Tentang kegawatdaruratn obstetri dan gynecology

1. Dr. dr. Yudianto Budi Saroyo, SpOG (K) MPH
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Cipto Mangunkusumo

2. Definisi
• Kedaruratan Obstetrik adalah suatu keadaan klinik yang
apabila tidak ditangani segera akan menyebabkan kesakitan
atau sampai kematian
• Sehingga rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko
tinggi merupakan komponen yang penting dalam sistem
pelayanan kesehatan maternal dalam mencegah
kedaruratan.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bool SL, et al. William Obstetric. Obstetrical Hemorrhage. McGrawHill Company 23rd Ed. 2010;35:757-803.

3. Angka Kematian Ibu dan Bayi
AKI per 100.000 kelahiran hidup AKB per 100.000 kelahiran hidup
Kemenkes RI (2021). Jumlah Kematian Ibu per provinsi 2019-2020. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI

5. Kematian Maternal dan Neonatal
Penyebab Kematian Neonatal
Preeklampsia kontribusi utama terhadap
utama terhadap asfiksia, BBLR, masalah
pemberian ASI

6. Angka Kematian Ibu
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia: Profil Kesehatan Indonesia 2018

7. Estimasi Jumlah Kematian Ibu
Menurut Provinsi di Indonesia, 2010
50% kematian (5.767)
25% kematian (2.884)
25% kematian (2.883)

8. Reducing delays to emergency obstetric and neonatal care. Abbreviations: BEmOC, Basic Emergency Obstetric Care; CEmOC, Comprehensive Emergency Obstetric
Care. For contents of the papers please refer to Table 4. Image of home birth reprinted with permission granted by the American College of Nurse-Midwives.
• Terlambat satu :
terlambat memutuskan
untuk mencari
pertolongan baik secara
individu, keluarga atau
keduanya.
• Terlambat dua :
terlambat mencapai
fasilitas pelayanan
kesehatan.
• Terlambat tiga :
terlambat
mendapatkan
pelayanan yang
adekuat.

9. Reducing delays to emergency obstetric and neonatal care. Abbreviations: BEmOC, Basic Emergency Obstetric Care; CEmOC, Comprehensive Emergency Obstetric
Care. For contents of the papers please refer to Table 4. Image of home birth reprinted with permission granted by the American College of Nurse-Midwives.

10. McCarthy J, Maine D. A Framework for Analyzing the Determinants of Maternal Mortality. Studies in Family Planning. 2006;23.
Determinan Kematian Maternal (McCarthy-Maine 1992)

11. Determinan Kematian Ibu
Terlambat
Merujuk
Terlambat
Sampai
Terlambat
Pertolongan
Adekuat
KOMPLIKASI
(Penyebab Langsung)
-Perdarahan
-Eklampsi
-Infeksi
-Pertus macet
- Ruptur uteri
MATI
BUMIL
Tenaga
Obat
Manajerial
Sarana
Pendidikan
Ekonomi
Gender Budaya
4 Terlalu
Gizi
Penyakit
Menular
Penyakit
Lain
Geografi

12. Waktu Kritis Maternal dan Neonatal
Kematian Maternal
• Sebagian besar kematian maternal terjadi pada trimester ketiga dan satu minggu paska
persalinan.
• Dari penelitian di Matlab, Bangladesh didapatkan lebih dari separuh kematian maternal
terjadi dalam minggu pertama setelah persalinan.

13. Tempat Kematian Maternal di RS
Qomariyah SN, Bell JS, Pambudi ES, Anggondowati T, Latief K, Achadi EL, et al. A practical approach to identifying maternal deaths missed from routine hospital
reports: lessons from Indonesia: Global Health Action2009

14. RS Rumah FasKes Perjalanan Tempat lain

15. Kondisi ibu dan
janin tidak baik
Fasilitas kesehatan
tidak adekuat
Tenaga kesehatan
tidak kompeten
Kebutuhan akan
penanganan
lanjutan
Mengapa kita perlu merujuk pasien?
Estimasi waktu sampai dengan kematian ibu pada berbagai kasus
kegawatdaruratan obstetri:
Penyebab Waktu
Perdarahan pascasalin 2 jam
Perdarahan antepartum (HAP) 12 jam
Ruptur uteri 1 hari
Preeklampsia dengan tanda bahaya dan eklampsia 2 hari
Persalinan macet (distosia) 3 hari
Infeksi 6 hari
Briley A, Bewley S. Management of obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. Cambridge:
Cambridge University Press; 2010. p. 151-58.

16. Tanda Bahaya pada Kehamilan
Jika
ditemukan
salah satu
tanda
berikut, maka
ibu hamil
harus segera
dibawa ke
fasilitas
kesehatan
atau dirujuk

17. Penyulit Medis pada Kehamilan
(Meskipun tidak emergensi, tetap membutuhkan rujukan dan penanganan lanjutan)
Mual muntah
berlebihan
Placenta previa
(plasenta
menutupi jalan
lahir)
Darah tinggi
Kehamilan lewat
waktu (post-term)
Bekas sesar Kehamilan ganda
Makrosomia/Bayi
besar
Masalah pada air
ketuban
Presentasi bokong Letak lintang

18. Mual Muntah Berlebihan pada Kehamilan
• Umumnya, mual dan muntah terjadi pada awal
kehamilan sampai dengan usia 12 minggu. Mual
muntah yang hebat dikenal sebagai hiperemesis
gravidarum.
Mengapa mual muntah berlebihan pada kehamilan
itu berbahaya?
Dapat menyebabkan dehidrasi (kekurangan cairan),
ketidakseimbangan elektrolit, ketosis/ketonuria,
penurunan berat badan (sampai >5% dibandingkan
sebelum hamil)
Pengosongan lambung
lebih lama
Refluks asam lambung
Gerakan usus menurun
Peningkatan hormon
kehamilan (hCG)

19. Perdarahan pada Kehamilan Tua
(di atas usia 22 minggu)
• Plasenta previa (plasenta menutupi jalan lahir)
• Solusio plasenta (plasenta terlepas dari tempat
perlekatannya)
• Gangguan pembekuan darah
• Ruptur uteri
• Persalinan preterm
Penyebab

20. Plasenta Previa vs. Solusio Plasenta: Apa
perbedaannya?
Plasenta Previa
• Perdarahan tidak disertai nyeri
• Darah berwarna merah segar
• Tidak ada kontraksi rahim
Solusio Plasenta
• Perdarahan disertai nyeri
• Warna darah kehitaman dan cair,
dapat disertai bekuan darah
• Dapat menyebabkan shock
(kekurangan cairan tubuh berat)
dan anemia berat
• Gawat janin
• Rahim tegang terus menerus dan
nyeri

21. Apa yang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di FKTP jika
menemukan perdarahan pada kehamilan > 22 minggu?
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika tidak siap untuk melakukan
persalinan SC → inspekulo masih diperbolehkan, namun lakukan dengan
hati-hati
• Periksa tanda vital ibu → jika didapati tanda-tanda syok maka lakukan
resusitasi cairan
• Pemeriksaan denyut jantung janin→ apakah ada tanda gawat janin (<100
denyut/menit)?
Jika terdapat kecurigaan plasenta previa atau solusio plasenta, maka pasien harus
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap!

22. Hipertensi kronik
•Proteinuria (-)
Superimposed
preeclampsia
•Proteinuria (+)
Hipertensi dalam
kehamilan
•Proteinuria (-)
Preeklampsia
•Proteinuria (+)
Eklampsia
•Kejang (+)
Hipertensi pada Kehamilan
• Definisi: Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg yang diukur pada 2 kali
pemeriksaan berjarak 4-6 jam (30 menit) pada wanita yang
sebelumnya memiliki tekanan darah normal.
• Pada ibu hamil → lakukan pemeriksaan protein urin (porsi tengah)
• Spektrum hipertensi pada kehamilan:
Di bawah 20 minggu Di atas 20 minggu

23. Apa yang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di FKTP jika
menemukan spektrum hipertensi pada kehamilan?
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Kenali tanda-tanda awal eklampsia: nyeri kepala hebat, gangguan
penglihatan, muntah, nyeri ulu hati atau perut bagian kanan atas,
kenaikan tekanan darah yang signifikan (contoh: hipertensi emergensi)
• Lakukan pemeriksaan protein urin dan lab darah (jika tersedia)
• Pada ibu hamil dengan TD baik, lakukan penapisan preeklampsia sesuai
anjuran buku KIA (sejak awal kehamilan)
• Berikan MgSO4 pada preeklampsia dengan tanda bahaya dan eklampsia
Jika terdapat kecurigaan hipertensi dalam kehamilan, preeklampsia, bahkan
eklampsia, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap!

24. Kehamilan Lewat Waktu
• Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang berusia ≥ 42 minggu
penuh (294 hari), dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT)
ataupun hasil USG trimester pertama.
Mengapa kehamilan lewat waktu berbahaya?
• Insufisiensi plasenta → fungsi plasenta berkurang
• Air ketuban berkurang
• Aspirasi mekonium
Rujuk pasien agar dapat dilakukan tatalaksana lebih awal → pemeriksaan
kesejahteraan janin dan USG untuk menilai kondisi cairan ketuban

25. Gawat Janin
• Gawat janin (non-reassuring fetal distress)
adalah kondisi selama kehamilan
(antepartum) atau persalinan
(intrapartum) yang mengindikasikan
bahwa janin tidak mendapatkan oksigen
dengan adekuat.
• Gawat janin pada persalinan dapat
disebabkan oleh persalinan lama, kontraksi
hipertonik akibat induksi, perdarahan atau
infeksi, dan insufisiensi plasenta (contoh:
pada kehamilan lewat waktu)
• DJJ < 100 bpm (di
luar kontraksi)
atau DJJ > 180
bpm (tanpa
takikardia ibu),
DJJ tidak teratur
• Mekonium
kental (terutama
jika menyumbat
saluran napas
atas neonatus)
Diagnosis

26. Apa yang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan
di FKTP jika menemukan tanda gawat janin?
• Tegakkan diagnosis gawat janin → lakukan pemeriksaan Doppler atau CTG
(jika tersedia)
• Lakukan resusitasi intra uterin (melalui maternal): berikan oksigen, ibu
berbaring miring ke kiri, tokolitik, hidrasi
• Jika memungkinkan, cari etiologi gawat janin
• Persiapkan untuk terminasi kehamilan
• Persiapkan untuk resusitasi neonatus
Jika ditemukan tanda gawat janin, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap!

27. Perdarahan Pasca Persalinan (PPP)
• Kehilangan darah ≥ 500 mL pada persalinan pervaginam atau ≥ 1000
mL pada persalinan per abdominam, yang berpotensi mempengaruhi
hemodinamik ibu.
• Perdarahan pasca persalinan dapat terjadi secara:
• Primer: dalam waktu 24 jam pasca persalinan
• Sekunder: dalam waktu 24 jam – 12 minggu pasca persalinan
• Penyebab PPP:
Tonus (70%)
Trauma/Tear
(20%)
Tissue (10%)
Trombus
(1%)

29. Pembalut Bersalin (Biasa, 17 gram)
GAMBAR A GAMBAR B
No mL Berat (air)→gram Keterangan
A 80 96 Pembalut bersalin 17 gr
B 150 159 Pembalut bersalin 17 gr

30. Underpad (Biasa, 68 gram)
GAMBAR C GAMBAR D
No mL Berat (air)→gram Keterangan
C 500 495 Underpad 68 gr
D 750 (50 B) 782 Underpad 68 gr

31. Bekuan Darah
GAMBAR E GAMBAR F
No mL Berat (air)→gram Keterangan
E 100 B 242 Baki ginjal 141 g
F 50 B 192 Baki ginjal 141 g

32. Baki Ginjal (141 gram)
GAMBAR G GAMBAR H
No mL Berat (air)→gram Keterangan
G 300 439 Baki ginjal 141 g
H 600 755 Baki ginjal 141 g

33. Jumlah Perdarahan
No mL Berat (air)→gram Keterangan
A 80 96
Pembalut
bersalin 17 gr
B 150 159
Pembalut
bersalin 17 gr
C 500 495 Underpad 68 gr
D 750 (50 B) 782 Underpad 68 gr
E 100 B 242 Baki ginjal 141 g
F 50 B 192 Baki ginjal 141 g
G 300 439 Baki ginjal 141 g
H 600 755 Baki ginjal 141 g
Catatan: Berat Jenis darah bervariasi dari 1,030-1,060 g/cm3 sedangkan berat jenis
plasma bervariasi dari 1,024-1,028 g/cm3

34. Pictorial Guidelines to facilitate visual estimation of blood loss at
obstetric haemorrhage.
Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG. 2006;113(8):919-24

35. Benedetti T. Obstetric haemorrhage. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A Pocket Companion to Obstetrics, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 2002:Ch 17. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde
AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 35-44.
Klasifikasi Syok Hipovolemik Perdarahan (Hamil 100mL/kgBB)
Stadium Syok
Volume Kehilangan
Darah (%)
Prakiraan Kehilangan
Darah (mL)
Gejala dan Tanda Klinis Tatalaksana
0 (normal
loss)
< 10 < 500 Tidak ada
ALERT LINE
1 < 15 500–1000 Minimal Observasi ketat dan terapi cairan
ACTION LINE
2 20–25 1200–1500
↓ produksi urin
↑ nadi meningkat
↑ frekuensi napas
hipotensi postural
nadi teraba halus
Terapi cairan (2-3 kali prakiraan
kehilangan darah) dan uterotonika
3 30–35 1800–2100
hipotensi
takikardia
akral dingin
takipnea
Manajemen aktif dan pendekatan tim
4 40 (%) > 2400 Syok
Manajemen aktif dan pendekatan tim
terpadu serta Tim Medis Reaksi Cepat
(Tingkat mortalitas 50% mortality bila
tidak agresif dan responsif)

36. Syok
Perjalanan Keadaan Syok TANPA Terapi
Blood Pressure (mm Hg)
Heart rate (min)
Bleeding
150
100
50
0
Kompensasi Dekompensasi Irreversibility
Shock Phases
Heart Rate
Blood Pressure
(Time)

37. HEMOSTASIS Mnemonic
Mnemonic
H Help. Ask for Help
Initial Management
A Assess (vital sign, blood loss) and resucitate
E
Establish aetilogy, ensure aviabioity of blood, acbolic (oxytocin,
ergometrine, or syntometrine bolus IV/IM)
M Massage uterus
O Oxytocin infusion, ergometrine bolus IV/IM, prostaglandins per rectal Medical Treatment
S
Shift to the theatre. Exclude retain products and trauma, bimanual
compression, abdominal aorta compression
Conservative Non Surgical
Management
T Tamponade ballon and uterine packing
A Apply compression uterus, B-Lynch technique or modified,
Conservative Surgical
Management
S
Systemic pelvic devascularization : Lasso-Budiman technique, uterine,
ovarian, quadriple, internal iliaca
I Interventional radiologist, if appropriate, uterine artery embolization
S Subtotal/total hysterectomy
Last Effort- Non -
Conservative Surgical
Management

38. Apa yang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di FKTP
jika menemukan kasus perdarahan pasca persalinan?
• Primary survey dan tatalaksana syok → lakukan resusitasi cairan
• Jika fasilitas tersedia, lakukan pemeriksaan laboratorium (minimal DPL,
golongan darah, dan pengambilan sampel untuk pencocokan silang jika
diperlukan transfusi darah)
• Observasi tanda vital
• Cari etiologi perdarahan berdasarkan 4T → tatalaksana awal sesuai
etiologi
• Persiapkan rujukan dan transfusi darah
Jika terdapat perdarahan pascasalin, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap dan sesegera mungkin!

39. Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, et al. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care. A pilot study in a tertiary-care
hospital. Med J Aust. 1999;171:22–25. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer
Science+Business Media; 2006 p. 80-90.
Tanda gawat awal yang mendahului kondisi kritis
Perubahan hemodinamik meliputi tekanan darah sistolik <90 atau >200 mmHg, nadi <50 atau >130 kali/menit;
laju pernapasan >30/menit, saturasi oksigen <85%; hasil laboratorium yang abnormal termasuk pH <7.2, Na+ <125
atau >150 mmol/L, K+ >6 mmol/L, Suhu abnormal <95oF atau >104oF. GCS = Glasgow Coma Score

40. Risiko Mortalitas: Faktor Prediksi Independen
Buist M, Campbell D. The Challenge of Predicting In-Hospital Iatrogenic Deaths. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency
Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 32-48.
Kejadian Odds ratio dan 95% CI
Penurunan kesadaran 6,4 (2,6–15,7)
Hipotensi 2,5 (1,6–4,1)
Kehilangan kesadaran 6,4 (2,9–13,6)
Bradipneu 14,4 (2,6–80,0)
SaO2 < 90% 2,4 (1,6–4,1)
Takipneu 7,2 (3,9–13,2)

41. Hubungan antara Nilai Ambang Deteksi Dini dan Luaran
(Masuk ICU atau Kematian dalam 48 Jam)
Ambang NEWS Odds Ratio Nilai p
>1 3.23 0.073
>2 7.03 0.003
>3 8.12 <0.001
>4 6.36 0.001
>5 6.02 0.002
>6 11.66 <0.001
>7 15.11 <0.001
Abbott TE, Vaid N, Ip D, Cron N, Wells M, Torrance HD, et al. A single-centre observational cohort study of admission
National Early Warning Score (NEWS). Resuscitation. 2015 Jul;9289-93

42. Perubahan Fisiologis Hemodinamik selama Kehamilan
Variabel fisiologis Kehamilan Term Persalinan Postpartum
Curah jantung Meningkat 30–50% Meningkat 50%
Meningkat 60–80%
dalam 15–20 menit
Volume darah Meningkat 30–50%
Penambahan 300–500 mL
setiap kali kontraksi
Menurun hingga dasar
Detak jantung
Meningkat 15–20
detak/menit
Meningkat tergantung pada
stress dan peredaan nyeri
Menurun hingga dasar
Tekanan darah
Menurun 5–10 mm Hg pada
tengah kehamilan
Meningkat tergantung pada
stress dan peredaan nyeri
Menurun hingga dasar
Resistensi vascular sistemik Menurun Meningkat Menurun hingga dasar
Konsumsi oksigen Meningkat 20%
Meningkat akibat stres saat
persalinan
Menurun hingga dasar
Massa sel darah merah Meningkat 15–20%
Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med. 2005;33:S354-61.

43. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med. 2005;33:S354-61.
Pengukuran Tidak hamil Hamil
Perubahan dari
kondisi tidak
hamil
Curah jantung, L/menit 4,3 ± 0,9 6,2 ± 10 43%
Detak jantung, detak/menit 71 ± 10 83 ± 10 17%
Resistensi vascular sistemik, dyne . cm . sec-5 1530 ± 520 1210± 266 -21%
Rata-rata tekanan arteri (MAP), mm Hg 86,4 ± 7,5 90,3 ±5,8 NS
Tekanan oklusi arteri pulmonal, mm Hg 6,3 ±2,1 7,5 ±1,8 NS
Tekanan vena sentral, mm Hg 3,7 ± 2,6 3,6 ±2,5 NS
Tekanan onkotik koloid, mm Hg 20,8 ±1,0 18,0 ± 1,5 -14%
Perubahan Fisiologis Hemodinamik selama Kehamilan

44. Early Warning Score Nasional & Risiko Klinis
Kolic I, Crane S, McCartney S, Perkins Z, Taylor A. Factors affecting response to national early
warning score (NEWS). Resuscitation. 2015 May;9085-90
Skor NEWS Risiko Klinis
0
Rendah
Total skor 1-4
Skor”MERAH” (skor parameter
tunggal 3) Sedang
Total skor 5-6
Total skor  7 Tinggi

45. Grafik Modified Early
Obstetric Warning Scoring
system (MEOWS) dari the
Liverpool Women's
Hospital.
Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Upadhyay, Kalpana, MRCOG, Best Practice
& Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 22, Issue 6, 1149-1169, 2008

46. Deskripsi
Kematian ibu
Kejadian hampir
meninggal (near
miss)
N % N %
Pemeriksaan awal 2 16,7 13 7,1
Masalah identifikasi/diagnosis 3 25 23 12,6
Menunda merujuk pasien 0 0 11 6
Penanganan pada tingkat yang tidak sesuai 0 0 1 0,5
Penanganan yang salah (Diagnosis salah) 2 16,7 10 5,5
Penanganan substandard (Diagnosis benar) 4 33,3 24 13,2
Tidak diobservasi/Observasi jarang 5 41,7 3 1,6
Observasi abnormalitas yang diperpanjang tanpa
melakukan tindakan
5 41,7 2 1,1
Resusitasi 6 50 24 13,2
Total 12 182
Tingkat kesalahan 2,25 0,61
Lombaard H, Pattinson RC. Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009;23:317-26
Kompleks Akademik Pretoria antara tahun 2002 dan 2006 di mana terdapat 2,25 kesalahan
per kematian dibandingkan dengan 0,61 kesalahan per ibu hampir meninggal (near miss)

49. Analisis Univariat dan Multivariat dari Faktor-Faktor yang
Memengaruhi Adekuasi Respon Klinis terhadap Skor NEWS
Kolic I, Crane S, McCartney S, Perkins Z, Taylor A. Factors affecting response to national early
warning score (NEWS). Resuscitation. 2015 May;9085-90

50. Algoritma yang diajukan berdasarkan 2 atau lebih kondisi pencetus maternal
berdasarkan early warning yang bertahan 30 menit atau lebih
Hedriana HL, et al, Baseline assessment of a hospital-specific early warning trigger system for reducing maternal morbidity, Int J Gynecol
Obstet (2015).
Singkatan: FN, frekuensi nadi;; dpm, denyit per menit; MAP, mean arterial pressure; mmHg, milimeter air raksa; PenKes, penurunan kesadaran; FP,
frekuensi pernapasan; SpO2, saturasi oksigen
PEMICU PERINGATAN DINI MATERNAL
FP > 110 dpb, MAP < 65 mmHg, PenKes, Suhu
≥ 38 C, FP > 24/menit, SpO2 < 94%
Jalur Sepsis
Temperatur Abnormal +
Pemicu Lain
Sepsis Sepsis berat atau
shock sepsis
Pengkajian
oleh dokter
segera
Pengkajian
oleh dokter
segera
Pengkajian oleh dokter
segera
Pengkajian oleh dokter
segera
Pengkajian oleh dokter
segera
Jalur Kardiopulmoner
Temperatur Normal +
Pemicu Lain
Jalur Hipertensi
Peningkatan TD + pemicu
lain
Jalur Perdarahan
Penurunan TD + Pemicu Lain

51. Eskalasi pada Penggunaan Early Warning System
Arora KS, Shields LE, Grobman WA, D'Alton ME, Lappen JR, Mercer BM. Triggers, bundles, protocols, and checklists-what every maternal care
provider needs to know. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(4):444-51.
PENCETUS MATERNAL
Suhu ≥ 38 C (100,4 F) atau ≤ 36 C
(96,9 F)
Saturasi oksigen ≤ 93%
Frekuensi nadi > 110 atau < 50
Frekuensi napas > 24 atau < 12
TD sistolik > 155 atau < 80 atau TD diastolic > 105
atau < 45
Perubahan status mental kapan saja
Denyut jantung janin > 160 (pada infeksi saja)
PENGKAJIAN MATERNAL
Suhu, saturasi oksigen, frekuensi
nadi, frekuensi napas, TD
Pengkajian Normal
(tidak ada pencetus abnormal)
Berhenti di sini dan teruskan
pemantauan
1 Kondisi Abnormal
FN > 130, FP > 30, MAP < 55,
Saturasi O2 < 90%, perawat
merasa tidak nyaman dengan
status pasien
Dikonfirmasi:
Meminta evaluasi dokter perawat
Melanjutkan alur pengkajian perawatan
kritis
Pengkajian: 2 atau lebih
kondisi abnormal pada
maternal
Suhu tubuh
maternal abnormal
Infeksi - Sepsis
Kardiopulmoner Hipertensi pada
Kehamilan
Perdarahan
Obstetrik
2 atau lebih
abnormalitas
Notifikasi dokter, DPL,
antibiotic, pertimbangkan
kultur darah
Periksa disfungsi organ:
asam laktat, fungsi liver,
bilirubin total, creatinine,
urine output
Notifikasi TMRC,
transfer ke ICU,
dan/atau konsultasi
ke spesialis lain jika
diperlukan
Resusitasi cairan (dalam waktu 1
jam):
MAP < 65 atau asam laktat > 4
mmol/L
Bolus kristaloid 30 mL/kg dalam
waktu 1 jam
Target MAP > 65 dan FN < 110
FN >
110,
MAP <
65
Sepsis berat/Shock Sepsis
FN > 110, MAP < 65, Saturasi
oksigen < 93%, FP > 24, penurunan
kesadaran
Pertimbangkan
Kardiomiopati atau CHF
Infark miokard
Edema paru
Hipertensi pulmoner
Emboli paru atau DVT
Penyalahgunaan obat
BNP, enzim jantung, EKG,
echo, CTscan spiral
Konsul
(Anestesi, Ilmu Perawatan
Kritikal, Perinatologi)
TD sistolik > 155 dan/atau TD
diastolic > 105, notifikasi
dokter umum
Jika bertahan > 160/110 →
terapi diindikasikan
Protokol Hipertensi pada
Kehamilan
Terapi TD dalam waktu 1
jam
Magnesium sulfat – 4 gram
bolus, 2 gram per jam, lab,
dan powerplan untuk
hipertensi dalam kehamilan
Saturasi oksigen < 93%
atau FP > 24 –
pertimbangkan edema
paru
Pertim-
bangkan
overlap
Protokol Manajemen
Perdarahan Obstetrik
TD > 110, MAP < 65,
perdarahan atau riwayat
pembedahan baru-baru ini
Berlanjut ke stage 3
Terminasi kehamilan,
DPL dan panel DIC, SpOG
dan SpAn dilibatkan
Pertim-
bangkan
overlap
PENCETUS MATERNAL
Suhu ≥ 38 C (100,4 F) atau ≤ 36 C (96,9 F)
Saturasi oksigen ≤ 93%
Frekuensi nadi > 110 atau < 50
Frekuensi napas > 24 atau < 12
TD sistolik > 155 atau < 80 atau TD diastolic > 105 atau < 45
Perubahan status mental kapan saja
Denyut jantung janin > 160 (pada infeksi saja)
PENGKAJIAN MATERNAL
Suhu, saturasi oksigen, frekuensi
nadi, frekuensi napas, TD
Pengkajian Normal
(tidak ada pencetus abnormal)
Berhenti di sini dan teruskan
pemantauan
1 Kondisi Abnormal
FN > 130, FP > 30, MAP < 55,
Saturasi O2 < 90%, perawat
merasa tidak nyaman dengan
status pasien
Dikonfirmasi:
Meminta evaluasi dokter perawat
Melanjutkan alur pengkajian perawatan
kritis
Pengkajian: 2 atau lebih
kondisi abnormal pada
maternal
Suhu tubuh
maternal abnormal
Infeksi - Sepsis
Kardiopulmoner Hipertensi pada
Kehamilan
Perdarahan
Obstetrik
2 atau lebih
abnormalitas
Notifikasi dokter, DPL,
antibiotic, pertimbangkan
kultur darah
Periksa disfungsi organ:
asam laktat, fungsi liver,
bilirubin total, creatinine,
urine output
Notifikasi TMRC,
transfer ke ICU,
dan/atau konsultasi
ke spesialis lain jika
diperlukan
Resusitasi cairan (dalam waktu 1
jam):
MAP < 65 atau asam laktat > 4
mmol/L
Bolus kristaloid 30 mL/kg dalam
waktu 1 jam
Target MAP > 65 dan FN < 110
FN > 110,
MAP < 65
Sepsis berat/Shock Sepsis
FN > 110, MAP < 65, Saturasi
oksigen < 93%, FP > 24, penurunan
kesadaran
Pertimbangkan
Kardiomiopati atau CHF
Infark miokard
Edema paru
Hipertensi pulmoner
Emboli paru atau DVT
Penyalahgunaan obat
BNP, enzim jantung, EKG,
echo, CTscan spiral
Konsul
(Anestesi, Ilmu Perawatan
Kritikal, Perinatologi)
TD sistolik > 155 dan/atau TD
diastolic > 105, notifikasi
dokter umum
Jika bertahan > 160/110 →
terapi diindikasikan
Protokol Hipertensi pada
Kehamilan
Terapi TD dalam waktu 1
jam
Magnesium sulfat – 4 gram
bolus, 2 gram per jam, lab,
dan powerplan untuk
hipertensi dalam kehamilan
Saturasi oksigen < 93%
atau FP > 24 –
pertimbangkan edema
paru
Pertim-
bangkan
overlap
Protokol Manajemen
Perdarahan Obstetrik
TD > 110, MAP < 65,
perdarahan atau riwayat
pembedahan baru-baru ini
Berlanjut ke stage 3
Terminasi kehamilan,
DPL dan panel DIC, SpOG
dan SpAn dilibatkan
Pertim-
bangkan
overlap

52. 1. Aktivasi
Pemantauan
NEWSS Pasien Dewasa
3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan/ menit <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
Nadi/ menit <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
Tekanan darah Sistolik <70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Tingkat Kesadaran Coma Stupor Somnolen
Compos
Mentis
Apatis Delirium
Suhu Tubuh <35oC 35.05-36oC 36.05-38.oC 38.05-38.5oC >38.5oC
Hijau
0-1
Kuning
2-3
Orange
4-5
Merah
> 6

53. Rerata NEWS and 95% Interval Kepercayaan
berdasarkan Kelompok Pendaftaran Pasien
Shaw J, Fothergill RT, Clark S, Moore F. Can the prehospital National Early Warning Score identify patients most at risk from subsequent
deterioration? Emergency medicine journal : EMJ. 2017;34(8):533-7.

54. Analisa Deskriptif atas
Skor NEWS Data Pendaftaran Pasien PraRumah Sakit
Dipulangkan dari IGD
(N=100)
Dirawat inap
(N=100)
Dirawat di Unit Terapi
Intensif (N=57)
Meninggal di IGD
(N=30)
Median (Rentang) 1 (0–8) 3 (0–12) 7 (0–15) 8 (0–17)
Mean/rerata (CI) 1.72 (1.34-2.10) 3.13 (2.61- 3.65) 7.46 (6.39-8.52) 7.20 (5.80-8.60)
Risiko klinis NEWS
rendah (score 0–4)
81 (81%) 65 (65%) 8 (14%) 4 (13%)
Sedang (score 5–6) 16 (16%) 25 (25%) 19 (33%) 7 (24%)
Tinggi (score ≥7) 3 (3%) 10 (10%) 30 (53%) 19 (63%)
Risiko OR (95% CI) p
Dipulangkan dari IGD
Risiko rendah 128.25 (26.47 - 621.48) <0.001
Risiko sedang 14.48 (3.21 - 65.34) 0.001
Dirawat Inap
Risiko rendah 30.88 (8.70 - 109.63) <0.001
Risiko sedang 6.79 (2.18 – 21.12) 0.001
Dirawat di Unit Terapi
Intensif
Risiko rendah 1.27 (0.34 - 4.79) 0.728
Risiko sedang 1.72 (0.61 – 4.86) 0.307
Shaw J, Fothergill RT, Clark S, Moore F. Can the prehospital National Early Warning Score identify patients most at risk from subsequent
deterioration? Emergency medicine journal : EMJ. 2017;34(8):533-7.

55. Manajemen Aktif dan
Pendekatan Tim

56. Kapan pasien dengan kegawatdaruratan
obstetri tidak disarankan untuk dirujuk?
1. Ibu hamil datang pada PK 1 aktif atau PK 2 yang sudah tidak
memungkinkan untuk dirujuk karena berpotensi melahirkan di tengah
proses transport
2. Kondisi maternal dan fetal yang sangat tidak stabil sehingga tidak
memungkinkan untuk dilakukan transport
3. Tidak ada tenaga kesehatan yang dapat menemani selama proses
perujukan pasien
4. Faktor eksternal dan lingkungan lain yang tidak memungkinkan
transportasi pasien → aspek geografis, cuaca, ketersediaan ambulans
Kondisi lain dipertimbangkan sesuai penilaian klinis tenaga kesehatan yang
merawat pasien.

57. Apa yang perlu dipersiapkan dalam merujuk pasien?
1. Notifikasi dan edukasi keluarga terkait rencana
merujuk → minta persetujuan untuk dirujuk
2. Hubungi RS rujukan, sampaikan identitas,
diagnosis, kondisi pasien saat ini, indikasi
rujukan, kebutuhan ruangan/fasilitas tertentu,
tatalaksana awal yang sudah diberikan, dan nama
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
selama proses perujukan → kirimkan berkas
yang dibutuhkan
3. Siapkan alat-alat resusitasi selama di perjalanan
4. Nilai kembali kondisi pasien sebelum dirujuk
Bidan
Alat
Keluarga
Surat Rujukan
Obat
Kendaraan
Uang

58. Kendaraan
• Kendaraan yang dipakai untuk merujuk ibu dalam rujukan tepat waktu harus disesuaikan
dengan medan dan kondisi lingkungan menuju tujuan rujukan.
• Berikut ini adalah contoh tampilan desain ambulans sederhana yang dapat digunakan
untuk merujuk ibu.