STR

1. LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE
* (V) Persyaratan pengajuan STR Online
Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi

2. FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN
Nomor Pendaftaran : OL364905
1. Nama Lengkap : IRMAWATI JAMALUDIN
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 8204054110960002
3. Tempat Lahir : AMBON
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 27-10-1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : DESA MANO
RT. RW.
Kelurahan : MANO
Kecamatan : OBI SELATAN
Kabupaten / Kota : HALMAHERA SELATAN
Provinsi : MALUKU UTARA
Kode Pos : 97792
7. Alamat Korespondensi : DESA MANO
RT. RW.
Kelurahan : MANO
Kecamatan : OBI SELATAN
Kabupaten / Kota : HALMAHERA SELATAN
Provinsi : MALUKU UTARA
Kode Pos : 97792
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 082346166961
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : irmhawaty1996@gmail.com

3. 12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Maluku
No Ijazah : 405029.01434
Tanggal Ijazah : 2017-07-28
Negara : Indonesia
Biaya Registrasi
12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi
Nama : IRMAWATI JAMALUDIN
Kode Billing : 820180221684977
Tanggal Billing : 2018-02-21 08:52:34
Tanggal Expired : 2018-02-28 01:53:09
Tanggal Bayar : 2018-02-21 09:23:31
NTB : 000000627635
NTPN : 52F2D85N9L3V5SMP
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Halmahera selatan, 21 February 2018
Yang membuat pernyataan
(IRMAWATI JAMALUDIN )
Catatan :
Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :

4. SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : IRMAWATI JAMALUDIN
TTL : AMBON, 27-10-1996
Profesi : Perawat
Nomor HP : 082346166961
Alamat : DESA MANO RT. RW.
Kecamatan. OBI SELATAN Kelurahan. MANO
Halmahera selatan, Maluku Utara 97792
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tanggal : 21 February 2018
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( IRMAWATI JAMALUDIN )

5. BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL364905
Nama : IRMAWATI JAMALUDIN
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : DESA MANO RT. RW.
Kecamatan. OBI SELATAN Kelurahan. MANO
Halmahera selatan, Maluku Utara 97792
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Halmahera selatan, 21 February 2018
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL364905
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi MALUKU
DINAS KESEHATAN PROV. MALUKU
JL. DEWI SARTIKA KARANG PANJANG AMBON
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL364905
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
MALUKU
DINAS KESEHATAN PROV. MALUKU
JL. DEWI SARTIKA KARANG PANJANG AMBON
Pengirim:
Irmawati Jamaludin
DESA MANO RT. RW.
Kecamatan. OBI SELATAN Kelurahan. MANO
Halmahera selatan, Maluku Utara 97792
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)