2. Akut Batın:
Çeşitli nedenlere bağlı, ölümcül potansiyel
taşıyabilen, akut, ağrılı karın patolojilerinin
tümünü ifade eder.
Olaya peritonitin katıldığı major bir intraabdominal patolojidir.
Eşlik eden bulgular:
Ani başlayan ağrı
Palpasyonla hassasiyet
Barsak seslerinin azalması /duyulmaması
Rebound duyarlılık
3. KARIN AĞRISI
Visseral ağrı:
Visseral peritonun kasılması, gerilmesi veya iskemisi sonucu
oluşur.
Otonom sinir sistemi aracılığıyla iletilir ve beyinde, talamusta
algılanır.
Tam lokalize edilemez.
Parietal ağrı:
Parietal periton irritasyonu sonucu oluşur.
Patolojik organla ilgili kolayca lokalize edilir.
Hareketleri kısıtlar.
Yansıyan ağrı:
Hastalıklı organdan uzakta, ancak onunla aynı nöral segmentten
innerve olan bölgelerde hissedilen ağrı
Ör: Diafragma irritasyonunda omuz ağrısı
4. AĞRI TİPLERİ
1. İnflamatuar ağrı: (Ör:Akut appendisit,akut kolesistit,akut
pankreatit) Ağrı başlangıçtan itibaren yavaş yavaş gelişir.
Zirveye vardığında süreklilik kazanır.
2.Kolik ağrı: (Ör: Renal, bilier kolik, mekanik barsak
obstrüksiyonu) Düz kas spazmına bağlı aralıklı ağrı. Kısa sürede
zirveye varır, genellikle bir dakikadan kısa sürer, daha sonra
kaybolur.
3. İskemik ağrı: (Ör. Mezenter arter tıkanıklığı)
Damar tıkanır tıkanmaz sıfır noktasından derhal zirveye çıkar ve
aynen devam eder.
4. Perforan ağrı: (Ör. Peptik ülser perforasyonu) Genellikle
‘bıçak saplanır tarzda’ diye tanımlanan ve çok iyi lokalize edilen
ağrıdır.
5. Birleşik ağrı: (Ör. Strangüle hernide önce kolik sonra
inflamatuar ağrı) Birden fazla tipte ağrı bir arada bulunur. Akut
karın tablosuna yol açan hastalığın komplike bir hal aldığını ve
cerrahi girişimin hızlandırılması gerektiğini düşündürür.
5. Alt karın ağrısı / Akut karın nedenleri
A) JİNEKOLOJİK NEDENLER
1) Gebelik komplikasyonu
a) Ruptüre ektopik gebelik
b) Düşük tehdidi veya inkomplet abortus
c) Leiomyoma dejenerasyonu
2) Akut infeksiyonlar
a) Endometrit
b) Pelvik enflamatuar hastalık
c) Tubo-ovaryan abse
3) Adneksial bozukluklar
a) Hemorajik fonksiyonel over kisti
b) Adneks torsiyonu
c) Fonksiyonel veya neoplastik over kist
4) Tekrarlayıcı pelvik ağrı
a) Mittelschmerz (siklus ortası ağrı)
b) Primer dismenore
c) Sekonder dismenore
rüptürü
6. Alt karın ağrısı / Akut karın nedenleri
B)
1)
NONJİNEKOLOJİK NEDENLER
Gastrointestinal
a) Gastroenterit
b) Akut apandisit
c) Barsak tıkanıklığı
d) Divertikülit
e) İnflamatuar barsak hastalığı
f) İrritable barsak sendromu
2) Genitoüriner
a) Sistit
b) Pyelonefrit
c) Üreterolithiazis
3) Kas-iskelet
a) Karın duvarı hematomu
b) Herni
4) Diğer
a) Akut porfiria
b) Pelvik tromboflebit
c) Anevrizma
d) Abdominal angina
7. Karın ağrısı / Akut karın??
Her karın ağrısı akut batın tablosu oluşturmaz.
Akut karın tek başına bir hastalık değil, çeşitli
hastalıklara bağlı olarak gelişebilecek bir
klinik tablodur.
Kadın hastada akut batın tablosu genel cerrahi
ve KHD ‘nin multidisipliner yaklaşımını
gerektirir.
Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize
ACİL CERRAHİ GEREKTİREBİLEN klinik
tablodur.
8. TANI
ANAMNEZ
Karın ağrısı:
- Nasıl başladı?
- Ne kadar süredir?
- Ne tür bir ağrı? (künt, keskin, kolik vs..)
- Ne şiddette?
- Ağrıyı artırıp / azaltan?
- Ağrıya eşlik eden?? ( bulantı, kusma, ateş,
senkop, vaginal akıntı, kanama??)
Bu sorulara ek olarak ayrıntılı menstrüasyon öyküsü
alınmalıdır.
9. Fizik ve Pelvik Bakı
Vital Bulgular: Olgunun hemodinamik stabilitesini yansıtır.
İnspeksiyon: Hastanın genel görünümü, Solunum tipi, Karın
distansiyonu, Dehidratasyon
Oskültasyon: Barsak sesleri
Palpasyon: Duyarlılık, Rebound (=peritoneal irritasyon),
Müsküler defans, Rijidite(=tahta karın = cerrahi
endikasyon)
Perküsyon: Lokalize veya yansıma tarzındaki rebound
Rektal bakı: Mutlaka yapılmalıdır.
Pelvikbakı:
- Dikkatli bir pelvik muayene ayırıcı tanıda önemli ipuçları verir.
10. Laboratuar İncelemeleri
Tam kan sayımı:
Gebede mevcut olan lökositoz akut batında var olan lökositozu maskeler.
* 14 000 ↑
* progresif artış
inflamasyon lehinedir.
* sola kayma
* sedmentasyon ↑
Biyokimya: Elektrolitler değerlendirilmeli, gerekli replasman yapılmalı
TİT: Asemptomatik bakteriüri, perfore apendisit’in pyürisinden ayırt
edilmelidir.
PT, aPTT
GEBELİK TESTİ
11. Radyolojik İncelemeler
*ADBG: Visseral perforasyonda diafram altı serbest hava; Barsak
obstrüksiyonunda (yaygın hava sıvı seviyeleri)
*YDBG: Ürolithiazis
*Akc. Grafisi: Pnömoni, pnömotoraks, diafram altı serbest hava
*USG: Akut apendisit, kolesistit, ektopik gebelik, kist rüptürü vs..
*BT: Abse, pankreatit, peritonit, vasküler hastalık
*Kontrastlı grafiler: Barsak obstrüksiyonları.
*Anjiografi: Abd. aorta ruptürü, mezenterik infarktüs
Diğer İncelemeler
Kuldosentez
Diagnostik laparoskopi
14. Jinekolojide Akut Batına Yol Açabilen Hastalıklarla
İlgili Bazı Anımsamalar
Ektopik gebelik
Semptomlar:
* Adet gecikmesi
* Pelvik veya abdominal ağrı (%95)
* Vajinal kanama
* GİS semptomları
* Gebeliğin subjektif semptomları
* Baş dönmesi ve senkop
* Omuz ve sırt ağrısı (karın içi kanama)
15. Fizik bulgular:
-Ruptüre olmamış ise bulgular nonspesifiktir :
Vital bulgular normaldir.
Karında duyarlılık yok veya hafif duyarlı
Rebound (-) veya (+)
Uterusta normal gebeliğe ait bulgular veya hafif büyüme
Serviks hareketlerinde hassasiyet (+) veya (-)
%50 vakada adneksiyal kitle palpe edilir
- Rüptüre olmuş ise akut karın bulguları oluşur:
Taşikardi, hipotansiyon
Barsak sesleri azalmış veya kaybolmuş
Karında duyarlılık (+), rebound (+), defans (+)
Serviks hareketleri ağrılı
16.
17. Beta HCG ile ektopik gebeliğin ilişkisini gösteren bir çalışmada
serum beta HCG düzeylerinin tek başına tubal gebelik ruptürünü
saptamada yetersiz olduğu bulunmuştur. Ruptür için sınır beta
HCG değeri saptanmamıştır.
(Galstyan K, Kurzel RB: Int J Fertil Womens Med. 2006 JanFeb;51(1):14-6.)
CA-125 ile ektopik gebeliğin ilişkisini inceleyen bir çalışmada
klinik izlem ya da medikal tedavi ile izlenen rüptüre olmamış
ektopik gebelik izleminde seri CA-125 ölçümlerinde saptanan
yükselmenin tubal rüptürün erken tanısında kullanılabileceği
belirtilmiştir.
(Malatyalıoğlu E, Özer S, Kökçü A, Cetinkaya MB, Alper T, Tosun
M: J Obstet Gynaecol Res. 2006 Aug;32(4):422-7. )
19. Cerrahi Tedavi
Konservatif Cerrahi:
Fertilitenin korunması amaçlanmıştır.
1-Salpingostomi
2-Salpingotomi
3-Segmental salpenjektomi ve anastomoz
4-Milking yöntemi
Radikal Cerrahi:
-Hastanın çocuk isteği yoksa,
-Tuba ciddi şekilde hasar görmüşse,
-Kontrol edilemeyen kanama varsa yapılır.
1-Salpenjektomi
2-Salpingoooferektomi
20. Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Kliniği
- Endometrit
- Salpenjit
- Ooforit
- Myometrit
- Pelvik peritonit
- Birleşik formlar
PID’de Sık Rastlanan Yakınmalar
1)Yaygın alt kadran ağrısı
2)Adnekslerde hassasiyet
3)Titreme ve ateş(%30-40 olguda 38°C ’nin üzerinde)
4)Bulantı-kusma
5)Dizüri ve üretrit
6)Kötü kokulu vaginal akıntı
7)Adneksiyal dolgunluk ve adneksiyal kitle
8)Metroraji
21. Tanı
Anamnez (Alt abdominal ağrı,Anormal vaginal kanama, Vaginal
akıntı, Bulantı-kusma, Üriner semptomlar, Cinsel eş sayısı,
Semptomlu eş ile ilişki, Birden fazla cinsel eş/semptomlu eş +
RIA kullanma öyküsü)
FM (Her iki alt kadranda duyarlılık,Direkt-indirekt rebound,
38°C üzeri ateş, Karın hafif distandü, Barsak sesleri hipoaktif)
PM (Skene ve Bartholin bezlerinde inflamasyon, Servikal
pürülan akıntı, Bimanuel muayenede aşırı duyarlılık)
Laboratuvar (Lökositoz, CRP, Gram boyama, Kültür, Endometrial
biyopsi, Serum HCG düzeyi)
Kuldosentez
Cinsel partnerin muayenesi
USG
Tubo ovaryen abse tanısında yeri vardır.
USG’ nin pelvik abselerin tanısında doğruluk oranı yüksektir.(%90)
Abseleler; kistik , solid ya da sıvı seviyesi gösterebilir.
Laparoskopi
22. Akut PID’de Hastaneye Yatırma Ölçütleri
Peritoneal irritasyon bulguları(+)
38°C nin üzerinde ateş
Pelvik apse şüphesi
Ayaktan antibiyotik tedavisine yanıtsızlık
Nullipar olgularda ilk PID durumunda
RİA’sı olan olgular (öz. nulligravid RİA’lılar)
PID+gebelik / kuşkusu
Oral tedaviyi tolere edemeyen olgularda
Akut apendisit yada ektopik gebeliğin ekarte edilemediği yada kesin
tanıya gidilememiş olgularda
Tedaviye Yanıt Ölçütleri
Ateşin düşmesi
Rebaund ve hassasiyetin kaybolması
Beyaz küre sayısının normale dönmesi
Pelvik organlardaki hassasiyetin azalması
23. Cerrahi tedavi endikasyonları:
Akut olgular:
Diğer cerrahi aciller ekarte edilemiyorsa
Ruptür/yaygın peritonit
Mekanik ileus tablosu
Medikal tedaviye rağmen tablonun giderek kötüleşmesi
Kronik olgular:
Enfeksiyonun sık tekrarı
İzole over absesi ve organ fistülleri
Sterilite olguları
Cerrahi tedavi:
Drenaj: Vajinal/abdominal
Eksizyon: Salpenjektomi, Salpingooferektomi,
Histerektomi+Salpingooferektomi
Destekleyici tedavi:
Hidrasyon
Yatak istirahati
Analjezik-antienflamatuar
Cinsel ilişki yasağı
24. OVER KİST VEYA TÜMÖRLERİNİN
RUPTÜRÜ
Fonksiyonel over kistleri (follikül kisti/CL
kisti)
Endometrioma
Teka lutein kistleri
Dermoid kist
Kist adenom
Kist adenokarsinom
25. Follikül kistleri
Gençlerde en sık rastlanan kistlerin başında gelir. Geli şen follikülün
çatlamaması ve büyümeye devam etmesi nedeni ile oldu ğu
düşünülmektedir. Büyüklükleri nadiren 4 cm.yi aşar. Genelde belirti
vermezler. Çatlaması ya da kendi etrafında dönmesi ve akut batın
tablosu yaratması çok nadirdir. Bazen östrojen hormonu salgılayarak
adet düzensizliğine neden olabilir.
Korpus Luteum Kisti
Genelde 3-4 cm büyüklüğündedir. P salgıladığı için adet
gecikmesine yol açabilir. Kist içine kanama olursa kasıklarda ağrı
görülebilir. Bazen patlayıp karın içine kanamaya yol açabilir.
Ruptüre CL kisti kanaması en sık rastlanan ve hemoperitoneuma
neden olan kist ruptürüdür.
Klinik bulgular:
Hafif veya şiddetli tek taraflı ağrı, bulantı, kusma
Fizik bakıda adneksiyel kitle palpe edilebilir.
Hemoperitoneum gelişirse baş dönmesi, senkop ve hipovolemi
gözlenebilir.
Ortostatik hipotansiyon, anemi,
Kuldosentez sıvısında Hct > %16 bulunur.
26. Corpus luteum'un içine kanama sonucu oluşmuş bir
"Corpus luteum kisti" = CL hemorrhagicum
27. Endometrioma
Endometrium dokusunun overlerde görülmesidir her adet
döneminde kanayarak kistleşmesi sonucu oluşur.
Kist içi çukulata kıvamında bir sıvı ile doludur ve bu nedenle
çukulata kisti de denir.
Endometriosis semptomlarında akut yaygın ağrı olması ruptüre
endometrioma (kimyasal peritonit) akla getirir.
28. Teka Lutein Kistleri
Aşırı gonadotropin salgısına bağlı olarak ortaya çıkar.
Hemen hemen her zaman çift taraflıdır ve 20 cm kadar büyük
olabilirler.
29. Dermoid kist
En sık görülen germ hücreli over tümörü olmasının yanısıra 20
yaşından genç kızlarda en sık karşılaşılan over tümörüdür.
Kitlenin içinde saç, deri, diş, kıkırdak parçaları, kemik, sinir
hücreleri gibi dokular görülebilir.
30. Dermoid kist varlığında torsiyon görülme sıklığı %3.2-16
arasındadır. Kistin büyüklüğü arttıkça torsiyon riski de artar.
Dermoid kist, spontan ruptüre olabileceği gibi, travma, koitus,
veya bimanuel bakı da ruptürü provoke edebilir. Hazırlayıcı
faktörler de, tromboz, nekroz, torsiyon’dur.
Ruptür aniden oluştuğunda genelde şok gelişir.
İçerdiği yağlı sıvı ve diğer dokular peritonu irrite ederek
kimyasal peritonite neden olabilir.
Semptomları:
Asemptomatik
Ani başlayan ve artan yaygın karın ağrısı
Akut karın semptomları
31. Fizik bakı: Taşikardi, deride, soğuk terleme ve peritoneal irritasyona
bağlı rebound duyarlılık dikkati çeker.
Lab:
Kanama olursa hemoglobin ve hematokrit düşer.
Lökosit sayısı genelde normaldir.
Ateş nadirdir.
Gebelik testi
Kuldosentez (Kist dışı kanamalarda, ovaryan ektopik gebeliği ekarte etmek
için yapılır.)
Kuldosentez sıvısı özelliği ve olası tanı
Taze kan
Korpus luteum
Çukulata renkli sıvı
Endometrioma
Sebase sıvı
Benign kistik teratom (dermoid kist)
Pürülan sıvı
PID ve TOA
32. Tedavi
Ortostatik veya anemik olmayan ve cul de sac sıvısında
az miktarda kan bulunan hastalar sıklıkla cerrahi
girişim olmaksızın hastanede izlenebilir
Hemoperitoneum düşünüldüğünde cerrahi tedavi
gerekir.
33. Over torsiyonu hemen her zaman tek taraflıdır ve daha çok
sağda görülür.
Over torsiyonu sağ overde sol, sol overde sağa rotasyon
şeklindedir.
Over neoplazmları veya enflamatuar kitleler yapışıklıklar
nedeniyle ender olarak torsiyone olur.
Dermoid kist (benign kistik teratom) uzun pedinküllüdür ve en sık
torsiyone olan neoplazmdır.
Over torsiyonu cerrahi girişim gerektiren tüm jinekolojik acil durumlar
arasında 5. sırada yer alır
Jinekolojik acil durumların yaklaşık % 2.7'si over torsiyonu nedeniyledir .
Over torsiyonu olgularının %51-80'ninde neden dermoid kisttir
Yardımcı üreme teknikleri (KOH)
Gebelik
Ender de olsa over tümörleri over torsiyonuna neden olabilmektedir.
34. Semptomlar:
1. Ağrı
* Ani başlayan abdominal veya pelvik ağrı
* İntermittan ağrı
* Ağrısız periyotla birliktelik
*Hastalar erken dönemde ağrıyı lokalize edebilirken peritoneal irritasyon
olduğunda lokalize edemezler.
2. Bulantı-kusma
Tanı:
1.Fizik muayene: Yüksek ateş, taşikardi, hipovolemi, hipotansiyon, lokalize
veya yaygın ağrı
2. Pelvik bakı:Uterus normal, tek taraflı adneksiyal hassas kitle
3. Lab: Lökositoz, ESR artışı
4. Görüntüleme yöntemleri:
USG’de normalden büyük, kistik bir over görülmesi
Doppler USG dolaşımın değerlendirilmesi için
Over torsiyonun kesin tanısı L/S ile direkt gözlenerek konur.
Tedavi: Detorsiyon ve kistektomi / Ooforektomi
35. Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu
(OHSS)
İki klinik durumda izlenir:
1.
Mol hidatiform olgularında birden fazla teka lutein
kistleri ile oluşan form.
2.
İyatrojenik form: Ovulasyon indüksiyonu uygulanan
infertil olgularda oluşan çok sayıdaki kistik
foliküllerden kaynaklanır.
Basit bir over büyümesinden, akut karın tablosu,
assit ve periferal yaygın ödeme kadar uzanan
şiddetli klinik tablolar yaratan geniş bir
spektrumdur.
