Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Ortopedik rehabilitasyon: Kiriklar
Similar to Ortopedik rehabilitasyon: Kiriklar (20)
Ortopedik rehabilitasyon: Kiriklar
- 3. Kırılmanın kliniği: • Tipik kırıklar • Patolojik kırıklar • Stres kırıkları • Salter (epifiziyal) kırıklar
- 4. Kırılmanın kliniği: Tipik kırıklar: – Direkt fiziksel darbe – Aksiyel yüklenme – Bükücü kuvvetlerle yüklenme – Rotasyonel kuvvetlerle yüklenme – Kombine kuvvetlerle yüklenme
- 8. Kırılmanın kliniği: Patolojik kırıklar – Hastalıklar veya anormal kemiklerin göreceli olarak daha az kuvvet sonucu meydana gelen kırıklar – Osteoporoz – Metastatik litik lezyon – Benign kemik kisti metastasisofrenalcellcarcinoma metastasisofrenalcellcarcinoma Pseudoarthroses osteoporotik
- 9. Kırılmanın kliniği: Stres kırıkları – Kemiğe uygulanan tekrarlayan kuvvetler sonucun da meydana gelen yorulma kırıklarıdır – Metatars şaft fraktürleri (marş fraktürü) – İlk grafilerde gözükmeyebilir STIR imagesNormal RG
- 10. Kırılmanın kliniği: Salter (epifiziyal) kırıklar – Fizisi içeren kırıklardır – Yetişkinlerde görülmez – Büyümeyi etkileyebilir – Salter-harris sınıflaması
- 11. Fraktür iyileşmesi: • 3 fazı var – İnflamatuar(hematom) – Onarım – Yeniden biçimlendirme
- 12. Fraktür iyileşmesi: I I. INFLAMATUVAR DÖNEM (1-4 gün) Kemik kırıldığında, endosteum, periost ve çevre yumuşak dokular parçalanır. Bu sırada,kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasına kan ve lenf sıvısı ile eksuda birikir,buna kırık hematomu denir. Kırık hematomu iyileşme ile yakından ilişkilidir. Böhler’e göre ilk 48 saat içinde,kırık uçlarında 1-5 mm. genişliğinde nekroz sahası gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu sonucu kırık uçları arasında açılma oluşur. Buna Böhler’in kaçınılmaz kısalığı denir. Nekrotik hücrelere karşı akut inflamatuvar yanıt oluşur.Bu dönemde polimorfonükleer lökositler olaya iştirak eder.
- 13. Fraktür iyileşmesi: II II. ONARIM DÖNEMİ (4-40 gün) Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek,immatür vaskülerize kallus dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmış genç kemik fibrillerinden oluşur. Ortamda yeterli oksijen varsa,kemik gelişimi ve iyileşme olur. Zamanla kıkırdak doku belirginleşir, bu döneme kıkırdak kallus(kartilajinöz kallus) denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin olaya katılmasıyla, sert kemik dokusu oluşur.
- 14. Fraktür iyileşmesi: III III. YENiDEN BİÇİMLENDİRME DÖNEMİ (25-100 gün) Remodeling döneminde, bir taraftan kemikleşme devam ederken,diğer yandan osteoklastik faaliyetle rezorbsiyon ve bunu izleyen kemikleşme olur.Kemiğin yeniden şekillenmesi uzun ekseni yönünde etkileyen stress kuvvetlerinin ortaya çıkardığı elektromanyetik bir alan sayesinde olur.Kemiğin yeniden şekillenmesi ortalama bir yıl sürer ve bu süre sonunda,kemik iliği ve kemik korteksleri yeniden devamlılık kazanır. Wolf Kanunu: Bir kemiğin genetik modele göre gelişmesi veya kırılan kemiğin iyileşmesi ve yeniden şekillenmesi,kemiği uzun ekseni istikametinde etkileyen stress kuvvetlerinin yarattığı elektromanyetik alan sayesinde olur.
- 15. Fraktür iyileşmesini Etkileyen Faktörler: I Lokal faktörler: Kırılan kemiğin beslenmesinin zayıf olması(tibia 1/3 distal cisim kırığı), hematomun dışarı akması(açık kırık) kırık iyileşmesini geciktirir. Tam olmayan kırıklar(Fissur),spongioz yapıdaki kemiklerin kırıkları çabuk kaynar. Kortikal kemik kırıkları daha zor kaynar. Kırık uçları birbirinden uzaksa,kaynama gecikmesi veya kaynamama görülebilir. Eklem içi kırıklar sinovyal sıvının taşıdığı fibrinolizin nedeniyle daha geç kaynarlar.
- 16. Fraktür iyileşmesini Etkileyen Faktörler: II Lokal faktörler: Yeterli şekilde ve sürede tesbit kırık kaynamasının temel prensibidir. Patolojik Nedenler: lokal malign hastalıklarda, metabolik hastalıklarda(DM,Rickets), osteomyelit ve radyasyon, kırık iyileşmesini negatif yönde etkiler. Enfeksiyonlar kırık iyileşmesini geciktirir.
- 17. İyileşmeyi Etkileyen Faktörler: III Sistemik faktörler: 1- Yaş: Hasta ne kadar genç ise kırık o kadar erken iyileşecektir. 2- Mineraller ve Vitaminler: Vit-A, B, C, D, kalsiyum, fosfor, çinko gibi mineraller kırık iyileşmesini pozitif yönde etkiler. Vit-A ve Vit-D hipervitaminozu kırık iyileşmesini geciktirir. 3- Hormonlar ve Enzimler: Anabolizan hormonlar proteine baðlý kalsiyumun artmasýna neden olur.Troid hormonu, GH, Insulin, Kalsitonin, anabolik steroidler, kondroitin sülfat ve hyoluronidaz kırık iyileşmesini olumlu yönde etkiler. Kortikosteroidler ise osteoblast gelişimini yavaşlattığından, kırık iyileşmesini geciktirir.
- 18. İyileşmeyi Etkileyen Faktörler: IV Sistemik faktörler: 4- Elektrik akımı: (20-40 mA,DC) kırık iyileşmesini hızlandırır. 5- Kırık yerine uygulanan yerel stress ve egzersizler de kırık iyleşmesini hızlandırır. İyi tesbit yapılmış kırıklarda, erken yük verilmesi kemik iyileşmesi ve şekillenmesini olumlu yönde etkiler. 6- Kronik enfeksiyonlar, anemi, denervasyon, raşitizm, radyasyon, antikoagülanlar (Dikumarol), hiperbarik oksijen (uzun süreli) kırık iyileşmesini negatif etkiler. 7- Growth Faktörler(büyüme Faktörleri): Insülinlike Growth Factör-I, II, Fibroblast Growth Factör, Epidermal Growth Factör, Bone Morfojenik Protein gibi faktörler kemik iyileşmesini olumlu yönde etkiler.
- 19. Osteomiyelit:
- 20. Ortopedik Tedavi: İlk sabitleme Etkili sabitlemenin yararları • Ağrıyı azaltır • Sinir, damar yaralanmalarını azaltır • Kapalı kırıkların açık kırık olmasını engellemek • Hasta transportunu kolaylaştırır Hastane öncesi sabitleme araçları Sahada deformitenin düzeltilmesi (Prehospital düzeltme önerilmiyor, eğer yapılacaksa longitudinal traksiyon şeklinde yapılmalıdır.)
- 22. Fizik muayene: • Şişlik, renk değişikliği, deformite • Aktif ve pasif hareketlerde eklem hareket genişliği • Duyarlılık • Nörovasküler durum Nörovasküler defisit (Yaralanmalarla oluşabilir; Ciddi deforme kırıklarda meydana gelebilir; Bazen longutudinal traksiyon bile dolaşımı veya nörolojik defisiti düzeltebilir) RADYOLOJİK TETKİK:
- 23. Hastanede ilk müdahaleler: • Ödem ve ağrının kontrolü • Oral alımın durdurulması • Kırık deformitesinin düzeltilmesi • – Ağrıyı azaltır • – Sinir damar gerilimini azaltmak • – Kırığın açık kırık haline gelmesini engellemek • – Nabızsız olan• Çıkıkların redüksiyonu • Açık kırıklara ilk müdahale • – Tetanoz profilaksisi • – Antibiyotik uygulanması • – Debritman ve irrigasyon • – 1. kuşak sefalosporin+aminoglikozidler • – Yara kültürü
- 24. Konsültasyon gerekçeleri: • Kompartman sendromu • Redükte edilememiş dislokasyon • Dolaşım bozukluğu • Açık kırıklar • Cerrahi onarım gerektiren yaralanmalar
- 25. Kırıklarda Tedavi • Redüksiyon • İmmobilizasyon • Rehabilitasyon
- 26. Kırık Redüksiyonu ve İmmobilizasyon…1 Redüksiyon, temel olarak kapalı manipülasyon ile, deri ya da iskelet traksiyonu ile ya da cerrahi olarak yapılabilir. • Kapalı redüksiyonda, yumuşak dokular aracılığı ile kırık parçaları normal anatomik konumlarına getirilmeye çalışılır. Kırık tedavisinde en çok başvurulan yöntem budur ve çoğunlukla başarılı olur. Özellikle distal radius, distal tibia ya da distal humerus gibi deri altı dokusu ince olan bölgelerde kapalı redüksiyon teknik olarak daha rahat yapılabilir. Redüksiyon sonrası dış tesbit amacı ile atel ya da alçılar uygulanabilir. • Alçı uygulamasında, Yirmidört saat ve yedi gün sonra kontrolleri yapılır. Birinci haftada direkt radyogramlar ile kırık pozisyonu ve alçıdaki bollaşma kontrol edilir. Her kırık için belirlenen zaman geçtikten sonra alçı uygulaması sonlandırılır.
- 27. Kırık Redüksiyonu ve İmmobilizasyon…ıı Traksiyon ile redüksiyonda, kırık bölgesine deri traksiyonu ya da iskelet traksiyonu ya da her ikisi birlikte bir güç uzun süreli olarak uygulanır. Kırığa bağlı gelişen kas spazmı nedeni ile manipülasyonun yetersiz kaldığı durumlarda traksiyon kullanılır.
- 28. Kırık Redüksiyonu ve İmmobilizasyon…ııı Kapalı yöntemler ile redüksiyon sağlanamaz ise ya da hastanın erken işlevsel mobilizasyonu istenir ise açık redüksiyon uygulanır. Açık redüksiyon çoğunlukla eksternal ya da internal fiksasyon ile kombine edilir. Eksternal fiksasyon amacı ile günümüzde çoğunlukla aksiyel ya da sirküler eksternal fiksatörler ya da bunların kombine biçimleri kullanılır.
- 29. Fraktür immobilizasyon yöntemleri: • Atelleme(alçı, termoplast, fabrikasyon vs) • Sirküler Alçı Tespit(Paris Bandaj, reaksiyoner alçı vs) • Eksternal Fiksatörler – Uniplaner – Biplaner – Sirküler • İnternal Fiksatörler
- 31. Alçı Ateller:
- 32. Sirküler Alçı Tespit (Paris Bandaj, reaksiyoner alçı vs)
- 34. Termoplastikler:
- 37. İlizarov
- 39. Komplikasyonlar: Erken dönemde sık rastlanabilenler: • vasküler yaralanmaları, • Sinir yaralanmaları(nörolojik defisit), • Tendon yaralanmaları, • Eklem yaralanmaları, • Yumuşak doku kaybı, • İç organ yaralanmaları, • Pulmoner yağ embolisi, • Kompartman sendromu, • Enfeksiyon.
- 40. Komplikasyonlar: Geç dönemde sık rastlanabilenler: • Gecikmiş kaynama, • Kaynamama, • Avasküler nekroz, • Hatalı/Kötü kaynama, • Pulmoner yağ embolisi, • Kısalık, • Post travmatik osifikasyon, • Posttravmatik eklem sertlikleri, • Artrofibrozis, • Travmatik artrit, • Refleks sempatik distrofi, • Osteoartrit • Pseudoarthroses • Osteomiyelit
- 41. Kırıklarda Rehabilitasyon:Zamanlama, Yöntem ve tekniklerin ayrıştırılması Mobilizasyon tekniklerinin ayrıştırılması Fiziktedavi ajanları.
- 42. Kırıklarda Rehabilitasyon Rehabilitasyon Objektifleri • Fraktürün nedeni(anamnez) • Fraktür bölgesi • Uygulanan tedavi yöntemi • İmmobilizasyon süresi • İmmobilizasyondan etkilenen eklemler • Eklem açıklığı • Fonksiyonel değerlendirme • Nöromotor ve duyu değerlendirmesi
- 43. Kırıklarda Rehabilitasyon:Kas iskelet sistemi yaralanmalarının tedavisinde REHABİLİTASYON, çok önemlidir. Bir kırığın tedavisinde mutlak anatomik redüksiyon zorunlu değildir. İmmobilizasyon çoğunlukla gereksiz olabilir, ancak rehabilitasyon her zaman temel bir zorunluluktur. Rehabilitasyon bu konuda özelleşmiş yetkin fizyoterapistler tarafından uygulanmalı ve yönlendirilmelidir.
- 44. Kırıklarda Rehabilitasyon: Kırık tedavisine başlanıldığı anda rehabilitasyon da başlamalıdır. Rehabilitasyonda aktif egzersiz, aktif katılım ve aktif kullanım en temel ögelerdir. Aktif kullanım ile kırık olan bölgenin günlük yaşam aktivitelerini yerine getirecek biçimde kullanılmasıdır. Kırığın oluştuğu yer/kemik/kemikler/kırık türü ve uygulanan ortopedik tedavisine göre farklılıklar gösterir.
- 45. Kırıklarda Rehabilitasyon: Aktif egzersizler, kas atrofisine ve eklem sertliğine engel olmak amacı ile yapılan egzersizlerdir. Çocuklarda bu süreç kendiliğinden ve oldukça hızlı olarak ilerler. İleri yaşlarda gelişen kırıkların rehabilitasyonu kendine özgü güçlükleri taşır.
- 46. Kırıklarda Rehabilitasyon: (CPM) Sürekli pasif hareketler (continuous passive motion: CPM): Özellikle eklemlere uzanan kırıklar ve eklemlere yönelik girişimler sonrası eklem hareket genişliğini korumak/artırmak ve bu sürede kıkırdağın beslenmesini/düzgünlüğünü sağlayan ve her eklem için farklı ayarlanan/tasarlanmış cihazlarla uygulanan bir yöntemdir. Rehabilitasyonu planan eklem/eklemlere istenilen süre ve istenilen genişlikte pasif hareket yaptırılabilir. Yararlı olup olmadığı tartışmalı olmakla birlikte kimi hastalarda en azından erken dönemde yararlı olabildiği konusunda kanıtlar vardır.
- 47. Fizyoterapi ajanları: • Soğuk uygulamalar • TENS, • EMS, • Rus akımı • Faradik akım, • İyontoforozis, • Elektro manyetik alan tedavisi, • Yüzeyel ve derin ısıtıcı, • Eklem hareket açıklığının korunmasına yönelik egzersizler , • Progresif rezistif egzersizler.
- 48. Ortopedik Fraktürlerin Rehabilitasyonunda Kullanılan Ateller Ve Yürüme Yardımcıları. • Üstekstremite atelleri, • Altekstremite atelleri, • Gövde atelleri(korseler), • Yürüme yardımcıları.
Editor's Notes
- Kapalı redüksiyonda, yumuşak dokular aracılığı ile kırık parçaları normal anatomik konumlarına getirilmeye çalışılır. Kırık tedavisinde en çok başvurulan yöntem budur ve çoğunlukla başarılı olur. Özellikle distal radius, distal tibia ya da distal humerus gibi deri altı dokusu ince olan bölgelerde kapalı redüksiyon teknik olarak daha rahat yapılabilir. Redüksiyon sonrası dış tesbit amacı ile atel ya da alçılar uygulanabilir. Alçı kalsiyum sülfatın yarı hidrate biçimidir. Suya atılınca hidrasyonu tamanlanır ve eksotermik bir reaksiyon ile sertleşir. Tıbbi alçı çoğunlukla sargı bezlerine emdirilmiş olarak bulunur. Alçı uygulanacak vücut bölümüne eğer başka bir amaç ile uygulanmıyor ise önce çorap, pamuk ya da yün gibi bir yumuşak örtü sarılır. Daha sonra alçı suya bırakılır. Yaklaşık bir dakika kadar suda tutulduktan sonra çıkartılır ve iki ucundan sıkılarak fazla suyu alınır. İlgili bölgeye gerim uygulanmadan sarılır. İstenilen biçim verilir. Sertleşme tamamlanana dek beklenir. Hastanın derisi üzerinde kalan fazla alçılar temizlenir. Nörovasküler muayene yapılır. Sorun var ise alçı yeniden uygulanır. Alışılmış olarak üç günlük bir süre için hastanın bu ekstremitesini kalb düzeyi üzerinde tutması istenir. Yirmidört saat ve yedi gün sonra kontrolleri yapılır. Birinci haftada direkt radyogramlar ile kırık pozisyonu ve alçıdaki bollaşma kontrol edilir. Her kırık için belirlenen zaman geçtikten sonra alçı uygulaması sonlandırılır. Alçı çıkartmak için vibrasyonlu testerelerden ve özel ayırıcılardan yararlanılır. Zorunlu koşullarda alçı su içine sokularak yumuşatılır ve makas ile kesilerek çıkartılır.
- Deri traksiyonu deriye yapışan adheziv bir band ile bunun çevresine uygulanan kompresif nitelikte bir bandaja ağırlık asılması ile uygulanır. İskelet traksiyonunda her kemik için belirli olan bölgelerden uygun teknikler kullanılarak bir Steinmann pini geçirilir ve bu pinin ucuna yeterli miktarlarda ağırlık asılır. Deri traksiyonuna göre daha fazla ağırlık uygulamak olasılığı vardır. Örneğin çocukluk çağı femur kırıklarında femur distal metafiz-diafiz bileşkesine Steinmann pini uygulandıktan sonra kalça ve diz eklemlerini 90'ar derece fleksiyonda tutacak biçimde traksiyon uygulanır. Kontrol radyogramları alınır. Gerekir ise traksiyon sisteminde makaraların yeri ve uygulanan ağırlıklar değiştirilerek uygun kırık pozisyonu elde edilir. Kallus dokusu oluşana dek yaklaşık 10-15 gün kadar traksiyon sürdürülür ve daha sonra pelvipedal alçı (PPA) uygulanır. Günümüzde erişkinlerde traksiyon süresinini çocuklarda olduğu gibi uzatılmaması yeğlenmektedir. Yatak içindeki uzun süreli traksiyonlar bası yaralarına ve derin ven trombozu ya da pulmoner emboli gibi sistemik komplikasyonlara yol açabilir. Erişkinlerde daha çok ameliyatlar sırasında açık redüksiyona yardımcı olabileceğinden iskelet traksiyonu uygulanmaktadır. Ayrıca hastane yataklarının uzun süre meşgul edilmesini önlemek amacı ile çocukluk çağı kırıklarında bile erken cerrahi girişimin daha fazla uygulandığı görülmektedir.
- Aksiyel fiksatörlerde kırık olan kemik çoğunlukla proksimal ve distal uçlarından uygulanan yeterli sayıda pinler ile fiksatörün çoğunlukla tübüler olan ana gövdesine fikse edilir. Ana gövdede çeşitli redüksiyon manevralarına uygun olan eklemler yer alır. İstenilen pozisyon elde edilir ve direkt radyogramlar ya da floroskopi ile pozisyon kontrol edilir. Daha sonra fiksatörün eklemleri sabitleştirilir. Sirküler fiksatörlerde ana gövde uygun sayıda ve büyüklükteki çember biçimindeki üniteleri birbirlerine bağlayan yivli çubuklardan oluşur. Kırık kemiğe uygun aralıklardan uygulanan Kirshner telleri bu ana gövdedeki tutucular yardımı ile iliştirilir. Redüksiyon kontrol edilir. Aksiyel fiksatörler ile sirküler fiksatörlerın tasarım yönünden en önemli farkı, aksiyel fiksatörlerde kalın pinlerin, sirküler fiksatörlerde ince Kirshner tellerinin kullanılmasıdır. Aksiyel fiksatörler acil koşullarda hızla uygulanabilir, ama buna karşılık zaman içinde pin-kemik aralığında sorun ortaya çıkma olasılığı yüksektir. Sirküler fiksatörlerin uygulanması uzun zaman alır, ama buna karşılık pin-kemik aralığında zaman içinde sorun ortaya çıkma olasılığı azdır.