZIRANJE KISEONIKA
OdrOdržžavanje hipoksemije do odreavanje hipoksemije do određđenogenog
nivoa (55-60mmHg)nivoa (55-60mmHg) dodo 8kPa8kPa
Ne veNe većći porast PaCOi porast PaCO22 (za 5-10mmHg)(za 5-10mmHg)
SaOSaO22 vevećća oda od 85%85%
UREUREĐĐAJI ZA PRIMENU KISEONIKAAJI ZA PRIMENU KISEONIKA
Boca sa kiseonikom (gasom)
Boca sa tečnim kiseonikom
Koncetrator kiseonika
NANAČČIN PRIMENE KISEONIKAIN PRIMENE KISEONIKA
Binazalna kanilaBinazalna kanila
NazNazofaringeaofaringealni kateterlni kateter
MaskaMaska
Transtrahealni kateterTranstrahealni kateter
NIV-definicijaNIV-definicija
Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalniVid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni
interfejs za primenu pozitivnog inspiinterfejs za primenu pozitivnog inspiraratornogtornog
pritiska (endotrahealni tubus), čija primenapritiska (endotrahealni tubus), čija primena
predstavlja invazivnu proceduru zamenjenpredstavlja invazivnu proceduru zamenjen
maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojnemaskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne
komplikacijekomplikacije,, omogućena lakša primenaomogućena lakša primena
mehaničke ventilacije uz znatno bolji komformehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor
bolesnikabolesnika ii ekonomsku efikasnot. Koristi se uekonomsku efikasnot. Koristi se u
akutnoj respiratornoj insuficijencijiakutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI)(ARI) ii
hroničoj respiratornoj insufcijinecijihroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI(HRI). U). U
Evropi značajan porast od 1990 godine.Evropi značajan porast od 1990 godine.
Ciljevi NIVCiljevi NIV
FiziološkiFiziološki
Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene
Optimizacija plućnihOptimizacija plućnih
volumenavolumena
Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada
KliničkiKlinički
Korekcija hipoksemijeKorekcija hipoksemije
Korekcija resp. AcidozeKorekcija resp. Acidoze
Reverzija atelektazaReverzija atelektaza
Smanjenje potrošnjeSmanjenje potrošnje
kisoenikakisoenika od straneod strane
miokardamiokarda
Stabilizacija zida grudnogStabilizacija zida grudnog
košakoša
Obezbeđivanje vremena zaObezbeđivanje vremena za
delovanje terapijedelovanje terapije
RespiratorRespiratornana insuficijencija uinsuficijencija u
egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP
-- uloga neinvazivneuloga neinvazivne ventilaventilacijecije
Povećavanje elastičnih
I rezistivnih sila
Tkivna acidoza
pogoršava funkciju
Respiratornih mišića
Plućna hiperinflacija
-Respiratorni mišići na
maksimalno kapacitetu
Poboljšanje gasnePoboljšanje gasne
razmenerazmene
Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada
Rasterećenje inspiratorneRasterećenje inspiratorne
muskulaturemuskulature
Bolnička smrtnostBolnička smrtnost jeje
20-40%20-40% uprkosuprkos
selektivnoj primeniselektivnoj primeni
mechanimechaničkečke
ventilacijeventilacije
NNeeinvainvazzivivnana ventilaventilacijacija ––
primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjima
HOBPHOBP
– Smanjena smrtnostSmanjena smrtnost
– Smanjene morbiditetaSmanjene morbiditeta
vezanog zavezanog za endotrahealendotrahealnunu
intubaintubacijuciju
– RedRedukcijaukcija prijema u IJprijema u IJ
– Skrćena dužinaSkrćena dužina boravka uboravka u
bolnicibolnici
AAkutnakutna RespiratorRespiratornana
insuficijencijainsuficijencija
– AkutnaAkutna pneumonipneumonijja & ARDSa & ARDS
– PostoperativnaPostoperativna
– PostransplantacionoPostransplantaciono
– ImImunosuprimiraniunosuprimirani sasa
pplućnimlućnim infiltratinfiltratimaima
– HaematoloHaematološkiški malignmalignitetiiteti
Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435
Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241
Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487
Confalonieri et al.Confalonieri et al.
AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591
Dokumentovana reanimacija iDokumentovana reanimacija i
status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ
Kriterijumi za primenuKriterijumi za primenu
pH <7.3pH <7.355
pCOpCO22 > 45 mmHg> 45 mmHg
pOpO22 < 60 mmHg< 60 mmHg
RR:25RR:25
Kriterijumi za isključivanjeKriterijumi za isključivanje
HHiipopotenzijatenzija
Nedreniran penumotoraksNedreniran penumotoraks
Kompromitovani disajni puteviKompromitovani disajni putevi
NIPPVNIPPV razmotriti primenu akorazmotriti primenu ako::
Bez poboljšanjaBez poboljšanja ooksiksigenagenacijecije ii
iste/pogršane vrednostiiste/pogršane vrednosti pHpH nakonnakon 2h2h
medikamentne Thmedikamentne Th..
Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošijiPoboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji
pHpH nakonnakon 2 h2 h medikamentne Thmedikamentne Th..
Značajno kliničko pogoršanjeZnačajno kliničko pogoršanje..
Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja
Kontraindikacije
Procena za primenu u aktunim stanjima
Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja
StandardStandardnini medimedikamentnikamentni
treatmtreatmanan
– Koninuirana primenaKoninuirana primena
kiseonikakiseonika (SaO(SaO22 85-90%)85-90%)
– NebuliNebulizator-zator- salbutamolsalbutamol
5mg5mg nana 4-6 hours4-6 hours
– NebuliNebulizatorzator ipratropriumipratroprium
500500µµg 6 hg 6 h
– PrednisolonePrednisolone 330mg0mg dnevnodnevno
minimalnominimalno 5 da5 danana
– AntibiotiAntibiotikk
NIVNIV
– BiPAPBiPAP prekopreko maskmaskee zaza lice ililice ili
maskmaske za nose za nos
– IPAP 10cm HIPAP 10cm H22O,O, povećavatipovećavati dodo
20 cm H20 cm H22OO
– EPAP 5 cm HEPAP 5 cm H22OO
– Cilj primene prvog danaCilj primene prvog dana 24 h,24 h,
drugog danadrugog dana 16 h,16 h, trećeg danatrećeg dana
8 h,8 h, prestanka četvrtog danaprestanka četvrtog dana
– Kiseonik u ventilacijskomKiseonik u ventilacijskom
sistemusistemu SaOSaO22 85-90%85-90%
Plant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbationsPlant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbations
Of COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlledOf COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled
trial. Lancet 2000;355:1931-1935trial. Lancet 2000;355:1931-1935
Srčani ili respiratorni arest
Nerespiratorna organska insuficijencija
Encefalopatija
Teze krvavljenje iz gastrointestinalno trakta
Hemodinamski poremećaji
Hirurgija, treauma deformiteti lica
Opstrukcija gornjih disajnih puteva
Visok rizika od aspiracije / teškoće u uklanjanju
sekreta
Kontraindikacije
Akutna NIVAkutna NIV
MonitoringMonitoring
– PulsPulsnana ooksksimetrimetrijaija
– Krvni pritisakKrvni pritisak
– Periferni venski pristupPeriferni venski pristup
– Arterijski gasoviArterijski gasovi
– EEKKGG
– ArteriArterijskajska linlinijaija
Neželjena dejstva
• Klaustrofobija
• Pritisak
• Ulceracije
• Flatulencija
• Abdominalni bol
• Diskomfort
• Konjuktivitis
• Suvoća grla
• Nazalna kongest.
• Nazalno krvarenje
Neželjena dejstva su neupadljiva,
ali mogu uzrokovati odbacivanje NPPV !
ZaključakZaključak –– HOBPHOBP ii NIVNIV
Rana primena NIV ima značajne prednostiRana primena NIV ima značajne prednosti
Smanjenje komplikacijaSmanjenje komplikacija,, posebno infekcija povezanihposebno infekcija povezanih
sa invazivnomsa invazivnom MVMV
Značaj izbegavanjaZnačaj izbegavanja // smanjenja potreba zasmanjenja potreba za
intubacijomintubacijom
Malo se može izgubiti pokušajem primene NIV osimMalo se može izgubiti pokušajem primene NIV osim
u najtežih bolesnikau najtežih bolesnika
Ima ulogu kod skidanja sa respiratoraIma ulogu kod skidanja sa respiratora
Novi standard zbrinjavanja ili novi zlatniNovi standard zbrinjavanja ili novi zlatni
standard u lečnjeju HOBPstandard u lečnjeju HOBP
Brochard Thorax 2000; 55:817-8.
Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.

More Related Content

What's hot

Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija plucaDejanaDeki
 
Respiratorni sistem čoveka
Respiratorni sistem čovekaRespiratorni sistem čoveka
Respiratorni sistem čovekadr Šarac
 
Plućna ventilacija
Plućna ventilacijaPlućna ventilacija
Plućna ventilacijaMilan Taradi
 
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaDejanaDeki
 
Fiziologija respiratornog trakta
Fiziologija respiratornog trakta Fiziologija respiratornog trakta
Fiziologija respiratornog trakta dr Šarac
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeDejanaDeki
 
Veliki mozak
Veliki mozakVeliki mozak
Veliki mozakdr Šarac
 
Bolesti perikarda
Bolesti perikardaBolesti perikarda
Bolesti perikardaDejanaDeki
 
Plućna cirkulacija
Plućna cirkulacijaPlućna cirkulacija
Plućna cirkulacijaMilan Taradi
 
Histologija respiratorni sistem
Histologija respiratorni sistemHistologija respiratorni sistem
Histologija respiratorni sistemdr Šarac
 
Nosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacija
Nosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacijaNosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacija
Nosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacijaAu Medu
 
RespiratornI sistem coveka
RespiratornI sistem coveka RespiratornI sistem coveka
RespiratornI sistem coveka Au Medu
 

What's hot (20)

Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija pluca
 
Respiratorni sistem čoveka
Respiratorni sistem čovekaRespiratorni sistem čoveka
Respiratorni sistem čoveka
 
Tuberkuloza
TuberkulozaTuberkuloza
Tuberkuloza
 
Sistem Organa Za Disanje1
Sistem Organa Za Disanje1Sistem Organa Za Disanje1
Sistem Organa Za Disanje1
 
Sarkoidoza
SarkoidozaSarkoidoza
Sarkoidoza
 
Pneumonije
PneumonijePneumonije
Pneumonije
 
Plućna ventilacija
Plućna ventilacijaPlućna ventilacija
Plućna ventilacija
 
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
 
Fiziologija respiratornog trakta
Fiziologija respiratornog trakta Fiziologija respiratornog trakta
Fiziologija respiratornog trakta
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonije
 
Veliki mozak
Veliki mozakVeliki mozak
Veliki mozak
 
Pleuralni izljev
Pleuralni izljevPleuralni izljev
Pleuralni izljev
 
Bolesti perikarda
Bolesti perikardaBolesti perikarda
Bolesti perikarda
 
Plućna cirkulacija
Plućna cirkulacijaPlućna cirkulacija
Plućna cirkulacija
 
Histologija respiratorni sistem
Histologija respiratorni sistemHistologija respiratorni sistem
Histologija respiratorni sistem
 
Histologija respiratorni sistem
Histologija respiratorni sistemHistologija respiratorni sistem
Histologija respiratorni sistem
 
Apsces pluca
Apsces plucaApsces pluca
Apsces pluca
 
KOSTI RUKE
KOSTI RUKEKOSTI RUKE
KOSTI RUKE
 
Nosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacija
Nosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacijaNosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacija
Nosna duplja, larynx, glandula thyroidea prezentacija
 
RespiratornI sistem coveka
RespiratornI sistem coveka RespiratornI sistem coveka
RespiratornI sistem coveka
 

Similar to Respiratorna insuficijencija

3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic
3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic
3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovicLKSedukacija
 
Multidisc nega i i iii vežba a
Multidisc nega i i iii vežba aMultidisc nega i i iii vežba a
Multidisc nega i i iii vežba aNikolina Stojic
 
Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1Miodrag Jarkin
 
Srčani zastoj i BLS.ppt 0
Srčani zastoj i BLS.ppt 0Srčani zastoj i BLS.ppt 0
Srčani zastoj i BLS.ppt 0relja momcilovic
 
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA 4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA Milorad Djuknic
 
Плућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. ЈанковићПлућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. ЈанковићVioleta Djuric
 
Плућа - Војводић М.
Плућа - Војводић М.Плућа - Војводић М.
Плућа - Војводић М.Violeta Djuric
 
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]Milorad Djuknic
 
Glandula suprarenalis
 Glandula suprarenalis Glandula suprarenalis
Glandula suprarenalisdr Šarac
 

Similar to Respiratorna insuficijencija (11)

3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic
3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic
3. kpcr odraslih dr aleksandar pavkovic
 
Multidisc nega i i iii vežba a
Multidisc nega i i iii vežba aMultidisc nega i i iii vežba a
Multidisc nega i i iii vežba a
 
DILD
DILDDILD
DILD
 
Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1
 
Srčani zastoj i BLS.ppt 0
Srčani zastoj i BLS.ppt 0Srčani zastoj i BLS.ppt 0
Srčani zastoj i BLS.ppt 0
 
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA 4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
4 uzor program p2 tema 4 T4. RONILAČKE BOLESTI I INCIDENTNA STANJA
 
Плућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. ЈанковићПлућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. Јанковић
 
Плућа - Војводић М.
Плућа - Војводић М.Плућа - Војводић М.
Плућа - Војводић М.
 
Overlap syndrome
Overlap syndromeOverlap syndrome
Overlap syndrome
 
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]SOPAS Uzor program p2 tema 4  [compatibility mode]
SOPAS Uzor program p2 tema 4 [compatibility mode]
 
Glandula suprarenalis
 Glandula suprarenalis Glandula suprarenalis
Glandula suprarenalis
 

Respiratorna insuficijencija

  • 1. Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija Bolesno stanje koje nastaBolesno stanje koje nastajeje kao posledicakao posledica nesposobnosti disajnog pribora danesposobnosti disajnog pribora da odrodržava normalnu razmenu respiracijskihžava normalnu razmenu respiracijskih gasova izmedju spoljnjeg vazduha igasova izmedju spoljnjeg vazduha i cirkulišuće krvi.cirkulišuće krvi. Izražava se sniženim pritiskom kiseonika iIzražava se sniženim pritiskom kiseonika i saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvisaturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-bez ili sa povišenim vrednostima ugljen- doksida.doksida.
  • 2. HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA snižen parcijani pritisak kiseonika ispodsnižen parcijani pritisak kiseonika ispod 9.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.949.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.94 HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA Povišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksidaPovišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida preko 6 kPa.preko 6 kPa. Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
  • 3. AKUTNA RESPIRACIJSKAAKUTNA RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA Nastaje nagloNastaje naglo Uzrokovana je akutnim plućnim iliUzrokovana je akutnim plućnim ili vanplućnim oboljenjimavanplućnim oboljenjima PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg) i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)
  • 4. HRONIČNA RESPIRACIJSKAHRONIČNA RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA karakteriše se trajnimkarakteriše se trajnim poremećajem respiracijskih gasovaporemećajem respiracijskih gasova u arterijskoj krvi jer postojiu arterijskoj krvi jer postoji hipoksemija ili je ona udružena sahipoksemija ili je ona udružena sa hiperkapnijomhiperkapnijom
  • 5. PODELA RESPIRACIJSKEPODELA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJEINSUFICIJENCIJE Parcijalna respiracijska insuficijencija Tip IParcijalna respiracijska insuficijencija Tip I hipoksemijahipoksemija Pa CO2 u granicama normalePa CO2 u granicama normale Globalna respiracijska insuficijencija Tip IIGlobalna respiracijska insuficijencija Tip II HipoksemijaHipoksemija Hiperkapnija (Pa CO2Hiperkapnija (Pa CO2 >> 6 kPa)6 kPa)
  • 6. Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI Poremećaj kontrole disanjaPoremećaj kontrole disanja Funkcioni:Funkcioni: Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy)Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy) Hipotireoza (miksedem)Hipotireoza (miksedem) Farmakološka depresija (narkotici, sedativi)Farmakološka depresija (narkotici, sedativi) Metabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemijaMetabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemija hipomegnezemija, metabolička alkaloza)hipomegnezemija, metabolička alkaloza) Sindrom apneje u snu (centralni)Sindrom apneje u snu (centralni) Strukturni:Strukturni: Bolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traumeBolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traume)) Idiopatski:Idiopatski: Primarna hipoventilacija plućaPrimarna hipoventilacija pluća
  • 7. Poremećaji funkcije grudnog košaPoremećaji funkcije grudnog koša Neuromišićne bolestiNeuromišićne bolesti:: Progresivna mišićna distrofijaProgresivna mišićna distrofija Amiotrofična lateralna sklerozaAmiotrofična lateralna skleroza Bilateralna paraliza dijafragmeBilateralna paraliza dijafragme PoliomijelitisPoliomijelitis Szndroma Gullian BareSzndroma Gullian Bare Trauma cervikalnog dela kičmenog stubaTrauma cervikalnog dela kičmenog stuba Miastenija gravisMiastenija gravis Nenormalnosti toraksaNenormalnosti toraksa KifoskoliozaKifoskolioza FibrotoraksFibrotoraks TorakoplastikaTorakoplastika Pectus excavatusPectus excavatus Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
  • 8. Poremećaji funkcije plućaPoremećaji funkcije pluća Opstrukcija gornjih disajnih putevaOpstrukcija gornjih disajnih puteva stenoza trahejestenoza traheje Opstrukcijski sindrom apneje u snuOpstrukcijski sindrom apneje u snu Polipi u nosu i laringsuPolipi u nosu i laringsu Hipertrofija tonzilaHipertrofija tonzila Opstrukcija donjih disajnih putevaOpstrukcija donjih disajnih puteva Hronične opstrukcijske bolesti pluća,Hronične opstrukcijske bolesti pluća, cistična fibrozacistična fibroza Bolesti parenhima plućaBolesti parenhima pluća Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze, sistemske bolesti vezivnog tkivasistemske bolesti vezivnog tkiva Vaskulne bolesti plućaVaskulne bolesti pluća Primarna plućna hipertenzija, vaskulitisiPrimarna plućna hipertenzija, vaskulitisi Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
  • 9. DefinicijaDefinicija Sindrom oSindrom opstruktivnpstruktivnee apnejapneje/hipopnejee/hipopneje karakterikarakterišu ponavljane epizode opstrukcija ušu ponavljane epizode opstrukcija u gonjim disajnim putevima tokom sna, kojegonjim disajnim putevima tokom sna, koje dovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ilidovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ili pestanka (apneja) protoka vazduha krozpestanka (apneja) protoka vazduha kroz nos/usta. Ove epizode su praćene glasnimnos/usta. Ove epizode su praćene glasnim hrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavajuhrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavaju kratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnukratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnu fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.
  • 10. APNEAPNEJJAA Standardna deficija apneje kod odraslihStandardna deficija apneje kod odraslih podrapodrazzumevumevaa period duperiod duži od 10ži od 10 sekundi bez protoka vazduha krozsekundi bez protoka vazduha kroz disajne puteve.disajne puteve.
  • 11. HHIIPOPNEPOPNEJJAA Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje. • HypopnHypopnejaeja minimum 10 secminimum 10 sec trajanjatrajanja • NajmanjeNajmanje 30% redu30% redukcije protoka vazduha ukcije protoka vazduha u odnosu na bazalni protokodnosu na bazalni protok • I najmanjeI najmanje 4%4% OO22 desaturacijedesaturacije • Dokazano je da hipopneje treba da buduDokazano je da hipopneje treba da budu uključene zajedno sa apnejama u proceniuključene zajedno sa apnejama u proceni poremećaja disanja u snuporemećaja disanja u snu Clinical Practice Review Committee. Sleep 24: 469-470 (2001)
  • 12. DNEVNI SIMPTOMIDNEVNI SIMPTOMI Ekcesivna dnevnaEkcesivna dnevna pospanostpospanost (90%(90% bolesnikabolesnika)) (+/-(+/- ZamorZamor)) Problem vožnjeProblem vožnje InteleIntelekktualtualnana oštećenjaoštećenja Promene ličnostiPromene ličnosti Promene raspoloženjaPromene raspoloženja SamnjenSamnjen libido/impotenclibido/impotencijaija Bračna disharmonijaBračna disharmonija Smanjen kvalitet životaSmanjen kvalitet života
  • 13. Noćni simptomiNoćni simptomi Ponekad uočeniPonekad uočeni od bolesnika,od bolesnika, češće od stranečešće od strane partnerapartnera UčestalostUčestalost (%)(%) HrkanjeHrkanje 90-9590-95 Osvedočene apnejeOsvedočene apneje 7575 Suva ustaSuva usta ((jutrojutro)) 7575 ZnojenjeZnojenje 5050 Napadi gušenjaNapadi gušenja 2525 NoNokkturiturijjaa 2525
  • 14. Kliničke karakteristikeKliničke karakteristike OSASOSAS GojaznostGojaznost (( definisanadefinisana BMI > 30 kg/m)BMI > 30 kg/m) aliali 30 and 50%30 and 50% bolesnika nisubolesnika nisu gojaznigojazni [ref.][ref.] CentralCentralnana gojaznostgojaznost velikiveliki odnos trbuh/ramenaodnos trbuh/ramena OrofaciOrofacijjalalnene abnormalabnormalnostinosti:: – Uska mandibulaUska mandibula – Uska maksilaUska maksila – Nepravilan ugrizNepravilan ugriz
  • 15. Kliničke karakteristike OSASKliničke karakteristike OSAS NastavakNastavak Nazalni problemiNazalni problemi:: – Uvećane nazalneUvećane nazalne turb.turb. – Devijacija septumaDevijacija septuma – Nazalna kongestijaNazalna kongestija ((sekundarna kodsekundarna kod rinitisa i sinuzitisarinitisa i sinuzitisa)) PharPhariingealngealnene abnormalabnormalnostinosti:: – Visoko i usko tvrdo nepceVisoko i usko tvrdo nepce – Produžena i niskoProdužena i nisko položena uvulapoložena uvula – Prominetni tonzilarniProminetni tonzilarni jastučićijastučići – Uvećani adenoidiUvećani adenoidi – MakroglosijaMakroglosija – Tonzilarna hipertrofijaTonzilarna hipertrofija
  • 16. Najčešći uzroci HRINajčešći uzroci HRI HOBP (60-90%)HOBP (60-90%) Sindrom apneje u snu (8%)Sindrom apneje u snu (8%) Kifoskolioza (5%)Kifoskolioza (5%) Torakoplastika (5%)Torakoplastika (5%) Mišićne distrofije (5%)Mišićne distrofije (5%) Intersticijske bolesti pluća (4%)Intersticijske bolesti pluća (4%) Resekcije pluća (3%)Resekcije pluća (3%) Cistična fibroza (1%)Cistična fibroza (1%) Više uzroka istovremeno (11%)Više uzroka istovremeno (11%)
  • 17. PATOGENEZA HRIPATOGENEZA HRI HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija Poremećaj odnosa ventilacija/perfuzijaPoremećaj odnosa ventilacija/perfuzija (V/Q)(V/Q) Poremećaj difuzije gasova u plućimaPoremećaj difuzije gasova u plućima HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
  • 18. Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija ventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljnaventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljna da ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmomda ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmom te je nemoguće održavanjete je nemoguće održavanje normalnog PaCO2 i pH arterijske krvinormalnog PaCO2 i pH arterijske krvi Ovaj poremećaj se javlja u I i II grupiOvaj poremećaj se javlja u I i II grupi oboljenja, kod stenoze traheje ioboljenja, kod stenoze traheje i opstrukcijske apnoje u snuopstrukcijske apnoje u snu Disanje je plitkoDisanje je plitko Alveolna frakcija disajnog volumena jeAlveolna frakcija disajnog volumena je smanjenasmanjena
  • 19. Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija Ukoliko je kompenzacija sa povišenomUkoliko je kompenzacija sa povišenom frekvencijom disanja nedovoljna nastajefrekvencijom disanja nedovoljna nastaje OPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJAOPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJA Istovremeno sa retencijom CO2 postojiIstovremeno sa retencijom CO2 postoji smanjena oksigenacija krvismanjena oksigenacija krvi Hipoksemija je srazmerna hipHipoksemija je srazmerna hipererkapnijikapniji
  • 20. Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q Primarni uzrok u III grupi oboljenjaPrimarni uzrok u III grupi oboljenja (bolesti disajnih puteva, plućnog(bolesti disajnih puteva, plućnog parenhima, vaskularne mreže pluća)parenhima, vaskularne mreže pluća) Izostanak ventilacije (efekt šanta)Izostanak ventilacije (efekt šanta) Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)
  • 21. Kod opstrukcijske bolesti pluća iKod opstrukcijske bolesti pluća i parenhimske lezijeparenhimske lezije Nedovoljno oksigenisana venska krvNedovoljno oksigenisana venska krv odlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulacijuodlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulaciju Hipoksemija i hipokapnija jer seHipoksemija i hipokapnija jer se hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2 iz očuvanih delova pluća Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q Smanjena alveolna ventilacija Perfuzija je očuvanja
  • 22. Pojava hiperkapnije ukazuje na zamorPojava hiperkapnije ukazuje na zamor respiratornih mišića usled povećanogrespiratornih mišića usled povećanog disajnog rada što ima za posledicudisajnog rada što ima za posledicu OPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJUOPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJU Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
  • 23. Poremećaj difuzije gasova uPoremećaj difuzije gasova u plućimaplućima Kod intersticijskih bolesti pluća zbogKod intersticijskih bolesti pluća zbog oštećene alveolo-kapilarne membraneoštećene alveolo-kapilarne membrane Kod emfizema pluća zbog destrukcijeKod emfizema pluća zbog destrukcije alveolnih zidovaalveolnih zidova U arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnijaU arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnija zbog hiperventilacije i velike difuzibilnostizbog hiperventilacije i velike difuzibilnosti CO2CO2 Ovaj poremećaj je često samo pridodatOvaj poremećaj je često samo pridodat na poremećaj odnosa V/Q koji jena poremećaj odnosa V/Q koji je dominantandominantan
  • 24. STABILNO STANJE HRISTABILNO STANJE HRI Uspostavljena ravnoteža izmedjuUspostavljena ravnoteža izmedju hipoksemije, hiperkapnije, aktivnostihipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti disajnih centara i disajnog radadisajnih centara i disajnog rada Sa O2 do 70%Sa O2 do 70% PaCO2 do 8 kPaPaCO2 do 8 kPa Pa O2 ne varira više od 10-15mmHgPa O2 ne varira više od 10-15mmHg Kompenzovana respiracijska acidozaKompenzovana respiracijska acidoza
  • 25. AKUTNO POGORŠANJE HRIAKUTNO POGORŠANJE HRI Respiracijska dekompenzacijaRespiracijska dekompenzacija Sniženje PaO2 ispod 7 kPaSniženje PaO2 ispod 7 kPa Nagla desaturacija hemoglobinaNagla desaturacija hemoglobina Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2 oko 2.5kPaoko 2.5kPa Pa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega jePa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega je ograničena, nekompenzovana respiracijskaograničena, nekompenzovana respiracijska acidozaacidoza pH<7.30pH<7.30)) Depresija centra za disanjeDepresija centra za disanje hiperkapnijomhiperkapnijom Respiracijska koma (naglo - 10kPa, postepenoRespiracijska koma (naglo - 10kPa, postepeno 13kPa)13kPa)
  • 26. KliniKlinička slikačka slika Stabilno stanje HRI:Stabilno stanje HRI: dominiraju simptomi idominiraju simptomi i znaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RIznaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RI se ne ispoljavaju jer je uspostavljenase ne ispoljavaju jer je uspostavljena ravnoteža i adaptacija organizma naravnoteža i adaptacija organizma na prisutan stepen poremećaja gasova.prisutan stepen poremećaja gasova. Jedini specifičan znak je cijanozaJedini specifičan znak je cijanoza centralnog tipa, ali je ona prisutna tekcentralnog tipa, ali je ona prisutna tek kada je PaO2kada je PaO2< 8kPa i Sat.O2< 80%< 8kPa i Sat.O2< 80%
  • 27. SIMPTOMI I ZNACISIMPTOMI I ZNACI HHRIRI respiraciska dekompenzacijarespiraciska dekompenzacija HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA CijanozaCijanoza NeuropsihičkiNeuropsihički: uznemirenost, pomućenje svesti,: uznemirenost, pomućenje svesti, široke zenice, sširoke zenice, soopor, komapor, koma Respiracijski:Respiracijski: ubrzano disanje, Cheyne-Stockes,ubrzano disanje, Cheyne-Stockes, apneaapnea CirkulacijskiCirkulacijski: tahikardija, aritmija, hipertenzija,: tahikardija, aritmija, hipertenzija, opterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolijaopterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolija Metabolički:Metabolički: retencija vode i natrijuma, laktičnaretencija vode i natrijuma, laktična acidozaacidoza
  • 28. SIMPTOMI I ZNACI RISIMPTOMI I ZNACI RI HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA Inverzija snaInverzija sna KonfuznostKonfuznost ZaboravnostZaboravnost GlavoboljaGlavobolja ZnojenjeZnojenje Tremor (flaping)Tremor (flaping) Periferna vazodilatacijaPeriferna vazodilatacija Podbulost otečenostPodbulost otečenost Staza papileStaza papile Smirenje dispnejeSmirenje dispneje Prestanak kašljaPrestanak kašlja SomnolencijaSomnolencija KomaKoma
  • 29. PogorPogoršanje RIšanje RI Teška opstrukcija disajnih putevaTeška opstrukcija disajnih puteva depresija centra za disanje i kašaljdepresija centra za disanje i kašalj iscrpljenost disajne muskulatureiscrpljenost disajne muskulature Disajni putevi su prepunjeni sekretomDisajni putevi su prepunjeni sekretom (hiperkapnija potencira bronhijalnu(hiperkapnija potencira bronhijalnu sekreciju)sekreciju) Klinička slika podseća na edemKlinička slika podseća na edem plućapluća
  • 30. Efekti hipoksemije i acidozeEfekti hipoksemije i acidoze na funkciju organana funkciju organa JETRA: povišenje vrednostiJETRA: povišenje vrednosti transaminazatransaminaza BUBREG:oligurija, proteinurija,BUBREG:oligurija, proteinurija, azotemijaazotemija DIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja izDIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja iz ulceracija digestivnog traktaulceracija digestivnog trakta (hiperkapnija pojačava sekreciju(hiperkapnija pojačava sekreciju želudačnog soka)želudačnog soka)
  • 31. DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI Anamneza i fizikalni nalazAnamneza i fizikalni nalaz Analiza respiracijskih gasova u arterijskojAnaliza respiracijskih gasova u arterijskoj krvikrvi Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti) Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije Noćna polisomnografija (FEV1Noćna polisomnografija (FEV1 >> 1l/min)1l/min)
  • 32. DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI Ukoliko testovi plućne funkcije pokazujuUkoliko testovi plućne funkcije pokazuju FEV1 većiod 1lFEV1 većiod 1l plućne bolesti verovatno nisu jedini uzrokplućne bolesti verovatno nisu jedini uzrok RI, treba tragati za drugim poremećajimaRI, treba tragati za drugim poremećajima Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l,Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l, pospanost u toku dana, hrču u toku noći)pospanost u toku dana, hrču u toku noći) Indikovana je polisomnografija saIndikovana je polisomnografija sa kontinuiranim praćenjem disanja tokomkontinuiranim praćenjem disanja tokom spavanjaspavanja
  • 33. Cor pulmonalePatogeneza hronična plućna bolest redukcija plućnog vaskularnog korita Plućna hipertenzija Hipertrofija i dilatacija desne komore Insuficijencija desne komore Acidoza i hiperkapnija Hipoksemija vazokonstrikcija Povećan minutni volumen Policitemija hiperviskoznost hipervolemija destrukcija kapilarne mreže
  • 34. Cor pulmonale Plućna hipertenzija povećanje pritiska u plućnoj arteriji: sistolnog iznad 30 mmHg (3.3kPa) dijastolnog iznad 10mmHg (1.03kPa) srednjeg iznad 20mmHg (2.06 kPa) Patogenetski činioci plućne hipertenzije_ • Anatomska redukcija plućnog vaskularnog korita (obliteracija, restrikcija) • Hipoksijska plućna vazokonstrikcija • Povećan minutni volumen • Povećana viskoznost krvi • Hipervolemija
  • 35. Hronično plućno srce Cor pulmonale Plućno srce se definiše kao hipertrofija i/ili dilatacija desne komore uzrokovana plućnom hipertenzijom, kao posledicom bolesti koja oštećuje funkciju i strukturu pluća. Izuzuma se plućna hipertenzija kao posledica oboljenja leve strane srca, kao i kongenitalne bolesti srca. AKUTNO – akutna dilatacija desne predkomore i komore kao posledica naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji HRONIČNO – dominantna je hipertrofija zida desne komore
  • 36. Cor pulmonaleEpidemiologija SAD – 5 do 10% svih oboljenja srca i 20 do 30% bolesnika hospitalizovanih zbog insuficijencije srca Engleska – 20 do 30% hospitalizovanih bolesnika Kod bolesnika sa HOBP hipertrofija desne komore je prisutna u 40% obolelih sa FEV1 < 1.0 l i u 70% obolelih sa FEV1 < 0.6 l (u 2/3 obolelih HDK se otkrije na autopsiji)
  • 37. Cor pulmonaleKlinička slika Simptomi: često nedostaju u ranoj fazi bolesti ili su prekriveni simptomima i znacima osnovne bolesti. • Dispneja pri naporu i suv kašalj - kod vaskulnih bolesti • Bol u sredogrudju – akutna dilatacija plućne arterije ili ishemija desne komore srca. • Hemoptizije • Promuklost – kompresija n. rekurensa dilatiranom a.pulmonalis • Sinkope pri naporu - nesposobnost leve komore da poveća minutni volumen Simptomi uočljivi pri ispoljavanju zastojne insuficijencije srca
  • 38. Klinička slika Cor pulmonale Fizički znaci : • Tahipneja i periferna cijanoza znaci plućne hipertenzije • Centralna cijanoza- znak hronične respiracijske insuficijencije • Leve parasternalne i sinistroepigastrične pulzacije – Hipertrofija desne komore -HDK • Naglašen drugi ton nad a. pulmonalis plućna hipertenzija • Dijastolni šum plućne insuficijencije
  • 39. Znaci dekompenzacije HPS:Znaci dekompenzacije HPS: Ritam galopa i holosistolni šum nadRitam galopa i holosistolni šum nad trikuspidnim ušćemtrikuspidnim ušćem Nabrekle vene na vratuNabrekle vene na vratu HepatomegalijaHepatomegalija Edemi na podkolenicamaEdemi na podkolenicama ((povećanapovećana resorpcija NaCl, H20, HCO3)resorpcija NaCl, H20, HCO3) AscitesAscites Klinička slikaKlinička slika
  • 40. Dijagnostika Cor pulmonale •Otkrivanje osnovne bolesti, PH i HPS •Elektrokardiografski nalaz •Ehokardiografski pregled •Rendgenološki nalaz •Radioizotopsko ispitivanje •Kateterizacija srca •Magnetna rezonanca •Biopsija pluća
  • 41. Cor pulmonale EKG znaci HPS • qR u V1 – kriterijum dovoljan za dijagnozu • Predominantan talas S u D1 • Predominantan talas S u V5 • P pulmonale ( povećanje amplitude talasa P u D2 D3 AVF • Depresija St u D2, D3, AVF • Inverzija talasa T od V1 do V4 • Inkompletni ili redje kompletni blok desne grane
  • 42. Hipertrofija desne komore u poznoj fazi hroničnog plućnog srca p pulm. rsR’ S1R 5 Cor pulmonale
  • 44. Cor pulmonale Ehokardiografski nalaz Procena: Dvodimenzioni metod: Veličine šupljine desnog srca Debljine zida desne komore Pokreta septuma ( u ranoj fazi paradoksni pokret u sistoli i nenormalno poravnjanje u dijastoli zbog dilatacije DK) Doplerska ehokardiografija: Regurgitacije krvi na trikuspidnom ušću ( uz merenje pritiska u desnoj predkomori omogućuje izračunavanje pritiska u plućnoj arteriji)
  • 45. Cor pulmonale Rendgenološki nalaz • U ranom stadijumu bolesti nalaz može biti normalan • Uuvećana desna komora se uočava na bočnom snimku retrosternalno uvećanje • Velika desna komora se prikazuje kao uvećanje srčane senke u predelu luka leve komore – povećan transvezalni promer srca • Uvećana plućna arterija i njene centralne grane se prikazuju u vidu izbočenog srčanog zaliva levo i proširenog hilusa desno • Desna donja grana plućne arterije šira od 15mm • Ortorendgenski presek većeg krvnog suda blizu hilusa veći od 5 mm
  • 46. Cor pulmonale Radioizotopsko ispitivanje •Scintigrafija srca procena mase zida desne komore •Kontrastna izotopska angiokardiografija merenje ejekcione frakcije u miru i pri opterećenju procena funkcije desne komore (radioaktivni talijum)
  • 47. Kateterizacija srcaKateterizacija srca plućni vaskularni pritisakplućni vaskularni pritisak plućni kapilarni pritisakplućni kapilarni pritisak pritisak u desnoj predkomori i komoripritisak u desnoj predkomori i komori minutni volumen desne komoreminutni volumen desne komore promena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatorapromena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatora u toku opterećenjau toku opterećenja za isključenje urodjenih srčanih mana i bolestiza isključenje urodjenih srčanih mana i bolesti levog srcalevog srca pneumoangiografijapneumoangiografija Zlatni standard za dijagnostiku i procenuZlatni standard za dijagnostiku i procenu stepena i vrste PHstepena i vrste PH
  • 48. Cor pulmonale Magnetna rezonanca • Merenje mase desne komore srca • Merenje debljine zida • Procenu veličine šupljina srca • Merenje minutnog volumena • Retko se koristi u dijagnostici PS Biosija pluća • Za dokazivanje vaskulitisa u nekim oblicima plućne vaskularne bolesti • Za procenu stepena patoanatomskih promena u zidu arterija, odnosno stepena plućne hipertenzije
  • 49. Cor pulmonaleTerapija Program lečenja zavisi od: • Vrste osnovnog oboljenja • Težine gasnih poremečaja i srčane disfunkcije • Evolutivnosti stanja • Pridruženih komplikacija • Lečenje uzročne bolesti • Lečenje akutnog pogoršanja • Lečenje bolesti u stabilnom stanju
  • 50. Cor pulmonaleLečenje uzročne bolesti • Hiruška korekcija kifoskolioze • Operacije u orofaringsu kod sleep apnea sindroma • Mršavljenje kod ugojenih sa sindromom hipoventilacije • Atikoagulantna terapija kod recidivnog tromboembolizma ili trombendarterektomija kod organizovanog tromba veće grane PA • Kontinuirana infuzija prostaciklina (PGI2 kod primarne PH) Trajne neuromišične paralize toraksne nenormalnosti definitivne fibrozne lezije pluća i pleure Zaustavljanje evolucije HOBP
  • 51. Uzroci pogoršanja HRI i HPSCor pulmonale •Infekcije (akutni bronhitis, egzacerbacija hroničnog bronhitisa i bronhiektazija, pneumonija) •Bronhospazam, zagadjena atmosfera •Tromboembolizam pluća •Insuficijencija levog srca, plućni edem •Pleuralni izliv •Pneumotoraks •Lekovi sa depresivnim dejstvom na RC •nekontrolisana primena kiseonika •Anestezija •Grudne i abdominalne operacije •Traume grudnog koša i glave
  • 52. Cor pulmonale Terapijske mere u suzbijanju akutnog pogoršanja HRI i DHPS • Uklanjanje hipoksije Oksigenoterapija • Poboljšanje aleolne ventilacije Antibiotici Bronhodilatatori Mukolitici (s fizioterapijom) Glikokortikoidi Analeptici • Popravak srčane insuficijencije Diuretici Venepunkcije Kardiotonici Antiaritmici Vazodilatatori • Suzbijanje komplikacija
  • 53. Cor pulmonaleOksigenoterapija Indikacija: PaO2 <od 60mmHg ( 8kPa) odnosno SAT Hg < 90% Neophodna -PaO2 < 50-55mmHg (7 kPa) Neodložna- PaO2 < 40 mmHg (5 kPa) Kada postoji snižen protok krvi (srčana insuficijencija, tahiaritmija) anemija, povišen metabolizam primenjuje se i pri višim vrednostima ( 60 – 65 mmhg, 8-9kPa) Da li je hipoksemija akutna ili hronična Da li je hipoksemija praćena hiperkapnijom Da li su pridruženi drugi oblici tkivne hipoksije Koja je osnovna bolest dovela do hipoksemije
  • 54. Cor pulmonaleAntibiotici U bolesnika sa nebronhijskim oboljenjima sistema: akutni bronhitis – opstrukcija malih disajnih puteva – poremećaj V/Q Mycoplasma i neki virusi – TETRACIKLINI ili MAKROLIDI U HOBP – iskašljavanje mukopurulentnog ispljuvka Najčešće: H influenzae, Str. pneumoniae, Branhamella catarrhalis AMPICILIN. AMOKSICILIN, TRIMETOPRIM-SULFEMETOKSAZOL Kod bronhopneumonije – cefalosporini I i II generacije Kod teške bronhijalne infekcije (pneumonije, inflamirane bronhiektazije CEFALOSPORINI III GENERACIJE Pseudomonas aeruginosa, mešana gram negativna fl. multirez. bakter. fl. CEFALOSPORINI+AMINOGLIKOZIDI, HINOLONI
  • 55. Cor pulmonaleBronhodilatatori Beta 2 agonisti : • bronhodilatatorno dejstvo • stimulišu mukocilijarni transport • smanjuju plućnu vaskularnu rezistencu • povećavaju kontraktilnost srca inhalacija sa običnim raspršivačem ili pod pritiskom IPPB dozirani aerosol Salbutamol 0.5ml (2.5mg) u početku na 1 do 2 h a zatim 3 do 4 puta dnevno Berodual (fenoterol+ ipratropium) - 0.5mg +0.25mg/ml tremor, tahikardija, mučnina, glavobolja, nadražaj faringsa Ne eljeni efektiž
  • 56. Cor pulmonaleBronhodilatatori Teofilin (Aminofilin) – efekti bronhodilatatorno dejstvo pojačava ekspektoraciju centralni analeptik smanjuje zamor dis. mišića pojačava kontrakc. dijafrag Na ventilaciju Na cirkulaciju smanjuje plućni art. pritisak povećava kontraktilnost srca povećava diurezu smanjenje perif. vask. otpora Inicijalna doza - 5mg/kg kada nije primao Teof. u poslednja 24 h Doza održavanja - 0.4mg/kg/h bez pneumonije i srčane insuf. 0.2mg/kg za bolesnike sa hipoksijom, srčanom ins. i zastojnom jetrom glavobolja, nesanica, uznemirenost, tremor, muka, povraćanje, tahikardija, ekstrasistole, konvulzije, sinkopa, fibrilacija komora Ne eljeni efekti (terapijski opseg 10 do 20µg/ml)ž
  • 57. Cor pulmonaleGlikokortikoidi Indikacija: opstrukcija disajnih puteva Mrtilprednizolon (Urbason, Nyripan, Lemod-Solu) 0.4mg/kg na 6 sati ili 40 do 60 mg 2 puta dnevno postepeno smanjenje doze u toku 2-3 nedelje. Ne eljeni efektiž Hipokaliemija retencija natrijuma (oticanje) psihijatrijski poremećaji, krvaranje iz ulkusa ili novostvorenih erozija želudačne sluznice
  • 58. Cor pulmonaleAnaleptici Indikacije: 1. smanjena centralna disajna aktivnost centralni tip gojaznosti centralni sleep apnea sindrom miksedem vaskulna oštećenja mozga 2. sekundarno uzrokovana depresija RC sedativi nekontrolisana primena kiseonika (porast kapnije) Doksapram (Dopram) u bolusu 0.5mk/kg a zatim infuzija 0.5-2mg/min Almitrin (Arminal) tbl. 2x50mg ili 0.5mg/kg u inf. 5% glukoze 30 min. (popravlja nehomogenost odnosa V/Q)
  • 59. Cor pulmonaleKardijalna terapija Diuretici neobjašnjiv porast telesne težine sa izgledom podbulosti i otečenosti sindrom perifernog venskog zastoja Venepunkcije na 3 – 4 dana sa ispuštanjem 250 do 300ml krvi kod izražene sekundarne eritrocitoze (Ht veći od 0.55) Antiaritmici Multifokalna atrijalna tahikardija (MAT) – marker težine bolesti Predkomorske tahiaritmije: Digitalis (Dilacor 1do 2 amp. IV) Verapamil IV 1mg/min (ukupno 5 do 10mg) Komorske aritmije: Lidokain (Xylokain) IV u bolusu 50mg a potom 250-300mg/inf. Meksiletin (Minsetil) 100-250mg IV u toku 5 do10min- 500mg/inf. Minsetil caps. 3x250mg Novocamid 4x250-500mg/24h
  • 60. Cor pulmonaleKardijalna terapija Digitalis - nije lek prve linije u lečenju DHPS povećava udarni volumen desne komore ali i plućni arterijski pritisa U uslovima hipoksije brza saturacija i mogu nastati aritmije •jasni znaci dekompenzacije desnog srca •insuficijencija levog srca •predkomorske tahiaritmije •Vazodilatatori •Direktno delujući – nitroprusid, hidralazin, diazoksid •Alfa-adrenergički agonisti – fentolamin, prazosin •Antagonisti kalcijuma - verapamil, nefedipin •Inhibitori ACE – Kaptopril •Prostaglandin E1 i Prostaciklin PGI2 Pozitivni rezultati kod bolesnika sa primarnom plućnom hipertenzijo
  • 61. MERENJE RESPIRACIJSKIHMERENJE RESPIRACIJSKIH GASOVAGASOVA Gasne analize u arteriGasne analize u arterijjskojskoj krvikrvi -direktnom metodom-direktnom metodom -indirektnom metodom-indirektnom metodom Saturacija krvi kiseonikomSaturacija krvi kiseonikom -direktnom metodom-direktnom metodom (spektrometrija)(spektrometrija) -indirektnom metodom-indirektnom metodom
  • 62. TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH ANALIZAANALIZA PaOPaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od 10-11kPa10-11kPa PaCOPaCO22 normalna vrednost odnormalna vrednost od 4.5-64.5-6 kPakPa SaOSaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od (0.94) 94%(0.94) 94% ppH krvi u granicamaH krvi u granicama 7.35-7.457.35-7.45
  • 63. TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH ANALIZAANALIZA Hipoksemija-smanjene vrednostiHipoksemija-smanjene vrednosti PaOPaO22 i SaOi SaO22 HipoksijaHipoksija Hipokapnija-smanjena vrednostHipokapnija-smanjena vrednost PaCOPaCO22 Hiperkapnija-poveHiperkapnija-poveććanje PaCOanje PaCO22 Respiracijska acidoza- pRespiracijska acidoza- pHH ispod 7.35ispod 7.35 (hipoventilacija)(hipoventilacija) Respiracijska alkaloza- pRespiracijska alkaloza- pHH iznad 7.45iznad 7.45 (hiperventilacija)(hiperventilacija)
  • 64. PARAMETRI VITALNE UGROPARAMETRI VITALNE UGROŽŽENOSTIENOSTI BOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOMBOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOM IINNSUFICISUFICIJJENENCCIJOMIJOM PaOPaO22 << 6.7 kPa6.7 kPa (50mmHg)(50mmHg) Pa COPa CO22 >> 9.3 kPa9.3 kPa (70mmHg)(70mmHg) ppH <H < 7.37.3 Konfuzno stanje, koma, respiratorniKonfuzno stanje, koma, respiratorni iliili srsrččani arest.ani arest.
  • 65. AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA IAKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I PRIMENA KISEONIKA U BOLNIPRIMENA KISEONIKA U BOLNIČČKIMKIM USLOVIMAUSLOVIMA CILJ terapijeCILJ terapije -PaO-PaO22 >> 8 kPa8 kPa (60mHg)(60mHg) -SaO-SaO22 >> 90%90% -PaCO-PaCO22 dodo 1.3 kPa1.3 kPa (10mmHg)(10mmHg) --ppH >H > 7.257.25
  • 66. DUGOTRAJNA TERAPIJADUGOTRAJNA TERAPIJA KISEONIKOMKISEONIKOM Kod H.R.I. teKod H.R.I. tešškog stepkog stepenaena ireverzibilnog tipaireverzibilnog tipa USLOVIUSLOVI PaOPaO22 << 7.3kPa7.3kPa (55-55mmHg)(55-55mmHg) budnobudno stanjestanje PaOPaO22 ==7.3-7.9kPa7.3-7.9kPa (55-59mmHg)(55-59mmHg) udruudružženen ccor pulmonale, eritrocitozaor pulmonale, eritrocitoza PaOPaO22 << 50mmHg50mmHg u toku spavanjau toku spavanja period 3-4 nedeljeperiod 3-4 nedelje
  • 67. USLOVI ZA PROPISIVANJEUSLOVI ZA PROPISIVANJE D.O.TD.O.T Saradnja bolesnika i njegove okolineSaradnja bolesnika i njegove okoline SprovoSprovođđenje medikaenje medikamenmentozne i drugetozne i druge terapijeterapije Edukacija bolesnikaEdukacija bolesnika Redovne kontrole od strane struRedovne kontrole od strane struččnognog timatima Prestanak puPrestanak puššenjaenja Stambeni i socijalni usloviStambeni i socijalni uslovi
  • 68. DOZIRANJE KISEONIKADOZIRANJE KISEONIKA OdrOdržžavanje hipoksemije do odreavanje hipoksemije do određđenogenog nivoa (55-60mmHg)nivoa (55-60mmHg) dodo 8kPa8kPa Ne veNe većći porast PaCOi porast PaCO22 (za 5-10mmHg)(za 5-10mmHg) SaOSaO22 vevećća oda od 85%85%
  • 69. UREUREĐĐAJI ZA PRIMENU KISEONIKAAJI ZA PRIMENU KISEONIKA Boca sa kiseonikom (gasom) Boca sa tečnim kiseonikom Koncetrator kiseonika
  • 70. NANAČČIN PRIMENE KISEONIKAIN PRIMENE KISEONIKA Binazalna kanilaBinazalna kanila NazNazofaringeaofaringealni kateterlni kateter MaskaMaska Transtrahealni kateterTranstrahealni kateter
  • 71. NIV-definicijaNIV-definicija Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalniVid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni interfejs za primenu pozitivnog inspiinterfejs za primenu pozitivnog inspiraratornogtornog pritiska (endotrahealni tubus), čija primenapritiska (endotrahealni tubus), čija primena predstavlja invazivnu proceduru zamenjenpredstavlja invazivnu proceduru zamenjen maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojnemaskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne komplikacijekomplikacije,, omogućena lakša primenaomogućena lakša primena mehaničke ventilacije uz znatno bolji komformehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor bolesnikabolesnika ii ekonomsku efikasnot. Koristi se uekonomsku efikasnot. Koristi se u akutnoj respiratornoj insuficijencijiakutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI)(ARI) ii hroničoj respiratornoj insufcijinecijihroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI(HRI). U). U Evropi značajan porast od 1990 godine.Evropi značajan porast od 1990 godine.
  • 72. Ciljevi NIVCiljevi NIV FiziološkiFiziološki Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene Optimizacija plućnihOptimizacija plućnih volumenavolumena Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada KliničkiKlinički Korekcija hipoksemijeKorekcija hipoksemije Korekcija resp. AcidozeKorekcija resp. Acidoze Reverzija atelektazaReverzija atelektaza Smanjenje potrošnjeSmanjenje potrošnje kisoenikakisoenika od straneod strane miokardamiokarda Stabilizacija zida grudnogStabilizacija zida grudnog košakoša Obezbeđivanje vremena zaObezbeđivanje vremena za delovanje terapijedelovanje terapije
  • 73. RespiratorRespiratornana insuficijencija uinsuficijencija u egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP -- uloga neinvazivneuloga neinvazivne ventilaventilacijecije Povećavanje elastičnih I rezistivnih sila Tkivna acidoza pogoršava funkciju Respiratornih mišića Plućna hiperinflacija -Respiratorni mišići na maksimalno kapacitetu Poboljšanje gasnePoboljšanje gasne razmenerazmene Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada Rasterećenje inspiratorneRasterećenje inspiratorne muskulaturemuskulature Bolnička smrtnostBolnička smrtnost jeje 20-40%20-40% uprkosuprkos selektivnoj primeniselektivnoj primeni mechanimechaničkečke ventilacijeventilacije
  • 74. NNeeinvainvazzivivnana ventilaventilacijacija –– primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjima HOBPHOBP – Smanjena smrtnostSmanjena smrtnost – Smanjene morbiditetaSmanjene morbiditeta vezanog zavezanog za endotrahealendotrahealnunu intubaintubacijuciju – RedRedukcijaukcija prijema u IJprijema u IJ – Skrćena dužinaSkrćena dužina boravka uboravka u bolnicibolnici AAkutnakutna RespiratorRespiratornana insuficijencijainsuficijencija – AkutnaAkutna pneumonipneumonijja & ARDSa & ARDS – PostoperativnaPostoperativna – PostransplantacionoPostransplantaciono – ImImunosuprimiraniunosuprimirani sasa pplućnimlućnim infiltratinfiltratimaima – HaematoloHaematološkiški malignmalignitetiiteti Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435 Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241 Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487 Confalonieri et al.Confalonieri et al. AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591
  • 75. Dokumentovana reanimacija iDokumentovana reanimacija i status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ Kriterijumi za primenuKriterijumi za primenu pH <7.3pH <7.355 pCOpCO22 > 45 mmHg> 45 mmHg pOpO22 < 60 mmHg< 60 mmHg RR:25RR:25 Kriterijumi za isključivanjeKriterijumi za isključivanje HHiipopotenzijatenzija Nedreniran penumotoraksNedreniran penumotoraks Kompromitovani disajni puteviKompromitovani disajni putevi NIPPVNIPPV razmotriti primenu akorazmotriti primenu ako:: Bez poboljšanjaBez poboljšanja ooksiksigenagenacijecije ii iste/pogršane vrednostiiste/pogršane vrednosti pHpH nakonnakon 2h2h medikamentne Thmedikamentne Th.. Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošijiPoboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji pHpH nakonnakon 2 h2 h medikamentne Thmedikamentne Th.. Značajno kliničko pogoršanjeZnačajno kliničko pogoršanje.. Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja Kontraindikacije Procena za primenu u aktunim stanjima
  • 76. Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja StandardStandardnini medimedikamentnikamentni treatmtreatmanan – Koninuirana primenaKoninuirana primena kiseonikakiseonika (SaO(SaO22 85-90%)85-90%) – NebuliNebulizator-zator- salbutamolsalbutamol 5mg5mg nana 4-6 hours4-6 hours – NebuliNebulizatorzator ipratropriumipratroprium 500500µµg 6 hg 6 h – PrednisolonePrednisolone 330mg0mg dnevnodnevno minimalnominimalno 5 da5 danana – AntibiotiAntibiotikk NIVNIV – BiPAPBiPAP prekopreko maskmaskee zaza lice ililice ili maskmaske za nose za nos – IPAP 10cm HIPAP 10cm H22O,O, povećavatipovećavati dodo 20 cm H20 cm H22OO – EPAP 5 cm HEPAP 5 cm H22OO – Cilj primene prvog danaCilj primene prvog dana 24 h,24 h, drugog danadrugog dana 16 h,16 h, trećeg danatrećeg dana 8 h,8 h, prestanka četvrtog danaprestanka četvrtog dana – Kiseonik u ventilacijskomKiseonik u ventilacijskom sistemusistemu SaOSaO22 85-90%85-90% Plant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbationsPlant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbations Of COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlledOf COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:1931-1935trial. Lancet 2000;355:1931-1935
  • 77. Srčani ili respiratorni arest Nerespiratorna organska insuficijencija Encefalopatija Teze krvavljenje iz gastrointestinalno trakta Hemodinamski poremećaji Hirurgija, treauma deformiteti lica Opstrukcija gornjih disajnih puteva Visok rizika od aspiracije / teškoće u uklanjanju sekreta Kontraindikacije
  • 78. Akutna NIVAkutna NIV MonitoringMonitoring – PulsPulsnana ooksksimetrimetrijaija – Krvni pritisakKrvni pritisak – Periferni venski pristupPeriferni venski pristup – Arterijski gasoviArterijski gasovi – EEKKGG – ArteriArterijskajska linlinijaija
  • 79. Neželjena dejstva • Klaustrofobija • Pritisak • Ulceracije • Flatulencija • Abdominalni bol • Diskomfort • Konjuktivitis • Suvoća grla • Nazalna kongest. • Nazalno krvarenje Neželjena dejstva su neupadljiva, ali mogu uzrokovati odbacivanje NPPV !
  • 80. ZaključakZaključak –– HOBPHOBP ii NIVNIV Rana primena NIV ima značajne prednostiRana primena NIV ima značajne prednosti Smanjenje komplikacijaSmanjenje komplikacija,, posebno infekcija povezanihposebno infekcija povezanih sa invazivnomsa invazivnom MVMV Značaj izbegavanjaZnačaj izbegavanja // smanjenja potreba zasmanjenja potreba za intubacijomintubacijom Malo se može izgubiti pokušajem primene NIV osimMalo se može izgubiti pokušajem primene NIV osim u najtežih bolesnikau najtežih bolesnika Ima ulogu kod skidanja sa respiratoraIma ulogu kod skidanja sa respiratora Novi standard zbrinjavanja ili novi zlatniNovi standard zbrinjavanja ili novi zlatni standard u lečnjeju HOBPstandard u lečnjeju HOBP Brochard Thorax 2000; 55:817-8. Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.