Studi ini menemukan bahwa sindrom sekresi antidiuretik hormon yang tidak tepat (SIADH) dan pembuangan garam serebral (CSW) adalah penyebab umum hiponatremia di rumah sakit tersier. SIADH utamanya disebabkan oleh stroke, sedangkan CSW disebabkan oleh perdarahan intra-serebral. Hiponatremia jenis euvolemik dan hipervolemik lebih umum dibandingkan hipovolemik.
3. Abstrak
•Hiponatremia adalah suatu kondisi gangguan elektrolit khas yang dapat berupa
euvolemik, hipovolemik atau hipervolemik. Interpretasi yang tepat melalui tes
laboratorium membantu membedakan jenis dan penyebab hiponatremia. Penelitian ini
dilakukan untuk mengevaluasi Syndrome of Innapropriate Antidiuretic Hormon (SIADH)
dan cerebral salt wasting (CSW) sebagai penyebab umum hiponatremia di rumah sakit
tersier.
Latar Belakang
•Sebuah studi intervensi prospektif dilakukan, termasuk kasus hiponatremia, yang diterima
di ICU / CCU dan bangsal medis lainnya di Ruby Hall Clinic dari Agustus 2011 hingga
Desember 2013.
Metode
•Dari 150 pasien yang tercatat dalam penelitian ini, 33,33% pasien euvolemik, 34% pasien
hipervolemik.dan 32,66% pasien hipovolemik. Untuk pasien euvolemik, SIADH (68%)
adalah penyebab tersering; sedangkan, CSW (34,39%) adalah penyebab umum untuk jenis
hiponatremia hipovolemik. Stroke ditemukan sebagai penyebab paling umum SIADH
(55,88%), perdarahan intra-serebral diamati sebagai faktor penyebab paling umum
hiponatremia terkait SIADH dan CSW.
Hasil
•Hiponatremia pada pasien gangguan sistem saraf pusat sering terjadi akibat SIADH dan
CSW. Penyebab umum dari SIADH adalah stroke dan CSW adalah perdarahan intra
serebral.
Kesimpulan
4. Pengantar
• Hiponatremia adalah kelainan elektrolit yang umum disebabkan oleh
syndrom of innapropriate antidiuretic disorder (SIADH) dan cerebral salt
wasting (CSW). Hiponatremia semakin terlihat di perawatan rumah sakit
terutama di unit perawatan intensif dan perawatan pasien di rumah
(homecare) dengan tingkat mortalitas dan morbiditas dari 5-50%.
Pengaturan perawatan kesehatan dan tipe populasi pasien memiliki
peran penting dalam kejadiannya terlepas dari faktor jenis kelamin dan
usia
• Hiponatremia umumnya diamati pada pasien usia lanjut terutama
dengan penyakit penyerta seperti cardiac, liver atau renal failure.
• Biasanya sebagian pasien menyadari gejala seperti anoreksia, muntah,
muntah, sakit kepala. Namun, pasien dengan kadar natrium lebih besar
dari 130 mEq / L biasanya asimtomatik. Hiponatremia dapat
berhubungan dengan tonisitas rendah, normal, atau tinggi. Ini terjadi
karena ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresikan cairan atau
kelebihan intake cairan, paling sering disebabkan ketidakmampuan
untuk menekan sekresi anti-diuretik hormon (ADH). Namun,
hiponatremia bukanlah kelainan homogen dan tergantung pada status
volume pasien dapat berupa euvolemik,hipervolemik atau hipovolemik.
5. Pengantar
• Dua penyebab utama hiponatremia; SIADH dan CSW sulit
dibedakan; meskipun sangat penting untuk mengetahui penyebab
hiponatremia karena terapinya sangat berbeda. Perbedaan utama
SIADH dan CSW secara klinis adalah status cairan pada pasien dan urin
output yang lebih tinggi pada CSW dibandingkan pada pasien dengan
SIADH. Pasien dengan CSW mengalami hipovolemik dibandingkan
dengan euvolemik atau hipervolemik pada pasien dengan
SIADH. Dalam kasus CSW, pendekatan terapi yang digunakan adalah
pemulihan cairan dan perawatan causa primer (intracerebral bleering)
• Di sisi lain, penderita SIADH diobati dengan restriksi cairan dan
mengurangi volume cairan tubuh dengan saline hipertonik, atau
penghambat vasopresin seperti demeclocycline dan / atau diuretik
termasuk furosemid.
• Ada sangat sedikit penelitian di India yang mengamati profil
hiponatremia yang berbeda. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan
untuk memiliki pemahaman tentang profil hiponatremia dan presentasi
mereka dalam setting perawatan tersier.
7. Metode
Kriteria Inklusi
• Pasien dengan hiponatremia dengan
kadar Na <130 mmol/L dalam 4 hari
pertama setelah dirawat
Kriteria eksklusi
• Pasien yang mengalami hiponatremia
setelah 4 hari perawatan
9. Metode
• Pasien yang memenuhi kriteria
inklusi dipilih secara acak kemudian
didata informasi mengenai
demografi, detail rawat inap, status
penyakit, riwayat penyakit dahulu,
riwayat konsumsi obat-obatan,
riwayat kesehatan lainnya,
pemeriksaan fisik, hasil
laboratorium, diagnosis, terapi yang
digunakan dan follow up pasien.
Pengumpulan
data
10. Hasil
Secara total, 150 pasien tercatat dalam studi
observasional prospektif ini.
Mayoritas pasien di atas 50 tahun (60,7%)
sedangkan; 57,3% dari populasi ini adalah
laki-laki.
Semua kasus hiponatremia dibagi menjadi tiga
kelompok tergantung pada tipe; baik euvolemik,
hipovolemik, atau hipervolemik. Pasien dengan
tipe hipervolemik tertinggi (34%) diikuti oleh
euvolemik (33,3%) dan hipovolemik (32,7%).
12. Penderita hipovolemik hiponatremia diamati pada 49 pasien; 17 di antaranya karena
CSW, 12 pasien karena muntah dan diare, 10 pasien karena diuresis berlebih, 9 pasien
karena trauma / blood loss dan 1 pasien menderita pankreatitis. Pasien dengan tipe
hipovolemik hiponatremia tidak menunjukkan edema, tanda-tanda dehidrasi, CVP
rendah, output urin menurun, meningkat pada kasus CSW dan diuresis berlebih.
Studi ini menunjukkan 50 pasien hiponatremia euvolemik, 34 di antaranya menunjukkan
SIADH sebagai faktor penyebab, 13 pasien memiliki asupan natrium yang rendah dan 3
memiliki hipotiroidisme. Pasien dengan hiponatremia euvolemik memiliki CVP normal,
serum natriuretic peptide, dan keluaran urin normal. Pasien menunjukkan tidak adanya
edema dan tanda-tanda dehidrasi tapi mengalami peningkatan ringan natrium urin.
Pasien dengan hiponatremia hipervolemik mengalami edema, CVP meningkat / normal
dengan peningkatan jumlah xcairan tubuh dan natrium total diamati pada 51
pasien. Penyebab hiponatremia hipervolemik tersebut adalah gagal ginjal akut pada 7
pasien, gagal ginjal kronis pada 13 pasien, gagal jantung kongestif pada 16 pasien, sirosis
pada 13 pasien dan sepsis pada 2 pasien.
14. • SIADH dilaporkan sebagai penyebab hiponatremia yang paling
umum, pada 34 pasien (22,67%). Pasien pada umumnya tidak
mengalami edema, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, urea
darah, serum asam urat, serum kalium dan peptida natriuretik
serum semuanya normal. Penderita juga mengalami
penurunan / normal urine output dan hematokrit,
peningkatan ringan natrium urine dan CVP normal / tinggi.
• Stroke ditemukan sebagai penyebab paling umum dari SIADH
(55,88%), diikuti perdarahan intra serebral pada 4 pasien
(11,76%), meningitis tuberkulosis pada 3 pasien (8,82%),
kanker paru-paru pada 2 pasien (5,88%), tuberkulosis paru
dan SOL otak / pasca operasi pada 2 pasien sementara
pneumonia dan meningitis terlihat pada masing-masing 1
pasien (2,94 %)
16. • Studi ini menunjukkan 17 pasien dengan CSW, di antaranya 9
pasien (52,94%) mengalami CSW karena intra-cerebral
bleeding, diikuti 4 pasien (23,53%) akibat renal tubular
asidosis / trauma. SOL otak / pasca operasi bertanggungjawab
untuk CSW pada 2 pasien (11,76%). 1 pasien masing-masing
(5,88%) menunjukkan CSW akibat stroke dan perdarahan
subarachnoid (Gambar 2). Semua pasien ini mengalami
penurunan CVP dan asam urat, peningkatan urin output, urea
darah, natrium urin, hematokrit dan serum natriuretic
peptide. Pasien juga menunjukkan tanda-tanda dehidrasi dan
kalium tinggi / normal
17. Diskusi
• Mekanisme dasar yang bertanggung jawab untuk penyebab dari
hiponatremia adalah SIADH dan CSW yang berhubungan dengan
beberapa kondisi klinis. Para ahli dari hyponatremia guidelines 2007
menyatakan bahwa SIADH dapat dihubungkan dengan tumor, gangguan
sistem saraf pusat (SSP), penyakit paru-paru atau yang disebabkan oleh
obat-obatan seperti antipsikotik, antidepresan, antikonvulsan, ACE
inhibitor, MDMA, dan oksitosin; dengan demikian menyebabkan
gangguan neurologis. Penelitian ini menentukan profil hiponatremia
yang berbeda dan menyelidiki penyebab SIADH dan CSW.
• Temuan kunci dari penelitian ini menunjukkan sebagian besar pria
berusia di atas 50 tahun sebagai kategori usia utama. Ada perbedaan
tipis antara proporsi pasien dengan hipervolemia, hipovolemia dan
euvolemia; namun mayoritas pasien menunjukkan hipervolemia diikuti
oleh euvolemia dan hipovolemia. Hipervolemia disebabkan
• SIADH terutama disebabkan oleh penyakit liver, ginjal, dan jantung,
sedangkan hipovolemia yang disebabkan oleh CSW utamanya
disebabkan muntah, diare, diuresis dan trauma yang menyebabkan
blood loss / fluid loss.
18. • Studi ini menyatakan jumlah yang hampir setara antara tipe
pasien dengan hiponatremia. pasien dengan euvolemik adalah
33,3%, hipervolemik, 34,0% dan hiponatremia hipovolemik
adalah 32,7%. Penelitian berbasis RS lainnya menemukan
euvolemik hiponatremia sebagai tipe yang paling
umum. Sebuah studi oleh Mittal dkk, menunjukkan jumlah
terbanyak pasien dengan euvolemia (61,6%) dan paling sedikit
pasien dengan hipovolemia (17,2%), serupa dengan penelitian
ini. Mereka melaporkan infeksi CNS, penyakit liver kronis dan
gastroenteritis akut sebagai penyebab umum hiponatremia di
rawat inap. Meskipun jelas tidak menunjukkan prevalensi total
hiponatremia secara global, hal ini telah diamati pada
sebanyak 42,6% pasien di sebagian besar rumah sakit di
Singapura dan pada 30% pasien perawatan di RS Rotterdam.
19. • Penyebab hiponatremia paling umum pada studi ini adalah
SIADH. Pada studi lain, Padhi dkk, melaporkan 36,2% pasien dengan
SIADH. Mereka juga melaporkan sepsis berat (21,5%) dan trauma
(21,1%) sebagai penyebab umum hiponatremia. Studi oleh Rao et al,
penyebab paling umum adalah SIADH (30,0%) dan faktor lainnya
adalah obat-obatan (24,0%).
• Pada studi ini, stroke ditemukan sebagai penyebab umum SIADH
sebanyak 19 kasus (55,88%), disusul intra-cerebral bleeding,
meningitis tuberkulosis, kanker paru-paru, tuberkulosis paru, SOL
otak / pasca operasi, pneumonia dan meningitis adalah beberapa
penyebab lain SIADH. Begitu juga dalam studi prospektif terhadap
1000 pasien dengan stroke dievaluasi untuk hiponatremia dan
ditemukan 67% pasien memiliki SIADH dan 33% memiliki
CSW. Mayoritas penderita SIADH mengalami stroke iskemik
dibandingkan dengan pasien CSW, sesuai dengan penelitian ini.
20. • Kadar neurohormon tinggi, arginin vasopressin (AVP) adalah tanda
utama SIADH. Arginin vasopresin beraksi dengan mengikat reseptor
V2 di ductus collectivus ginjal, menyebabkan cairan bebas diserap
kembali ke dalam tubuh alih-alih diekskresikan melalui urin. Ini
mengganggu regulasi keseimbangan cairan- natrium; meskipun
demikian, sekresi abnormal tersebut menghasilkan retensi cairan
yang menyebabkan efek dilusi pada konsentrasi natrium plasma,
menghasilkan hiponatremia
• Penyebab umum lain dari hiponatremia dilaporkan dalam studi ini
adalah CSW. Dalam penelitian ini CSW disebabkan oleh intracerebral
bleeding terlihat pada 52,94% diikuti oleh renal-tubular asidosis atau
trauma, SOL otak / pasca operasi, stroke dan perdarahan
subarachnoid. Faktor-faktor yang berperan besar dalam CSW adalah
faktor natriuretik seperti atrial natriuretic peptide, C-type natriuretic
peptide.
21. • Peptida ini dipercaya disekresikan pada luka atau
trauma. Mekanisme lain menunjukkan bahwa down regulation
pengangkut natrium ginjal disebabkan perluasan volume
ekstraseluler dan lonjakan adrenergik yang terjadi di fase awal
cedera otak bisa menyebabkan tekanan natriuresis. Membuat
perbedaan antara CSW dan SIADH penting karena terapi untuk
kedua kondisi ini sangat berbeda.
• Penelitian ini terbatas pada single center, satu peneliti dan
ukuran sampel kecil; maka itu tidak akan sesuai untuk
mengekstrapolasi hasilnya ke populasi yang besar
22. Kesimpulan
• Hiponatremia pada pasien gangguan SSP sering terjadi karena SIADH
dan CSW. Penyebab paling umum dari SIADH adalah stroke dan untuk
CSW adalah perdarahan intra kranial. Mereka dibedakan berdasarkan
status volume, natrium urin, CVP, urin output, urea darahRandomized
control trial skala lebih besar diperlukan untuk memvalidasi hasil.
23. Referensi
1. Douglas I. Hyponatremia: Why it matters, how it presents, how we can manage it. Cleveland Clin J Med.
2006;73(Suppl 3):4-12.
2. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med.
2006;119(Suppl 1):S30-5.
3. Mohan S, Gu S, Parikh A, Radhakrishnan J. Prevalence of hyponatremia and association with mortality:
Results from NHANES. Am J Med. 2013;126(12):1127-37.
4. Jain AK, Nandy P. Clinico-etiological profile of hyponatremia among elderly age group patients in a
tertiary care hospital in Sikkim. J Family Med Prim Care. 2019;8(3):988-94.
5. Skorecki K, Ausiello D. Disorders of sodium and water homeostasis. In: Goldman L, Schafer AI, eds.
Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Chap 118, Elsevier Saunders; 2011.
6. Mittal M, Deepshikha, Khurana H. Profile of hyponatremia in a tertiary care centre in North India. Int J
Adv Med. 2016;3(4):1011-5.
7. Sahay M, Sahay R. Hyponatremia: A practical approach. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(6):760-71.
8. Yee AH, Burns JD, Wijdicks EF. Cerebral salt wasting: pathophysiology, diagnosis, and treatment.
Neurosurg Clin N Am. 2010;21(2):339-52.
9. Petzold A. Disorders of plasma sodium. N Engl J Med. 2015;372(13):1267-9.
10. Maesaka JK, Imbriano LJ, Miyawaki N. High prevalence of renal salt wasting without cerebral disease as
cause of hyponatremia in general medical wards. Am J Med Sci. 2018;356(1):15-22.
11. Moritz ML. Syndrome of inappropriate antidiuresis. Pediatr Clin North Am. 2019;66(1):209-26.
12. Siragy H. Hyponatremia, fluid-electrolyte disorders, and the syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone secretion: diagnosis and treatment options. Endocr Pract. 2006;12(4):446-57.
13. Dst.
