SlideShare a Scribd company logo
Lembar 1/2
Lengkapilah data dibawah ini, dan berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama Ibu :
Umur Ibu : tahun
Kelahiran Anak ke- :
Tanggal Persalinan :
Pukul :
Usia kehamilan saat persalinan : minggu bulan
Penolong persalinan : Bidan Dokter Umum Dokter SpOG Lainnya : _______________________
Nama Tempat persalinan : Puskesmas ______________________________________________________________________________
Rumah Sakit __________________________________________________________________________________
Klinik ________________________________________________________________________________
Praktik Bidan Mandiri _________________________________________________________________________
Lainnya ____________________________________________________________________________________
Cara persalinan : Persalinan Normal Persalinan dengan tindakan : _________________________________
Keadaan Ibu pada saat melahirkan : Sehat Sakit ( pendarahan / demam / kejang / lokhia berbau / lain-lain )
Riwayat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Ya Tidak
3. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS
Informasi Persalinan
Lembar 2/2
Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
<37,5ᵒC Ada Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Tanggal: Ya Tanggal: Tanggal:
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas:
20 22 23 25 27 28 30 34 35
Tanggal:
Waktu minum
Kapsul Vitamin A
Darah nifas
berbau atau
mengalir atau
ada nyeri pada
perut bawah
Pandangan
kabur
Keluar cairan
dari jalan lahir
29
Ada perasaan
bersalah,
mudah
menangis,
kehilangan
minat, gelisah,
gangguan
tidur,
gangguan
konsentrasi
Nafas pendek
dan terengah-
engah, nafas
dangkal disertai
nyeri dada,
nafas berat,
batuk lebih dari
2 minggu
Demam
21 24
Suntik
Lainnya
KB Pasca Persalinan
Tanda Bahaya Setelah Bersalin
Sakit kepala
31
Isi Piringku Ibu
Menyusui
Area sekitar
kelamin
bengkak atau
nyeri atau ada
luka terbuka
Melaporkan
ke Nakes
Payudara
bengkak
kemerahan
disertai nyeri,
benjolan
disertai nyeri
ada keluhan
dalam
menyusui
Keluar cairan
dari jalan lahir
Kunjungan
Tanggal
Pemantauan
suhu tubuh
Paraf Ibu
Bersalin/
Nifas
Ada
Pil
Kondom
KF1
(6 jam – 48 jam)
KF2
(3-7 hari pasca
persalinan)
KF3
(8-28 hari pasca
persalinan)
KF4
(29-42 hari pasca
persalinan)
Ibu memeriksakan kesehatannya ke Posyandu Prima/Puskesmas/Fasyankes
lainnya atau kunjungan rumah oleh nakes untuk melakukan pemeriksaan
setelah melahirkan
Menyusui
Implan/
susuk
26
Pemberian
Edukasi/
Kunjungan
Nakes
32
Ada Buku KIA
Perdarahan (pembalut
basah dalam 5 menit)
Tidak bisa
BAK, BAK
sedikit tapi
sering, terasa
panas, nyeri
panggul, urin
keluar tanpa
disadari
Jantung berdebar
Keputihan
berlebih,
berwarna dan
berbau
Mengingatkan
periksa ke
Pustu/Fasyank
es
33
Melakukan
Skrining
Kesehatan
Jiwa
Tempat:

More Related Content

Similar to KR-Bulin_Bufas Form data Kunjungan Rumah.pdf

MAKALAH CASE OBs.pptx
MAKALAH CASE OBs.pptxMAKALAH CASE OBs.pptx
MAKALAH CASE OBs.pptx
UciPratiwi3
 
Asuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-III
Asuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-IIIAsuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-III
Asuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-III
Fransiska Oktafiani
 
ppt imas masitoh statse 5.pptx
ppt imas masitoh statse 5.pptxppt imas masitoh statse 5.pptx
ppt imas masitoh statse 5.pptx
DaviSundari2
 
Varisela pada Kehamilan
Varisela pada KehamilanVarisela pada Kehamilan
Varisela pada Kehamilan
Aris Rahmanda
 
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptxDETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
nana590449
 
Abortus
AbortusAbortus
Abortusafisya
 
tanda tanda persalinan oleh siti nur farida
tanda tanda persalinan oleh siti nur faridatanda tanda persalinan oleh siti nur farida
tanda tanda persalinan oleh siti nur faridaMia Wibowo
 
Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41
Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41
Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41
DiegoNelciano
 
Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA
Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA
Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA Operator Warnet Vast Raha
 
PPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptx
PPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptxPPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptx
PPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptx
FITRIANOVIANTI4
 
Tabel 6 diagnosis febris pasca persalinan
Tabel 6 diagnosis febris pasca persalinanTabel 6 diagnosis febris pasca persalinan
Tabel 6 diagnosis febris pasca persalinan
Sri Mega
 
Konsep dasar masa nifas
Konsep dasar masa nifasKonsep dasar masa nifas
Konsep dasar masa nifas
Sumiaty Syifah
 
Sc a
Sc aSc a
tania.pdf
tania.pdftania.pdf
Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)
Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)
Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)
Fahruddin Nerazzurri
 
Gsr aty AKBID PARAMATA RAHA
Gsr aty AKBID PARAMATA RAHAGsr aty AKBID PARAMATA RAHA
Gsr aty AKBID PARAMATA RAHA
Operator Warnet Vast Raha
 
Buku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balita
Buku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balitaBuku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balita
Buku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balita
Nodd Nittong
 
LAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptx
LAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptxLAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptx
LAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptx
esterpakpahan3
 
PPT_MARIA ULFA.pptx
PPT_MARIA ULFA.pptxPPT_MARIA ULFA.pptx
PPT_MARIA ULFA.pptx
habibah512300
 

Similar to KR-Bulin_Bufas Form data Kunjungan Rumah.pdf (20)

MAKALAH CASE OBs.pptx
MAKALAH CASE OBs.pptxMAKALAH CASE OBs.pptx
MAKALAH CASE OBs.pptx
 
Asuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-III
Asuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-IIIAsuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-III
Asuhan Keperawatan Pada Wanita Hamil Trimester I-III
 
ppt imas masitoh statse 5.pptx
ppt imas masitoh statse 5.pptxppt imas masitoh statse 5.pptx
ppt imas masitoh statse 5.pptx
 
Varisela pada Kehamilan
Varisela pada KehamilanVarisela pada Kehamilan
Varisela pada Kehamilan
 
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptxDETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
 
Abortus
AbortusAbortus
Abortus
 
tanda tanda persalinan oleh siti nur farida
tanda tanda persalinan oleh siti nur faridatanda tanda persalinan oleh siti nur farida
tanda tanda persalinan oleh siti nur farida
 
Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41
Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41
Oligohidroamnion pada pasien hamil post mature 41
 
Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA
Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA
Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA
 
PPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptx
PPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptxPPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptx
PPT PRESUS HAMIL HEG GEMOLONG SRAGEN FIX.pptx
 
Tabel 6 diagnosis febris pasca persalinan
Tabel 6 diagnosis febris pasca persalinanTabel 6 diagnosis febris pasca persalinan
Tabel 6 diagnosis febris pasca persalinan
 
Konsep dasar masa nifas
Konsep dasar masa nifasKonsep dasar masa nifas
Konsep dasar masa nifas
 
Sc a
Sc aSc a
Sc a
 
tania.pdf
tania.pdftania.pdf
tania.pdf
 
Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)
Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)
Asuhan kebidanan pada ibu hamil normal (anik)
 
Gsr aty AKBID PARAMATA RAHA
Gsr aty AKBID PARAMATA RAHAGsr aty AKBID PARAMATA RAHA
Gsr aty AKBID PARAMATA RAHA
 
Inc
IncInc
Inc
 
Buku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balita
Buku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balitaBuku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balita
Buku KIA 2022 - kesehatan dan kebutuhan ibu hamil, melahirkan, bayi dan balita
 
LAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptx
LAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptxLAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptx
LAPORAN RESIDENSI PPT POLI KEBIDANAN.pptx
 
PPT_MARIA ULFA.pptx
PPT_MARIA ULFA.pptxPPT_MARIA ULFA.pptx
PPT_MARIA ULFA.pptx
 

Recently uploaded

FAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDAR
FAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDARFAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDAR
FAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDAR
slampangkir3
 
PPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptx
PPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptxPPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptx
PPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptx
dwiretnowati10
 
PPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptx
PPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptxPPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptx
PPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptx
mahrizalibnu
 
MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM
MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBMMTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM
MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM
DARAHIFALAHMA1
 
PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...
PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...
PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...
ZulfiaIbrahim1
 
asuhan keperawatan kritis pada kasus gerd
asuhan keperawatan kritis pada kasus gerdasuhan keperawatan kritis pada kasus gerd
asuhan keperawatan kritis pada kasus gerd
CindyKirana4
 

Recently uploaded (6)

FAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDAR
FAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDARFAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDAR
FAIROUZ HUDA GELAR BAZAR UMKM DIVILLA BUKIT TIDAR
 
PPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptx
PPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptxPPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptx
PPT KESEHATAN REPRODUKSI ANKER PAYUDARA 2.pptx
 
PPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptx
PPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptxPPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptx
PPT Proyek Perubahan STUNTING.ANWAR.pptx
 
MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM
MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBMMTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM
MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM, MTBS&MTBM
 
PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...
PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...
PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA MENURUT PERPRES NO.7...
 
asuhan keperawatan kritis pada kasus gerd
asuhan keperawatan kritis pada kasus gerdasuhan keperawatan kritis pada kasus gerd
asuhan keperawatan kritis pada kasus gerd
 

KR-Bulin_Bufas Form data Kunjungan Rumah.pdf

  • 1. Lembar 1/2 Lengkapilah data dibawah ini, dan berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan Nama Ibu : Umur Ibu : tahun Kelahiran Anak ke- : Tanggal Persalinan : Pukul : Usia kehamilan saat persalinan : minggu bulan Penolong persalinan : Bidan Dokter Umum Dokter SpOG Lainnya : _______________________ Nama Tempat persalinan : Puskesmas ______________________________________________________________________________ Rumah Sakit __________________________________________________________________________________ Klinik ________________________________________________________________________________ Praktik Bidan Mandiri _________________________________________________________________________ Lainnya ____________________________________________________________________________________ Cara persalinan : Persalinan Normal Persalinan dengan tindakan : _________________________________ Keadaan Ibu pada saat melahirkan : Sehat Sakit ( pendarahan / demam / kejang / lokhia berbau / lain-lain ) Riwayat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Ya Tidak 3. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS Informasi Persalinan
  • 2.
  • 3. Lembar 2/2 Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 <37,5ᵒC Ada Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Tanggal: Ya Tanggal: Tanggal: ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: 20 22 23 25 27 28 30 34 35 Tanggal: Waktu minum Kapsul Vitamin A Darah nifas berbau atau mengalir atau ada nyeri pada perut bawah Pandangan kabur Keluar cairan dari jalan lahir 29 Ada perasaan bersalah, mudah menangis, kehilangan minat, gelisah, gangguan tidur, gangguan konsentrasi Nafas pendek dan terengah- engah, nafas dangkal disertai nyeri dada, nafas berat, batuk lebih dari 2 minggu Demam 21 24 Suntik Lainnya KB Pasca Persalinan Tanda Bahaya Setelah Bersalin Sakit kepala 31 Isi Piringku Ibu Menyusui Area sekitar kelamin bengkak atau nyeri atau ada luka terbuka Melaporkan ke Nakes Payudara bengkak kemerahan disertai nyeri, benjolan disertai nyeri ada keluhan dalam menyusui Keluar cairan dari jalan lahir Kunjungan Tanggal Pemantauan suhu tubuh Paraf Ibu Bersalin/ Nifas Ada Pil Kondom KF1 (6 jam – 48 jam) KF2 (3-7 hari pasca persalinan) KF3 (8-28 hari pasca persalinan) KF4 (29-42 hari pasca persalinan) Ibu memeriksakan kesehatannya ke Posyandu Prima/Puskesmas/Fasyankes lainnya atau kunjungan rumah oleh nakes untuk melakukan pemeriksaan setelah melahirkan Menyusui Implan/ susuk 26 Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes 32 Ada Buku KIA Perdarahan (pembalut basah dalam 5 menit) Tidak bisa BAK, BAK sedikit tapi sering, terasa panas, nyeri panggul, urin keluar tanpa disadari Jantung berdebar Keputihan berlebih, berwarna dan berbau Mengingatkan periksa ke Pustu/Fasyank es 33 Melakukan Skrining Kesehatan Jiwa Tempat: