1. Lembar 1/2
Lengkapilah data dibawah ini, dan berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama Ibu :
Umur Ibu : tahun
Kelahiran Anak ke- :
Tanggal Persalinan :
Pukul :
Usia kehamilan saat persalinan : minggu bulan
Penolong persalinan : Bidan Dokter Umum Dokter SpOG Lainnya : _______________________
Nama Tempat persalinan : Puskesmas ______________________________________________________________________________
Rumah Sakit __________________________________________________________________________________
Klinik ________________________________________________________________________________
Praktik Bidan Mandiri _________________________________________________________________________
Lainnya ____________________________________________________________________________________
Cara persalinan : Persalinan Normal Persalinan dengan tindakan : _________________________________
Keadaan Ibu pada saat melahirkan : Sehat Sakit ( pendarahan / demam / kejang / lokhia berbau / lain-lain )
Riwayat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Ya Tidak
3. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS
Informasi Persalinan
2.
3. Lembar 2/2
Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
<37,5ᵒC Ada Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Tanggal: Ya Tanggal: Tanggal:
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas:
20 22 23 25 27 28 30 34 35
Tanggal:
Waktu minum
Kapsul Vitamin A
Darah nifas
berbau atau
mengalir atau
ada nyeri pada
perut bawah
Pandangan
kabur
Keluar cairan
dari jalan lahir
29
Ada perasaan
bersalah,
mudah
menangis,
kehilangan
minat, gelisah,
gangguan
tidur,
gangguan
konsentrasi
Nafas pendek
dan terengah-
engah, nafas
dangkal disertai
nyeri dada,
nafas berat,
batuk lebih dari
2 minggu
Demam
21 24
Suntik
Lainnya
KB Pasca Persalinan
Tanda Bahaya Setelah Bersalin
Sakit kepala
31
Isi Piringku Ibu
Menyusui
Area sekitar
kelamin
bengkak atau
nyeri atau ada
luka terbuka
Melaporkan
ke Nakes
Payudara
bengkak
kemerahan
disertai nyeri,
benjolan
disertai nyeri
ada keluhan
dalam
menyusui
Keluar cairan
dari jalan lahir
Kunjungan
Tanggal
Pemantauan
suhu tubuh
Paraf Ibu
Bersalin/
Nifas
Ada
Pil
Kondom
KF1
(6 jam – 48 jam)
KF2
(3-7 hari pasca
persalinan)
KF3
(8-28 hari pasca
persalinan)
KF4
(29-42 hari pasca
persalinan)
Ibu memeriksakan kesehatannya ke Posyandu Prima/Puskesmas/Fasyankes
lainnya atau kunjungan rumah oleh nakes untuk melakukan pemeriksaan
setelah melahirkan
Menyusui
Implan/
susuk
26
Pemberian
Edukasi/
Kunjungan
Nakes
32
Ada Buku KIA
Perdarahan (pembalut
basah dalam 5 menit)
Tidak bisa
BAK, BAK
sedikit tapi
sering, terasa
panas, nyeri
panggul, urin
keluar tanpa
disadari
Jantung berdebar
Keputihan
berlebih,
berwarna dan
berbau
Mengingatkan
periksa ke
Pustu/Fasyank
es
33
Melakukan
Skrining
Kesehatan
Jiwa
Tempat:
