SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Download to read offline
Kantor Pusat : Jalan H.R. Rasuna Said Kav. C-2 Jakarta 2920. Telepon : 021-520 3454, Faksimile : 021-522 0284,
Situs (Website) www.jasaraharja.co.id Pos-El (E-mail) pusat@jasaraharja.co.id
Pontianak, 11/09/2022 16:42:28
Nomor : PL/R/681/GL/2022
Sifat : Penting
Lampiran : Tiga Lembar
Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n. Sdr/i NAUFAL TAUFIQURRAHMA
Yth. Direktur RSUD DR SOEDARSO, KOTA
PONTIANAK
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No. 18 tahun 1965, dengan surat ini PT Jasa Raharja
memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di Rumah
Sakit Saudara, sebagai berikut :
Nama/jenis kelamin/umur : NAUFAL TAUFIQURRAHMA / P/16
Tempat/tgl kecelakaan : JL KHATULISTIWA DEPAN PDAM SIANTAN PTK UTARA , 10/09/2022 21:30:00
Tanggal Mulai Dirawat : 11/09/2022
Alamat Korban : JL JENDRAN SUDERMA RUNGAN JAYA KM 107 KALIMANTAN TENGAH
Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah :
a. Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit paling banyak Rp. 0,-
b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di IGD/UGD paling banyak Rp. 0,-
c. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp. 20.000.000,-
Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT Jasa Raharja dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir, yang ditandatangani pihak korban dengan diketahui oleh
Petugas PT Jasa Raharja
2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen :
a.Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermaterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya, tindakan, bahan/alat
kesehatan, obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap.
b.Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir.
c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir.
3. Saudara beserta seluruh jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan medis) yang
diperlukan oleh PT Jasa Raharja dalam rangka proses penelitian keabsahan pengajuan tagihan biaya perawatan dan pengobatan tersebut.
Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja LOKET CABANG KALIMANTAN BARAT Telepon :
021-520 3454.
Atas Perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.
LOKET CABANG KALIMANTAN BARAT
AMNAN GHOZALI
KEPALA UNIT OPERASIONAL DAN HUMAS
Sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, PT Jasa Raharja mengatur
bahwa Surat jaminan ini sah tanpa
tanda tangan.
Tembusan :
1.Kepala BPJS Kesehatan
2.Korban a.n. NAUFAL TAUFIQURRAHMA
Surat Jaminan https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(3rrhycuyrl0cvj45bp5h1a45))/outdocPL...
1 dari 1 11/09/2022 16.53

More Related Content

Similar to Surat Jaminan naufal .pdf

Suratpermohonankerjasama test kesehatan1
Suratpermohonankerjasama test kesehatan1Suratpermohonankerjasama test kesehatan1
Suratpermohonankerjasama test kesehatan1
suhaya riyana
 
Surat perjanjian kerja apbd dinkes lkt
Surat perjanjian kerja apbd dinkes lktSurat perjanjian kerja apbd dinkes lkt
Surat perjanjian kerja apbd dinkes lkt
ibnuhajar60
 
SOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptx
SOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptxSOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptx
SOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptx
luckyhtahalele
 

Similar to Surat Jaminan naufal .pdf (20)

kestrad Sumenep.ppt
kestrad Sumenep.pptkestrad Sumenep.ppt
kestrad Sumenep.ppt
 
Surat kuasa debet rekening bank mandiri pembayaran tabungan 3 i networks car ...
Surat kuasa debet rekening bank mandiri pembayaran tabungan 3 i networks car ...Surat kuasa debet rekening bank mandiri pembayaran tabungan 3 i networks car ...
Surat kuasa debet rekening bank mandiri pembayaran tabungan 3 i networks car ...
 
Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan-Peserta Mandiri-Tahun 2015
Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan-Peserta Mandiri-Tahun 2015Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan-Peserta Mandiri-Tahun 2015
Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan-Peserta Mandiri-Tahun 2015
 
Contoh
ContohContoh
Contoh
 
Mou puskesmas tunggakjati dengan bidan apkjr 2017
Mou puskesmas tunggakjati dengan bidan apkjr 2017 Mou puskesmas tunggakjati dengan bidan apkjr 2017
Mou puskesmas tunggakjati dengan bidan apkjr 2017
 
SE_Prosedur_Izin_Perceraian.pdf
SE_Prosedur_Izin_Perceraian.pdfSE_Prosedur_Izin_Perceraian.pdf
SE_Prosedur_Izin_Perceraian.pdf
 
Suratpermohonankerjasama test kesehatan1
Suratpermohonankerjasama test kesehatan1Suratpermohonankerjasama test kesehatan1
Suratpermohonankerjasama test kesehatan1
 
Surat perjanjian kerja apbd dinkes lkt
Surat perjanjian kerja apbd dinkes lktSurat perjanjian kerja apbd dinkes lkt
Surat perjanjian kerja apbd dinkes lkt
 
kelinik mutiara TBC.pdf
kelinik mutiara TBC.pdfkelinik mutiara TBC.pdf
kelinik mutiara TBC.pdf
 
Edukasi BPJamsostek PU update.pdf
Edukasi BPJamsostek PU update.pdfEdukasi BPJamsostek PU update.pdf
Edukasi BPJamsostek PU update.pdf
 
Forum SDM Bali BPJSKesehatan - Materi Sloka
Forum SDM Bali BPJSKesehatan - Materi SlokaForum SDM Bali BPJSKesehatan - Materi Sloka
Forum SDM Bali BPJSKesehatan - Materi Sloka
 
Materi Jaminan Kesehatan.ppt
Materi Jaminan Kesehatan.pptMateri Jaminan Kesehatan.ppt
Materi Jaminan Kesehatan.ppt
 
FORUM SDM BALI - KARYAWAN KONTRAK - MA 733
FORUM SDM BALI - KARYAWAN KONTRAK - MA 733FORUM SDM BALI - KARYAWAN KONTRAK - MA 733
FORUM SDM BALI - KARYAWAN KONTRAK - MA 733
 
Contoh sp 2017
Contoh sp 2017Contoh sp 2017
Contoh sp 2017
 
Pemberitahuan dan Laporan PHK Dirjen Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial T...
Pemberitahuan dan Laporan PHK Dirjen Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial T...Pemberitahuan dan Laporan PHK Dirjen Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial T...
Pemberitahuan dan Laporan PHK Dirjen Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial T...
 
SOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptx
SOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptxSOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptx
SOSIALISASI PROGRAM TASPEN TAHUN 2023 BARU.pptx
 
Cpns tanah laut 2013
Cpns tanah laut 2013Cpns tanah laut 2013
Cpns tanah laut 2013
 
Isian gt
Isian gtIsian gt
Isian gt
 
Sosialisasi layanan program bpjs tk kemendes 160621
Sosialisasi layanan program bpjs tk kemendes 160621Sosialisasi layanan program bpjs tk kemendes 160621
Sosialisasi layanan program bpjs tk kemendes 160621
 
6. Format Surat Lamaran PPPK Tenaga Kesehatan Kementerian PANRB 2023.doc
6. Format Surat Lamaran PPPK Tenaga Kesehatan Kementerian PANRB 2023.doc6. Format Surat Lamaran PPPK Tenaga Kesehatan Kementerian PANRB 2023.doc
6. Format Surat Lamaran PPPK Tenaga Kesehatan Kementerian PANRB 2023.doc
 

Recently uploaded

Jual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Alama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli Ampuh
Alama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli AmpuhAlama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli Ampuh
Alama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli Ampuh
apoteksarihusada24
 
Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdf
Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdfJual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdf
Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdf
Jual Cytotec Asli Di RIAU 081399993834
 
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdfTEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
Jual Cytotec Asli Di RIAU 081399993834
 
Jual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...
Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...
Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...
Obat Aborsi Asli ( Obat Penggugur Kandungan ) Jual Obat Cytotec Asli
 
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxsekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
pkmkaliangkrik1
 
Jual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
Jual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Google
 
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 

Recently uploaded (20)

Jual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandar Lampung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Alama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli Ampuh
Alama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli AmpuhAlama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli Ampuh
Alama Jual Obat Aborsi Kediri WA/081222292216/ Cytotec Asli Ampuh
 
Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdf
Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdfJual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdf
Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Pekanbaru 081399993834.pdf
 
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdfTEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
TEMPAT JUAL OBAT CYTOTEC ASLI DI PADANG 081399993834.pdf
 
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATANPENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
PENANGANAN MANAJEMEN KONFLIK DALAM KESEHATAN
 
Jual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tidore Kepulauan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Mataram 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Jakarta Selatan 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptxAsuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Defisit Perawatan Diri.pptx
 
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Surabaya 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...
Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...
Jual Obat Cytotec Pfizer Asli ( Obat Aborsi Asli ) Cara MENGGUGURKAN Kandunga...
 
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
[087776'558899] cara Menggugurkan Kandungan mulai usia 1 | 2 | 3 | 4 | bulan ...
 
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Semarang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptxsekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
sekolah-sehat-jiwa untuk sekolah dan puskesmas.pptx
 
Jual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bogor 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Tangerang 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Jual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex ToysJual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
Jual Alat Bantu Sex Di Bandung 081246444463 Pusat Alat Bantu Sex Toys
 
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
Perencanaan keperawatan (NOC/ Nursing outcome clasification dan NIC / NUrsing...
 
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
14# Cara Menggugurkan Kandungan usia kehamilan 1 bulan [087776558899]
 
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptxjabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
jabatan fungsional administrasi kesehatan.pptx
 

Surat Jaminan naufal .pdf

  • 1. Kantor Pusat : Jalan H.R. Rasuna Said Kav. C-2 Jakarta 2920. Telepon : 021-520 3454, Faksimile : 021-522 0284, Situs (Website) www.jasaraharja.co.id Pos-El (E-mail) pusat@jasaraharja.co.id Pontianak, 11/09/2022 16:42:28 Nomor : PL/R/681/GL/2022 Sifat : Penting Lampiran : Tiga Lembar Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n. Sdr/i NAUFAL TAUFIQURRAHMA Yth. Direktur RSUD DR SOEDARSO, KOTA PONTIANAK Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No. 18 tahun 1965, dengan surat ini PT Jasa Raharja memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di Rumah Sakit Saudara, sebagai berikut : Nama/jenis kelamin/umur : NAUFAL TAUFIQURRAHMA / P/16 Tempat/tgl kecelakaan : JL KHATULISTIWA DEPAN PDAM SIANTAN PTK UTARA , 10/09/2022 21:30:00 Tanggal Mulai Dirawat : 11/09/2022 Alamat Korban : JL JENDRAN SUDERMA RUNGAN JAYA KM 107 KALIMANTAN TENGAH Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah : a. Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit paling banyak Rp. 0,- b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di IGD/UGD paling banyak Rp. 0,- c. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp. 20.000.000,- Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT Jasa Raharja dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : 1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir, yang ditandatangani pihak korban dengan diketahui oleh Petugas PT Jasa Raharja 2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen : a.Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermaterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya, tindakan, bahan/alat kesehatan, obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap. b.Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir. c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir. 3. Saudara beserta seluruh jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan medis) yang diperlukan oleh PT Jasa Raharja dalam rangka proses penelitian keabsahan pengajuan tagihan biaya perawatan dan pengobatan tersebut. Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja LOKET CABANG KALIMANTAN BARAT Telepon : 021-520 3454. Atas Perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. LOKET CABANG KALIMANTAN BARAT AMNAN GHOZALI KEPALA UNIT OPERASIONAL DAN HUMAS Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, PT Jasa Raharja mengatur bahwa Surat jaminan ini sah tanpa tanda tangan. Tembusan : 1.Kepala BPJS Kesehatan 2.Korban a.n. NAUFAL TAUFIQURRAHMA Surat Jaminan https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(3rrhycuyrl0cvj45bp5h1a45))/outdocPL... 1 dari 1 11/09/2022 16.53