1. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
SURAT TUGAS
Nomor: 445/ / VIII / 2023
Dasar : Program pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat,dalam rangka Perjalann Dinas Biasa Tenaga kesehatan pendamping
rujukan ke RSD LK Tahuna
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
NIP : 198310232010012004
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Untuk : Rujukan Pasien ke RSD LK Tahuna
Dikeluarkan di : Tamako
Tanggal : 26 Agustus 2023
KepalaPuskesmas Tamako
dr. Kristian Parera
NIP : 19811223 200803 1 002
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855
2. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Kuasa Pengguna Anggaran/ Kepala Puskesmas
Tamako
Dr Kristian Parera
19811223 200803 1 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan Dinas
Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
198310232010012004
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan dinas
Penata /IIIc
Perawat Ahli Muda
Rp.225.000
4 Maksud perjalanan Dinas Rujukan Pasian ke RSD LK Tahuna
5 Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan Darat
6 a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Puskesmas Tamako
b. RSD.Liun Kendage Tahuna
7
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangakat
c. Tanggal Harus Kembali
a. 1 (Satu) hari
b. 26 Agustus 2023
c. 26 Agustus 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
9
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
a. Puskesmas Tamako
b.
Dikeluarkan di : Tamako
Tanggal : 26 Agustus 2023
KepalaPuskesmas Tamako
dr. Kristian Parera
NIP : 198112232008031002
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855
3. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
K W I T A N S I
Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi Puskesmas Tamako
Banyaknya Uang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Uang Harian Tenaga Kesehatan Pendamping Rujukan ke RSD
LK Tahuna Bulan Agustus 2023
Terbilang : Rp. 225.000.000,-
Yang Menerima
Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
NIP : 198310832010012004
Setuju dibayar :
Kepala Puskesmas
Tamako
No.Rekening Lunas Dibayar Oleh:
Bendahara
Dicatat
dalam
BKU
dr.Kristian Parera
NIP.198112232008031002 1.02.022.02.33.5.1.0204.01.0001
Feibby Sanggele
NIP.198912092011022001
Nomor :
Tanggal
:
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855
4. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
NIP : 198310232010012004
Pangkat /Golongan :Penata /IIIc
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor :445/ /PKM/VIII/2023 serta
Surat Perjalanan Dinas Nomor :445/ /PKM/VIII/2023 tanggal 26
Agustus 2023 maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas dimaksud.
2. Saya Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh, penggunaan
biaya Perjalanan Dinas,maka sehubungan dengan hal tersebut Saya
menyatakan bahwa saya tidak melakukan :
a. Pemalsuan Dokumen;
b. Tindakan berupa menaikkan dari tarif sebenarnya (mar-up);
c. Perjalanan dinas rangkap (dua kali atau lebih )
d. Hal –hal lain yang berakibat kerugian daerah/ Negara sehubungan dengan
pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud.
Demikian pernyataan ini, dan apabila dikemudian hari terbukti Pernyataan saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-undangan.
Tamako,26 Agustus 2023
Yang membuat pernyataan
Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
NIP : 198310232020012004
5. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Perjalanan Dinas Jabatan :
I. Pendahuluan
A. Umum / Latar Belakang
Rujukan pada pasien dengan penyakit tertentu merupakan komponen penting
dalam pelayanan kesehatan.
B. Landasan Hukum
Surat Tugas No : 445/ /PKM/VIII/ 2023 dan SPD No: 445 / /
PKM /VIII/ 2023
C. Maksud dan Tujuan
Rujukan dilakukan apabila penyakit yang diderita pasien dan perlengkapan
disuatu fasilitas kesehatan (Puskesmas ) tidak mampu menatalaksanakan
komplikasi yang mungkin terjadi.
II. Kegiatan yang dilaksanakan
Melakukan rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap,tenaga maupun perlengkapan yaitu
: RSD LK Tahuna
III. Hasil yang dicapai : Pasien Ny.P.Kalupa,dengan Dx: Bronchitis Kronik.
Pasien mendapat pelayanan yang efektif dan diterima perawat di RSD LK Tahuna.
IV. Kesimpulan dan saran : untuk meminimalkan terjadinya komplikasi pada
penyakit yang di derita pasien maka dilakukan pengobatan lebih lanjut.
V. Penutup
Demikian laporan ini dibuat sesuai dengan surat tugas dan kegiatan yang
dilaksanakan.
Dibuat di : Tamako
Pada tanggal : 26 Agustus 2023
Pelaksana SPD
Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
NIP.198310232010012004
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855
6. DAFTAR PENGELUARAN RILL BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 445/ / PKM /VIII/ 2023
Tanggal : 26 Agustus 2023
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan Untuk UKP dan UKM
Rujukan tingkat Daerah/kota
No KOMPONEN BIAYA JUMLAH BUKTI
PEMBAYARAN
1. Uang harian @Rp.225.000 Rp.450.000,- Ada / Tidak
2. Biaya Transport Rp. Ada / Tidak
3. Biaya Penginapan Rp. Ada / Tidak
4. Uang Representasi Rp. Ada / Tidak
5. Sewa Kendaraan dalam kota Rp. Ada / Tidak
Jumlah Rp.450.000,-
Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Biaya rill sejumlah Tamako 26 Agustus 2023
Rp.225.000,-
Bendahara Kapitasi Yang menerima
Feibby Sanggele Amd.Kep Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
NIP.198912092011022001 NIP : 198310232010012004
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp.225.000,-
Yang telah dibayar semula : Rp.-
Sisa kurang / lebih : Rp.225.000,-
Mengetahui Menyetujui
Kepala Puskesmas Tamako PPTK Dinas Kesehatan Daerah
dr. Kristian Parera Stepanus M. Parera, M.Kes
Nip :198112232008032001 Nip : 19860126201001 1014
