1. 栄養障害の評価
経腸栄養、静脈栄養の基礎を含めて
2014 年 1 月 24 日
薬剤科 高塚 亮

2. 2
本日の内容
・栄養評価の概要
・経腸栄養の基礎
・静脈栄養の基礎

3. 3
栄養評価とは？
栄養障害の対策を立てるための評価
対策を立てるために病態とその原因を知る必要がある
その患者さんにおいては、何が問題なのか？
その穴（問題）を解決するためにはどうすれば良いのか
栄養評価 ＝ 病態評価

4. ODA
objective data assesment
・客観的栄養評価
・主観的な SGA に対して、客観的
な臨床検査値などのデータに基
づく評価
・「どのような栄養障害が存在し、
なにが問題なのか、それはどの程
度なのか」を判断
4
栄養評価
SGA
Subjective global assesment
・主観的包括的評価
・簡単な情報のみで、大まかに栄養
状態を評価
・「栄養不良が存在するか否か」を
判断
・栄養状態のスクリーニングとして
使用する

5. 5
スクリーニングとアセスメント
・スクリーニング
ーふるいわけすること
ー集団の中から健康上
疑いがあり、精密検査を
要する者ないし発病者を
選び出す医学的ふるいわ
け
（広辞苑より）
・アセスメント
ー査定
ー評価

6. 6
SGA （主観的包括的アセスメント）
1. 患者の記録
体重の変化 食物摂取状況の変化
消化器症状状態 活動性
2. 身体症状
皮下脂肪の減少 筋肉消失 浮腫 腹水
主観的包括的評価
栄養状態良好 中等度栄養不良 高度栄養不良

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ODA （客観的栄養評価）
なんのために ODA を行うか？
―評価結果を解釈し、原因病態、問題点
を探るため
材料不足ではないか？
吸収障害がおきているのでは？
合成障害？
排泄異常？

8. 8
栄養障害評価項目
・身体測定
・身長、体重
・ BMI
・生化学
・電解質： Na,K,Cl,Ca,Mg,P,Zn,Cu
・たんぱく質：血清総蛋白（ TP ）、血清アルブミン（ Alb) 、コリンエステラーゼ
（ ChE)
・ Rapid Turn Over Protein （ RTP)
・脂質：トリグリセリド（ TG ）、総コレステロール（ T-chol)
・糖質：血糖、 HbA1c 、尿糖、尿ケトン体
・血中尿素窒素（ BUN ）
・免疫能
・液性免疫（免疫グロブリン）
・細胞性免疫（総リンパ球数）
・パフォーマンス
・嚥下能力評価 四肢の可動 etc

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栄養管理
栄養スクリーニング
栄養ケアプラン
栄養アセスメント
実施
モニタリング
評価
栄養学的リスクあり

10. 10
栄養素投与量の決定
◇ 基本的な栄養投与量の決定は、総エネルギー投与量、タンパク質投与量、
脂肪投与量、糖投与量の順番に計算する
◇ 総エネルギー投与量の決定方法は、関節熱量計、 Harris-Benedict 式、体
重
あたりで計算する、の 3 つの方法がある。
HB 式
女性： 665 ＋ 9.6× 体重（ kg ）＋ 1.7× 身長 [cm] － 7.0× 年齢
男性： 66 ＋ 13.7× 体重（ kg ）＋ 5.0× 身長 [cm] － 6.8× 年齢
◇ 投与量の決定方法に絶対的なものはないため、適切なモニタリングを
行って効果判定、副作用判定を行って変更する。
◇NPC/N 比も考慮する（アミノ酸以外の栄養素 ( 糖質＋脂肪 ) から計算され
る
エネルギー量を投与アミノ酸に含まれる窒素量 ( ｇ ) で割った比）
◇ 高度の栄養障害症例に対する栄養管理では refeeding syndrome に注意して
投与量を決定する。

11. 11
投与量の計算方法（例）
◇ 水分投与量の決定方法
理論的には［（尿量＋不感蒸泄量＋便の水分量）＝（水分投与量＋代謝水）］
という式で求めるが、実際には
① 体重あたり 30 ～ 35ml/day 1ml×② 総エネルギー必要量 ③ 1500ml× 体表面積
などの計算式が用いられている。いずれの方法でも、摂取水分量と排泄量を
チェックしながら脱水等に注意する。また経腸栄養においては投与量が水分量と
は一致していないことを理解しておかなければならない。 1kcal に調製されたも
のでも、容量の 85 ％程度の水分を含むのみであるため、残りの 15 ％は水分とし
て補う必要がある。
◇ 喪失の考慮
手術、熱傷、外傷などでは種々の栄養素、水分の喪失が起こるため、これらに対
する補充も重要である。下痢や嘔吐の場合は水分、電解質の喪失に注意する。

12. 12
投与量の計算方法（例）
例） 70 歳男性、身長 165cm 、体重 58kg 、ベッド外での活動あり、胃がん手術
予定
1.Harris-Benedict 式を用いた計算
エネルギー投与量＝ BEE （ HB 式） × 活動係数 × 傷害係数
※ BEE ：基礎エネルギー消費量（ basal energy expenditure ）
ベッド以外での活動があるので、活動係数は 1.3 （本来は日常生活の活動性をよ
く観察して設定すべきである）胃がん患者であるため傷害係数は 1.2 とする（ 1.1
または 1.3 とする可能性もある。胃がんの進行状況も考慮すべきである。食事摂
取量が減少して栄養障害に陥っていれば、代謝が低下していることも考慮すべ
き）
BEE ＝ 1222.07
エネルギー消費量＝ 1222.07 × 1.3 × 1.2 = 1906.43 （ kcal ）
傷害係数 1.1 なら→ 1747.56 （ kcal ） 1.3 なら→ 2065.3 （ kcal ）
2. 簡易式による計算
エネルギー投与量＝体重 × 30 （ kcal/kg/day ）

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栄養素投与量の計算方法（例）
例） 60kg の男性にエネルギーを 30kcal/kg/day 投与する。脂肪の投与量は総エネ
ル
ギーの 20 ％とし、タンパク質は 1.0g/kg/day とする場合
① 総エネルギー投与量： ??? kcal/day
② タンパク投与量： ?? g/day これはタンパク質として ??? kcal を意味する
③ 脂肪投与量： ?? kcal これは脂肪として ?? g を意味する
④ 炭水化物投与量： ???? kcal これは炭水化物として ??? g を意味する
すなわち計算上は炭水化物○○ g 、タンパク質○○ g 、脂肪○○ g を混合させ、必要
水分量を考慮した栄養剤を投与するということを意味している。
これらの投与量を輸液で満たすには？

14. 14
投与法、栄養剤の種類、特徴
経腸栄養法の基礎

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栄養法の選択
・投与ルートの確保、難易度
・消化吸収機能低下症例への適応、消化管内の残渣
・合併症や副作用の頻度、重症度
・コスト

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栄養療法と投与経路の選択
経口摂取が不能又は不十分
腸管使用
可能 不可能
経腸栄養 静脈栄養
2 週間以内の計画 2 週間以上の計画
末梢 中心
腸管機能回復
経口摂取回復
経口栄養

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経腸栄養法
EN ： enteral nutrition
enteral( 経腸の） nutrition( 栄養）
ー 狭義の EN ＝経管栄養
ー 広義の EN = 経腸栄養剤の投与
（経口摂取も含む）
経腸栄養の利点
・免役能の維持
→使用可能な腸管を使うことの意義
・静脈栄養法の合併症がない
→しかし、経腸栄養にも合併症はある

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投与部位について
１．口腔投与
・口から飲める場合で誤嚥の無い場合
・食道以下に狭窄や閉塞が無い場合
２．食道投与
・食道経管栄養法
咀嚼や嚥下だけに問題があるとき
３．胃投与 ( 経鼻 :NG) ( 経腹壁 :PEG ） ( 経頚部 :PTEG ）

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経腸栄養の種類と特徴 (1)
医薬品か食品か
医薬品（経腸栄養剤） 食品（濃厚流動食）
製造の条件
医薬品の製造承認が必要。臨床
試験などコストがかかる。認可
後の成分の変更が困難
なし
保険適応 あり なし
患者負担（入院）
DPC 病院は入院中は包括の範囲
食事療法費の一部自己負担入院
時食事療養費 ( )640Ⅰ 円 / 食
自己負担額 260 円 / 食
患者負担（外来・在宅）
薬剤費に対する法定負担率（ ex
３割負担） 全額負担
医師の処方 必要 不要
個別購入 不可能 可能
管理 薬剤科 栄養科

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経腸栄養の種類と特徴 (2)
（消化態 半消化態 成分）窒素源による分類（医薬品）
半消化態 消化態 成分
窒素源 たんぱく質
ジペプチド
トリペプチド
アミノ酸
脂質量 多め 少ない 極めて少ない
消化 多少必要 ほとんど不要 不要
味・香り 比較的よい 不良 極めて不良
チューブ ８ Fr 以上 ８ Fr 以上 ５ Fr 以上
・食品には分類がないが消化態、半消化態に相当する製剤がある
・消化態、成分栄養剤は脂肪が少なく脂肪欠乏をきたす可能性がある

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経腸栄養の種類と特徴 (3)
粉末状か液状か
粉末状 液状
使用法 溶解、調整が必要 そのまま使用可能
運搬、保管 軽い 重い
滅菌 製造上不可能 可能
食品 エンテミール R ほとんどの製剤
医薬品
成分
エレンタール
消化態 アミノレバン EN ツインライン NF
半消化態
ラコール NF
エンシュアリキッド
エンシュアハイ

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経腸栄養剤と水分量
半消化態栄養剤（液体）の場合・・・
ー 1kcal/ml 製剤は約 80 ％、 2kcal/ml は約 70% が水分
・ 経腸栄養や流動食だけでは、 1 日に必要な水分量が不足するこ
とが知られている。
白湯を 100 ～ 300ml/ 回 × 一日数回補
う

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経腸栄養剤の半固形化
利点
・逆流が減る
誤嚥性肺炎のリスク↓（粘度上昇）
胃瘻のスキントラブル↓
・下痢が減る（腸への流入速度↓）
方法
・半固形化製品を使用する
・ REF-P1 の使用（ペクチンによる半固形化）

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経腸栄養剤の半固形化（粘度）
粘度の単位 ＝ ｃ P （センチポワズ）
＝ mPa ・ｓ（ミリパスカル秒 )
マヨネーズ ： 40000 cP
ヨーグルト ： 5000 cP
とんかつソース ： 3500 cP
ポタージュ : 400 cP
経腸栄養剤 ( 液体のもの） : 10cP
PG ソフト : 20000cP
REF-P1 は栄養剤によって粘度が変わる
20000cP は 95 ％の人が逆流しない粘度
2000cP は 65 ％の人が逆流しない粘度

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経腸栄養が禁忌である病態
１ . 腸閉塞（イレウス）、通過障害
２ . 消化管虚血
３ . 難治性嘔吐
４ . 重篤な下痢
５ . 活動性の消化管出血
６ . 凡発性腹膜炎
→静脈栄養を選択

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Bacterial Translocation(BT)
バクテリアル トランスロケーション
腸管内細菌が腸管の粘膜バリアーを通過して，体内に移行する状態
・原因
長期絶食による腸管粘膜萎縮
免疫力低下や腸管運動障害による腸内細菌増殖
・防止
経管栄養は BT を予防するのに有用といわれている
BT 予防を目的とした製剤に GFO がある
グルタミンは腸管粘膜回復の材料として利用される
食物繊維とオリゴ糖は腸管環境を整える

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Clostridium difficile 抗原
クロストリジウム・ディフィシル菌の抗原（ CD 菌
由来の毒素）
・長期間抗生物質を使用している場合に菌交代現象
として発症する場合がある
・臨床では偽膜性腸炎という大腸感染症の原因とな
る。
・毒素（ D-1) を分泌し臨床症状は下痢などを引き
起こす
・下痢を呈しているが経腸栄養が原因ではないため
経腸栄養を中止する必要はない。

28. 28
静脈栄養法
高カロリー輸液 IVH ： Intravenous Hyperalimentation
中心静脈栄養 TPN ： Total Parenteral Nutrition
末梢静脈栄養 PPN ： Peripheral Parenteral Nutrition
中心静脈栄養法の適応
1.1 栄養療法が必要な場合は可能な限り経腸栄養を用いる（Ⅱ A)
1.2 静脈栄養は、経腸栄養または経口摂取が不可能または
不十分な場合に用いる（Ⅲ A)
1.3 中心静脈栄養法は静脈栄養の長期化が予想される場合に用いる（Ⅲ A)
厚生労働省カテーテル関連血流感染対策ガイドラインより

29. 29
末梢静脈栄養（維持液）
トリフリード
ビーフリー
ド
フィジオ 35 KN3 号
用量 1000ml 500ml 500ml 500ml
糖質 (%) 10.5 % 7.5% 10% 2.7%
浸透圧比 2.6 ３ ３ １
熱量 420kcal 210kcal 200kcal 54kcal
・末梢からの投与における浸透圧比は 3 程度が上限
・エネルギーを増やすと水分量が多くなる
・末梢からの投与は水分、糖濃度、アミノ酸濃度から 1200kcal / 日
程度まで

30. 30
中心静脈栄養（１）
ハイカリック
RF
500ml
フルカリック 1 号
903ml （ 1806ml ）
フルカリック 2
号
1008ml （ 2006ml)
フルカリック
3 号 1103ml 号
糖質 250g 120g(240g) 175g(350g) 250g
アミノ
酸
0g 20g(40g) 30g(60g) 40g
脂質 0g 0g 0g 0g
総熱量
（ Kcal)
1000kcal 560kcal(1120kcal) 820kcal(1640kcal) 1160kcal

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中心静脈栄養（２）
維
持
液
TPN 基本液 1 号
（フルカリック 1 号）
TPN 用総合ビタミン剤
脂肪乳剤：総投与熱量の
20 ％
TPN 基本液 2 号 TPN 基本液 3 号
（フルカリック 2 号） （フルカリック 3
号）
０ 1 ２ ３ ４・・・（日）
導入期 維持期
導入期
低濃度ブドウ糖から始めて
高濃度へと移行
→ 大量ブドウ糖投与に適応さ
せる時期
維持期の投与法
目標のカロリー、栄養成分の投与
ストレスの程度は経時的に変化する
ことに注意
kcal

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必須脂肪酸欠乏（１）
・成分栄養剤、消化態栄養剤、無脂肪の静脈栄養で
おこりうる
皮膚症状（うろこ状皮膚）、創傷治癒の遅延、脱毛
・脂質は細胞膜の主な構成成分
－ステロイドホルモンなどの原料
・必須脂肪酸＝ヒトが合成できない脂肪酸の補充
・リノール酸
・ α ーリノレン酸
・アラキドン酸
・補給には脂肪乳剤の静脈投与 ( イントラリポス )

33. 33
必須脂肪酸欠乏（２）
・無脂肪のカロリー投与を続け
ると、早ければ数週間で肝臓に
脂肪沈着がおきることがある
・大量の糖質が投与されると脂
質合成が促進され、脂肪を投与
すると肝臓での脂質合成が抑制
される
・血中の脂肪酸濃度と脂質合成
には負の相関関係がある。こと
が判明している
脂肪乳剤投与により、脂質合成の促進や脂肪肝などの
合併症が発症しやすくなるというのは誤り

34. 34
必須脂肪酸欠乏（３）
人工脂肪粒子のリポタンパク化は投与後数分以内に完成する。人工脂肪粒子
が加水分解された後、アポリポタンパク C 群は HDL に戻り、次々に血中に
入ってくる人工脂肪粒子に絶え間なく転送される。しかし脂肪粒子と HDL の
数的なバランスからみて、脂肪粒子の数が血中において HDL のそれを上回っ
た状況下、例えば脂肪乳剤の投与速度が速すぎた場合、 HDL からアポリポタ
ンパクの供給を受けられない脂肪粒子が血中に停滞し、高脂血症を招来する。
網内系機能を抑制しないためにもこのような状況は回避しなければならない。
人工脂肪粒子が効率よくリポタンパク化され、加水分解される投与速度の上限
はトリグリセライドに換算して 0.1g/kg 体重 / 時間となる。
右図は、 0.1g/kg （体重） / 時間
と 0.3g/kg （体重） / 時間で脂肪
乳剤を投与したときの血中トリ
グリセライド値を示している。
この事実からもトリグリセライ
ドの投与速度の上限は
0.1g/kg （体重） /1 時間である
ことがわかる。

35. 35
カテーテル関連血流感染症（１）
・ CRBSI （ Catherter-related Blood StreamInfection)
定義： TPN 施行中に発熱、白血球増加など感染をうたがう症
状があり、カテーテル抜去によって解熱、その他の臨床所見
の改善を見たもの
これが一般的に用いられているカテーテル間連血流感染症の定
義である。しかしこの診断基準では実際の臨床においてはさ
まざまな要因が関わっているために、明確に判断できない場
合が多い。

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カテーテル関連血流感染症（２）
CRBSI の発生要因
患者側要因
・栄養障害
・免疫能低下
・易感染性
外因性要因
・輸液の汚染
輸液調整時の菌挿入
・カテーテル挿入部の汚染
皮膚挿入部
・輸液システムの汚染
輸液セットの接合部
点滴ルートの接合部
側管および三方活栓
カテーテルとフィルターの
接合部
輸液ラインからの細菌汚染を予防するためには
① 適切な輸液調整、適切な輸液の交換
② 適切な輸液ラインの管理（接続部および側管）
③ 適切な挿入手技、適切な皮膚挿入部の管理

37. 37
ご清聴ありがとうございました