เอกสารประกอบการบรรยาย

1. เอกสารประกอบการบรรยาย
คลินิกป้องกันโรคไตเรื้อรังโรงพยาบาลคลองขลุง
ความสาเร็จของงานวิจัยสู่การชะลอการเสื่อมไตของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
หลักการและความเป็นมา
โรคไตเรื้อรัง(Chronic Kidney Disease หรือ CKD) เป็นปัญหาสุขภาพที่สาคัญ อุบัติการณ์ทั่วโลกพบ
6-20%ของประชากร ประเทศไทยพบ 17.5% โดยเขตชนบทอุบัติการณ์สูงกว่าเขตเมืองถึง 5 เท่า สาเหตุ
สาคัญของโรคCKD คือ โรคเบาหวาน(DM) และความดันโลหิตสูง(HT) โรคCKDมีปัจจัยเกี่ยวข้องสาคัญได้แก่
ระยะที่1-3 จะไม่แสดงอาการและอาการแสดง ทาให้ผู้ป่วย 94.37% ขาดความตระหนัก จนกลายเป็นไตวาย
ระยะที่4และ5 (End Stage Kidney Disease หรือ ESKD) ที่ต้องรักษาด้วยวิธีทดแทนไต (Renal
Replacement Therapy หรือ RRT) ซึ่งเป็นภาระทั้งผู้ป่วยและงบประมาณการดูแลรักษา ในประเทศไทยมี
ผู้ป่วยESKDรับการรักษาโดยRRTประมาณ 640 คน ใช้งบประมาณปีละมากกว่า 5,000 ล้านบาทต่อปีและ
เพิ่มขึ้นทุกปี เนื่องจากอัตราป่วยของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว(1-6)
ดังนั้นการป้อง
โรคไตเรื้อรังจึงเป็นสิ่งท้าทายสาคัญอันนาไปสู่การวิจัยพัฒนาหารูปแบบคลินิกป้องกันโรคไตเรื้อรังใน
โรงพยาบาลคลองขลุง อ.คลองขลุง จ.กาแพงเพชร ซึ่งเริ่มดาเนินการในปีพ.ศ.2552จนประสบผลสาเร็จใน
ปัจจุบัน
จุดมุ่งหมายของการศึกษา
รูปแบบคลินิกCKDโรงพยาบาลคลองขลุงเน้นการป้องกันเพื่อชะลอการเสื่อมไต ซึ่งแตกต่างจากคลินิก
CKDเดิมที่เน้นการรักษาพยาบาล ดังนั้นวัตถุประสงค์การศึกษาวิจัยที่สาคัญ 2 ประการ คือ (1)เพื่อหาวิธีการ
คัดกรองผู้ป่วยโรคCKDในกลุ่มผู้ป่วยDMและHTที่เหมาะสม (2)เพื่อหารูปแบบคลินิกโรคไตเรื้อรัง(CKD Clinic)
ที่สามารถชะลการเสื่อมไตในผู้ป่วยCKDระยะที่3และ4
วิธีการศึกษา
การศึกษาเป็นการวิจัยพัฒนา(Research and Development หรือ R&D) โดยเปรียบระหว่างผู้ป่วย
โรงพยาบาลคลองขลุงที่เป็นกลุ่มทดลองกับโรงพยาบาลทรายทองวัฒนาที่อยู่ข้างเคียงสาหรับกลุ่มควบคุม
(Case-Control Study) การคานวณทางสถิติใช้จานวนผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่เป็นCKDระยะที่
3และ4 กลุ่มละ 300 ราย โดยกาหนดเงื่อนไขที่ใช้เลือกผู้ป่วย(Inclusion and Exclusion Criteria)ที่ชัดเจน
ได้แก่คัดเลือกผู้ป่วยโรคDMและHT ที่มีช่วงอายุ18-70ปี และมีอัตรากรองไต (eGFR) 15-59
ml./min/1.73m2
ไม่มีข้อห้ามเช่นป่วยด้วยโรค SLE, Multiple myeloma, Renal Stone หรือ HIV เป็นต้น
กระบวนการดาเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง

2. ประกอบด้วยขั้นตอนสาคัญคือ
1. การคัดกรองผู้ป่วยCKDจากกลุ่มผู้ป่วย DM และ HT โดยการตรวจSCrและคานวณหาการกรอง
ของไต(eGFR)
2. การจัดตั้งทีมสหวิชาชีพ (Multidisciplinary Care Team หรือ MDCT) เพื่อดูแลบริบาลผู้ป่วยใน
คลินิก ซึ่งประกอบด้วย แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, พยาบาล, เภสัชกร, กายภาพบาบัด และนัก
กาหนดอาหาร
3. การจัดตั้งทีมเยี่ยมบ้าน ที่เรียกชื่อว่า “ทีมรักษ์ไต” ประกอบด้วย ทีมสหวิชาชีพ(MDCT),
เจ้าหน้าที่ประจารพสต., อสม. และผู้ดูแลผู้ป่วย (Care Giver)
4. การอบรมเพื่อเพิ่มความรู้แก่ทีมสหวิชาชีพ, เจ้าหน้าที่รพสต., อสม. และผู้ดูแลผู้ป่วย สาหรับ
ความรู้เรื่องไตและโรคไตเรื้อรัง, เรื่องอาหารและการคานวณอาหาร, การใช้ยาและผลของยาต่อ
ไต และการออกกาลังกาย
5. บริบาลผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย DM, HT และ CKD ที่ปรับแนวทางให้ง่ายและมีตาราง
กาหนด ได้แก่ การพบทีมสหวิชาชีพปีละ 6 ครั้งๆละ 60 นาที แบ่งเป็นพบพยาบาล 5 นาที, ดูวิดิ
ทัศน์ความรู้โรคไต 15 นาที, พบโภชนากร 15 นาที, พบเภสัชกร 10 นาที, พบกายภาพบาบัด 10
นาที และ พบแพทย์ 5 นาที เพื่อรับความรู้และปรับเปลี่ยนพฤตกรรมการดูแลผู้ป่วย CKD รวม
6 โมดูลได้แก่ การวินิจฉัยและรักษาโรค CKD, โภชนบาบัดสาหรับโรคCKD, วิธีควบคุมความดัน
โลหิตสูง, การป้องกันโรคไตจากเบาหวาน, การใช้ยาในผู่ป่วย CKD และการรักษาทดแทนไต
จากนั้นตรวจติดตามทางคลินิก, การชันสูตรเลือดและปัสสาวะ 6 ครั้ง ได้แก่ การตรวจติดตาม
ความดันโลหิต, ปริมาณน้าตาลในเลือด, sCr, eGFR, ไขมันในเลือด, ไข่ขาวในปัสสาวะ และ เกลือ
แร่ในเลือด เป็นต้น เหล่านี้เป็นการตรวจปกติสาหรับผู้ป่วย DM, HT และ CKD ทั่วไป
6. การเยี่ยมบ้าน 6 ครั้ง เพื่อติดตามดูแลอาการทางคลินิก, อาหาร, การออกกาลังกาย และปัญหาที่
เกิดขึ้น
7. การบันทึกข้อมูล, การนาเสนอข้อมูลให้แก่แพทย์และผู้ป่วยได้รับทราบระยะโรคและผลการ
บริบาล และการวิเคราะห์ประเมินผล
ผลการศึกษา
ผลการศึกษาพบความสาเร็จ 2 ประการที่สาคัญ คือ ผู้ป่วยมีความตระหนักในโรคCKDจนปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมการกินอาหารลดโปรตีนและเกลือลงชัดเจน และสามารถชะลอการเสื่อมของไตไม่เลวลงจนต้อง
รักษาทดแทนไตได้ถึง 7 ปี ซึ่งสามารถประหยัดงบประมาณการดูแลทดแทนไตลงปราณปีละ 200 ล้านบาทต่อ
ปี(ภาพที่ 1, 2 และ 3)

3. ภาพที่ 1 แสดงเปรียบเทียบผลการกรองไตหลังจากการดาเนินงาน CKD Clinic
ภาพที่ 2 แสดงเปรียบเทียบระยะโรคCKDหลังจากการดาเนินงาน CKD Clinic
ภาพที่ 3 แสดงการชะลอการเสื่อมไตหลังจากการดาเนินงาน CKD Clinic

4. องค์ประกอบแห่งความสาเร็จสาคัญของคลินิกโรคไตเรื้อรัง
 การจัดการ 3 ประการ คือ การบริหารทีม, การจัดบริการ และการจัดการข้อมูล
 ทีมแห่งความความสาเร็จ 2 ทีม คือ (1) ทีมสหวิชาชีพ (Multidisciplinary Team Care หรือ MDTC) ที่
ประกอบด้วย แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, พยาบาล, เภสัชกร, นักกายภาพบาบัด และโภชนากรหรือนัก
กาหนดอาหาร (2)ทีมเยี่ยมบ้านที่เรียกชื่อว่า “ทีมรักษ์ไต”ประกอบด้วย MDCT, จนท.รพสต., อสม. และ
ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care Giver)
 ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 มิติ คือ ความรู้เรื่องยา, อาหาร และการออกกาลังกาย
เอกสารอ้างอิง
1. Perico N, Bravo R F, De Leon F R, Remuzzi G. Screening for chronic kidney disease in
emerging countries: feasibility and hurdles. Nephol Dial Transplant; 2009; 24: 1355-8.
2. O’Seaghdha C M, Perkovic V, Lam T H, McGinn S, Barzi F, et al. Blood Pressure Is a
Major Risk Factor of Renal Death: An Analysis of 560352 Participants From the Asia-
Pacific Region. Hypertension [serial online] 2009 [cited 2011 Jul 18] ; 54: 509-15.
Available from: URL: http://hyper.ahajournals.org/content/54/3/509.
3. Bang H, Mazumdar M, Newman G, Bomback A S, Ballantyne C M, et al. SCreening for
kidney disease in vascular patients: Screening for Occult REnal Disease (SCORED)
experience. Nephol Dial Transplant; 2009; 24: 2452-7.
4. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคไตเรื้อรังก่อนการบาบัดทดแทนไตพ.ศ.
2552. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย; 2552.
5. Ong-ajyooth L, Vareesangthip K, Khonputsa P, Aekplakorn W. Prevalence of chronic
kidney disease in Thai adults: a national health survey. BMC Nephrology [serial
online] 2009 [cited 2011 Jul 18]; 10(35). Available from: URL:
http://www.biomedcentral.com/1471-2369/10/35.
6. Ingsathit1 A, Thakkinstian1 A, Chaiprasert A, Sangthawan P, Gojaseni P, et al.
Prevalence and risk factors of chronic kidney disease in the Thai adult population:
Thai SEEK study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1567–75.

5. 7. Zhang L, Zuo L, Wang F, Wang M, Wang S, et al. Metabolic Syndrome and Chronic
Kidney Disease in a Chinese Population Aged 40 Years and Older. Mayo Clin Proc;
2007; 82(7): 822-7.
8. Zhang L, Zuo L, Xu G, Wang F, Wang M, et al. Community-based screening for chronic
kidney disease among populations older than 40 years in Beijing. Nephrol Dial
Transplant 2007; 22: 1093–9.
9. Qiu-Li Zhang Q-L, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in
population-based studies: Systematic review. BMC Public Health [serial online] 2008
[cited 2011 Jul 20]; 8:117. Available from URL: http://www.biomedcentral.com/1471-
2458/8/117.
10. Varughese S, Sundaram M, Basu G, Tamilarasi V, John G T. Percutaneous continuous
ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter insertion - a preferred option for
developing countries. Tropical Doctor 2010; 40: 104–5.
11. Levey A S, Stevens L A, Schmid C H. A New Equation to Estimate Glomerular
Filtration Rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12.
12. สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือบริหารงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2554:
การบริหารงบบริการสุขภาพผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง. กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์จากัด;
๒๕๕๔.