intubazione orotracheale, iter procedurale, farmaci,rapid sequence intubation, delayed sequence intubation

1. Intubazione oro-tracheale: una
procedura complessa
Dr. Claudio Poggioni

2. L’intubazione è una procedura complessa
Il passaggio del tubo è solo parte della
procedura
Non tutte le intubazioni sono
uguali, in Emergenza assume
caratteristiche peculiari
Se non fatta bene può
essere dannosa

4. Fattori determinano danno neurologico
Secondario
• Ipossia (SpO2 < 90%)
• Ipotensione (PAS < 90 mmHg)
• Aumento di ICP (Normale 5-15 mmHg)
• Ossigenazione e livelli di CO2
• Posizione del corpo
• Pressione arteriosa e venosa
• Qualsiasi evento che aumenta la pressione
intratoracica o addominale (tosse, vomito)
• Ipo/iper glicemia
• Ipertermia
• Convulsioni
Un solo episodio di ipossia o di Ipotensione portano a Raddoppio
della mortalità ed aumento delle sequele neurologiche

5. Obiettivi della gestione delle vie aeree in
Emergenza
Ossigenare il paziente
Ventilare il paziente
Proteggere le vie aeree
Prevenire aumento della PIC
(nel pz neuroleso)
Facilitare il trasporto
Prevenire ostruzione delle
vie aeree
Senza determinare instabilità
emodinamica
Senza determinare Ipossiemia
Senza determinare mobilizzazione
del rachide cervicale (Trauma)
Senza determinare aumento della PIC
Senza determinare lesioni dentarie, del
laringe o trachea
OBIETTIVI … DA EVITARE

6. Il presupposto fondamentale è che i pazienti che necessitano di una
intubazione in emergenza sono per definizione :
INTUBAZIONE IN EMERGENZA
Presupposto…
• a stomaco pieno
• spesso immobilizzati
• già ipossici
• che spesso presentano
ipertensione endocranica
• Emodinamicamente
instabili
• Si intuba spesso a terra o
in ambienti scomodi
DOBBIAMO SEMPRE CONSIDERARLA UNA INTUBAZIONE DIFFICILE

7. Pianificare
• Strategia
• Piano B
Preparare
• Check List
Valutare
• Circostanze
• Paziente
Procedura
Rivalutare
COMUNICARE
Team
Working

8. CRASH Intubation
Da eseguire solo in paziente completamente incosciente, senza riflessi,
in arreso cardio-respiratorio.
Intubazione previa sedazione senza mio-risoluzione
Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed analgesici in modo da ottenere una
sufficiente grado di sedazione e di rilasciamento tali da riuscire ad eseguire
rapidamente la IOT.
Rapid Sequence Intubation (RSI)
Indicata nella maggior parte dei casi
Delayed Sequence Intubation (DSI)
Utile in caso di necessità in pazienti ipossici con difficoltà alla preossigenazione
Strategie

9. Problemi:
• mantenimento di un tono muscolare elevato
• inizio lungo della azione farmacologica della miscela priva di
curari
• possibilità di laringospasmo mantenuta
• possibilità di vomito mantenuta
• necessità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere
un importante effetto emodinamico
• Aumento della Pressione intracranica
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA
CURARIZZAZIONE
Get a look
Attenzione!
Vedere le corde non significa passare il tubo

10. Azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una
intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione
INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

12. Delayed sequence intubation (DSI) è una sedazione procedurale, dove la procedura è la preossigenazione
La DSI è utile nei pazienti che richiedono una Rapid Sequence Intubation ma che rischiano di incorrere
durante la procedura in severa ipossiemia e non possono essere preossigenati
Indicazioni
•Pazienti ipossiemici agitati, intolleranti alla
preossigenazione
•Pazienti in cui è richiesta altra procedura
che il paziente non tollera prima della IOT
(e.g. Posizionamento SNG in ematemesi
severa)
DELAYED SEQUENCE INTUBATION

13. PROCEDURA
Posiziona il paziente con
testa sollevata di 30°
Somministra Ketamina
1-1,5 mg/Kg in 30-60 sec
Bag Mask Valve (Va e Vieni)
con valvola PEEP a 15 lt/min
Maschera Reservoir 15 lt/min
Somministra il bloccante neuromuscolare
(Rocuronio 1.2mg/kg IV)
Intuba il paziente
Preossigena almeno 3 minuti dopo
che SpO2 ha raggiunto il massimo
valore

16. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

17. CASO N° 1
• Paziente 65 anni
• Trovata a terra in bagno durante pranzo di un matrimonio dopo 30 minuti di ricerca
• Ferita lacera parietale con emorragia esterna controllata
• Paziente non responsiva
• Ci troviamo a 35 minuti su gomma da Spoke, 15 minuti di volo da Hub con
elisoccorso (stimato di arrivo 30 minuti)
• PA 200/110
• FC 97 bpm
• SpO2 92% in aria ambiente
• GCS 6 (E1V1M4)
• Anisocoria Dx>sx
• Riferito pieno benessere precedente
• In anamnesi ipertensione
• Non allergie
• Stava mangiando quando è andata in bagno

18. INDICAZIONI
PRIMA VALUTAZIONE
(IOT DIFFICILE?)
PIANO A, COME SI PROCEDE?
PIANO B, VIA DI FUGA
POST-INTUBAZIONE

20. CASO N° 2
• Paziente 48 anni
• Incidente in moto, ha urtato il un ostacolo, portava casco semi-integrale
• Paziente non responsivo
• Alla Primary grave trauma cranio-faciale. Non altre lesioni
• Ci troviamo a 20 minuti su gomma da Spoke, 12 minuti di volo da Hub con
elisoccorso (stimato di arrivo 38 minuti)
• PA 150/70
• FC 130 bpm
• SpO2 86 % in aria ambiente
• GCS 3 (E1V1M1)

21. INDICAZIONI
PRIMA VALUTAZIONE
(IOT DIFFICILE?)
PIANO A, COME SI PROCEDE?
PIANO B, VIA DI FUGA
POST-INTUBAZIONE

22. CASO N° 3
• Paziente 73 anni, al suo domicilio
• Dispnea ingravescente da circa 3 ore. Al nostro arrivo grave distress respiratorio.
• La paziente è agitata, sudata, marezzata. Rifiuta la maschera ed è combattiva
• Ci troviamo a 25 minuti su gomma da Spoke
• PA 170/70
• FC 150 bpm sinusale
• SpO2 68 %
• GCS 15
• In anamnesi ipertensione
• Non altre patologie
• Da circa 20 giorni ortopnea e
dispnea da sforzo non indagate

23. INDICAZIONI
PRIMA VALUTAZIONE
(IOT DIFFICILE?)
PIANO A, COME SI PROCEDE?
PIANO B, VIA DI FUGA
POST-INTUBAZIONE

25. CASO N° 4
• Uomo 35 anni, in bagno in discoteca
• Trovato a terra, supino, non cosciente. Abbondante vomito sa terra e sui vestiti.
• Respiro russante, gorgoglia
• Alito Alcolemico
• Ci troviamo a 16 minuti su gomma da Spoke
• PA 110/60
• FC 98 bpm sinusale
• SpO2 72 % in aria
• GCS 3
• Somministrata O2 Terapia
(SpO2 88%)
• Nuovo episodio di vomito

26. INDICAZIONI
PRIMA VALUTAZIONE
(IOT DIFFICILE?)
PIANO A, COME SI PROCEDE?
PIANO B, VIA DI FUGA
POST-INTUBAZIONE