PT Jasa Raharja memberikan surat jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan pasien bernama Naufal Taufikurrahma yang mengalami kecelakaan lalu lintas. Biaya yang dijamin maksimal Rp20 juta dan rumah sakit berhak menagihnya kepada PT Jasa Raharja dengan syarat menyertakan dokumen perawatan lengkap dan keterangan kesehatan korban.
1. Kantor Pusat : Jalan H.R. Rasuna Said Kav. C-2 Jakarta 2920. Telepon : 021-520 3454, Faksimile : 021-522 0284,
Situs (Website) www.jasaraharja.co.id Pos-El (E-mail) pusat@jasaraharja.co.id
Pontianak, 11/09/2022 16:42:28
Nomor : PL/R/681/GL/2022
Sifat : Penting
Lampiran : Tiga Lembar
Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n. Sdr/i NAUFAL TAUFIQURRAHMA
Yth. Direktur RSUD DR SOEDARSO, KOTA
PONTIANAK
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No. 18 tahun 1965, dengan surat ini PT Jasa Raharja
memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di Rumah
Sakit Saudara, sebagai berikut :
Nama/jenis kelamin/umur : NAUFAL TAUFIQURRAHMA / P/16
Tempat/tgl kecelakaan : JL KHATULISTIWA DEPAN PDAM SIANTAN PTK UTARA , 10/09/2022 21:30:00
Tanggal Mulai Dirawat : 11/09/2022
Alamat Korban : JL JENDRAN SUDERMA RUNGAN JAYA KM 107 KALIMANTAN TENGAH
Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah :
a. Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit paling banyak Rp. 0,-
b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di IGD/UGD paling banyak Rp. 0,-
c. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp. 20.000.000,-
Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT Jasa Raharja dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir, yang ditandatangani pihak korban dengan diketahui oleh
Petugas PT Jasa Raharja
2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen :
a.Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermaterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya, tindakan, bahan/alat
kesehatan, obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap.
b.Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir.
c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir.
3. Saudara beserta seluruh jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan medis) yang
diperlukan oleh PT Jasa Raharja dalam rangka proses penelitian keabsahan pengajuan tagihan biaya perawatan dan pengobatan tersebut.
Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja LOKET CABANG KALIMANTAN BARAT Telepon :
021-520 3454.
Atas Perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.
LOKET CABANG KALIMANTAN BARAT
AMNAN GHOZALI
KEPALA UNIT OPERASIONAL DAN HUMAS
Sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, PT Jasa Raharja mengatur
bahwa Surat jaminan ini sah tanpa
tanda tangan.
Tembusan :
1.Kepala BPJS Kesehatan
2.Korban a.n. NAUFAL TAUFIQURRAHMA
Surat Jaminan https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(3rrhycuyrl0cvj45bp5h1a45))/outdocPL...
1 dari 1 11/09/2022 16.53