Metodologia in clinica esiste ancora? gin-a33_v6_00248_17
qualità e sicurezza in dialisi
1. Qualità e sicurezza
in dialisi
Antonio Santoro
Divisione di Nefrologia e Dialisi
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Bologna
2. I Progressi in dialisi
Primo
paziente in
dialisi
cronica
Macchina a sinsle pass
dialyzers
Primo
programma di
Dialisi cronica
Trasporto
Prima dialisi
diffusivo
nell’animale
Monitoring
&Bioffedback
Polysulfone
1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Primo
anticoagulante
(Irudina)
Prima
Dialisi ,
uomo
Eparina come prodotto
di estrazione animale
Primo dializzatore
High flux e
macchina relativa
EPO
3. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE
INCIDENTE IN DIALISI: anni 2000 - 2001
Numero crescente
Età in costante aumento
Proporzione del diabete in crescita
Aumento di frequenza di malnutrizione
Aumento delle cardiopatie
Aumento della vasculopatie
4.
5. Mortalità e KT/V
Rischio relativo
1.6
Linear RR =0.93/? 0.1 Kt/V
(p = < 0.01)
1.4
Patients > 1 year
Bicarbonate only
Stratified by region
Adj. For comorbid
1.2
1.0
0.8
0.6
1.41
p=0.01
1.08
p=0.44
1.00
(ref)
0.75
p=0.01
0.84
p=0.22
<0.8
0.8 - 1.0
1.0 - 1.2
1.2 - 1.4
> 1.4
0.4
USRDS Case Mix Adequacy Study, 1990/91, n = 2,410
Kt/V
6. Kt / V : Indice di qualità di trattamento
D
Clearance
efettiva
Volume distribuzione
dell’urea
V= 50% peso secco
Kt / V
Tempo effettivo : t
Clearance x tempo
Volume
6
7. Fattori che influiscono sulla depurazione
dialitica
Accumulo di liquidi
+
Introito di proteine
Ricircolo
Velocità rimozione = clearance (K) tempo trattamento (t)
Rimozione totale
Variabili
trattamento
H2O
Corporea (V)
+
Compartimentalizzazione
dei soluti
Clearance
residua
Variabili del paziente
DOSE DIALITICA
( SRI, KT/V )
7
8. Modifiche del KT/V con il
cambio di superficie del filtro
Kt/V
1,10
1.7 m2
1.4 m2
1,00
0,90
0,80
Sessioni
1
2
3
4
5
6
7
8
Qb =250 ml/min
10. Effetti del verso del flusso sangue e liquido di
dialisi sulla dialysance
Dialysance(ml / mn)
178
+/- 8
180
160
145
+/- 14
140
p < 0.05
120
100
Stesso verso
(n = 21)
Controcorrente
(n = 21)
10
11. KT/V e qualità della fistola
Kt/V 1,3
1,2
1,1
1
0,9
0,8
Sessioni
0
10
20
30
Prima della revisione FAV
Dopo la revisione della FAV
40
14. Fattori responsabili di discrepanze tra dose dialitica
prescritta e realmente somministrata al paziente
• Fattori legati al paziente
Flusso ematico insufficiente
Ricircolo dell’accesso vascolare
Riduzioni temporanee del flusso ematico
(ipotensione, riposizionamento aghi fistola…)
• Fattori legati al personale
Errori nella programmazione dei tempi di dialisi o nella impostazione dei
parametri macchina (flussi, infusioni…)
• Fattori dipendenti dalla macchina
Cattiva calibrazione pompe
Malfunzionamento clock macchina
• Fattori legati al dializzatore
Coagulazione
Riuso inadeguato
15. Dose dialitica
dialitica
insufficiente
Gruppi di pazienti
Modificare
Modificare
alcuni
alcuni
comportamenti
comportamenti
materiali
materiali
Check
- linee
Arrivi tardivi
e/o
termine
precoce
-calibrazione pompa
sangue
-calibrazione pompa
dializzato
- clearance
dializzatore
- eparina
- aghi
Paziente singolo
Paziente singolo
Circuito extracorporeo
Flusso sangue
Flusso sangue
reale
reale
Circuito liquido
liquido
di dialisi
di dialisi
Dializzatore
Dializzatore
- valore
- calibro aghi
- kinking linee
- eparinizzazione
- occlusione pompa
- ipotensione
Ricircolo
Ricircolo
- superficie
- membrana
- priming
- eparina
Flusso
Flusso
liquido
liquido
- posizione aghi
- stenosi vena
- scarso flusso arteria
- valore flusso
- direzione
- by-pass
Urea biosensori
Urea biosensori
- basso Kc
- ampio V
- alto G
- distrettualizzazione flussi
16. Dose dialitica nella pratica clinica
SRI
URR
rim
P
o
pp
a
ci
oc
r
o
Prelievi ematici
DDQ
UKM
Biosensori
Misura della dialysance ionica
20. A DE G U A TE ZZA DIA LITIC A
Rimozione di soluti tossici
Buona nutrizione (introduzione proteico-calorico)
Correzione acidosi
Biocompatibilità
Normalizzazione del sovraccarico idrico
Correzione dell’anemia
Frequenza e durata dei trattamenti
22. Presssione arteriosa
120
100
Mean r = 0.76
BP
p = 0.015
80
60
0
+5
+10
+15
+20
+25
Acuq corporea totale
Sensori
di volume e pressione
Polmone
Spazio
interstiziale
Liquido
extracellulare
(=edema
polmonare)
vene
(=congestione)
(=edema
periferico)
Cavità
peritoneale
(=ascite)
24. Peso secco
Il peso del paziente che comporta un
liquido extracellulare nei limiti della
norma (Blumberg et al, 1967)
Il peso al termine della dialisi che
permette al paziente di restare
normoteso sino alla dialisi successiva
nonostante l’assunzione di sale ed
acqua (Charra et al, 1994)
29. Sovraccarico idrico
Alta UF
Farmaci
anti-ipertensivi
Trattamento inadeguato
Ipertensione
Sintomi da
ipovolemia
Dialisi ad alto
sodio
Precoce interruzione
seduta
Infusione di
sol.fisiologica e
Na ipertonico
Non raggiungimento
del peso secco
Sete
Aumento della introduzione
liquidi
Eccessivo
aumento di
peso
30. UF set
DC set
Desired BV BV error
+
Controller
UF
DC
Dialyzer
BV
Patient
Measured BV
Blood Volume
Monitor
Blood Volume Regulation During Hemodialysis,
A. Santoro et al, Am J Kidney Dis, 1998, 32, 5: 738-748
31. Blood Volume Tracking
0
-5
-10
3
TWL (L)
BV (%)
5
2
1
0
0
60
120
180
240
17
15
WLR (L/h)
13
1,25
1
0,75
0,5
0,25
0
0
60
120
time (min)
180
240
DC (mS/cm)
time (min)
The controller
adjusts the UFR
and DC in order to
minimize the error
between the BVdesired (white line)
and the observed
(red line) curves.
33. A DE G U A TE ZZA DIA LITIC A
Rimozione di soluti tossici
Buona nutrizione (introduzione proteico-calorico)
Correzione acidosi
Biocompatibilità
Normalizzazione del sovraccarico idrico
Correzione dell’anemia
Frequenza e durata dei trattamenti
35. Conseguenze clinico-metaboliche
dell’acidosi uremica
Sistema cardiovascolare
•
•
•
Riduzione della contrattilità miocardica
Aritmie ipercinetiche
Vasodilatazione arteriolare e venodilatazione
Apparato respiratorio
•
•
•
Stimolazione dei centri del respiro
Vasocostrizione delle arteriole polmonari
Alterazioni dell’affinità dell’Hb per l’O2
Apparato gastrointestinale
•
Anoressia e vomito
Metabolismo ed ormoni
•
•
•
•
•
•
•
Ipercatabolismo proteico
Ipersecrezione di catecolamine ed
aldosterone
Iperuricemia
Shift di K dall’intra all’extracellulare
Ipersecrezione di P T H
Ridotta sintesi di Vitamina D3
Ipercalciura e demineralizzazione ossea
36. Come ottenere un miglior controllo
dell’acidosi nel paziente in
trattamento emodialitico cronico
• Aumentare il bilancio di basi durante
il trattamento
• Ridurre l’apporto di acidi nel periodo
interdialitico
• Somministrare alkali nel periodo
interdialitico
• Trattamenti continui
• Aumento di frequenza del trattamento
(dialisi giornaliera)
37. Quale deve essere la
concentrazione di HCO3 nel liquido
di dialisi e nell’infusato?
La concentrazione che mantiene i
livelli di bicarbonati pre-dialitici
intorno ai 22 mEq/l
DOQI Clinical Practice guidelines for nutrition in chronic renal
failure. Management of acid-base status Am J Kidney Dis 2000
38. A DE G U A TE ZZA DIA LITIC A
Rimozione di soluti tossici
Buona nutrizione (introduzione proteico-calorico)
Correzione acidosi
Biocompatibilità
Normalizzazione del sovraccarico idrico
Correzione dell’anemia
Frequenza e durata dei trattamenti
40. Declino della funzione renale e % di sviluppo di
Ipertrofia Ventricolare sinistra
Hb (g/dL)
LVH (%)
160
80
120
60
80
40
40
20
0
Pop.
generale
75–50
50–25 <25
CCr (mL/min)
Dialisi
0
75–50 50–25 <25
Dialisi
CCr (mL/min)
Levin. Am J Kidney Dis. 1996.
41.
42. Linee Guida SIN
Media 11.5
Media ≈ 13
Media 11.5
50% 50%
10 11 12
14
16
Hb (gr/dl)
18
20
• Target raccomandato
• Via, ritmo e
frequenza di
somministrazione di
EPO alfa devono
essere adeguate alle
esigenze individuali e
alla risposta del
paziente
44. Rischio relativo di sviluppare segni
radiologici di amiloidosi dell'osso come
funzione dell’età all'inizio della dialisi
100
(%)
80
60
Cuprophan
AN69
40
20
0
10
20
30
40
50
60
Età all’inizio della dialisi
Rif: Van Ypersle et al. Kidney Int. (1991)
45. L’errore
Errori possono succedere in dialisi
come in qualsiasi altra circostanza
quando un evento imprevisto
interferisce con un processo ed una
procedura assolutamente normale.
In genere, quando una catena di
eventi positivi si interrompe, non vi
è una singola causa ma una serie di
fattori e coicidenze negative
46. Evento avverso
Un reale o potenziale danno
causato da un atto medico
piuttosto che da una
particolare condizione del
paziente.
47. SICUREZZA
Sicurezza attiva:
L’insieme di misure
che
servono
a
prevenire la comparsa
di un avvento avverso
Sicurezza passiva:
L’insieme di misure
che una volta che
l’evento avverso si è
verificato ne
prevengono del tutto o
ne limitano gli effetti
negativi
48. Sistemi di sicurezza attivi e passivi
sulla macchina da dialisi
Sistemi di sicurezza attiva:
• Controllo della TMP
• Controllo P pre e post
filtro
• Controllo flussimetri
• Controllo temperatura
• Controllo pH dializzato
• Connettologia
Sistemi di sicurezza
passiva :
•
•
•
•
•
Blocco pompa UF
Blocco pompa sangue
Blocco Infusione
By-pass
Elettropinza
49. Sistemi di sicurezza attiva
nell’interazione macchina-paziente
• Biofeedback sul volume (variabile controllata
volume ematico, variabili di controllo
UF e
conducibilità)
• Biofeedback temperatura (variabile controllata
temperatura sangue, variabile di
controllo temperatura bagno dialisi)
• Biofeedback pressione (variabile controllata
pressione arteriosa, variabile di controllo
ultrafiltrazione
50. Sicurezza del paziente in dialisi
• Comune tassonomia (linguaggio)
• Diffusione delle informazioni e reportistica
continua
• Educazione e training dello staff
• Uso dei nuovi sistemi e delle nuove
tecnologie
• Sviluppare linee guida sulla sicurezza del
paziente e degli operatori
51. Errori in dialisi
Qualsiasi errore che, anche solo
potenzialmente, può danneggiare
un paziente, è un errore troppo
grande.
Tolleranza zero per gli errori
Editor's Notes
Kt/V is computed from the effective Dialysance, the dialysis time and the urea distribution volume
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First, we have to consider patient variables such as body weight, urea diffusion volume, residual clearance, and the quality of the blood access.
Second, we have to consider the treatment variables as the dialyzer clearance and treatment time.
Combination of patient and treatment variables allows the treatment dose to be computed or measured using parameters such as Kt/V value.
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This slide shows the influence of the membrane surface area on KT/V value
The surface area of the dialysis membrane is know to affect the dialysance, and thus the Kt/V .
This figure shows how switching from a 1.7 m2 to a 1.4 m2 surface area affects the Kt/V
THE REDUCTION IN Kt/V THUS UNDUCED IS PERFECTLY ASSESSED BY DIASCAN.
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This slide shows the influence of the fistula recirculation on Dialysance
The figure shows how from a recirculation rate from 10 % to 30 % it decreases the treatment efficiency .
Next slide
This slide shows what occurred during a dialysis session , when the dialysate was erroneously circulated co-currently to the patient’s blood .
Inverting the dialysate flow to circulate it in the counter-current mode allowed the dialysance to be corrected .
Next slide
Arterial stenosis of a fistula impairs depuration quality, essentially due to recirculation.
This figure shows the exemple of a patient with Kt/V values lower than those expected .
Angiography demonstrated the existence of arterial stenosis, which was corrected and which induced Kt/V correction during subsequent sessions.
DIASCAN MAY THUS BE AN INTERESTING TOOL FOR CONTROLLING FISTULAS QUALITY
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This study compares the influence of needle diameter on dialysance
For a blood flow rate of 300 ml/ min , dialysance was reduced by about 12% when switching from a 15G needle to a thinner 17G needle.
This is the result of the decrease of the effective blood flow
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8 Measure of Ionic Dialysance: Uf, Infusion and Recirculation
Because we perform our measurements just on the dialysate side, by looking at the outlet conductivity, we include all the other interfering phenomena such as ultrafiltration, infusion, recirculation thus obtaining an effective ionic dialysance which is the "effective " transport coefficient which we can use to describe ions transport from and to dialysate to systemic extra-cellular concentration of the patient.
Considerando due istanti diversi t1 e t2 rappresentati dalla medesima equazione, realizziamo un sistema in 2 eq. e 2 incognite la cui soluzione permette di calcolare l’incognita D (Dialysance) e la II° incognita Cbi (conducibilità plasmatica).
Praticamente i due momenti t1 e t2 per i quali sono vere le equazioni sopra descritte sono determinati producendo una variazione di conducibilità nel bagno dialisi.
This study compares in fact the DIASCAN KT/V value with different urea kinetic models corrected for double pool effect or rebound effect.
Results are very similar .
It must be noted that the volume V for Diascan Kt/V has been determined from the equilibrated Kt/V measurement
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Figure 2
LVH è un fattore di rischio indipendente di morbilità e mortalità in pazienti in dialisi. 70% dei pazienti che iniziano la dialisi presentano ipertrofia ventricolare sinistra e il 40% ha una patologia CV sintomatica.
.Uno studio prospettico di coorte canadese ha mostrato che non solo la prevalenza di LVH è più alta nei pazienti con insufficienza renale lieve-moderata (creatinine clearance 25–75 ml/min) che nella popolazione generale ma anche che LVH è presente nel corso della CKD nelle fasi precoci della malattia.
In un periodo di 12-mesi, sia la severità dell’anemia che il declino della concentrazione di Hb sono associate alla crescita del ventricolo sinistro.
REFERENCE
Levin A et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999;34:125–34
Effetto della correzione parziale dell’anemia sulla massa del ventricolo sinistro.