1. 21.12.2013
1
Kronik Pelvik Agrı
Diger Nedenler
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
tevfik@yoldemir.com
SSuunnuumm AAkkııssıı
Agrı haritalama muayenesi
Kanıt düzeyine göre KPA etyolojileri
Ovaryen retansiyon / remnant sendromu
Genital tbc
Adezyonlar
Myom / adenomyozis
Urolojik kaynaklı
Enterokolik kaynaklı
Muskuloskeletal kaynaklı
ayakta yapılan fizik muayene
yürüyüs Kısa bacak sendromu
Disk nernisi
Genel iskelet-kas problemleri
Postür (öne egilerek ve egilmeden) Tipik pelvik agrı postürü
Skolyoz
Tek bacaklı olma
Tek ayak üstünde durma (kalça fleksiyonda veya
degil)
Simfiz pubis laksisitesi
Pelvik kusak laksisitesi
Kalça ve pelvis zayıflıgı
+liak krest simetrisi Kısa bacak sendromu
Tek bacaklı olma
Kasık degerlendirmesi (valsalva manevrasıyla ve
olmadan)
+nguinal herni
Femoral herni
+nsizyonel degerlendirme (valsalva manevrasıyla
ve olmadan)
+nsizyonel herni
Simfizis pubis degerlendirmesi (tetik noktalar
dahil)
Peripartum pelvik agrı sendromu
Tetik noktalar
Pubis osteiti
Pubis osteomyeliti
Kalça ve sakroiliak degerlendirme (tetik noktalar
dahil)
Kalça artriti
Tetik noktalar
Kalçanın (gluteus ve piriformis) degerlendirmesi
(tetik noktalar dahil)
Piriformis sendromu
Pelvik taban agrısı sendromu
Gluteal tetik noktalar
(fibromyalji zayıf nokta degerlendirmesi) fibromiyalji
Pelvik taban relaksasyon degerlendirmesi Enterosel
Rektosel
Sistosel
Uterin desensus
otururken yapılan fizik muayene
Postür Levator ani spazmı
Pelvik taban ağrısı sendromu
Sırt ve bel palpasyonu Tetik noktalar
Miyalji
artrit
Sakrum palpasyonu Tetik noktalar
sakroileit
Gluteal ve piriformis kaslarının palpasyonu Tetik noktalar
miyalji
Posterior superior iliak krestlerin palpasyonu Peripartum pelvik ağrı sendromu
Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit
Disk hernisi
duyu testi
Kas gücü testi ve derin tendonlar Disk hernisi
supin pozisyonda fizik muayene -1
Lordoz ya da pelvik kayma için postür Lordoz
Pelvik kayma
Abdominal zayıflık
Lumbar omurganın sertliği
Obturator ve psoas bulgusu testi Obturator ya da iliopsoas kasının, fasyanın
kısalması, disfonksiyonu veya spazmı
Başı kaldırma ve bacağı kaldırma Disk hernisi
Abdominal kas zayıflığı
Kondüsyonsuzluk
Hafif abdominal palpasyon Yansıyan viseral ağrı
Sinir tuzaklanması
Nöropati
Nazikçe çimdikleme Yansıyan viseral ağrı
Sinir tuzaklanması
nöropati
Kafa manevrası Yansıyan viseral ağrı
Sinir tuzaklanması
nöropati
Dermografizm değerlendirmesi Yansıyan viseral ağrı
Sinir tuzaklanması
nöropati
supin pozisyonda fizik muayene -2
Tek parmak palpasyonu Tetik noktalar
Miyofasyal ağrı
Herniler
Sinir tuzaklanması
Abdominal duvar hassasiyet testi Abdominal duvar ağrısı
Viseral ağrı
Kasık ve abdominal değerlendirme(valsalva
manevrasıyla ve olmadan)
İnguinal herni
Spiegel hernisi
Epigastrik herni
Rektal diastaz
İnsizyonel değerlendirme(valsalva manevrasıyla
ve olmadan)
İnsizyonel herni
Simpiz pubis muayenesi Tetik noktalar
Pubis osteit
Pubis osteomyeliti
Distansiyon, kitle, asit, barsak sesleri, vasküler
bruits, derin hassasiyet, defans, ya da rijidite
açısından geleneksel abdominal muayene
Akut hastalık
Aktif bacak fleksiyonu, diz-göğüs Bel disfonksiyonu
Bel ağrısı
Abdominal kas zayıflığı
Kondüsyonsuzluk
2. 21.12.2013
2
litotomi pozisyonunda fizik muayene -1
Eksternal genital organ inspeksiyonu İnflamatuvar ve infeksiyöz hastalıklar
Vulvar abse
Travma
Fistül
Ülseratif hastalık
Pigmente lezyonlar(neoplaziler)
Kondilomlar
Atrofik değişiklikler
fissür
Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit
duyu testi
Sinir tuzaklanması
Nöropati
Spinal kord lezyonu
Vestibülün pamuk uçlu çubukla
değerlendirilmesi
Vulvar vestibülit
Vulva ve pubik arkın tek parmak palpasyonu Tetik noktalar
Vulva ve vestibülün kolposkopik
neoplazi
değerlendirmesi
Sims retraktörü ya da tek kaşık spekulum ile
vajen ve pelvik kasların muayenesi
Enterosel
Sistosel
Rektosel
Uterin desensus
litotomi pozisyonunda fizik muayene -2
Servikal os, paraservikal ve servikal dokuların
pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi
Tetik noktalar
Vajinal kafın pamuk uçlu çubukla
değerlendirilmesi
Tetik noktalar
nöroma
İntroitusun tek parmak muayenesi Vulvar vestibulit
Vajinismus
Tetik noktalar
Levator aninin tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu
Tetik noktalar
Coccygeusun tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu
Tetik noktalar
Piriformisin abduksiyonda ve abduksiyonda
olmadan tek parmak muayenesi
Piriformis sendromu
Anterior vajinal, üretral ve trigonun tek
parmak muayenesi
Kronik üretral sendrom
Üretrit
Sistit
İnsterstisyel sistit
Trigonit
Üretral divertikül
Vajinal duvar kisti
litotomi pozisyonunda fizik muayene -3
Serviks, paraservikal alan, ve vajinal
fornikslerin tek parmak muayenesi
Tetik noktalar
Endometriozis
Servisit
Tekrarlayan servikal travma
Pelvik infeksiyon
Üreteral ağrı
Uterusun tek parmak muayenesi Adenomyozis
Pelvik konjesyon sendromu
Pelvik infeksiyon
Premenstruel sendrom
adezyonlar
Koksiksin tek parmak muayenesi koksidini
Adnekslerin tek parmak muayenesi Pelvik konjesyon sendromu
endometriyozis
Jinekolojik nedenler
Düzey A
-Endometriyozis
-jinekolojik maligniteler
-ovaryen retansiyon sendromu
-ovaryen remnant sendromu
-pelvik konjesyon sendromu
-pelvik inflamatuar hastalık
-tüberküloz salpenjiti
Düzey B
-adezyonlar
-benign kistik
mezotelyoma
-histerektomi sonrası
fallop tüpü prolapsusu
-leiomyomlar
-postoperatif peritoneal
kistler
Jinekolojik Nedenler
Düzey C
-adenomyozis
-atipik dismenore
-adneksiyal kistler
-servikal stenoz
-kronik ektopik gebelik
-kronik endometrit
-endometriyal yada servikal
polip
-endosalpingiyozis
-intrauterin kontraseptif araç
-ovulatuvar agrı
-residüel aksesuar over
-safra tası
-semptomatik pelvik
relaksasyon
Ürolojik nedenler
Düzey A
-mesane neoplazmı
-interstisyel sistit/agrılı
mesane sendromu
-radyasyon sistiti
Düzey B
-detrusör dissinerjisi
-üretral divertikül
-üretral sendrom
Düzey C
-kronik üriner traktus
infeksiyonu
-rekürren akut sistit
-rekürren akut üretrit
-tas/ürolitiyazis
3. 21.12.2013
3
Gastrointestinal nedenler
Düzey A
-kolon karsinomu
-konstipasyon
-+nflamatuar barsak
sendromu
-irritabl barsak sendromu
Düzey B
-çölyak hastalıgı
-divertiküler hastalık
Düzey C
-kronik intermitant barsak
obstruksiyonu
-kolit
+skelet-kas
Düzey A
-abdominal duvar myofasyal
agrı(tetik noktalar)
-kronik koksigeal ya da sırt agrısı
-yanlıs ya da zayıf postür
-Fibromiyalji
-iliohipogastrik,ilioinguinal,
pudendal ya da genitofemoral
sinirlerin nöraljisi
-pelvik taban gerilim miyaljisi
-peripartum pelvik agrı sendromu
Düzey B
-nükleus pulposus hernisi
-bel agrısı
-spinal kord ya da sakral
sinir neoplazisi
-Piriformis sendromu
-rektus abdominis agrısı
Düzey C
-lumbar vertebra
kompresyonu
-dejeneratif eklem agrısı
-herniler: ventral, inguinal,
femoral, spiegel
-kas zorlama ve
burkulmaları
Diger nedenler
Düzey A
-cerrahi skarda abdominal
kutanöz tuzaklanma
-somatizasyon bozuklugu
-önceden pelvik cerrahi
Düzey B
-porfiri
-zona
-uyku bozuklukları
Düzey C
-abdominal epilepsi
-abdominal migren
-bipolar bozukluk
-ailevi Akdeniz atesi
Ovaryen retansiyon sendromu
Tek ya da her iki overin korunması - fark yok
Agrı tek overi korunan hastalarda -unilateral
her iki overi de korunan hastalarda unilateral ya da
bilateral
Agrı bele ve bacaklara yayılabilir.
Derin disparoni %2
Ovaryen retansiyon sendromu
Laparoskopi tanısal test , tedavi amaçlı
Laparoskopide korunan overdeki her patolojiyi
tanınabilir.
Tanının net olmadıgı vakalarda laparoskopik
agrı haritalaması yararlı olabilir.
Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu
Semptomlar ooferektomiden birkaç ay ya da
yıllar sonra
Reprodüktif çagda görülen bir bozukluk
Kronik abdominopelvik agrı
Agrı en sık olarak alt abdomen ve pelviste,
yaygın ya da degisken
kalıntının oldugu tarafta ipsilateral
Derin disparoni
4. 21.12.2013
4
Ovaryen kalıntı (remnant)
sendromu
Kalıntıya sekonder olarak üreteral obstrüksiyonu
olan hastalarda yan agrısı
Çogu hasta histerektomi ve BSO de dahil oldugu
birden fazla operasyon geçirdigi için jinekolojik
neden genelde tanınamaz ve hastalar tanı alana
kadar yıllarca agrı çekerler.
BSO olan ve hormon replasman tedavisi
almayan hastada sıcak basması sikayetinin
olmaması.
Ovaryen kalıntı (remnant)
sendromu
Kalıntıyla aynı tarafta derin palpasyonda
hassasiyet
Abdominal palpasyonda fark edilemeyecek
kadar küçük
Pelvik muayenede eksternal genital organlar
ve vajenin inspeksiyonu genelde östrojen
etkisi, nemli ve normal boyutlarda labia ve iyi
kornifiye vajinal mukoza
Pelvik palpasyonda tek ya da her iki fornikste
hassasiyet
Ovaryen kalıntı (remnant)
sendromu
En azından 2-3 haftadır HT almayanlarda FSH 40
mIU/mL ve östradiol 30pg/mL
%50sinde FSH ve östradiol premenapozal
düzeylerde
Östradiol bazal düzey ölçülür.
GnRH agonisti (örn: depo leuprolide,3.75mg i.m.tek doz
ya da leuprolide günde 1mg s.c. 3 gün) uygulanır.
Östradiol düzeyi 4-7 günler arası tekrar ölçülür.
Eger hormonal olarak cevaplı over dokusu mevcutsa
östradiol düzeylerinde önemli bir artıs olur.
Ovaryen kalıntı (remnant)
sendromu
Laparoskopi
kalın yogun adezyonlar ovaryen kalıntıyı
gizleyebilir.
Kapsamlı ve karmasık bir adezyolizis
En yaygın görülen noktalar pelvik yan duvar
ve vajinal kaftır. Bu iki yerlesimde de kalıntı
büyük ihtimalle üreter üzerinde olabilir.
Genital tüberkülozis
+nfertilite (%45-70), amenore veya anormal
kanama (%25-45)
%25’inde pelvik agrı semptomu
Pulmoner semptomlar genellikle görülmez
Genital tüberkülozis
Görüntüleme yöntemleri - Hidrosalpinks
Histerosalpingografi - tubal oklüzyon ve uterin sinesi.
Laparoskopi
pelvik peritonda granülomatöz degisiklikler
fallop tüpleri ve overleri içeren önemli yapısıklıklar
Akciger grafileri genellikle normal
Tüberküloz deri testi genellikle pozitif
Endometrial ya da laparoskopik biyopsi
aside dirençli bakteri kültürü ya da tüberküloz PCR pozitif
5. 21.12.2013
5
Adezyonlar
De Novo adezyon formasyonu
Laparotomi 50%-60% 1
Laparoskopi 12%-21% 2
Adezyon reformasyonu
Laparoskopi 3
Dens 31%
Filmy 35%
1 Menzies 92
2 Luciano 91
3 Luciano 08
+kincil bakısta saptanan adhezyon
olusumu kategorizasyonu Diamond Nezhat 1993
Tip 1 De novo adezyonlar
Öncesinde adezyon olmayan yerlerdeki adezyonlar
1a indirekt doku travması veya kurumasına baglı
1b direkt doku travması (myomektomi, ovaryen
kistektomi)
Tip 2 Yeniden olusan adezyonlar
+lk prosedürde adezyoliz yapılan yerde olusan
adezyonlar
2a sadece adezyoliz alanında
2b adezyoliz ve diger cerrahi alanlarında
(endometrioma)
De novo adezyon formasyonu ve cerrahi
sonrası adezyon reformasyonu Wiseman 1998
LS LT
De novo 1a %18 %28
De novo 1b %63 %55
Adezyon reformasyonu %86 %74
Adezyon pelvik agrı iliskisi
1. Adezyonların varlıgı ve yeri için cerrahi gerekli
2. Diger jinekolojik nedenler (end.,GI,U,MS)
3. Agrı esigi bireyler arasında farklı
4. Agrı öncelikle subjektif bildirilir.
5. Eger adezyonlar agrı yapıyorsa neden siddetli
adezyonlarda bazen agrı olmaz
1. Normal anatomide adezyon olan organlarda agrı olmaz
2. Adezyon içi sinir lifleri
3. Agrıya neden olan etyoloji adezyonu yapar, adezyon tek
basına agrıya neden olmaz
Fertil Steril 2004;82:1483–91
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM
6. 21.12.2013
6
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM
Myom
Italya %21, Almanya %11
1.derece akraba x5.7 , erken menars
Çok çocuk, sigara, fizik aktivite, yesil sebze
Pelvik agrı
Pediküllü myom torsiyonu
Prolabe submükoz myom
Kırmızı dejenerasyon
Myom
Tedavi üreme planı ve yasam
kalitesine göre planlanmalı
Myomektomi
Histerektomi
Myolizis
Uterin arter obs.
LS oklüzyon
Radyolojik UA
emb.
TV UA
klemplenmesi
GnRH agonist
GnRH antagonist
Aromataz inh.
SERM
SPRM
Danazol
Gestrinon
Adenomyozis
Histerektomide tanısı konanlarda %25 agrı
En güvenilir tanı MRI (sens., spec. %80-100)
iç myometrium 12 mm -adenoyozis
8 mm - normal
TVUS (sens. %83, spec.%85)
Pelvik agrıdaki iyilesmenin tek bir hastalıga
baglanması güç- yapılan çalısmaların dizaynı
uygun degil
Adenomyozis
HS rezeksiyon
Endometrial
ablazyon
MR rehberli Ultrason
cerrahisi
US sinir ablazyonu
Presakral nörektomi
Oral kont.
Prog
Danazol
GnRH analog
Aromataz inh.
Akupunktur
Reiki
7. 21.12.2013
7
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM
Mesane Agrı Sendromu
Uretral divertikül
Dizüri, iseme sonrası damlama, disparoni,
iritatif iseme semptomları
Pürulan uretral akıntı
Divertikül ostiumu- sistoskopi
MRI –altın standart
Mesane Agrı Sendromu
Cerrahi sonrası agrı
Mesh, kemik vidaları, non-abzorbabl sütür
Vajinal akıntı, disparoni, hisparoni
Mesane Agrı Sendromu
Mesane Ca in situ
Mikroskopik veya makroskopik hematüri
Eritemli mukozada kadifemsi adacıklar
Mesane Agrı Sendromu
/Interstisyal sistit (IC)
Basınç hissi, rahatsızlık, yanma, iseme ihtiyacı (urge)
Agrı – suprapubik, uretral, bel, bacakların üst kısmı,
kalçalar
NIDDK IC/BPS tanımı 1988
Mesane veya üriner urgency baglı agrı
9 ay ve daha uzun semptom
Sistoskopide Hunner ülserleri veya glomerulasyon
Gün içi en az 8, gece en az 1 kez iseme
Mesane kapasitesi 350 cm3 den az
8. 21.12.2013
8
IC/BPS
K:E 5:1-10:1
200/ 100,000 kadın
Birlikte görülen durumlar
Endometriozis, depreyon, anksiyete, IBS, vulvodynia,
fibromyalji, kronik basagrısı, kronik yorgunluk
sendromu, sırt agrısı, non-kardiak gögüs agrısı
Tanı
semptomların siddeti, karakteri, süresi
Kardinal bulgu - iseme ile agrı iliskisi
+seme günlügü, önceki tedaviler
+drar testi, IK, postvoid rezidü
+nterstisyel sistit/ agrılı
mesane sendromu
Fizik muayene normal olabilir.
Trigon ve mesane tabanında, anterior vajinal
duvar hassasiyeti ve suprapubik pelvik hassasiyet
Pelvik taban kaslarında hassasiyet
Agrının siddetinin arttıgı akut ataklarda levator
ani ve piriformis hassasiyeti
+nterstisyel sistit/ agrılı
mesane sendromu
+drar tahlili ve idrar kültürü idrar yolu
enfeksiyonları ve hematüriyi dıslamak için
gerekli testlerdir.
Hematüri ya da sigara içme öyküsü -
sistoskopi
Tanı için sistoskopi altın standart
Hunner ülseri patognomonik ancak %10
Daha sıklıkla sistoskopide, mukozal hemoraji
ve glomerulasyonlar
+nterstisyel sistit/ agrılı
mesane sendromu
En az %10’nda sistoskopide normal bulgular
Hidrodistansiyon sonrasında asemptomatik
kontrol hastalarında da glomerulasyonların
görülmesidir.
Potasyum duyarlılık ya da Parson testi (PT)
mesaneye 5 dk boyunca 40mL distile su enjekte
edilmesi, ardından KCl 40mL 5 dk boyunca enjekte
edilir (potasyum verilmeden önce su geri alınır).
Potasyumla su karsılastırıldıgında , agrı ya da aciliyet
skalasında iki ya da daha fazla degisiklik varsa pozitif
+nterstisyel sistit/ agrılı
mesane sendromu
Potasyum klorid testi ciddi semptomları alevlendirebilir
bu yüzden KCl drene edildikten sonra kurtarma
solüsyonuyla yıkanmalıdır.
En sık kullanılan iki kurtarma solüsyonu
20.000IU heparin 20mL %1 lidokainle karıstırılır
15mL’lik 40.000IU heparin ve 8mL %2’lik lidokain , 3mL %8.4
sodyum bikarbonat karıstırılır.
Kurtarma kokteyli genellikle KCl’nin getirdigi aciliyet ve
agrı semptomlarını geri çevirir.
Potasyum verildiginde semptomlar artıyorsa bu durum
agrının mesane kaynaklı oldugunu gösterir. Kurtarma
kokteyl ile rahatlama tanıyı dogrular.
IC/BPS - Tedavi
Farmakolojik olmayan
Davranıs tedavileri
Oral tedaviler
Pentosan polisulfat 100mg x3 /g
Amitriptilin 10-75 mg yatarken
Hidroksizin 10 mg yatarken, 25 mg kadar günde 3
Intravesikal
Dimetil sulfoksid 50 cm3 15 dk haftalık, 6 hafta
Cerrahi
Hunner ülserleri –rezeksiyon/fulgurasyon
9. 21.12.2013
9
Mesane Agrı Sendromu
Pelvik taban kas disfonksiyonu
Levator kaslar ve pelvik organlar aynı
innervasyona sahip (S2-4)
PFMD BPS %85 birlikte
Pelvik agrı, kabızlık, disparoni, artmıs rezidü
idrar, sırt agrısı
Kas ve bag doku anormallikleri
Hassasiyet, tetik noktaları, gergin kas bantları,
azalmıs hareket, artmıs tonus
Relaksasyon teknikleri, kas gevseticileri
Pelvik taban fizik tedavileri
Enterokolik kaynaklı kronik
pelvik agrı
KPA %60 kadarında +BS
GI agrı premenstrüel ve menstrüel fazda
Endometriozis ve dismenore - siskinlik, konstipasyon
+BS’li kadınlarda sıklıkla dismenore ve disparoni
Kolon ve reprodüktif organlar aynı torakolumbar ve sakral
otonomik ve somatik innervasyona sahip - yansıyan agrı
Bir organdaki inflamasyon veya infeksiyon diger pelvik
organlardaki agrı esigini düsürür.
Enterokolik kaynaklı kronik
pelvik agrı
40 yas sırt kas agrısı , fibromiyalji +BS ile iliskili
KPA’lı kadınlarda +BS tanısı %40 atlanmıs
+BS’li hastaların %67’inde +BS tedavisi baslanmamıstır.
Reprodüktif ve GIS agrı bozuklukları - benzer semptomlar
Fonksiyonel barsak hastalıgı %42-59 psikiyatrik bozukluk
Refrakter +BS hastalar %39 depresyon ve %10 anksiyete
Enterokolik kaynaklı kronik
pelvik agrı
Uterus ve adnekslerin iç bölümleri distal ileum, asendan,
transvers ve sigmoid kolonla aynı viseral innervasyona
sahiptir (T10-L1).
Overler ve alt ince barsaklar da T9-10 dan innerve olur.
Serviks, üst vajina, inen kolon ve rektum da S2-4’den
innerve olur.
Alt vajina, vulva, perine ve anüsün somatik innervasyonu
S2-4’tendir.
Merkezi sinir sisteminde uterus, kolon ve mesaneden
birlesik uyarı alan nöronlar mevcuttur.
Bir organdaki patoloji öbür organın fonksiyonunu etkiler.
Enterokolik kaynaklı kronik
pelvik agrı - Tanı
Barsak hareketleriyle agrı arasında iliski olup olmadıgı
Dıskı çapı, formu yada dıskılama sıklıgındaki degisiklikler
Diyet, seyahat ve medikal öyküler
Önce akut karın, palpabl abdominal kitle, asit ya da
organomegali dıslanmalı.
KPA’lı tüm kadınlarda agrı haritalayıcı muayene önerilir.
Mümkün oldugunca her somatik ve viseral yapı palpe edilmelidir.
Abdominal duvar, vulva ya da pelvik tabanın lokalize hassasiyeti
viseral kaynaktan daha çok kas-iskelet ya da nöropatik kaynaga
isaret eder.
Enterokolik kaynaklı kronik
pelvik agrı - Tanı
Carnet testi, abdominal duvarda agrılı noktaları
lokalize etmede kullanılır.
Hastaya iki bacagını da düz olarak havaya kaldırması
söylenir, hassas nokta tekrar palpe edilir.
Agrı artmıs ya da kaybolmamıssa - test pozitif
myofasyal tetik nokta, iliohipogastrik nöropati, ilioinguinal
nöropati gibi abdominal duvar etyolojisi
Kitle varlıgı klinisyen ileri tanısal çalısmalar yapmaya
yönlendirmelidir.
10. 21.12.2013
10
Enterokolik kaynaklı kronik
pelvik agrı - Tanı
Pelvik muayenede,
anterior vajinal duvar, servikste hareket hassasiyeti,
paraservikal bölge hassasiyeti ve nodülarite
Uterus büyüklügü, sekli, ve hassasiyeti
Mesane hassasiyeti varsa mesane palpe edilmeli
Pelvik taban kasları, hassasiyet, kasılma ve gevseme
yapabilmesi açısından degerlendirilmelidir.
Pudendal sinir bölgesinin hassasiyeti kontrol
edilmelidir.
Rektovajinal muayene, özellikle rektal kitleleri ekarte
etmek için önemlidir.
+rritabl barsak sendromu
+BS, KPA’lı hastalarda muhtemelen en sık tanıdır.
+BS en yaygın olarak roma III kriterleriyle tanımlanmıstır.
Son 3 ayda , ayda en az 3 gün süren rekürren abdominal agrı veya
rahatsızlık ile birlikte
dıskı görünümünde veya formunda degisiklik ile baslayan agrı,
dıskılama sıklıgında degisiklik ile baslayan agrı veya defekasyonla
agrıda rahatlama bulgularından en az 2 si
Agrı genellikle sol alt kadranda, orta veya sag alt kadranda
Yemek yemek genellikle agrıyı artırır.
Karakteristik olarak +BS agrısı uykuda çözülür. Uyanmak ve
agrıyı fark etmekle agrı tarafından uyandırılmak aynı sey
degildir.
+rritabl barsak sendromu
Anormal defekasyon öyküsü vardır.
Defekasyon anormallikleri üç kategoriye
bölünmektedir;
konstipasyon-predominant, diare-predominant, ya da hem
konstipasyon hem diare ile seyreden.
+BS semptomları genellikle geç adolesan ya da erken
yetiskin dönemde baslar.
Açıklanamayan kilo kaybı, anoreksia, erken doyma,
dıskı çapının daralması, anemi, hematosezi ya da
melena +BS ile iliskili degildir
+rritabl barsak sendromu
Hikaye ve fizik muayene degerlendirmenin önde
gelen ögeleridir.
Endoskopi, BT, baryum enemalar nadiren gerekli
+BS’nin belirgin semptomları olan ve normal muayene
bulguları olan genç hastalarda tanısal teste gerek
yoktur.
+rritabl barsak sendromu
Diet modifikasyonları denenebilir.
Laktozsuz diyet faydalı olabilir.
Lifli gıdaların eklenmesi diare-predominant +BS de faydalı
olabilir.
Diare için antidiarel ilaçlar motiliteyi azaltabilir. Aciliyet için
trisiklik antidepresanlar kullanabilir.
Konstipasyon predominant +BS hastaları için laksatifler ve
sekretuar stimulanlar kullanılmalıdır.
+BS agrısı için antispazmodik ilaçlar yardımcı olabilir
Antidepresanların merkezi ve periferik sinir sisteminde agrı,
anksiyete ve depresyonu azaltıcı etkileri vardır.
Fonksiyonel karın agrısı
sendromu
Genel popülasyonun %17’sinde
Tanı için, en az altı ay devam eden
sürekli ya da sık karın agrısı,
yeme veya regl gibi tipik fizyolojik olaylarla ilgili olmayan agrı,
günlük fonksiyonların kaybı,
karın agrısına sebep olabilecek diger enterokolit bozukluklar için
kriterlerin eksikligi.
Sık sık yogun, yayılmıs, sabit bir yerde durmayan, diger
agrılı semptomlarla iliskilendirilmis agrı.
Hastalar sıklıkla tanısal çalısmalar ya da cerrahi müdahale
talep ederler ve agrının organik bir nedene baglı olduguna
dogrulama ararlar.
11. 21.12.2013
11
Fonksiyonel karın agrısı
sendromu
Anksiyolitikler az kullanılmalı
Serotinin gerialım inhibitörleri ya da trisiklik
antidepresanlar faydalı.
Fonksiyonel karın sismesi
(bloating) sendromu
Tanı iki kriterin varlıgına dayanmaktadır;
Tekrarlayan bir siskinlik hissi ya da 3 ay boyunca ayda en az 3 gün
görünen distansiyon
Fonksiyonel dispepsi, +BS, FKAS ya da diger fonksiyonel
gastrointestinal bozuklugu tanısı için yetersiz kriterler.
Yemeklerden sonra, gün boyunca daha kötüye giden ama
gece iyilesen veya tamamen yok olan günlük semptomlar
Siskinlik diyare ile birlikte yasanıyorsa, flatojenik gıdalar ya
da kilo kaybından kaçınılmalı.
Simetikon ya da antibiyotik kullanımı tartısmalı.
Alfa-galaktosidoz gibi enzimlerin kullanımı rektal gaz geçisini
azaltabilir.
Divertiküler bozukluklar
Divertikülozis, batı toplumunun en yaygın
hastalıklarından biridir.
40 yasında ortalama %5, 65 yas üstünde %30-40
Divertiküler hastalarının %20-30’unda semptom var
Divertikülozis hastalarının çogu asemptomatiktir.
En yaygın semptom sol alt kadranda lokalize olan karın
agrısı.
Agrı sıklıkla saatler veya günler sürebilir
Yemek yemeyle artıp, defekasyon veya gaz çıkısı sonra
azalır
Divertiküler bozukluklar
Komplike olmayan divertikülit akut atakların
tedavisinin dayanak noktası, Gram-negatif
organizmaları kapsayan genis spektrumlu antibiyotik
tedavisidir.
Abse belirtisi olan siddetli ataklar, flegmen veya
tıkanıklık acil intravenöz antibiyotik, intravenöz
hidrasyon ve agrı kontrolünü gerektirir.
Perkütan drenaj, boyutu 4 cm’den büyük abseler için
de kullanılabilir.
+nflamatuvar barsak hastalıgı
(+BH)
UC sıklıgı, Crohn hastalıgı sıklıgının yaklasık 3
katıdır
+BH’nin bimodal dagılımı vardır. +lk pik ikinci
ve üçüncü dekadlar arasında olurken, son pik
altıncı ve yedinci dekadlar arasında olur.
Crohn Hastalıgı
Crohn hastalıgı, genellikle 15-30 yas aralıgında.
+nflamasyon transmuraldır, bagırsak duvarının tüm
katmanları boyunca uzanır, ve bitisiginde kalın fibrotik
mezenter gelismesine yol açabilir
Crohn hastalıgında bildirilen en yaygın semptomlar;
karın agrısı (%82), ishal (%70), kilo kaybı (%56) ve rektal
kanama (%26).
Karın agrısı hastaların %80’inde ishal ve ates ile iliskilidir.
12. 21.12.2013
12
Ulseratif kolit
UC hastalıgındaki inflamasyon çesitli siddetlerde
olabilir
Kolon ve/veya rektum içindeki mukoza ile sınırlıdır.
Yaslı hastalarda, distal kolona bir egilim vardır (proklit
proktosigmoiditis, sol taraflı kolit).
Pankolit genç hastalarda (%26) yaslı hastalara (%12)
göre daha sık görülür.
Semptom baslangıcı yavastır, dıskının karakteri ve
bagırsak alıskanlıklarında kademeli bir degisiklik ve
belirsiz karın agrısı.
Rektal kanamalı kabızlık %3
UC / Crohn hastalıgında tedavi
Oral sülfasalazin veya mesalamin (oral / enema köpük / fitil)
Genis spektrumlu anibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin)
orta ve hafif +BH’lilere faydalı
Alevlenme için kortikosteroidler - olumsuz, uzun dönem yan
etkiler nedeniyle tedavide rolü yok
Refrakter semptomları bulunan hastalarda, merkaptopürin,
azotioprin, metotreksat ve siklosparin gibi immünosüpresan
Medikal tedavi sonrasında basarısız olunan toksik
megakolon, perforasyon ve sepsis için cerrahi tedavi.
Çölyak hastalıgı
Klasik olarak, gelisme geriligi ve kronik kötü kokulu
kaygan dıskı veya malabsorpsiyon nedeniyle ishal
%50’den fazlası 10-40 yas arasında.
Hastalar asemptomatik olabilir
+shal, karın agrısı, ruh hali degisiklikleri, asteoartrit ve
depresyon
Ekstra intestinal belirtiler- anemi, dis minesi hipoplazisi ve
osteoporoz
Tarama -endomisyum ve doku transglutaminaza karsı IgA
Tarama pozitif olanlarda histolojik çalısmalar bagırsak
biyopsisi ile yapılmalıdır.
Muskuloskeletal nedenli KPA
Lumbar omurga ve kalça boyunca kapsamlı
muskuloskeletal ve iyi alt ekstremite nörolojik
degerlendirilmesi
Pelvik eklem Provakatif testler
Kemik pelviste agrılı yanıt olusturmak için yapılır.
Patrick (Faber) testi
Posterior pelvik agrı provokasyon testi
Uzun dorsal sakroiliak ligament palpasyonu
Pubik simfizis palpasyonu
Modifiye Trendelenburg testi
Fonksiyonel stabilite testi
Aktif düz bacak kaldırma testi
Pelvik taban muayenesi
Hem vajinal, hem de rektal
Sakral hassasiyet testi, anal kırpma refleksi.
Yüzeyel ve derin pelvik taban, ve obturatör internus,
hassasiyet ve tetik noktaları açısından dıstan ve içten
bakılmalı
Bilinçli pelvik taban kasılması ve gevsemesi ve bilinçsiz
kasılma (öksürük, Vasalva manevrası) gözle ve dijital
muayene ile
Gelismis Oxford skalası ile manüel kas gücü testi (0-5
arası, 0 bilinçli kasılma olmaması, 5 normal güç)
Yan yatar pozisyonunda rektal sfinkter, koksiks ve
posterior pelvik taban degerlendirmesi
13. 21.12.2013
13
Abdominal myofasyal agrı
sendromu
Agrı sürekli ya da aralıklı
Agrı, etkilenen kaslarda gerilimi artıracak öksürme,
yatakta dönme, agır kaldırma ile kötülesebilir.
Bulantı, kusma, diare, konstipasyon ile birlikte degil.
Abdominal cerrahi ya da fiziksel zorlama öyküsü.
Etkilenen kasın hafif palpasyonuyla hassasiyet
Abdominal myofasyal agrı
sendromu
Tetik noktanın tek parmak palpasyonuyla hassasiyet
Tetik noktanın asırı fokal hassasiyeti -“zıplama bulgusu”
hassas noktaya basıldıgında hasta kendini çeker ve ses çıkarır.
Nadir olarak tetik nokta palpasyonu - yansıyan agrı
bölgesinde agrı.
Abdominal hassasiyet testi (carnett testi), sıklıkla
myofasyal tetik noktaların belirlenmesinde faydalıdır.
Testin pozitif olması agrının abdominal duvardan
kaynaklandıgını gösterir.
Palpasyonla olan hassasiyet abdominal duvar kaslarının
kasılmasıyla artar. Hastaya mekik çekmesi söylenerek süphe
edilen tetik nokta tek parmakla palpe edilir ve agrının artıp
artmadıgı sorulur.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi
Agrı pelviste diffüz veya rektum , anterior pelvise daha
çok lokalize
Agrı sancı ve zonklama seklinde
Agrının sakrumda levator aninin tutundugu noktaya
yayılımı sıktır (%80).
Siyatik agrısı gibi, agrının kalça ve uylugun arka tarafına
yayılımı piriformis spazmına baglı.
%10-15 rektal (proktalji fugaks) ve vajinal (kolpalji
fugaks) akut ve ciddi karakteristik agrı atakları
Bu agrı sıklıkla vajen ya da rektumda bıçak saplanır gibi
Pelvik taban gerilimi miyaljisi
Agrı karakteristik olarak barsak hareketleriyle kötülesmez
(%33)
Koitus ile agrı (%15)
Disparoni sık.
Agrı aynı pozisyonda uzun süre oturma ,ayakta durma
Karakteristik olarak levator ani agrısı ögle saatlerinde
baslar ve progresif olarak kötülesir.
Agrı ortaya çıktıgında günlerce sürebilir.
Agrı, kas, ligament ve eklemlerde hormonal etkilere baglı
olarak siklik degisiklikler gösterebilir ve reprodüktif organ
agrısını taklit edebilir.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi
Pelvik taban kaslarının tek parmak muayenesiyle
tonus, duyu ve hassasiyet.
Pelvik taban kaslarından bir ya da daha fazlasının
hassasiyet ya da spazmı.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi
Levator ani kası vajinal ya da rektal muayenede kolaylıkla
palpe edilebilir. Himen halkasının hemen üzerinde lateral
vajinal duvara bitisik olarak bulunur. Kasların medial
kenarları standart bir kalemden biraz daha kalındır ve
anteroposterior olarak uzanır. Hasta pelvik kaslarını
kastıgında ayırt edilebilir.
Levatorler kasıldıgında anus yukarı kalkar.
Zaten maksimal kontrakte halde oldukları için istemli
olarak levator kaslarını kontrakte edemeyebilir
Himenal halkanın hemen distalinde olan bulbokavernöz
kaslar levatorlerden ayırt edilebilir.
14. 21.12.2013
14
Pelvik taban gerilimi miyaljisi
Piriformis kaslarını palpe etmek zor.
Rektal muayene, vaginal muayeneye göre daha kolay
degerlendirme saglar.
Rektal muayenede, parmak önce orta hat posterior,
sonra lateral ve sonra anterioru tarar. Önce piriformis
kasının üstünden sonra da coccygeus ve levator ani
kaslarından geçer. Piriformis, sakrumun ön yüzünden
orijin alır, pelviste major siyatik çentikten geçerken
palpe edilebilir.
Litotomi pozisyonunda , hastaya uylugunu dirence karsı
abduksiyona getirmesi söylendiginde , piriformis palpe
edilirken piriformisi tutan spazm ya da gerilme miyaljisi
varsa asırı hassasiyet olur.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi
Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur.
Tanı için laboratuar ya da görüntülemeye ihtiyaç yok.
Diger pelvik patolojilere sekonder olarak da
görülebileceginden endometriozis ya da interstisyel
sistit gibi tanıları dıslamak gerekir.
Pelvik taban gerilim miyaljisi, uygun fizik tedavi ve
medikal tedaviye cevap vermiyorsa böyle bir durum
varlıgını düsünmek gerekir.
Muskuloskeletal nedenli KPA
Tedavi
Myofasial gevseme/ tekrar programlama
Enerji odaklı tedaviler
Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu
Transperineal ve transvajinal US
+laçlar
Siklobenzaprin (günde 3 defaya kadar 5-10 mg)
Klonazepam (günde 3 defaya kadar 0.5-1 mg)
Vajinal diazepem uygulaması (günde 2 defa 5 mg)
Vajinal baclofen (günde 3 defa 10 mg)
Muskuloskeletal nedenli KPA
Tedavi
Tetik nokta enjeksiyonu
Abdominal duvar ve pelvik taban tetik bölgelerine
3-6 enjeksiyon haftada bir ya da iki defa
Genelde küçük hacimlerde (en çok 5-7 mL) %1
bufferlı xylocaine uygulanır.
70 kg bir kadın için %1 xylocaine 4.5 mg/kg
genellikle asılmamalıdır. Bu da 30 mL’dir.
Bupivicaine % 0.25 kullanıldıgında 40 mL solüsyon
miktarı geçilmemelidir (2 mg/kg).
Topikal ajanlar
Günde 2-3 defa ketoprofen %20 topikal jel (1 g)
Xylokain topikal bantlar
Eve götürülecek mesajlar-1
Agrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam
degerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B).
KPA için her vizitte agrı seviyesinin klinik ölçümü
yapılmalıdır (II-B).
Pelvik dokular tek tek degerlendirilmeli ve agrının
kaynagı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının
belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı
olacaktır (II-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-2
Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber
kurallara göre yapılmalıdır (II-3B).
KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik,
gastroenterolojik, ve psikolojik degerlendirme
yapılmalıdır. (III-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801