Dokumen tersebut berisi informasi mengenai ibu bersalin dan checklist kunjungan rumah untuk ibu nifas. Terdapat data identitas ibu dan bayi, detail persalinan, serta ceklis tanda bahaya kesehatan ibu nifas yang perlu diwaspadai.

1. Hal 1/2
Nama Ibu :
Umur Ibu : tahun
Kelahiran Anak ke- :
Tanggal Persalinan :
Pukul :
Usia kehamilan saat persalinan : minggu
Penolong persalinan : Bidan Dokter Umum Dokter SpOG Lainnya : _______________________
Tempat persalinan : Posyandu Prima Rumah Sakit Bidan Praktek Mandiri
Puskesmas Klinik Lainnya : _______________________
Cara persalinan : Persalinan Normal Persalinan dengan tindakan : _______________________________
: Sehat Sakit ( pendarahan / demam / kejang / lokhia berbau / lain-lain )
Hal 2/2
/
3. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS
Informasi Persalinan
Keadaan Ibu pada saat
melahirkan

2. Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas:
Tanggal:
Kondom
Suntik
Pil
Melaporkan ke
Nakes
Bengkak di wajah, tangan dan
kaki atau sakit kepala dan kejang-
kejang
Payudara bengkak,
merah disertai
rasa sakit
Keluar cairan
berbau dari
jalan lahir
Mengingatkan
periksa ke
Posyandu
Prima/Fasyankes
IMD setelah
melahirkan
Ada Buku
KIA
KF1
(6 jam – 2 hari)
KF2
(hari pasca
persalinan)
KF3
(hari pasca
persalinan)
Tanda
bahaya
setelah
bersalin
Tanggal:
Demam
lebih dari 2
hari
Perdarahan
lewat jalan lahir
Ibu terlihat sedih, murung dan
menangis tanpa sebab(depresi)
Paraf Ibu
Bersalin/
Nifas
Pemberian
Edukasi/
Kunjungan
Nakes
Ada
Waktu
minum
3. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS
Kunjungan
Tanggal
Kapsul Vitamin A KB Pasca Persalinan
Lainnya
KF4 (29-42
hari pasca
persalinan)