1. TRASTORN PER DÈFICIT
D’ATENCIÓ AMB / SENSE
HIPERACTIVITAT
Dr. Miquel Sisteré Manonelles
Psiquiatre. Sant Joan de Déu Lleida.
Dra. Montserrat Esquerda Aresté.
14 febrer 2013
Pediatre. Sant Joan de Déu Lleida
6. PATOLOGIA
• QUINES VIES ESTÀN AFECTADES?
Sistema noradrenèrgic
Sistema dopaminèrgic
7. Gray and White Matter Abnormalities in
ADHD:
An Optimized Voxel-Based
Morphometry Study
Carmona S. (1), Bielsa A (3) ,Trèmols V. (2), Soliva J.C. (4), Rovira M. (4), Tomàs J. (3),
Bulbena, A (1). Raheb, C,. (3), Gispert J. D. (5) , Tobeña A. (1), Vilarroya O. (1)
Dep. Psiq. Med. Leg. Univ. Autonoma Barcelona, Spain 1, USP Inst. Univ. Dexeus,
Barcelona, Spain 2, Serv. Paidopsiq. Hosp. Vall d’Hebron, Barcelona, Spain 3, CRC
Corporacio Sanitaria, Barcelona, Spain 4, Institut d’Alta Tecnologia – Parc de Recerca
Biomèdica de Barcelona, Spain 5.
8. INTRODUCCIÓN
• Anormalidades estructurales más replicadas en ADHD
– Globales:
• REDUCCIÓN:
– VOLUMEN TOTAL CEREBRAL (3.2%-8%)
– VOLUMEN DE SUSTANCIA GRIS
– VOLUMEN DE SUSTANCIA BLANCA
– Regionales:
• Sustancia Gris:
– DISMINUCIÓN DEL CEREBELO (Posterior Lobes, nº VIII-X/ VI-VII)
– Anormalidades en el Córtex Prefrontal (Derecho/Izquierdo/Asimetría anormal)
– Anormalidades en el Caudado (Derecho/Izquierdo/Asimetría anormal)
• Sustancia Blanca:
– Reducción de SB en Áreas Frontales Derechas
– Redución del Rostrum del Cuerpo Calloso
(Reviews: Eliez 2000, Giedd 2001, Leo 2003, Castellanos 2004 )
9. MÉTODOS: Procesado de Imágenes
• Optimized Voxel-Based
Morphometric Approach:
1. Segmentación de la imagen 3d en SG,SB y LCR de
acuerdo con la plantilla de todo el cerebro
previamente creada.
2. Cálculo del Volumen de SG, SB, LCR y Total.
3. Normalización de la imagen de SG y SB a basada
en la plantilla correspondiente (Gris o Blanca en
función del objetivo del análisis).
4. Segmentación de la imagen previamente
normalizada.
5. Modulación de la imagen normalizada y
segmentada con el determinante Jacobiano
derivado de la deformación al normalizar la imagen.
6. Suavizado de las imágenes moduladas con un
VSG = 759,26 cm3 Gaussian kernel de 12 x 12 x 12 mm FWHM .
VSB = 409,42 cm3
VLCR = 278,31 cm3
VTC = 1446,99 cm3
10. RESULTADOS :
Reducciones en el Volumen de SG en niños ADHD
• Lóbulo Frontal
– Córtex Premotor
• Giro Precentral Derecho
– Córtex Orbitofrontal
• Circunvolución Recta Derecha
– Córtex Dorsolateral
• Opérculo Rolándico Izquierdo
• Fronto-Parietal
– Córtex Somatosensorial, Motor y Premotor
• Áreas perirrolándicas Izquierdas
• Lóbulo Temporal
• Giro Temporal Medio Bilateral
• Córtex Cingulado
• Córtex Cingulado Posterior y Medial Izquierdo
• Formación Hipocampal
• Giro Parahipocampal Izquierdo
• Cerebelo
• Lóbulos Posteriores (Crus 1 y 2) bilateralmente
11. DISCUSIÓN
• Diferencias Globales:
– Los niños con ADHD presentan un menor Volumen Cerebral
Total.
• La reducción oscila entre 133.35 and 20.37 mililitros cúbicos.
• En promedio una reducción del 5.4%
– Los niños con ADHD presentan un menor Volumen de Sustancia
Gris.
• La reducción oscila entre 67.38 a 12.93 mililitros cúbicos.
• En promedio una reducción del 5.2%
– No se observaron diferencias en SB ni LCR.
12.
13. PATOLOGIA
» QUINA FUNCIÓ ESTÀ ALTERADA?.
– FUNCIONS EXECUTIVES
• Les funcions executives controlen les
funcions cognitives del cervell i
proporcionen el mecanisme
d’autorregulació.
14. FUNCIONS EXECUTIVES
• Organització, establiment de prioritats i activació per
treballar.
• Atenció, manteniment i desplaçament de l’atenció vers les
tasques.
• Regulació estat d’alerta, manteniment de l’esforç i velocitat
de procés.
• Control de la frustació i modulació de les emocions.
• Utilització de la memòria de treball i accés als records.
• Observació i acció autorreguladora.
15. ETIOPATOGÈNIA
– TRASTORN DEL NEURODESENVOLUPAMENT
– HERÈNCIA
• FACTORS BIOLÒGICS AL NÈIXER
• TÒXICS
• AMBIENTALS / PSICOSOCIALS
16. TRASTORN DEL
NEURODESENVOLUPAMENT
PHILIP SHAW
MD, PhD, Psychiatrist, Child Psychiatry
Branch, National Institute of Mental
Health, Bethesda, Maryland, USA
17. MODEL DE
NEURODESENVOLUPAMENT
100
90
80
NORMAL
70
60
TDAH
50
40
TDAH
30
CEREBEL
20
10
0
1 3 5 7 9 11 13 15
Philip Shaw. 2008
24. UNITAT TDAH LLEIDA
• EQUIP
– Infermers: Jou i Maria
– Psicòlegs: Rocío i Lara
– Psiquiatre: Miquel
– La resta de professionals, psiquiatres, psicòlegs també labors de
diagnòstic i tractament al centre i perifèria (Balaguer, Tàrrega,
Seu d’Urgell, Tremp, Vielha)
Formació específica novembre de 2011 a Madrid. Dos dies i mig en
un curs de formació pel Instituto de Psicofarmacología.
39. TRACTAMENT
• 2. Infermería
– Valoració hàbitos alimentaris
– Valoració hàbits higiènics
– Somatometria
– Analítiques
– ECG
– Recopilació informació en base de dades
40. TRACTAMENT
• 2. Infermeria
– INTERVENCIÓ EN ALIMENTACIÓ
• En pacients selectius introducció progressiva d’ aliments
• Diari alimentari
• Confecció dieta equilibrada
• En casos d’ important pèrdua de gana i pes
– Plat únic hipercalòric a migdia
– Esmorzar i sopar més intensos
41. TRACTAMENT
• 2. Infermeria
– INTERVENCIÓ EN HÀBITS HIGIÈNICS
• Higiene personal
• Dificultats en dormir-se
– Hores de descans
– Hàbits saludables previs a l’hora d’anar a dormir
• Enuresi
• Recomanacions en activitats diàries
– Aprofitar finestra terapèutica
– Activitats extraescolars.
44. TRACTAMENT
GRUP DE NENS (Habilitats Socials)
METODOLOGIA:
– 2 terapeutes
– 8 sessiones
– Freqüència setmanal
– 1 sessió de pares
– Estructura fixa inicial, es modifica segons
intervencions dels nens
45. TRACTAMENT
GRUP DE NENS (Habilitats Socials)
• HABILITATS SOCIALS
– Faciliten la relació interpersonal
Objectius plantejats:
– Aconseguir que el nen/a es relacioni de manera
saludable en un entorn desfavorable
– Flexibilitat del pensament
– Potenciar autoestima i autonomia
46. TRACTAMENT
GRUP DE NENS (Habilitats Socials)
Objectius plantejats (cont.):
– Empatia
– Avaluar conseqüències de la seva conducta
– Reflexió abans de l’acció
– Resolució de conflictes
– Assertivitat, no agressivitat, ni passivitat
– Prendre consciència de la seva actitud i comportament
per a poder realitzar respostes més positives.
47. TRACTAMENT
– Grans blocs:
1. Alfabetització emocional
2. Collage de les emocions
3. Identificació de les emocions
4. Expressió d'emocions
5. Representació
6. Entrenament en habilitats cognitives
7. La resposta assertiva i les habilitats socials bàsiques
8. Jocs (Mímica, Cooperació, Espontaneïtat)
9. Role playing
48. TRACTAMENT
• GRUP PSICOEDUCATIU DE PARES
• Espai d'aprenentatge i d'intercanvi d'experiències
• Es pretén que els pares aconsegueixin millors estratègies per
ajudar els seus fills
• Evitar la sensació de fracàs potenciant l'adaptació a diferents
situacions
• S'utilitza un programa de tractament cognitiu-conductual
estructurat en 10 sessions. Dirigit per dos terapeutes
• Exemples de programes d'aquest tipus són:
• * The Community Parent Education Program (Cunningham,
1998)
• * Triple P (Sanders, 2004)
• * The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)
49. SEGUIMENT
• VISITES DE:
– PSIQUIATRIA
• Valorar evolució i modificació de tractaments
• Possibilitat d'incloure tractament psicològic individual o de
família.
– INFERMERIA
• Supervisar adhesió al tractament
• Control de pes, T.A., alçada.
• Actuacions específiques sobre:
• Menjar, son i enuresi
• Recopilació d'informació en base de dades
50. COST / FUTUR / QUALITAT
• Més pacients PACIENTES VISITAS
COSTES POR PACIENTE CALIDAD
• Menys visites
• Menys costos
• Millor qualitat
assistencial
2010 2011 2012 2013
51. A MILLORAR
• Coordinació entre l'equip
• Augmentar nombre de grups
• Major dedicació a la realització de proves
psicomètriques
• Potenciar la relació entre Educació / Sanitat
• Millorar la base de dades per realitzar treballs de
recerca
52. CONCLUSIONS
• Amb la creació de la Unitat s'aconsegueix una
alta qualitat diagnòstica
• El tractament és més correcte
• Major vinculació de pacients i família,
aconseguint un millor control de la patologia
• En pacients que han realitzat del tot el protocol,
és molt senzill el seguiment es podrà fer visites
cada 4-6 mesos
53. CONCLUSIONS
• El desplegament informatiu i assistencial, redunda en
apropar la patologia psiquiàtrica a la societat d'una
manera simple, efectiva i no pejorativa.
• La difusió dels serveis realitzats en la unitat atrau noves
famílies i docents, interessant-se pel trastorn
• En general s'aconsegueix, diagnosticar el TDAH més
d'hora (6-8 anys), amb major certesa i que el tractament
es compleixi amb assiduïtat
54.
55. CAS CLÍNIC: 1
• Nen 7 anys, consulta per problemes de
comportament i aprenentatge a l’escola
• Sempre ha estat mogut, els pares han deixat
d’anar a cases d’amics i sortir a restaurants…
• Interromp converses, quan parlen per telèfon
sempre el vol agafar ell
• Despistat, perd la motxilla, la jaqueta, l’agenda.
56. CAS CLÍNIC: 1
• Diagnòstic?
• Tractament?
• Pronòstic?
• - Al mes i mig de nou a la consulta, nen content,
pares també, l’han felicitat pel canvi a l’escola.
57. CAS CLÍNIC: 2
• Nena de 9 anys, consulta per problemes
d’aprenentatge
• Mai ha estat moguda.
• Una mica impulsiva, però més que res perd
molta estona per acabar de fer els deures.
• Despistada, sempre fa tard a l’escola i repeteix
3r.
58. CAS CLÍNIC: 2
• Diagnòstic?
• Tractament?
• Pronòstic?
• Propera visita al mes i els pares no sembla
vegin diferències
• Visita als 3 mesos, les notes han canviat.
59. CAS CLÍNIC: 3
• Nen de 8 anys, molt mogut, no escolta, a classe de
coneixem. del medi treu bones notes, altres
assignatures de vegades no vol treballar.
• Sap moltes coses de dinosauris, fins i tot el nombre de
dents del Rex i l’origen del tricerapoto.
• Es passa el pati jugant amb un nen a ambulàncies.
• Les ambulàncies l’agraden molt, va començar el dia
que els Srs. del CAP van anar a l’escola.
• Sempre juga i no estudia, el soroll d’una sirena tota
l’estona per casa.
60. CAS CLÍNIC: 3
• Diagnòstic?
• Tractament?
• Pronòstic?
• Propera visita al mes i els pares no sembla
vegin diferències, una mica més mal humor.
• Visita als 3 mesos, no poden més.
61. CAS CLÍNIC: 3
• Diagnòstic? TEA
• Tractament? No mph, a la millor dosis petites,
de llarga durada, cal neurolèptics, les dues
coses. Un noradrenèrgic. Un grup de nens per
afavorir integració.
• Pronòstic?
62. CAS CLÍNIC 4
• Nen de 10 anys, darrerament no vol anar a l’escola,
plora si el deixa la mare, diu té mal de panxa.
• Des de sempre mogut, impulsiu i distret. Les notes
molt baixes, tot i que supera cada curs.
• Consulten per l’estat actual, el nen no era així
abans,
• De petit els veïns (pediat. i metge de fam.) ja els hi
van dir que a la millor era tdah.
63. CAS CLINIC 4
• Diagnòstic?
• A l’escola es distreu molt, pensa coses tristes i el preocupen.
• Creu que la mare pot tenir un accident o malaltia.
• Ha de contar fins el 100 de 2 en 2 per evitar pugui estar malalta la
mare.
• Diagnòstic?
• TDAH + TOC
• Tractament?
• ISRS + MPH o millor ATOMOXETINA/REBOXETINA
• Pronòstic?
