1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
PADA NY “S‘’ PIII A0 POST PARTUM JAM KE ENAM
DI DESA GHONSUME KECAMATAN DURUKA
TANGGAL 01 MEI 2014
( SOAP )
Tgl pengkajian : 01-05-2014 jam : 08.30 wita
IDENTITAS ISTRI /SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 24 tahun / 27 tahun
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1. Ada pengeluaran darah dari jaln lahir
2. Sudah buang air kecil dan belum buang air besar
DATA OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda- tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi : 82x / menit
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan : 20x / menit
4. Bayi yang di lahirkan anak ke II tanggal 01 – 05 – 2014 pukul 02.30 wita
jenis kelamin perempuan dengan berat badan 2700 gram panjang badan 48
cm.

2. 5. Pemeriksaan fisik
a. Mata
Konjumgtifa merah muda, sclera tidak ikterus
b. Mulut dan gigi
Bibir lembab , tidak pucat , tidak ada sariawan dan tidan ada caries gigi
c. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembuluh darah limfe, dan kelenjar
tyroid
d. Payudara
Putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mamae, payudara
tampak membesar dan tampak pengeluaran colostrums
e. Abdomen
Tampak striae albicans , tonus otot perut kendor, TFU 1 jari bawah pusat,
dan kontraksi uterus baik ( teraba keras bundar dan keras )
f. Genitalia dan anus
Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra, dari jalan lahir
dengan cirri- cirri berwarna merah segar , berbau amis dan jumlah darah
yang keluar ± 20 cc, terdapat luka lecet pada perenium,tidak ada edema, dan
tidak ada hemoroid.
g. Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada edema,reflex patella kiri dan kanan (+)
ASESSMENT (A)
pIIIA0 post partum jam ke enam, keadaan umum ibu baik
PLANING (P )
Tanggal : 01-05-2014. Jam : 09.45 wita
1. Beritahu pada ibu setiaap akan melakukan tindakan

3. Memberitahu pada ibu setiaap akan melakukan tindakan
Hasil : ibu mau di periksa oleh bidan
2. Periksa keadaan umum ibu dan tanda – tanda vital ibu
Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda – tanda vital ibu
Hasil : Keadaan ibu baik , dan tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi : 82x / menit
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan : 20x / menit
3. Periksa tinggi fundus uteri (TFU) , kontraksi uterus, pengeluaran lochia, serta
kandung kemih ibu,
Memeriksa tinggi fundus uteri (TFU) , kontraksi uterus, pengeluaran lochia,
serta kandung kemih ibu
Hasil : a. Tinggi fundus : 1 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus: baik, keras dan bundar
c. Pengeluaran lochia : rubra
d. Warna lochia : merah segar
e. Bau : khas lochia ( amis )
f. Jumlah : ± 20 cc
g. Kandung kemih : kosong
4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini , seperti duduk berdiri dan jalan
untuk mempercepat proses pemulihan
Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini , seperti duduk berdiri dan
jalan untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : ibu sudah dapat duduk dan berdiri dari atas tempat tidur ke lantai
5. Anjurkan keluarga tentang perawatan tali pusat yaitu dengan membungkus tali pusat
dengan kasa kering dan steril untuk mengindari infeksi pada tali pusat ataupun
perdarahan pada tali pusat
Menganjurkan keluarga tentang perawatan tali pusat yaitu dengan membungkus tali
pusat dengan kasa kering dan steril untuk mengindari infeksi pada tali pusat ataupun
perdarahan pada tali pusat

4. Hasil : keluarga mengerti dan bersedia menjaga kebersihan tali pusat bayinya
6. Anjurkan dan member motifasi oada ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin
dan sesering mungkin,secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.
Menganjurkan dan member motifasi oada ibu untuk menyusui bayinya sedini
mungkin dan sesering mungkin,secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan.
Hasil : ibu menyusui bayinya sejak lahir dan setiap kali bayinya bangun atau
menangis
7. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang bisa memperlancar
produksi ASI, seperti kacang-kacangan , tahu,tempe, ataupun sayur-sayuran hijau
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang bisa
memperlancar produksi ASI, seperti kacang-kacangan , tahu,tempe, ataupun sayur-
sayuran hijau
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Jelaskan tanda – tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus
dan jumlah yang banyak dari jalan lahir, terjadi infeksi ( lochia berbau busuk ) dan
ibu demam , udema pada wajah, ekstremitas atas dan bawah, tekanan darah tinggi(
pusing) , tegang, nyeri ulu hati, dan sakit kepala yang hebat, tidak BAB > 3 hari post
partum, payudara bengkak dan sakit,
MenJelaskan tanda – tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dan jumlah yang banyak dari jalan lahir, terjadi infeksi ( lochia berbau
busuk ) dan ibu demam , udema pada wajah, ekstremitas atas dan bawah, tekanan
darah tinggi( pusing) , tegang, nyeri ulu hati, dan sakit kepala yang hebat, tidak BAB
> 3 hari post partum, payudara bengkak dan sakit
Hasil : ibu mengerti dan mau menemui bidan terdekat bila menemui salah satu tanda
bahaya tersebut .
9. Berikan obat analgetik,antibiotic, dan vitamin,
MemBerikan obat analgetik,antibiotic, dan vitamin,
Hasil : ibu telah meminum obatnya dengan aturan pakai masing – masing 3x1

5. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
PADA NY “S‘’ PIII A0 POST PARTUM JAM KE ENAM
DI DESA GHONSUME KECAMATAN DURUKA
TANGGAL 01 MEI 2014
OLEH :
NAMA : YENISMA
NIM : 2011 IB 0116
TINGKAT : III.B
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA
KABUPATEN MUNA
2014