Kanıta dayalı tıp ve tıpta istatistik kullanımı

1. Kanıta Dayalı Tıp
ve
Tıpta İstatistik Kullanımı
Dr. Ali Fidan

2. EVİDENCE BASED MEDICINE= EBM
KANIT KANIT DEDİKLERİ, ŞEKERDİR
YEDİKLERİ...
KANITIN KADAR KONUŞ...
OKUDUĞUN MAKALEYİ KANIT DİYE
GEÇME TANI
PRİMUM NON CERE, KANITIN VAR MI?

3. KDT
En iyi kanıtın hekimin deneyimi ve
hastanın tercihleri ile entegre
edildiği bir yaklaşım
Bir klinik karar verme süreci
Hastadan elde edilen her türlü doğru
bilginin toplanması, yorumlanması
ve entegre edilmesi süreci

4. Sadece tetkik sonucuna göre
hasta tedavi etmek değildir
KDT

5. Klinik Deneyim
Hasta TercihiAraştırma Sonuçları
KDT

7. • 1981 yılında McMaster Tıp Okulu’nda
(Kanada) Kanıta Dayalı Tıp Çalışma
Grubu kurulur
• Amaç: Okuldaki klinik öğrenme yöntemini
belirlemek-geliştirmek
Tarihçe

9. • KDT hakkındaki bilgiler ve kullanım
1992'den sonra giderek yaygınlaşmış
• Savunanlar ve karşı çıkanlar var
• KDT uygulamasının ne olduğu, avantajları
veya farklı yanları, ilgililer dışındaki
kişilerce tam olarak bilinmemektedir

10. EDITORIALS:
David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R
Brian Haynes, and W Scott Richardson
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
BMJ, Jan 1996; 312: 71 - 72

11. KDT
hastaların bireysel tedavileri (bakımları) ile ilgili karar vermede
en iyi güncel kanıtın
dürüst (dikkatli, vicdanlı), açık (tam olarak, kesin) ve akıllıca (mantıklı)
kullanılmasıdır

13. • Yayınlanan bilimsel verilerin miktarı her
geçen yıl artmaktadır.
– 1900 yılında 10 000 dergi
– 1990 yılında 100 000’den fazla
– Majör bilimsel gelişmelerin %90’ı bu 100 000
derginin sadece 150’sinde bulunmakta idi
– SCI (Science Citation Index) tarafından
indekslenen yazıların %80’i bin dergide
bulunmakta

14. • Med-line’da 3800’den fazla dergi var
• Haftada 7300’den fazla yazı eklenmekte
• 15 anestezi dergisinde yılda 2000 civarında yazı yayınlanmakta
• Bütün çalışmalar iyi düzenlenmemiş veya iyi işlenmemiş,
yetersiz, hatta yanıltıcı olabilir
– Rastlantısal hata (random error)
– Taraf tutma (bias)
BUGÜN

15. • İyi doktorlar, hem klinik tecrübelerini, hem
de en iyi mevcut kanıtı kullanırlar.
• Bunların hiçbiri tek başına yeterli değildir.
• Klinik tecrübe olmadan en iyi kanıt bile
hastaya uygun olmayabilir ve klinik
uygulamanın riskleri artar.
• Mevcut en iyi kanıt olmadan da klinik
uygulama hızla güncelliğini yitirmekte, bu
da hastanın zararına olmaktadır.
(Sackett et al, BMJ 1996; 312:71-72)

16. kanıta dayalı tıbbın amacı
hastaya yaklaşımda
yayımlanmış literatürün etkin kullanımını
sağlamaktır…

17. • Yayımlanmış literatür (makale,
derlemeler, araştırma özetleri)
• Kitaplar
• Pratik rehberler
• Diğer kaynaklar
TIBBİ VERİ KAYNAKLARI

18. EVIDENCE PYRAMID
http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm

19. Tıpta Bilgi Kaynakları
Geçerlilik Ulaşım Kullanım
Standard Textbook Düşük Düşük Orta
Standard Journal Review Orta Düşük Orta
Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek
(Uptodate, Kelley’s Internal Medicine)
Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta
(ACP Journal, Evidence Based Medicine)
İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta
Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

20. Sistematik ve Klasik yaklaşım
• Sistematik Yaklaşım
- Tüm dergiler ele alınır
- Tüm çalışmalar değerlendirilir
- Pozitif veya negatif-etkisiz
çalışmalar tek tek ele alınarak
mevcut veriler, çalışma şekli
ve çalışmada etkili olabilecek
ve pozitif veya negatif sonuç
çıkmasında dikkatten
kaçabilecek faktörlerin
değerlendirilmesi yapılır
• Klasik Yaklaşım
- Ana dergilerdeki yayınlar ele
alınır (Publication bias)
- Review yazarının dikkat çekici
çalışmaları ön planda sunması
(Reviewer bias)
- Anlamlı pozitif sonuç bulunan
çalışmalar > anlamlı negatif

21. ASCO (American Society of Clinical Oncology)
KANIT SINIFLAMASI
I Metaanalizler veya yüksek anlamlı
randomize çalışmalar
II Düşük anlamlı randomize çalışmalar
III Non-randomize kontrollü çalışmalar
IV Deneysel olmayan ancak iyi
tasarlanmış olgu çalışmaları
V Olgu sunumları ve klinik örnekler

22. KANIT DERECELERİ
• A Tip I kanıt varsa veya
Tip II-III ve IV kanıtlar aynı sonuçları
veriyor ise
• B Tip II-III veya Tip IV kanıtları aynı
sonuçları gösteriyor ise
• C Tip II-III veya IV sonuçları devamlılık
göstermiyor ise
• D Bu alanda çok az veya ampirik kanıtlar
var ise

23. Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi
1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma
2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma
2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar
3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar
(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)
4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı
görüşleri

24. •Belli bir konuda yapılan araştırmaların
yeniden analizini sağlayan yeni araştırma tipleri
gündeme getirilmiş (sistematik derleme ve meta
analizler),
•mevcut araştırmaların kanıt değerlerini
inceleyerek yeniden yayınlayan organizasyonlar
oluşturulmuştur:
• (Cochrane kütüphanesi). www.cochrane.com

25. ÖZETLERSEK
GÜNLÜK YOĞUN PRATİĞİMİZDE NE
KADAR TIBBİ MAKALE OKUYUP
YORUMLAYABİLİYORUZ?

26. İngilterede yapılan bir çalışma güncel tıp
bilgilerini bir birinci basamak hekiminin
sağlıklı izleyebilmesi için günde 39 makale
okuması gerektiğini göstermiş.

27. Peki belli bir konuda yayınlanmış tüm
araştırma makaleleri toplansa ve
yorumlansa , biz bunlara ulaşsak,
vakamız için uygun olanlarını seçip
değerlendirsek (eleştirel
düşünme=critical thinking),böylece daha
az zamanda daha etkin bilgi
güncellemesi yapsak,

28. Bulduğumuz sonuçları da kendi
deneyimimizle birleştirip gerekirse
meslektaşlarımıza danışarak hastamızı
aydınlattıktan sonra ve onun tercihlerini
de göz önüne alarak ona uygulasak?

29. İŞTE KANITA DAYALI TIBBIN ÇIKIŞ VE
GELİŞİM NOKTASI!

30. Cochrane Library
(Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi) (İnternet)
• Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında
oluşturulmuştur
• Yayınların taranması, sistematik olarak
gözden geçirilip özetlenerek kanıta dayalı
tıp hizmetinin sunulması amaçlanmıştır
• www.update-software.com/cochrane/
• Herhangi bir konuda KDT sonuçlarına
ulaşılabilir

32. KDT ile ilgili sonuçları veren, çoğu ücretli,
başka kuruluşlar da bulunmaktadır.

34. -----
-----
-----
Text Only
-----
Catalogs & More Articles & More Selected Resources
Library Catalog OVID Gideon What's this?
E-Books PubMed (Some Full-Text) Biomedical
Other Libraries MDConsult Evidence-Based Medicine
History & Archives Databases Public Health
Reference Sources Finding E-Journals PDAs
IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock
Library Services About the Library Guides
Request a Book/Article Hours & Holidays Consumer Health
Course Reserves Location Citing Resources
Computer Labs Contact Information Instructions to Authors
Renew Items/My Account Who has Access Clinical Alerts
Library Classes/Tutorials Library Guide (pdf) FAQs

35. KDT Veri Tabanları
• The Cochrane Library
• Database of Abstracts of Reviews of Effective
(DARE)
– En yüksek standartlarda sistemik
derlemelerin özetleri
– Cochrane Kütüphanesinin ücretsiz bir kısmı
• Evidence-Based Medicine Reviews
(EBMR)
– Yukarıdaki bilgileri sekonder dergi içerikleri ile entegre eder
– ACP Journal Club / Best Evidence
– Medline ve bazı full-text dergiler.

36. • Clinical practice guidelines
– National Guideline Clearinghouse (free)
– Guide to Clinical Preventative Services (free)
• Kanıta dayalı kitaplar (textbooks)
• Diğer elektronik veri tabanları (pubmed, SCI, EMBASE,
vs)
KDT Veri Tabanları

37. Acquire the
best evidence
Appraise
the evidence
Apply
evidence to
patient care
Assess
your patient
Ask clinical
questions
EBM Method

38. SONUÇ
KDT:
• Literatürü ve diğer kaynakları etkin ve doğru
kullanmaktır
• Doğru literatürü kullanmaktır
• Yapılan her uygulamayı bir kaynağa dayandırmaktır
• Deneyimlerden yararlanmaktır
• Hastanın durumunu ve tercihini göz önüne almaktır
• Dürüst olmaktır

39. Klinik Deneyim
Hasta TercihiAraştırma Sonuçları
KDT

40. ve ya
KDT; bizim günlük uygulamamızın adıdır

41. KDT Alternatifleri
• Güce dayalı tıp — Kanıt yerine gücün kullanılması
• Zerafete dayalı tıp —Şıklık ve etkileyici konuşma kanıtın
yerini alabilir
• Kadere dayalı tıp —Bazen kararı tanrıya bırakmak en
iyisidir.
• Çekingenliğe dayalı tıp — Bazı doktorlar üzülmekten
başka bir şey yapmazlar. Bu da aslında hiç bir şey
yapmamaktan iyidir.
• Asabiyete bağlı tıp — Dava fobisi fazla tetkik ve fazla
tedavi için kuvvetli bir uyarandır.
• Kendine güvene dayalı tıp — Cerrahlarla sınırlıdır.
BMJ 1999; 319:1618-1618
Kanıtın yokluğunda çalışan klinisyen için çok sayıda alternatif vardır:

42. TÜRKİYE’DEN KANITA DAYALI TIP
MANZARALARI
●
Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa
tomografini alalım
●
Bak koçum,ben 40 yıllık doktorum , gripte Linkosin-
Novalginin üstüne tanımam..
●
Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be?
●
Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin
kalmaz, içinde herşey var..
●
Yeni bi ilaç çıkmış, inşallah bu sayede 7 yıldızlı oteli
de görücez...

44. TIPTA ARAŞTIRMA DÜZENLERİ
VE
İSTATİSTİK

45. TIP ALANINDAKİ
ÇALIŞMALARIN AMACI
• Hastalıkların neden, sıklık, risk etkenleri,
prognoz gibi nitelikler açısından
tanımlanması
• Hastalıkların tanılarının konması
• Hastalıkların tedavilerinin yapılması için
gerekli verilerin toplanarak
değerlendirilmesi

46. TIPTA ÇALIŞMA DÜZENLERİ
• Gözlemsel çalışmalar
* Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)
* Retrospektif çalışmalar (case-control study)
* Kesitsel çalışmalar (cross-sectional study)
* Prospektif çalışmalar (cohort study)
• Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)
* Kontrollü çalışmalar
* Kontrolsüz çalışmalar

47. Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)
• Küçük bir grup denekte gözlenen ilginç
sonuçların bildirilmesi şeklindeki
çalışmalardır.
• Baştan planlanmış bir çalışma düzeni,
kontrol grubu ve istatistik analiz yoktur.
• Örnek: Benzenle temas eden beş kişide lösemi ortaya
çıktığının bildirilmesi

48. Retrospektif çalışmalar (case-control
study)
• Hasta olan (case) ve olmayan (control)
grupların ele alınarak, bu deneklerin
geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek
risk etkenlerinin araştırıldığı çalışmalardır.
• Örnek: Lösemiye neden olan risk etkenlerini
araştırmak için lösemisi olan 100 kişi (case) ve 100
sağlıklı kişiye (control) özgeçmişlerinde olası risk
etkenlerinin var olup olmadığı sorulur. Uygun istatistik
analiz yöntemleri ile veriler test edilerek lösemi risk
etkenleri aydınlatılır.

49. Kesitsel çalışmalar (cross-sectional
study)
• Genellikle hasta sıklığı (prevalansı),
hastalık mekanizmaları ve tanısal
sorunları çözmeyi amaçlayan
çalışmalardır.
• Örnek: Türkiye’de hipertansiyon, hiperlipidemi ve
diyabetes mellitusun prevalansı, yaş ve cinsiyetle
ilişkisinin araştırılması için uygun örnekleme yöntemiyle
seçilen kişilerde öykü, fizik muayene ve laboratuvar
çalışmaları ile elde edilen veriler istatistik yöntemle
değerlendirilir.

50. Prospektif çalışmalar (cohort study)
• Bir hastalığın olası risk etkeninin gerçekten önemli olup
olmadığını araştırmak için, başlangıçta sağlıklı olan
deneklerin araştırmanın konusu olan hastalığın olası risk
etkenine sahip olup olmamalarına göre iki grup halinde
belli bir süre izlenip sürenin sonunda risk etkenine sahip
olan ve olmayan deneklerde hastalığın ortaya çıkma
sıklıklarının (insidans) karşılaştırıldığı çalışmalardır.
Kohort çalışmalarda bazen başlangıç zamanı geçmiş zaman, bitiş
zamanı şimdiki zaman olabilir. Bu tip çalışmalara retrospektif
(historical) kohort çalışmalar adı verilir.
Kohort çalışmalarda izlem süresinin başlangıcında tüm deneklerin
sağlıklı olması ve risk etkenine göre gruplandırılmaları önemli
özelliktir.

51. Deneysel çalışmalar (Klinik
çalışmalar)
• Genellikle tanı ve tedaviyle ilgili yöntemlerin
etkinliklerinin denendiği çalışmalardır.
• Kontrollü çalışmalarda etkinliği araştırılan
yöntem, plasebo ya da başka bir yöntemle
karşılaştırılır.
• Kontrolsüz çalışmalarda deneklerin hepsine
aynı yöntem uygulanır ve sonuçları belirtilir.

52. Kontrollü çalışmalar
• Bağımsız eşzamanlı kontrollü çalışmalar: İki grup
denekten deney grubuna araştırma konusu tanı ya da tedavi
yöntemi uygulanırken, kontrol grubuna plasebo ya da diğer yöntem
uygulanır. Deneklerin gruplara alınma yöntemine göre randomize
veya randomize olmayan çalışma; çift-kör vaya kör çalışma olabilir.
• Kendi kendine kontrollü çalışmalar: Aynı denekler
hem deney hem de kontrol grubunda yer alır.
• Çapraz çalışmalar: Hem bağımsız kontrol hem de kendi
kendine kontrol grupları vardır.
• Dış kontrollü çalışmalar: Kontrol grubu başka bir araştırma
grubuna ait veya araştırıcının daha önce başka bir yöntem
uyguladığı bir gruptur.

53. İSTATİSTİKTE TEMEL
KAVRAMLAR

54. Örneklem ve evren
• Çalışmaya alınan deneklerin oluşturduğu
gruba örneklem, bu grubun temsil ettiği
topluma evren denir.
Örneklemdeki deneklerin evrenden tesadüfi (random)
olarak seçilmesi gerekir.

55. Örneklem seçimi
• Basit tesadüfi (random) örnekleme: Tesadüfi sayılar
tablosundan ya da bilgisayardaki örnekleme modüllerinden
yararlanılarak yapılır.
• Sistematik örnekleme: Evrendeki denek sayısı
örneklemdeki denek sayısına (n) bölünerek elde edilecek rakam
kullanılarak örnekleme alınacak denekler belirlenir.
• Tabakalı örnekleme: Örneklem seçimine başlamadan önce,
evren, belirlenmiş özellikler açısından tabakalara ayrılır ve her
tabakadan tesadüfi seçim yapılır.
• Küme tipi örnekleme: Önce evren küme adı verilen
altbirimlere bölünür. Daha sonra her kümedeki tüm denekler ya da
randomizasyon yöntemlerinden birine göre seçilen denekler
örnekleme alınır.

56. Değişkenler
• Değişkenler, deneklere ait özelliklerdir. Deneğin
ait olduğu grup, yaşı, cinsiyeti, boyu, ağırlığı, kan
basıncı, serum glukoz düzeyi vb. birer
değişkendir. Değişkenler, ölçüm özelliklerine
göre nominal, ordinal ve sayısal olabilir.
• Nominal değişkende, ölçüm düzeyleri (değişkenin alabileceği
değerler) arasında bir sıralama ya da uzaklık-yakınlık gibi belirli bir
mesafe yoktur. Grup, cinsiyet…
• Ordinal değişkende ölçüm düzeyleri arasında bir sıralama vardır,
ama düzeyler arasındaki mesafeler belirli değildir. Hastalık
evreleri…
• Sayısal değişkende ölçüm düzeyleri arasında hem sıralama hem de
belirli bir mesafe vardır.

57. Bağımsızlık ve bağımlılık
• Değişkenlerin bağımsızlığı: Tıp alanında
değişkenler arasında ilişki olup olmadığını araştırırken,
değişkenlerden bazılarına bakarak diğer değişkenlerin
ne derece değiştiği kestirilmeye çalışılır. Birinci grup
değişkenler bağımsız değişken, ikinci grup değişkenler
bağımlı değişkendir.
• Grupların bağımsızlığı: Her grupta farklı denekler
yer alır, bir gruptaki bir denek aynı zamanda başka
gruplarda bulunmaz. (“denek” teriminden kişinin kendisi
değil, kişiye ait veri kastedilmektedir)

58. Tanımlayıcı istatistik
• Tıp alanında yapılan çalışmalarda bir
gruba ait belirli değişkenlerin değerleri
hakkında bilgi, tanımlayıcı istatistik diye
adlandırılan ölçütlerle özetlenir.
• Merkezi eğilim ölçütleri (dağılımın yer
gösteren ölçütleri) ve yayılma ölçütleri
(dağılımın yaygınlık ölçütleri) tanımlayıcı
istatistiğin iki grubudur.

59. Dağılımın yer gösteren ölçütleri
(merkezi eğilim ölçütleri)
• Aritmetik ortalama (x, µ): Değerler toplamı/denek
sayısı. Standart hata ile birlikte gösterilmelidir.
• Ortanca (medyan): Dağılımın orta noktasındaki değer
• Tepe değeri (mod): Dağılımda en çok görülen değer
• Geometrik ortalama: Logaritmik skalada ölçümlerde..
• Çeyrek ve yüzdelikler (persentil): %25-%50-
%75
Simetrik (normal) dağılımda aritmetik ortalama, ortanca ve tepe değeri
birbirine eşittir.
Laboratuvar değerlerinde alt sınır: 2,5. Persentil; üst sınır: 97,5. Persentil

60. Dağılımın yaygınlık ölçütleri
(yayılma ölçütleri)
• Değer aralığı (range, w): En büyük değer – en küçük
değer
• Standart sapma (s, σ): Kesinliği tanımlar
• Varyans (s2
, σ2
)
• Varyasyon katsayısı (Coefficient of
variation, CV): Standart sapmanın ortalamaya göre %
değişimi [CV= 100•(s/x)]
• Standart hata (s/√n)
Laboratuvar ölçümlerinde CV’nin üst sınırı %10’dur.

61. Dağılım şekli ölçütleri
• Ortalama=ortanca=mod ise dağılım
normal dağılımdır.
• Çarpıklık (skewess): Mod<ortanca<ortalama ise
dağılım sağdan çarpık; ortalama<ortanca<mod ise
dağılım soldan çarpıktır.
• Sivrilik-basıklık (kurtosis): Eğrinin tepesi sivriyse
dağılım leptokurtik; tepesi basıksa dağılım platikurtiktir.
Verilerin tanımlayıcı istatistiği, histogram, gövde-yaprak grafiği ve
boksör torbası grafiği ile özetlenir.

62. Doğruluk ve kesinlik
• Doğruluk (accuracy): Bir sonucun gerçek değere ne
kadar yaklaştığının ölçütüdür. Mutlak veya bağıl hata ile verilir. MH=
xö-xg; %BH=100•(xö-xg)/xg
• Kesinlik (precision): Sonuçların tekrarlanabilirliğinin bir
ölçüsüdür. Standart sapma ile bulunabilir. Standart sapma ne kadar
küçükse değerler o kadar kesindir.
Doğruluk ve kesinlik birbirinden bağımsız iki parametredir. Bir analiz sonucu
doğru olduğu halde kesin veya kesin olduğu halde doğru olmayabilir.

63. Güven aralığı ve güven seviyesi
• Güven aralığı (confidence interval): Standart
sapma ve ölçme sayısına bağlı gerçek ortalama değeri içine alan
sınırların (güven sınırları) belirlediği aralık.
• Güven seviyesi: Gerçek ortalama değerin, belirlenen
sınırlar içerisinde olma olasılığını belirleyen büyüklük.
X-σ ile x+ σ güven aralığı için güven seviyesi %68
X-2σ ile x+ 2σ güven aralığı için güven seviyesi %96
X-3σ ile x+ 3σ güven aralığı için güven seviyesi %99,7

64. Analitik hatalar
• Büyük hatalar: Yanlış deney planlama ve hesaplama ile
ilgili. Deney tekrarlanmalı veya sonuçlar iptal edilmeli. Çoklu
ölçümlerde şüpheli değerin atılması için Q testinden yararlanılır.
[Qhesaplanan=|Xşüpheli-Xşüpheli değere en yakın değer|/(Max-Min)]>Qkriter ise, şüpheli değer verilen
güven seviyesinde atılabilir.
• Sistematik hatalar (SE): Analiz sonucunu sabit ve
belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin
değerlere sahip hatalar. Sabit ve oransal hata (CE ve PE) olmak
üzere iki tiptir. Analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler.
• Rasgele hatalar (RE): Düzeltilemeyen ve kontrol
edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalar. Analizin kesinliğine etki
ederler, standart sapmanın büyük olmasına neden olurlar. N>30 ise
hataların birbirlerini götüreceği ve sonuçlar üzerine pek
yansımayacağı kabul edilir.

65. Tıbben müsaade edilen hata
• Sistematik hata ve rasgele hata toplamı toplam
hata (TE) olarak tanımlanır:
TE = SE + RE
TE = Bias + 2s
• Tıbben müsaade edilen hata (TEa), klinisyenlerin
hastalık kararında kullandıkları ve analiz
yönteminin değerlendirilmesinde temel alınan
performans kriteridir; her analit için faklı olmak
üzere
Bias + 2s < TEa ; Bias + 3s < TEa ; Bias + 4s < TEa olabilir.

66. Önemlilik testleri
• Parametrik testler:
Dağılımın normal ve
varyansların eşit olduğu
durumlarda uygulanır.
* Bağımlı t-Testi
* Bağımsız t-Testi
* Tek yönlü varyans
analizi (One way ANOVA)
• Nonparametrik
testler: Nitel verilerle
dağılımın normal olmadığı ve
denek sayısının 30’dan küçük
olduğu nicel veriler için uygulanır.
*Wilcoxon-Signed-Rank
Test
*Mann-Whitney U Testi
*Kruskal-Wallis Varyans
Analizi
Grupların varyanslarının eşit olup olmadığı F-Testi (Levene Testi) ile
saptanır.
Yanılma düzeyi 0.05, 0.01, 0.001 gibi rakamlarla (p) belirlenir.

67. t-Testi
• Grupların normal dağıldığı ve denek
sayısının 30 ya da daha fazla olduğu
durumlarda;
* İki laboratuvar yöntemi arasındaki farkın önemli olup olmadığının
araştırılması,
* Kalite kontrol verilerindeki kaymaların araştırılması,
* Kontrol grubu ve deney grubu arasındaki farkın önemli olup
olmadığının araştırılması için yapılır.

68. Wilcoxon Rank-Sum Testi
• İki grubun ortanca değerleri arasında fark
olup olmadığını araştırmak için yapılır.

69. Sign Testi
• Eşleştirilmiş örneklere uygulanır.
* Bir grup örneğe uygulanan iki laboratuvar yöntemi arasındaki
farkın anlamlı olup olmadığını hızlı bir şekilde tayin etmek için,
* Aynı yöntemle iki farklı örnek tipinden elde edilen sonuçlar
arasındaki farkın anlamlı olup olmadığını hızlı bir şekilde tayin etmek
için uygulanır.

70. Varyans analizi
• İkiden çok bağımsız grubun karşılaştırılmasında
kullanılır. (t-Testi, Mann-Whitney U testi, Wilcoxon testleri,
bağımlı veya bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında
kullanılmaktadır.)
• Tek yönlü varyans analizi, tek değişken ile
birbirinden ayrılan ikiden çok bağımsız grubu
karşılaştırmak için yapılır.
• İki yönlü varyans analizi, iki veya daha çok
değişken ile birbirinden ayrılan ikiden çok
bağımsız grubu karşılaştırmak için yapılır.

71. Tek yönlü varyans analizi
• One way ANOVA: Grup içi dağılımın normale
uyması veya gruplardaki denek sayılarının eşit olması
durumunda ortalamaların karşılaştırılması için yapılır.
Parametrik testtir, niteliksel verilere uygulanmaz.
• Kruskal-Wallis tek yönlü varyans analizi:
Grup içi dağılımın normale uymaması veya gruplardaki
denek sayılarının eşit olmaması durumunda ortancaların
karşılaştırılması için yapılır. Nonparametrik testtir. p<0.05
bulunursa, ikili karşılaştırmalar daha düşük yanılma
düzeyinde Mann-Whitney U testi ile yapılır.

72. İki yönlü varyans analizi
• Friedman iki yönlü varyans analizi: Bir
denekten çok sayıda tekrarlanan ölçümler söz konusu
olduğunda yapılan nonparametrik testtir. p<0.05
bulunursa, ikili karşılaştırmalar daha düşük yanılma
düzeyinde Wilcoxon testi ile yapılır.
Varyans analizinde kaç grup olursa olsun tek bir F değeri ve buna karşılık
gelen tek bir p değeri vardır.
P<0.05 ise, grup ortalamaları eşit değildir. Çoklu karşılaştırma testleri (post-
hoc yöntemler) ile hangi grupların birbirinden farklı olduğu araştırılır.
P>0.05 ise, grup ortalamaları eşittir ve çoklu karşılaştırma testlerine gerek
yoktur.

73. Post-hoc yöntemler
• Tukey HSD yöntemi: En doğru ve en güçlü
testlerden biri. Sadece ikili karşılaştırmalar için.
• Scheffe yöntemi: En kullanışlı.
• Dunnett yöntemi: Sadece birden çok grubun tek bir
grupla karşılaştırılması için.

74. Korelasyon analizi
• Hesaplanan r, korelasyon (bağıntı)
katsayısı ile, iki veya daha çok değişken
arasında ilişki olup olmadığını, eğer ilişki
varsa bunun yönünü ve gücünü
incelemektir.
* Pozitif tam ilişki: r=+1
* Negatif tam ilişki: r=-1
Sayısal değişkenler arasındaki bağıntıda Pearson bağıntısı uygulanır.
Biri sayısal diğeri ordinal veya ikisi de ordinal olan değişkenler arasındaki
bağıntıda Spearman bağıntısı uygulanır.

75. Regresyon analizi
• İki değişkenden biri belirli bir birim değiştiğinde
diğerinin nasıl bir değişim gösterdiğini inceler.
Bağımlı değişken (y) ile bağımsız değişken (x)
arasındaki ilişki, y=a+bx denkleminin (regresyon
denklemi) formüle ettiği doğru (regresyon
doğrusu) ile gösterilir.
* a, doğrunun y eksenini kestiği nokta (y-intercept, y-
kesişim): Analitik yöntemde sabit hata ölçüsü.
* b, regresyon katsayısı (eğim): Analitik yöntemde oransal
(proporsiyonel) hata ölçüsü.

76. Tıpta karar verme
• 55 yaş, pankreas ca, KT alıyor.
• Ani göğüs ağrısı, dispne
• Pulm. Anjiografi(?) - pulm. V/P sintigrafi(?)
• PTE varda IV heparin verilecek,
• Tanı konumazsa ölüm? Yanlış PE
tanısında yüksek kanama riskli tedavi?
• Hangi tanı yöntemi???

77. Tıpta karar verme
• Öykü, FM vb.: ön olabilirlik
• Maliyet: sintigrafi daha ucuz
• Risk: pulm anjiografide fazla
• Testin doğruluk derecesi: sintigrafide YP
fazla, anjiogrfide doğruluk daha yüksek
• Tedavi yan etkileri: heparine bağlı
kanama?
• Tedavi edilmez ise sonuç: tanı
konulamayan PE sunucu ölüm?

78. Hastalık
(+)
Hastalık
(-)
Test (+) a (GP) b (YP)
Test (-) c (YN) d (GN)
Sensitivite: a/(a+c)
Spesifite: d/(d+b)
PPD: a/(a+b)
NPD: c/(c+d)
Doğruluk: (a+d)/(a+b+c+d)

79. • Yanlış tanı başka testlerle düzeltilemiyor
ise SPESİFİTE yüksek olmalı!
• Tarama testi ise SENSİTİVİTE yüksek
olmalı!
• Taramadaki YP’lik ayırıcı testlerle
düzeltilebiliyor, tanı moral olarak yıkım
yapmıyor (ör: tifo) ise NPD yüksek olmalı!
• Testin YP’liği moral olarak yıkım yapıyor
(ör: AIDS, kanser) ise PPD yüksek olmalı!

80. • OR (Ods oranı)
• RR (Rölatif risk)
Oral
Kontraseptif
kullanımı
DVT
DVT
(+)
DVT
(-)
Toplam
OK (+) 134 96 230
OK (-) 28 312 340
Toplam 162 408 570
OR= (134x312)/(96x28)=15.55
RR= (134x340)/(28x230)=7.07

81. Teşekkürler…