Dokumen tersebut membahas tentang pengertian, tujuan, kegunaan, hak dan kewajiban pasien, dokter, dan fasilitas kesehatan terkait rekam medis serta pertanggungjawaban atas kerahasiaan informasi di dalamnya.

1. Darmawan MUB, S.Kom, SKM
REKAM KEDIS

2. PENGERTIAN
 Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008,
Rekam Medis : berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
 Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemerikasaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien disarana
pelayanan kesehatan (SK Men PAN No. 135
tahun 2002)

3. ….PENGERTIAN
 Rekam medis : fakta yang berkaitan dengan
keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis
oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut (Health
Information Management, Edna K Huffman, 1999)
 Rekam medis : siapa, apa, di mana dan
bagaimana perawatan pasien selama di rumah
sakit.

4. …PENGERTIAN
 Rekam medis : keterangan baik tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnese
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
 Catatan medis : catatan yang berisikan segala
data mengenai pasien mulai dari masa sebelum
ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa
hingga akhir hidupnya.

5. …..PENGERTIAN
 Rekam medis elektronik : suatu kegiatan
mengkomputerisasikan tentang isi rekam
kesehatan (rekam medis) mulai dari
(mengumpulkan, mengolah, menganalisis dan
mempresentasikan data) yang berhubungan
dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

6. Dasar hukum penyelengaraan rekam
medis
 PP. No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
 PP No. 034/Birhub/1992 tentang perencanaan
dan pemeliharaan rumah sakit di mana antara
lain disebutkan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk yang baik, maka
setiap rumah sakit wajib :
 Mempunyai dan merawat statistik yang Up to date
 Membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
 PERMENKES No. 134/1978 tentang struktur
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum.

7. Tujuan
 Untuk menunjang tercapainya tertib
admnistrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
 Untuk mendapatkan catatan atau dokumen
yang akurat dan adekuat dari pasien,
mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan,
riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang,
juga pengobatan yang telah diberikan sebagai
upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

8. Nilai Rekam Medis
 Bagi Pasien :
 Menyediakan bukti asuhan
keperawatan/tindakan medis yang diterima oleh
pasien
 Menyediakan data bagi pasien jika pasien
datang untuk yang kedua kali dstnya.
 Menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dlm kasus-kansus
kompensasi mal praktek

9. Nilai Rekam Medis
 Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan :
 Memiliki data yang dipakai untuk pekerja
profesional kesehatan
 Sebagai bukti atas biaya pembayaran
pelayanan medis pasien
 Mengevaluasi penggunaan sumber daya
 Bagi pemberi pelayanan :
 menyediakan informasi untuk membantu seluruh
tenaga profesional dalam merawat pasien.
 Membantu dokter dalam menyediakan data
perawatan yang bersifat kontinue.
 Menyediakan data-data untuk penelitian dan
pendidikan

10. Kegunaan Rekam Medis
 Sebagai alat komunikasi antara dokter dgn
tenaga ahlinya dlm memberikan pelayanan
pengobatan dan perawatan pasien.
 Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kpd pasien
 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien dirawat di RS
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

11. Kegunaan Rekam Medis
 Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
RS maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
 Menyediakan data-data khususnya yang
sangat berguna untuk penelitian dan
pendidikan
 Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medik pasien
 Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

12. Hak & Kewajiban
 Hak adalah kekuasaan atau kewenangan
yang dimiliki seseorang atau badan hukum
untuk mendapatkan atau memutuskan untuk
berbuat sesuatu
 Kewajiban adalah sesuatu yang harus
dilakukan

13. Hak & Kewajiban Pasien
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
 Memperoleh pelayanan yang manusiawi adil
dan jujur
 Memperoleh pelayanan medis yang bermutu
sesuai dengan standar profesi kedokteran,
kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi
 Memperoleh asuhan keperawatan setara
sesuai dengan keinginannya dan sesuai
peraturan di RS
 Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginan dan peraturan di RS

14. …..Hak & Kewajiban Pasien
 Dirawat oleh dokter yang secara bebas
menentukan pendapat klinis dan pendapat
etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar
 Meminta konsultasi kepada dokter lain yang
terdaftar di RS tersebut (second opinion)
terhadap penyakit yg dideritanya,
sepengetahuan dokter yang merawat
 Berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit
yang dideritanya termasuk data-data
mediknya

15. …..Hak & Kewajiban Pasien
 Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi :
 Penyakit yang dideritanya
 Tindakan medik apa yang hendak dilakukan
 Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya
 Alternatif terapi lainnya
 Prognosanya
 Perkiraan biaya pengobatan
 Pasien berhak menyetujui / memberikan ijin
tindakan yg akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dgn penyakit yg diderita.

16. …..Hak & Kewajiban Pasien
 Pasien berhak menolak tindakan yg akan
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan perawatan atas tanggung jawab
sendiri setelah memperoleh informasi yg jelas
dlm keadaan kritis.
 Pasien berhak didampingikeluarga dlm
keadaan kritis
 Berhak atas menjalankan ibadah
 Berhak atas keamanan dan keselamatan diri
 Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.

17. …..Hak & Kewajiban Pasien
 Berhak menerima atau menolak bimbingan moril
maupun spritual
 Pasien berkewajiban mentaati segala peraturan
dan tata tertib di rumah sakit
 Pasien wajib mematuhi segala instruksi dokter
dan perawat dalam perawatan
 Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur
dan lengkap tentang penyakit kepada dokter
yang merawat
 Pasien wajib melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan rumah sakit atau dokter
 Pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah
disepakati atau perjanjian yang telah dibuatnya.

18. Hak & Kewajiban dokter
 Berhak mendapat perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya
 Berhak untuk bekerja menurut standar profesi
serta berdasar hak otonomi
 Berhak menolak keinginan pasien yang
bertentangan dengan peraturan perundangan
yang berlaku
 Menghentikan jasa profesionalnya kepada
pasien
 Berhak atas privasi (berhak menuntut apabila
nama baiknya tercemarkan oleh pasien)

19. ……Hak & Kewajiban dokter
 Berhak mendapatkan informasi secara
lengkap dari pasien
 Berhak memperoleh informasi atau
pemberitahuan pertama dalam menghadapi
pasien yang tidak puas terhadap
pelayanannya
 Berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik
oleh rumah sakit maupun pasien
 Berhak mendapatkan imbalan jasa
berdasarkan peraturan di rumah sakit
 Dokter wajib mematuhi peraturan di rumah
sakit.

20. Hak & Kewajiban pemberi pelayanan
kesehatan (provider)
 Provider berhak membuat peraturan-
peraturan sesuai dengan kondisi yang ada
(Hospital By Laws)
 Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus
mentaati segala peraturan rumah sakit
 Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus
mentaati segala instruksi yang diberikan
dokter kepadanya
 Berhak memilih tenaga dokter yang akan
bekerja di rumah sakit malalui panitia
kredensial
 Berhak mendapat perlindungan hukum

21. …….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
 Wajib mematuhi perundangan dan aturan-
aturan yang dikeluarkan pihak pemerintah
 Wajib memberikan pelayanan kepada pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama, sex
dan status sosial
 Wajib merawat pasien sebaik-baiknya dengan
tidak membedakan kelas perawatan (duty of
care)
 Wajib menjaga mutu keperawatan dengan
tidak membedakan kelas perawatan (quality
of care)
 Wajib memberikan pertolongan pengobatan di
UGD tanpa meminta jaminan materi terlebih

22. …….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
 Wajib menyediakan sarana dan prasarana
umum yang dibutuhkan
 Wajib menyediakan sarana peralatan medik
sesuai dengan standar
 Menjaga agar semua sarana dan peralatan
senantiasa dalam keadaan siap pakai (ready
for use)
 Wajib merujuk kepada rumah sakit yang lain
jika rumah sakit tersebut tidak memiliki sarana
dan prasarana pencegahan kecelakaan dan
penanggulangan bencana

23. …….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
 Wajib melindungi dokter dan memberikan
bantuan administrasi dan hukum jika dokter
tersebut mendapatkan tuntutan hukum dari
pasien atau keluarga
 Mengadakan perjanjian tertulis dengan para
dokter
 Membuat standar dan prosedur tetap baik
untuk pelayanan medik, penunjang medik dan
non medik.

24. Pertanggungjawaban terhadap
rekam medis
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia,
hal ini sesuai dengan BAB IV butir 2 Keputusan
Dirjen Pelayanan Medik nomor :
8/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/191, tentang
petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan medical
record rumah sakit :
“isi rekam medis adalah milik pasien
yang wajib dijaga kerahasiaannya”

25. ………Pertanggungjawaban
terhadap rekam medis
 Untuk melindungi kerahasiaan, dibuat
ketentuan sbb:
 Hanya petugas rekam medis yang diizinkan
masuk ruang penyimpanan rekam medis
 Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi
rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan kecuali yang telah ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku
 Selama penderita dirawat, rekam medis
menjadi tanggung jawab perawat ruangan
dan menjaga kerahasiannya.

26. ………Pertanggungjawaban
terhadap rekam medis
 Tanggung jawab terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan atau data dalam rekam
medis dibebankan kepada :
 Dokter yang merawat
 Petugas rekam medis
 Pimpinan rumah sakit
 Mahasiswa Praktek Lapangan (PKL)