actuele cardiologische topics voor huisartsen

1. Dr Guy Odent
Actuele cardiologische topics voor huisartsen
LENTE 2014

3. AMIODARONE : NEVENWERKINGEN

4. AMIODARONE :
• Lang halfwaarde tijd : 25 – 100 dagen

5. CASUS 1

6. CASUS 2

7. CASUS 3

8. AMIODARONE : NEVENWERKINGEN

9. AMIODARONE LONGTOXICITEIT : TYPES
• Chronische interstitiële pneumonitis :meest frekwent. Sluimerend begin
met niet produktieve hoest, dyspnoe, vermagering. Vnl indien dagdosis >
400 mg per dag
• Organizing pneumonia ( 25% ) met of zonder bronchiolitis obliterans : meer
acute presentatie. Niet produktieve hoest, pleurale pijn, koorts, dyspnoe.
• ARDS acute respiratory distress syndrome. Zeldzaam doch potentieel
levensbedreigend
• Diffuus alveolaire bloeding
• Solitaire longmassa

10. AMIODARONE LONGTOXICITEIT : PATHOGENESE
•
• - cytotoxiciteit
• - hypersensitiviteit

11. AMIODARONE LONGTOXICITEIT
RISICOFACTOREN
• Hoge cumulatieve dosis
• Dagdosis > 400 mg per dag (studie 573 p : geen longtoxiciteit bij
onderhoudsdosis < 300 mg per dag , Japanse studie 500 p 140 mg per dag
longtoxiciteit 4 – 11 % 5 jaar follow up )
• Duur van toediening > 2 maanden
• Hoge leeftijd
• Voorafbestaand longlijden
• Thoracale en niet thoracale heelkunde
• Angiografie art. pulmonalis

12. AMIODARONE LONGTOXICITEIT : DIAGNOSE
• Diagnose : uitsluiting andere pathologie
• 3 of meer van volgende kenmerken suggereren de klinisch diagnose
- nieuwe of erger wordende symptomen
- nieuwe afwijkingen op rx thorax
- vermindering TLC > 15% of DLCO > 20%
- phospholipiden in de longcellen
- toename van CD lymfocytosis in lavage vocht

13. AMIODARONE LONGTOXICITEIT : BEHANDELING
• Stoppen van amiodarone
• Evenwel lange halfwaarde tijd ( 45 dagen ) .
• Steroiden
• Prognose : meestal goed. Enkel p. met ARDS hebben zeer hoge
mortaliteit ( 50% )

14. AMIODARONE LONGTOXICITEIT
BESLUIT
• Durf eraan te denken
• Durf indicatie voor toediening in vraag te stellen
• Dosis amiodarone zo laag mogelijk en duur toediening zo korte
mogelijk houden
• Kan zeer sluimerend beginnen : wat dyspnoe, wat vermagering,
wat hoest …. Bij p. die meestal veel onderliggend pathologie
hebben
• RX THORAX

15. AMIODARONE : OVERIGE NEVENWERKINGEN
• Cardiaal : sinusbradycardie, zeldzaam QT tijd verlenging, interacties met
AICD,
• Hepatisch : voorbijgaande stijging van transaminasen bij ongeveer 25% van
de p. . Leverfunctie om de zes maanden te controleren
• Huid :
• - blue man syndrome
• - foto sensitiviteit : zonneprotectie nodig
• Gastrointestinaal : nausea, braken, anorexie, diarree, constipatie

16. AMIODARONE : ANDERE NEVENWERKINGEN
SCHILDKLIER
• SCHILDLIER
• Hypothyroidie
• Hyperthyroidie
• 3 -4% bij lagere dosissen
• Effect van amiodarone wordt gepotentialiseerd bij hyperthyroidie
• Optreden van hyperthyroidie is op zich ook indicatie tot opstarten van orale antistolling
• OOG
• - cornea microdeposits : komen voor bij meeste p. die langdurig amiodarone nemen.
Sommige ook lensopaciteiten. Optreden van microdeposits is op zich geen indicatie tot
stoppen amiodarone
• - neuropathie van nervus opticus : 1 tot 2 % bij p > 10jaar behandeld , kan tot visusuitval
leiden.

17. AMIODARONE : INDICATIES PO THERAPIE
• Voorkameraritmieën:
• - medicamenteuze reconversie vkf
• - preventie recidief vkf
• Ventriculaire aritmieën : behandeling van ventrikeltachycardie

18. TE VOLGEN PARAMETERS BIJ P. ONDER
AMIODARONE
INDICATIE

19. AMIODARONE : BESLUIT
• Zeer goed en veilig antiaritmicum doch met nevenwerkingen
• Onder toediening van amiodarone : durf indicatie terug in vraag
te stellen
• Duur en dosis van toediening proberen te beperken
• Majeure nevenwerkingen kunnen ook bij lage dosering en zelfs
bij korte toedieningsduur optreden, ook nog enige tijd na
stoppen amiodarone toediening
• Onder therapie : zonneprotectie, minstens zesmaandelijks SK
en leverfunctie .
Op indicatie : biochemie, RX thorax
• Bij twijfel : stopzetten

21. CYCLO

24. HOE CARDIALE PROGNOSE VERBETEREN OP
NIET KLASSIEKE MANIER

26. 1 OUNCE = 28,4 ML

31. LIPID LOWERING DIEET OF DIEET
SUPPLEMENTEN

32. VIS OLIE EN OMEGA 3 VETZUREN
• Eskimos laag risico op hart en vaatziekten
• Bronnen : vette vis ( vnl zalm ) plant ( lijnzaad, soja, koolzaad,
noten )
• Visolie in hoge dosis ( 6 gr per dag ) kan triglyceriden gunstig
beïnvloeden
• Supplementen visolie enkel voor p. met hyperTG
• Omega 3 vetzuren : geen studies die winst opleveren

33. SOJA
• Lager risico op hart en vaatziekten bij aziatische
bevolking wordt deels toegeschreven aan gebruik van
soja
• Enkel zin indien in de plaats komen van produkten van
dieren afkomstig

35. RODE RIJST (1 )
• Gefermenteerd rijstprodukt
• Bevat monacolines die HMG CoA reductase inhibitor activiteit
hebben . Ook andere actieve ingrediënten : sterolen,
isoflavonen, monoonverzadigde vetzuren
• Effecten
• - prosp, dubbel blind 83 p., 2,4 gram per dag : TC 208 versus
251 mg per dl, LDL 135 vs 175 , geen effect op HDL
• - 22% daling van LDL na zes weken

36. RODE RIJST ( 2 )
• Rode rijst 2,4 gram komt overeen met lovastatine dosis
4,8 mg ( standaarddosis 20 – 40 mg )
• Variabiliteit in commerciële produkten sterk verschillend
• Geen lange termijnsstudies
• Gebrek aan standaardisatie

37. RODE RIJST ( 3 )
Rode gist rijst monacoline
Cholixx red 720 mg 11 mg ( +100 mg Q10 )
Arterin forte 600 mg 3%
Choledoc 625 10 mg

38. RODE RIJST (4)
• --- globaal risico van p. bekijken – primaire versus sec preventie
• --- is p. echt statine intolerant : is alternatief statine geprobeerd? Is
intermittente lage dosering geprobeerd?
• Indicaties:
• - P. met een matig verhoogd risico volgens score risk model die in prim.
Preventie buiten de aanbevelingen van een statine vallen
• - P. die statine moeten nemen en duidelijk intolerant zijn

39. Q10

40. Q10

41. LOOK
• Wisselende resultaten
• 1 grote en gerandomiseerde studie : 3 lookpreparaten versus placebo : 192
p : geen effect op LDL of andere lipidenwaarden
• Niet aangewezen

42. POLYPHENOLEN
• Planten : tee, koffie, cacao, olijfolie, rode wijn
• Antioxidans, immunomodulerend, vasodilaterend
• Olijfolie: vnl extra virgin oil hoger HDL en lager geoxideerd LDL
(minder uitgesproken bij gewone/geraffineerde olijfolie )
• Acute en chronische inname van chocolade : vasodilatatie,
vermindering systolische en diastolische BD, vermindering van
insuline spiegels

43. NOTEN
• Rijk aan polyonverzadigde vetzuren
• Studies : noten tot 20% van calorieinname 4-12% daling van cholesterol en 6 – 12%
daling van LDL. Ook antiaritmisch
• Dose response effect
• Verschillende types noten zelfde effect – vooral okkernoot
• Verbeterde cardiovasc eindpunten
• - review Adventist Health Study : 4 x per week noten eten : relatief cv mortaliteit 0,52 niet
fataal infarct 0,49
• - Physician Health Study : mannen, ≥ 2 keer per week noten eten : relatief risico coronair
overlijden 0,53 , plotse dood 0,7
• - dames Nurses Health Study en heren Health Professionals Follow-up study : noten
consumptie gedaalde mortaliteit, zowel cardiaal als oncologische

44. STUDIES NOTEN : PRIMAIRE PREVENTIE

50. MARGARINES EN PRODUKTEN LAAG IN TRANS-
VETZUREN
• Trans onverzadigde vetzuren zijn ongezond ( vnl in klaargemaakte produkten
cakes, koeken, gefrituurd voedsel, sommige margarines ) . Verhogen LDL en
verlagen HDL
• Produkten die laag gehalte aan trans onverzadigde vetzuren bevatten zoals
sojaolie en halfvloeibare margarines zijn beter

51. PLANT STEROLEN
• Verminderen absorptie van cholesterol
• Weinig wateroplosbaar, dus ondergaan esterificatie ---
margarines, dressings
• Geen enkel van deze produkten werd adekwaat bestudeerd
naar harde klinische eindpunten
• Daling tot chol en LDL 10-14%
• Kan in principe samen met een statine
• Gebruik voorbehouden voor p. met hypercholesterolemie of sec.
preventie en cholesterol daling nodig hebben.

53. DIEET
• Mediterraan dieet: veel fruit, groenten, granen, bonen,
noeten, zaden, olijfolie. Lage tot matige hoeveelheden
vis, pluimvee, melkprodukten. Weinig rood vlees.
• 2011 meta analyse 6 gerandomiseerde trials ( N 2650 )
vgl Mediterraan dieet versus vetarm dieet bij
overgewicht/obesitas : TC -7,4 mg per dl, LDL – 3,3 mg
per dl, HDL idem

54. ZOUT

55. Date of download: 5/3/2014
Copyright © 2014 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to
Urinary Sodium Excretion
JAMA. 2011;305(17):1777-1785. doi:10.1001/jama.2011.574
Tertiles of 24-hour urinary sodium excretion are sex-specific based on baseline measures (see Table 2). This analysis includes the
outcome cohort (see Figure 1 and Table 1). Regions of y-axis scales drawn in blue indicate range from 0 to 5.
Figure Legend:

60. DENERVATIE VAN RENALE
SYMPATICUS

61. RENALE DENERVATIE : PROCEDURE
Femorale procedure
Tip van catheter in distale nierarterie
Radiofrekwente energie , circumferentieel
tijdens terugtrek
Beide nierarteries

64. PERCUTANEOUS RENAL DENERVATION IN PATIENTS
WITH TREATMENT-RESISTANT HYPERTENSION: FINAL 3-
YEAR REPORT OF THE SYMPLICITY HTN-1 STUDY
- Open- Label Study of 153 patients with resistant HTN
- Eligible Patients: BP > 160 mm Hg on 3 or more anti-hypertensives at “optimum dose”
- End Point: Safety and Changes in BP over time.
ww.thelancet.com Published online November 7, 2013

65. PERCUTANEOUS RENAL DENERVATION IN PATIENTS WITH
TREATMENT-RESISTANT HYPERTENSION: FINAL 3-YEAR
REPORT OF THE SYMPLICITY HTN-1 STUDY
ww.thelancet.com Published online November 7, 2013

66. RENAL SYMPATHETIC DENERVATION FOR TREATMENT OF
DRUG-RESISTANT HYPERTENSION: ONE YEAR RESULTS
FROM THE SYMPLICITY HTN-2 RANDOMIZED CONTROLLED
TRIAL
- RCT of Medical Therapy vs Renal Denervation with Cross Over
- 106 Patients with > Drug Hypertension Randomized
- Patients Randomized To Medical Therapy were Crossed Over to Renal
Denervation at 6 months.
- Patients Followed for 12 months
- Primary Endpoint = Control of BP
Esler et al. Circulation 2012; 18 (25): 2976-2982

67. RENAL SYMPATHETIC DENERVATION FOR TREATMENT OF
DRUG-RESISTANT HYPERTENSION: ONE YEAR RESULTS FROM
THE SYMPLICITY HTN-2 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Esler et al. Circulation 2012; 18 (25): 2976-2982

68. SYMPLICITY 3 HTN TRIAL
- 535 patients with resistant HTN in 87 US medical
- centers
- Intervention: Radiofrequency ablation vs sham control.
- Radomization: 2/3 intervention, 1/3 Sham
- Endpoints: safety and efficacy at 6 months

72. WELKE NOAC KIEZEN

74. SITE OF ACTION FOR NEW
ANTI-THROMBOTIC AGENTS
Fibrin Clot
Intrinsic ExtrinsicXII
VIIVIII
IX
XI
Fibrinogen
II
V
Tissue Factor
X Direct Xa Inhibitors
“-xaban”
AT
Indirect Xa
Inhibitors
“-parinux”
Direct Thrombin
Inhibitors
“-gatran”
warfarin

75. ELIQUIS® - APIXABAN
PRESCRIPTION INFORMATION
• Cost – accessed 03/09/2013
Brand –
Generic
Dose(s)
$ (30d) or (Tx
course)
Eliquis
(apixaban)
2.5 mg, 5 mg n/a
Pradaxa
(dabigatran)
75 mg, 150 mg $140
Xarelto
(rivaroxaban)
10 mg, 15 mg, 20 mg $275
Coumadin
(warfarin)
1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 7.5,
10 mg
$4 (Rx discount lists)

76. ELIQUIS ( APIXABAN )

84. HOE NOAC TE KIEZEN

88. CYCLO