1. StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.
Dossier Gordon 2021 - Apunts 5
infermeria clínica (Universitat Ramon Llull)
StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.
Dossier Gordon 2021 - Apunts 5
infermeria clínica (Universitat Ramon Llull)
Descargado por mihaela stefan (mikaingeras9@gmail.com)
lOMoARcPSD|4384928
2. DOSSIER DE RECOLLIDA
DE DADES
PATRONS DE MARJORY GORDON
Curs 2020-2021
Descargado por mihaela stefan (mikaingeras9@gmail.com)
lOMoARcPSD|4384928
3. DADES GENERALS (CONTEXT)
- Nom i cognoms (INICIALS):
- Edat Sexe Estat Civil Nacionalitat
- Diagnòstic mèdic / Motiu d’ingrés/consulta
- Descripció de la situació de salut actual ( focus d’atenció)
- Antecedents mèdics personals i familiars
- Antecedents quirúrgics
- Tractament actual: (farmacològic i no farmacològic):
- Al·lèrgies
1. PATRÓ PERCEPCIÓ I MANEIG SALUT
- Descripció de la salut i la percepció de la situació de salut actual
- Significat de la salut
- Activitats per mantenir-se sà (incloure, si cal, remeis populars, familiars, etc).
- Mesures de manteniment i promoció de la salut: (vacunes, revisions periòdiques, protecció
en persones amb relacions sexuals múltiples, autoexploració)
- Consum de substàncies addictives: alcohol, tabac, drogues
- Accidents (a casa, a la feina, conduint, caigudes)
- Mesures de seguretat ( per mantenir la salut, a la llar, al treball, a l’escola...)
- En el passat, li ha resultat fàcil trobar la manera de seguir les recomanacions del seu
metge/infermera?
- Inici de la situació de salut actual: causa, accions dutes a terme en aparèixer els primers
símptomes i resultats d’aquestes accions.
- Si cal, expectatives sobre la situació de salut actual
- Seguiment de pla terapèutic
- Tractament: farmacològic i no farmacològic (prescrits i no prescrits)
EXAMEN:
- Aparença general de salut
2. PATRÓ NUTRICIONAL METABÒLIC
- Pes: Talla: IMC:
- Satisfacció amb el pes
- Pèrdua/guany de pes: (quantificar)
- Descripció del tipus i quantitats d’aliments, horari i nombre d’ingestes diàries
- Si cal, suplements (vitamines, aperitius...)
- Descriure tipus i quantitats de líquids diaris
- Influencies en l’elecció d’aliments (religioses, culturals, econòmiques)
- Factors que poden influir en l’alimentació (malaltia, activitat, estrès...)
- Alimentació parenteral/intravenosa (especificar)
- Canvis recents en l’alimentació
- Aliments/Líquids que li agraden/desagraden
- Intolerància a aliments/Líquids (especificar)
- Significat de l’alimentació
- Influencia de les emocions en l’alimentació
- Necessitat d’ algun tipus d’ajut per menjar (descripció)
- Gana/apetència actual
- Si cal, alletament matern/artificial i alimentació infantil
- Dificultats de deglució.
Descargado por mihaela stefan (mikaingeras9@gmail.com)
lOMoARcPSD|4384928
4. - Descripció si cal, de restriccions en la dieta i capacitat per seguir-la
EXAMEN:
a) Pell: prominències òssies, lesions, canvis de coloració, sequedat
b) Membranes mucoses orals: Color, sequedat o lesions
c) Cicatrització
d) Cabells i ungles (aparença, fragilitat)
e) Dents: Aparença general i estat d’higiene. Càries. Manca de peces. Pròtesi dental
f) Temperatura de la pell
ESCALA:
NORTON MODIFICADA
ESTAT FÍSIC
GENERAL
ESTAT MENTAL ACTIVITAT MOBILITAT INCONTINÈNCI
A
PUNTUACIÓ
BÒ ALERTA TOTAL TOTAL CAP 4
REGULAR APÀTIC DISMINUID
A
CAMINA
AMB
AJUDA
OCASIONAL
3
DOLENT CONFÚS MOLT
LIMITADA
SEDESTA URINÀRIA O
FECAL
2
MOLT
DOLENT
ESTUPORÓS/COMATÓS IMMÒBIL ENLLITAT URINÀRIA I
FECAL
1
TOTAL
5-9: MOLT ALT RISC 10-12: ALT RISC 13-14: RISC MIG >14:MINIM/NO
RISC(16)
3. PATRÓ D’ELIMINACIÓ
- Patró d’eliminació intestinal (descriure) freqüència. Característiques. Molèsties. Problemes
de control. Ús de laxants, etc.
- Patró d’eliminació urinària (descriure) Freqüència. Problemes de control d’esfinter. Recursos
utilitzats pel control.
- Patró de sudoració ( humitat, olor...)
- Presència de drenatges, aspiracions, etc. (especificar)
EXAMEN: Si cal, examen de la consistència i color de les excrecions o drenatges
4. PATRÓ ACTIVITAT- EXERCICI
- Energia suficient per a les activitats requerides/desitjades
- Limitacions/dificultats en el seu moviment (especificar)
- Extremitat dominant
- Requeriment d’ajuda o dispositiu per la mobilització (especificar)
- Grau i tipus d’activitat física diària. Regularitat
- Postura habitual (Sedestació, Bipedestació , Decúbit supí)
- Importància que dóna la persona a l’esbarjo
- Temps que dedica habitualment a activitats recreatives/setmana
- Activitats recreatives habituals
- Capacitat percebuda per realitzar les AVD
EXAMEN:
Descargado por mihaela stefan (mikaingeras9@gmail.com)
lOMoARcPSD|4384928
6. - Dispositius d’ajuda (ulleres, audífons..)
- Última revisi dels òrgans dels sentits i els dispositius
- Percepció de confort/dolor
Durada
Freqüència
Intensitat: dèbil (1-3) / fort(4-7) / molt fort (8-10)
Condicions que augmenten/disminueixen dolor
- Canvis en la concentració de memòria
- Capacitat per la presa de decisions
- Nivell d’escolaritat
- Facilitats i dificultats d’aprenentatge
- Coneixements sobre la malaltia i el pla terapèutic
- Orientació en temps i espai (llenguatge parlat, nivell de vocabulari, lapsus d’atenció)
ESCALA:
ESCAL VISUAL ANALÒGICA (EVA)
NO DOLOR 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 DOLOR INSOPORTABLE
7. PATRÓ AUTOPERCEPCIÓ-AUTOCONCEPTE
- Descripció de si mateix: fortaleses i debilitats
- La major part del temps, es sent a gust ( o no tant a gust) amb si mateix?
- Ha hagut canvis en el seu cos o en les coses que pot fer? Representa un problema per a
vostè?
- Canvis en els sentiments cap a si mateix o cap al seu cos (Des que va començar la malaltia o
problema)
- Està satisfet amb si mateix? Es sent útil?
- Quines coses el fan enfadar habitualment? Avorrir-se? Sentir por? Angoixa? Depressió?
- Quan no se sent capaç de controlar les coses? Què l’ajuda?
- Patrons de veu i conversa. Postura corporal
- Client nerviós (5) o relaxat (1); Puntuació de l’1 al 5
- Client assertiu (5) o passiu(1); puntuació de l’1 al 5
8. PATRÓ ROL-RELACIONS
- Descripció del rol amb la família, amics, companys de treball (persones significatives,
pertinença a grup social, relacions laborals, relacions a l’escola...)
- Satisfacció/insatisfacció amb el rol
- Estructura i suport familiar
- Importància de la família
- Processos familiar de presa de decisions
- Problemes o preocupacions familiars (com viu la família la seva hospitalització/malaltia)
Descargado por mihaela stefan (mikaingeras9@gmail.com)
lOMoARcPSD|4384928
7. - Patrons de criança dels fills (problemes amb els seus fills, dificultat per tractar amb ells...)
- Relacions amb els demés (comunicació satisfactòria amb les persones del seu entorn,
amistats)
- Percepció de solitud
- Pertany a algun grup social? Té amics propers? Es sent sol (freqüència)?
9. PATRO SEXUALITAT-REPRODUCCIÓ
- Problemes o preocupacions sexuals
- Satisfacció amb la sexualitat
- Descripció de conductes sexuals (practiques de sexe segur...)
- Coneixements relacionats amb la sexualitat i reproducció
- Impacte en l’estat de salut
- Història menstrual i reproductiva
10. PATRÓ D’ADAPTACIÓ-TOLERÀNCIA A L’ESTRÈS
- Naturalesa dels agents estressants habituals
- Percepció de nivell d’estrès
- Estratègies habituals per la gestió de l’estrès i efectivitat d’aquestes
- Esdeveniments/Canvis vitals i /o pèrdues importants en l’últim any
- Estratègies d’afrontament usades habitualment
- Percepció de control sobre l’esdeveniment actual
- Coneixement i ús de tècniques de maneig de l’estrès
11. PATRÓ DE VALORS-CREENCES
- Objectius en la vida
- Importància de la religió/espiritualitat
- Valors importants per l’usuari i la seva família
- Impacte de la situació de salut en l’espiritualitat/objectius de vida/valors
Descargado por mihaela stefan (mikaingeras9@gmail.com)
lOMoARcPSD|4384928
