1. LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE
* (V) Persyaratan pengajuan STR Online
Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
2. FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA
Nomor Pendaftaran : OL75773
1. Nama Lengkap : NGATMININGSIH
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3316166901950002
3. Tempat Lahir : BLORA
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 29-01-1995
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Ds. Pengkolrejo RT 003 RW 002
RT. 003 RW. 002
Kelurahan : PENGKOLREJO
Kecamatan : JAPAH
Kabupaten / Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 58257
7. Alamat Korespondensi : Ds. Pengkolrejo RT 003 RW 002
RT. 003 RW. 002
Kelurahan : PENGKOLREJO
Kecamatan : JAPAH
Kabupaten / Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 58257
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. Raya Ngawen, Japah, Blora, Kabupaten Blora, Jawa Tengah
Kabupaten / Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 51-00308 08 (Ext.0296)
Nomor HP : 082313872976
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ningsihwijayanto@gmail.com
3. 12. Universitas : Akademi Kebidanan Pemkab Bojonegoro
No Ijazah : 3440404800252
Tanggal Ijazah : 2016-07-29
Negara : Indonesia
Biaya Registrasi
12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)
Nama Penyetor : NGATMININGSIH
Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2017-01-12
Jam Transaksi : 07:56:07
Lokasi Transaksi : JAPAH
Nomor Referensi / Record : 5841584105111014000021
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Blora, 11 January 2017
Yang membuat pernyataan
(NGATMININGSIH )
Catatan :
Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
4. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : NGATMININGSIH
TTL : BLORA, 29-01-1995
Profesi : Bidan
Nomor HP : +6282313872976
Alamat : Ds. Pengkolrejo RT 003 RW 002 RT. 003 RW. 002
Kecamatan. JAPAH Kelurahan. PENGKOLREJO
Blora, Jawa Tengah 58257
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tanggal : 11 January 2017
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( NGATMININGSIH )
5. BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL75773
Nama : NGATMININGSIH
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : Ds. Pengkolrejo RT 003 RW 002 RT. 003 RW. 002
Kecamatan. JAPAH Kelurahan. PENGKOLREJO
Blora, Jawa Tengah 58257
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Blora, 11 January 2017
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL75773
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL75773
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
Pengirim:
Ngatminingsih
Ds. Pengkolrejo RT 003 RW 002 RT. 003 RW. 002
Kecamatan. JAPAH Kelurahan. PENGKOLREJO
Blora, Jawa Tengah 58257
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
