การพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอกับการบูรณาการแพทย์แผนไทยในกลไกทีมหมอครอบครัว เขตสุขภาพที่ 10 21-24 เมษายน 2558 โรงแรมกิจตรงวิลล์

1. การพัฒนาระบบสุขภาพอาเภอกับการบูรณาการ
แพทย์แผนไทยในกลไกทีมหมอครอบครัว
Family Care Team
เขตสุขภาพที่ 10
นพ.สุรเดชช ชวะเดช
MD, MA(Public Administration)
Diploma of Thai board of Preventive Medicine
เขตสุขภาพที่ 10
21-24 เมษายน 2558
โรงแรมกิจตรงวิลล์ รีสอร์ท อุบลราชธานี

2. แพทย์แผนไทย
ทีมหมอครอบครัว
Family Care Team : FCT
หมอครอบครัว
ระบบสุขภาพอาเภอ
District Health System : DHS
UCARE  UCCARE

3. แนวคิด DHS
• ระบบการทางานด้านสุขภาพระดับอาเภอ
• ร่วมกันทุกภาคส่วน
• บูรณาการทรัพยากรภายใต้บริบทของพื้นที่
• กระบวนการชื่นชมและการจัดการความรู้
• ประชาชนและชุมชนพึ่งตนเองได้และไม่
ทอดทิ้งกัน
• ODOP
• UCARE

4. ทาไมต้องเป็นระดับอาเภอ

5. Strategy & KPI

6. Strategy & KPI

7. DHS : UCARE
U Unity team
C Community
participation
A Appreciation
R Resource sharing and
Human development
E Essential care

8. ระบบสุขภาพอาเภอ : รสอ.
ท ทุกข์ของประชาชน E
ท ทีมเดียวกัน U
ช ใช้บริการ รับรู้ความต้องการ C
ช ชุมชนมีส่วนร่วม C
ช แชร์ทรัพยากรและความรู้ R
ช ชื่นชม A
๒ท ๔ช
District Health System : DHS
UCCARE

9. ระบบสุขภาพอาเภอ : รสอ.
๒ท ๔ช

10. DHS : UCARE
• U – DHML single
team/plan/management
• C – SRM กองทุนตาบล
• A – KM เรื่องเล่า ดูงาน
• R – CBL การสนับสนุนคน เงิน ของ
การเรียนรู้
• E – ระบบหมอครอบครัว หมอประจาตัว
ทุกครัวเรือน

11. กรอบแนวคิด DHS

12. SBB
(Six Building Blocks)
UCARE
ODOP
Outcome
Clinical & Psychosocial
DHS

13. DHS-PCA Appreciation
• ODOP + 2 Best practice  UC2ARE
• 2 Major Criteria  UC
(Unity team + Community participation)
• 4 Minor Criteria CARE
–ทีมนา
–ทีมประสานงาน
–ทีมปฏิบัติงาน
ดูความเชื่อมโยงทั้ง 3 ระดับ

14. 2 ขยาย มี ODOP
1 เริ่ม มีแนวทาง
3 ระบบ มีผลลัพธ์
4 เรียนรู้ ทบทวน
5 บูรณาการ ทุกระบบ

15. ทีมหมอครอบครัว
Family Care Team
เขตสุขภาพที่ 10

16. “ประชาชนอุ่นใจ
มีญาติทั่วไทยเป็นหมอครอบครัว”
Family Care Team
เขตสุขภาพที่ 10

17. ความหมาย
ทีมหมอครอบครัว หมายถึง ทีมที่ประกอบด้วยสหวิชาชีพทั้งด้าน
การแพทย์และการสาธารณสุขทั้งในหน่วยบริการใกล้บ้านและใน
โรงพยาบาลรวมถึง อสม. อปท. ชุมชน ภาคประชาชน และผู้ที่มีส่วน
เกี่ยวข้องในการดูแลสุขภาพของประชาชน เพื่อดูแลปัญหาด้านกาย
ครอบคลุมทั้งรักษาส่งเสริม ป้องกัน และดูแลด้านจิตใจ สังคม บรรเทา
ทุกข์ พัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน อย่างใกล้ชิด เข้าถึง
เข้าใจ

18. ความหมาย

19. ชุมชน
พึ่งพากันได้
D&D
ร่วมมือทา+พัฒนา
L&G
เรียนรู้+เติบโต
มีมาตรฐานเดียวกัน
ร่วมกันเครือข่าย
สร้างคุณค่า
ทีมหมอครอบครัว
D&D
ร่วมมือทา+พัฒนา
D&D
ร่วมมือทา+พัฒนา
D&D
ร่วมมือทา+พัฒนา

20. U
• ทีมระดับอาเภอ
• ทีมระดับตาบล
• ทีมระดับชุมชน
C
• การมีส่วนร่วมของ
ภาคีกับทีมหมอ
ครอบครัว
R
• พี่เลี้ยง เรียนรู้
• พัฒนาศักยภาพทีม
โดย CBL KM
A • ทางานจนเกิด
คุณค่า
E
• ผู้สูงอายุ
• Palliative Care
• ผู้พิการ
DHS & FCT

21. ความหมาย
หมอครอบครัว หมายถึง บุคลากรสาธารณสุขที่สาเร็จการศึกษา
ระดับประกาศนียบัตรขึ้นไปที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับด้านสาธารณสุขใน
พื้นที่ที่รับผิดชอบของ รพ.สต. /ศสม./ท้องถิ่น และหน่วยบริการปฐมภูมิ
ทุกสังกัดโดยรับผิดชอบประชากรประมาณ 1,250 - 2,500 คน/หมอ
ครอบครัว ร่วมกับทีมหมอครอบครัวในโรงพยาบาล

22. หมอครอบครัว

23. ความหมาย
แพทย์ที่ปรึกษา/แพทย์หัวหน้าทีม หมายถึง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/
แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว/แพทย์เฉพาะทางหรือแพทย์ที่มีความสนใจใน
งานบริการระดับปฐมภูมิ

24. องค์ประกอบทีมหมอครอบครัว

25. แพทย์แผนไทย
แพทย์แผนไทย
+หมอครอบครัว

26. ทีม 1
รพ.สต. 1
กลุ่ม 1
กลุ่ม 2
กลุ่ม 3
รพ.สต.2 รพ.สต.3
ทีม 2 ทีม 3
ทีมอาเภอ
•แบ่งตามจานวนแพทย์
•ดูแล 1-4 รพ.สต.หรือ โซน
ทีมตาบล
•แบ่งตามจานวน รพ.สต.
ทีมชุมชน
•แบ่งตามจานวนหมอ
ครอบครัว อสม.จิตอาสา นัก
บริบาล ตามกลุ่มครอบครัวที่
รับผิดชอบ
โครงสร้างทีมหมอครอบครัว

27. ระดับอาเภอ
ระดับอาเภอ ประกอบด้วย แพทย์และสหวิชาชีพ เช่น แพทย์เวชศาสตร์/แพทย์
เฉพาะทาง/ แพทย์ทั่วไป/ ทันตแพทย์/ เภสัชกร/ พยาบาลเวชปฏิบัติ/พยาบาล
วิชาชีพ/ นักกายภาพบาบัด/ นักสังคมสงเคราะห์/นักสุขภาพจิต/แพทย์แผน
ไทย และทีมจาก สสอ.
หน้าที่
ที่ปรึกษา พี่เลี้ยงให้การสนับสนุนวิชาการ พัฒนาศักยภาพทางคลินิกทีมตาบล
ชุมชน รวมถึงสนับสนุนทรัพยากรทุกประเภทที่จาเป็น เพื่อให้เกิดระบบบริการ
สุขภาพที่ดีที่สุดกับครอบครัวในเขตรับผิดชอบ ประสานงานส่งต่อและติดตาม
ความ คืบหน้าของผู้ป่วยในการไปรับบริการสุขภาพยังสถานบริการในทุกระดับ

28. ระดับ
อาเภอ
ทันตแพทย์ เภสัชกร กลุ่มการพยาบาล กลุ่มงานเวชฯ นัก
เทคนิคการแพทย์ นักกายภาพบาบัด นักโภชนากร
นักจิตวิทยา แพทย์แผนไทย ฯลฯ
แพทย์
จนท.สสอ.
สนับสนุนวิชาการ
สนับสนุน
ทรัพยากร
ประสานงานส่งต่อ
ติดตามความ
คืบหน้าของผู้ป่วย
สร้างระบบสุขภาพ
ตามบริบท
ระดับอาเภอ

29. ระดับตาบล
ระดับตาบล ประกอบด้วย บุคลากรในหน่วยบริการปฐมภูมิ (รพ.สต./ศูนย์แพทย์
ชุมชน/ศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง/ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาล/คลินิกชุมชน
อบอุ่น) คือพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเวชปฏิบัติ นักวิชาการสาธารณสุข เจ้า
พนักงานสาธารณสุขชุมชน เจ้าหน้าที่บริหารงานสาธารณสุข ทันตาภิบาล
แพทย์แผนไทยและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่นๆ
หน้าที่
ดูแลปัญหาสุขภาพด้านการรักษาพยาบาล ประสานส่งต่อผู้ป่วยที่เกินขีด
ความสามารถ ผสมผสานกับงานด้านการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคให้แก่
ครอบครัว ชุมชน เชื่อมประสานกับ องค์กรท้องถิ่น ภาครัฐอื่นๆ เพื่อร่วมแก้ไข
ปัญหาด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ ขจัดทุกข์ เพิ่มสุข ก่อให้เกิดการพัฒนา
คุณภาพชีวิตให้กับครอบครัวและชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มพลังอานาจ
ใน การพึ่งพาตนเองของครอบครัว ชุมชน

30. ระดับ
ตาบล
รพ.สต.
ผอ.รพ.สต./
พยาบาลวิชาชีพ
หมอครอบครัว
นอกสังกัด
รักษาพยาบาล
ประสานส่งต่อที่เกินขีด
ความสามารถ
ส่งเสริมสุขภาพ
และป้องกันโรค
เชื่อมประสาน
ชุมชน
เพื่อร่วมแก้ไข
ปัญหาด้านสังคม
ระดับตาบล

31. ระดับชุมชน
ระดับชุมชน ประกอบด้วย ภาคประชาชนในพื้นที่นั้น เช่น หมอครอบครัวและ
อสม. อปท. กานัน ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา นักบริบาล แกนนาครอบครัว มีหน้าที่
ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองหรือการให้การบริบาล
ทาหน้าที่
ประดุจญาติของผู้ป่วยและครอบครัว ช่วยประสานงานกับเจ้าหน้าที่ทางด้านการ
แพทย์และสาธารณสุข ทั้งในยามที่ต้องไปรับการรักษาพยาบาลที่ รพ.สต.
หรือที่โรงพยาบาลชุมชน อีกทั้งช่วยเหลือ ดูแลขจัดทุกข์ด้านสังคม สิ่งแวดล้อม
เศรษฐกิจ เสริมสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีของครอบครัว ชุมชน

32. ระดับ
ชุมชน
อสม.
ทีมชุมชน
หมอ
ครอบครัว
ดูแลดุจญาติ
เน้นผู้ด้อยโอกาส
ประสานงานกับ
เจ้าหน้าที่
ขจัดทุกข์ด้าน
สังคม
สิ่งแวดล้อมเศรษฐกิจ
เสริมสร้างคุณภาพ
ชีวิตที่ดี
ระดับชุมชน
Care
Manager
Care Giver

33. คุณลักษณะและบทบาท

34. กลไกลการสร้างและบูรณาการ

35. ผู้จัดการระบบ/ผู้ประสานงานระดับอาเภอ
• ประสานนโยบาย
• ติดตามข้อมูลหรือตัวชี้วัดที่สาคัญ
• แก้ปัญหาเบื้องต้นให้กับทีม
• ประสานสหวิชาชีพ
• Service plan / กลุ่มวัย
• หัวหน้ากลุ่มงานเวชฯ
• ผู้ช่วย สสอ.วิชาการ

36. การดูแลแบบหมอครอบครัวและหลักเวชศาสตร์ปฐมภูมิ
(Family medicine and Primary care principle)
• มีประชาชนที่รับผิดชอบชัดเจน และรู้ว่าใครเป็นหมอครอบครัว
• ให้การบริการแบบเบ็ดเสร็จ (comprehensive care)
• ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง (continuous care)
• ให้บริการทั้งในและนอกสถานบริการ
• เป็นแกนหลักในการสนับสนุนการดูแลสุขภาพตนเอง (self-care)
• เป็นจุดเชื่อมต่อที่สาคัญ (critical link)
• สามารถทางานเอนกประสงค์ (skill mix)

37. ชุมชนรู้จักหมอ
เบ็ดเสร็จต่อเนื่อง
เดินเครื่องเต็มพื้นที่
ให้มีการดูแลตนเอง
ไม่เกรงยามวิกฤต
อุทิศทุกงาน
ใกล้บ้านใกล้ใจ

38. แพทย์
ทันตแพทย์ เภสัชกร กายภาพ พยาบาล นักจิตวิทยา ทีม สสอ.
ผอ.รพ.สต.
พยาบาล นวก. แพทย์แผนไทย อื่นๆ
หมอครอบครัว
อสม. อปท. กานัน ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา นักบริบาล อื่นๆ
ทีมอำเภอ
ทีมตำบล
ทีมชุมชน

39. FCT เขตสุขภาพที่ 10 Grand Opening
25 ธันวาคม 2557
Q & A