pathologie/ziekteleer van de bijnieren en bijbehorende behandelingsmogelijkheden en anatomische refreshment

1. Glandullae Adrenales
Pathologie
CoA Kodan Tieneke
Coschap Chirurgie 2018
1

2. Inhoud
• Embryologie
• Anatomie
• Histologie
• Fysiologie
• Pathologie
• Therapeutische mogelijkheden bij pathologie
2

3. Embryologie
3

4. Embryologie
4

5. Anatomie
5

6. Anatomie bijnieren
gll.adrenales
• Glandula suprarenalis
• Endocriene klieren
• Rechter gll. heeft een tri-angulaire vorm, linker gll. heeft een
semilunaire vorm
• Het heeft een pyramide achtige structuur en weegt ongeveer
4 gram
• Normale grootte: doorsnede van ongeveer 1 cm
• Bestaat uit cortex en medulla die elk hormonen produceren
• Cortex: aldosterone, cortisol, androgenen
• Medulla: adrenaline, noradrenaline
6

7. Anatomie
7

8. Bloedtoevoer gll.adrenales
• Is 1 van de meest gevasculariseerde organen
• Flow rate: 5 ml/min
• Bloedtoevoer dmv meer dan 50 vertakkingen, afkomstig van
direkt vanuit de aorta, de aa.renales, de a.phrenica inferior.
• Het bloed gaat naar de subcapsulaire arteriolaire plexus en
van daaruit gedistribueerd naar de sinussoiden, waarna de
cortex en medulla wordt gesuppleerd
• Shunt arterioles zorgen voor directe bloed toevoer naar de
medulla
• Nadat de cortex en medulla voorzien zijn, komt het bloed
samen bij de cortico-medullary junction en draineert door de
central adrena vein naar de v.renalis en dan naar de v.cava inf. 8

9. Innervatie gll.adrenales
• Diurnal variatie in cortisol secretie en compensatoire adrenal
hypertrofie worden beinvloed door de adrenale innervatie.
• N.splanchnicus innervatie heeft effect op de regulatie van
steroiden release.
9

10. Cortex gll.adrenales
• Wordt gereguleerd door neuroendocriene hormonen die
gesecreteerd worden door de hypofyse en hypothalamus,
alsook door het renine-angiotensine-aldosterone-systeem
• Wordt verdeeld in 3zones, nl zona glomerulosa, zona
fasciculata en zona reticularis
• Foetaal wordt het in 4 zones verdeeld
Alleen 20% van de foetale glandula komt overeen met de 3
zones van de volgroeide glandula adrenalis.
10

11. Histologie
11

12. Fysiologie
De hormonen geproduceerd door de gll.adrenales hebben
verschillende functies:
• Onderhoud van metabolische processen za bloedsuiker,
reguleren van inflammatie
• Reguleren van zoutwater huishouding
• Controlling van ‘fight-flight’respons bij stress
• Onderhouden van zwangerschap
• Initieren en controllen van sexuele ontwikkelingen tijdens
puberteit
12

13. Zona glomerulosa -cortex
• Buitenste laag
• Productie van mineralocorticoiden za aldosteron
• Aldosteron is belangrijk voor long-term regulatie van
bloeddruk
• Bij compleet falen van productie van aldosteron  dehydratie,
lage bloedvolume en uiteindelijk de dood
• Hyperaldosteronisme hypertensie geassocieerd met
verhoogd bloedvolume
13

14. Zona fasciculata
• Middelste laag, tussen de zona glomerulosa en de zona
reticularis
• Produceert glucocorticoiden, nl cortisol in mensen
• Het produceert een basale level van cortisol maar kan ook een
burst produceren als respons op ACTH (adrenocorticotropic
hormone) van de anteriore hypofyse
14

15. Zona reticularis
• 3e laag van de cortex
• Produceert androgenen nl DHEA (dehydroepiandrosterone)
en DHEA sulfaat (DHEA-S) bij mensen
15

16. Medulla
• Produceert catecholaminen  adrenaline en noradrenaline
• Recente studies hebben aangetoond dat chromaffiene cellen
(waarvan men dacht dat die alleen in de medulla aanwezig
waren) ook in de cortex voorkomen, evenals corticale cellen
die voorkomen in de medulla. Dat verklaart de paracriene
interactie tussen de medulla en cortex.
16

17. Gll.adrenales afwijkingen
• Ontstaan wanneer de bijnieren niet goed functioneren
• Oorzaak kan liggen bij de adrenal gland zelf
• Oorzaak kan soms een andere klier zijn, die de gll.adrenales
helpt meereguleren
17

18. Acute adrenal insufficientie Chronische adrenal insufficientie
• Presenteert zich als shock met
koorts, nausea, vomiting,
abdominale pijn, hypoglycemia,
elektrolyten imbalance
• Waterhouse Friderichsen
syndroom: bilaterale adrenale
infarctie geassocieeerd met
meningococcale sepsis
• Presentatie: anorexia, weakness en
nausea
• Hyperpigmentatie van huid en
orale mucosa
• Hypotensie, hyponatremie,
hyperkalemia, hypoglycemia
18

19. Pathologie
19

20. Pathologie-Cortex
20

21. Adrenalitis
• Ook wel adrenitis
• Ontsteking van een of beide bijnieren
• Oorzaken: autoimmuun, postnecrotisch/hemorragisch
xanthogranulomateus, tuberculeus
• Kliniek en behandeling adhv de oorzaak
• Complicaties: ontwikkeling van Addison’s ziekte, te kort aan
adrenaline en noradrenaline
21

22. Congenital adrenal hyperplasia
• Is een autoimmuun recessieve aandoening resulterend uit
mutaties van genen of enzymen die betrokken zijn bij
biochemische stappen voor de productie van
mineralocorticoiden, glucocorticoiden of seks steroiden vanuit
cholesterol in de bijnieren.
• Er kan sprake zijn van een onderproductie of een
overproductie van de steroiden met als gevolg problemen bij
het ontwikkelen van de primaire of secundaire
geslachtskenmerken
22

23. Addison’s disease/Morbus
Addisonii
• Veroorzaakt door tekort aan cortisol en aldosteron tgv chronische
primaire bijnierschorsinsufficientie
• Zeldzame aandoening, 120gevallen per miljoen
• Etiologie: tuberculose, auto-immuniteit, postpartum hemorrhagie,
metastasen
• Symptomen: Hyperpigmentatie (bruine huidskleur zonder zonnebank of
vakantie). Hierdoor worden de huid, slijmvliezen, lijnen aan de
binnenzijde handpalm en littekens donkerbruin gekleurd, Algehele
moeheid en zwakte, apathie, Verwardheid en
concentratiemoeilijkheden tijdens gesprekken, Bloedarmoede
of anemie (daling van het aantal rode bloedcellen in het bloed),
Lage bloeddruk (Hypotensie), die nog lager wordt bij plots rechtstaan
(orthostatische hypotensie), hypoglycemie, Duizeligheid,
Gewichtsverlies, Spijsverteringsproblemen, met als
gevolg anorexie ,Langdurige misselijkheid, soms gepaard gaand met
braken, buikpijn, Chronische diarree, Zeer grote trek in zout voedsel
Hyperkaliëmie (verhoogd kalium), Veel drinken, Hyperventilatie ,
Rugpijn, Hoofdpijn 23

24. Addison’s disease/Morbus
Addisonii
Behandeling:
• hydrocortison 15-25mg/dag in 2 of 3 giften (1e keus bij
kinderen)
• Prednisolon f dexamethason
• Fludrocortison 0.05mg-0.2mg/dag in 1 gift
• Dehydroepiandrosteron (DHEA) 50mg/dag
24

25. Primaire hyperaldosteronisme
• Ook wel Conn’s syndroom
• Primair: aldosteronproducerend adenoom in de bijnier zelf,
m.a.g hypertensie. In tweederde van de gevallen is een
goedaardig aldosteronproducerend gezwel in de bijnierschors
de oorzaak. Een derde van de gevallen bijnierhyperplasie.
Kwaadaardige tumor of erfelijke aandoening zijn zeldzame
oorzaken
• Grootte: 1-2cm
• Symptomen: moeheid, hoofdpijn, spierzwakte en
spierkrampen, dorst, veel plassen (vooral ’s nachts) en hardere
stoelgang, hypokalemie
• Hypertensie hoeft geen klachten te geven, echter wel
complicaties za beroerte
25

26. Primaire hyperaldosteronisme
• Diagnose en onderzoek: bloed/urine onderzoek op natrium,
kaluim, aldosteron. Blijkt een hyperaldosteronisme dan wordt
er een zoutbelastingstest gedaan. Vervolgens beeldvorming:
MRI/CT-scan voor aantonen gezwel uni of bilateraal,
• Behandeling: operatie: bilaterale adrenalectomie,
medicamenteus za spironolacton (medicamenteuze
behandeling heeft voorkeur)
• Prognose: goed met medicatie en controle
• Complicaties: zeer hoge bloeddruk dat kan leiden tot
beschadiging van veel eindorganen za de ogen, nieren, hart,
hersenen, impotentie, gynaecomastie,
26

27. Secundaire
hyperaldosteronisme
Oorzaak buiten de bijnieren, bijvoorb.vernauwing van de
a.renalis m.a.g ondervulling van het vaatstelsel dat leidt tot een
verhoging van het renine gehalte, hetgeen via
angiotensinevorming een stijging in aldosteronsecretie geeft.
27

28. Incidentaloma
• Niet functionerende bijniertumoren
• Betreft pseudocysten, adenomen of andere zeldzame
goedaardige afwijkingen za neurofibromen, myelolipomen,
endocrien actieve tumoren, maligniteiten
• Bij symptomen van endocriene activiteit de tumor verwijderen
• Bij afweigheid van endocriene activiteit en is solide tumor
groter dan 5cm dan wordt resectie geadviseerd vanwege hoge
kans op maligniteit
• Is tumor kleiner dan 6cm in diameter: afwachtende houding
28

29. Feochromocytoma
• Komt op alle leeftijden voor
• Zeldzame aandoening
• Even vaak bij vrouwen als mannen
• Erfelijk als onderdeel van MEN type 2, tubereuze sclerose, syndroom
van Sturge-Weber
• 85% van de tumoren zijn benigne, meestal in bijnierstreek
gelokaliseerd. 10% in het traject van de sympatische ganglia en in
het orgaan van Zuckerkandl op de aortabifurcatie. Soms in 1 bijnier
alleen, in 5-10% van de gevallen dubbelzijdig
• Tumoren kunnen zeer klein zijn (enkele grammen), maar kunnen tot
1 kg wegen
• Deze tumoren produceren catecholaminen: dopamine,
noradrenaline, adrenaline
• Typische aanval veroorzaakt door druk op de tumor zoals persen,
graviditeit, tillen, palpatie
29

30. Feochromocytoma
• Behoren tot de 10%-tumoren: 10% erfelijk, 10% bilateraal,
10% extra-adrenaal, 10% maligne, 10% op kinderleeftijd
• Oorzaak door mutatie van RET-oncogen (‘rearranged during
transfection) dat het MEN-2 veroorzaakt
• Alle patienten met een RET-mutatie ontwikkelen een
medullair schildkliercarcinoom, terwijl de helft van die
patienten een feochromocytoom ontwikkelt
• Ziekte van von Hippel Lindau en ziekte van von Recklinhausen
kunnen gepaard gaan met feochromocytoma
30

31. Feochromocytoma
• Alfa-adrenerge symptomen door vasoconstrictie en
hypertensie: bleek gelaat, acrocyanose, hoofdpijn, angina
pectoris, benauwdheid
• Beta-adrenerge symptomen za angst, zweten, hartkloppingen,
nausea, vomiting, buikpijn en gewichtsverlies
• Diagnostiek: aantonen van catecholamine die uitgescheiden
worden, of hun afbraakproducten, echo, CT-scan,
• Behandeling: fenoxybenzamine, propranolol, operatie
(tumoren < 6 cm: endoscopisch, >6cm adrenalectomie)
• Complicaties postoperatief snelle bloeddruksdaling wv
transfusie/ dopamine-/noradrenaline infuus, nabloedingen,
beschadigingen nabij gelegen organen, Addisonscrisis bij
bilaterale adrenalectomie
31

32. Cushing’s syndroom/
hypercortisolisme
• Tussen 30-40ste levensjaar
• Vrouwen 10X vaker dan mannen
• Kan onderdeel van MEN-1-syndroom zijn
• Oorzaak: secundair door ACTH-producerende hypofyse
adenoom (ziekte van Cushing), eenzijdige bijniertumor vaker
adenoom ipv carcinoom, secundaire bijnierschorshyperplasie
door ectopische ACTH-productie uit parac-endoriene
maliginiteiten, ontbreking van negatieve terugkoppeling
• Symptomen hypercortisolisme: eiwitafbraak in botmatrix en
spieren, toegenomen gluconeogenese, veranderde
vetverdeling met centripetale vetzucht en vollemaans gezicht,
zout en water retentie, ontregeling van
geslachtshormoonbalans
32

33. Cushing’s syndroom/
hypercortisolisme
• Gevolgen: verhoogde bloedsuikerspiegel, hypokalemie,
osteoporose, spierzwakte, atrofie, slechte wondgenezing,
centripetale vetzucht, hypertensie met hoofdpijn en oedeem,
hirsutisme, acne, veranderde libido, amenorroe, striae, rood
gelaat, leukocytise, lymfopenie, ernstige psychische
stoornissen
• Diagnostiek: beeldvorming CT-scan, dexamethason suppressie
therapie
• Belangrijkste gevolgen: symptomen van hypertensie en
osteoporose
• Behandeling: metopiron, aminoglutethimide, lysodren
33

34. Ziekte van Cushing en
syndroom van Cushing
• Syndroom van Cushing oorzaak: cortisolproducerende
tumor die primair uitgaat van de bijnier
• Ziekte van Cushing oorzaak: ACTH producerende tumor die
zich meestal in de hypofyse bevindt.
• Tumoren za carcinoiden, bronchuscarcinomen, medullaire
schildkliercarcinomen kunnen ectopisch ACTH secreneren 
ziekte van Cushing
• Beide bijnieren zijn hyperplastisch bij verhoogde acTH
productie
• Bij hypofysaire vorm van de ziekte van Cushing 
microadenoom in de hypofyse verwijderd dmv transnasale
hemihypofysectomie 34

35. Cortisol werking
35

36. Cortisol werking
36

37. Overproductie androgenen
• Hirsutisme overmatige haargroei met een mannelijke
verdelingspatroon
• Masculinisatie overmatige expressie van mannelijke
kenmerken, treedt op bij hoge productie androgenen. Kan het
gevolg zijn van enzymdeficienties za tekort aan 21-
hydroxylase m.a.g te veel androgenen productie en te weinig
corticosteroiden en mineralocorticoiden
Behandeling: suppletie van corticosteroiden en
mineralocorticoiden
Bilaterale adrenalectomie
Bedacht zijn op maligne bijniertumor 37

38. Adrenogenital syndroom
• Oorzaak: congenitale bijnierhyperplasie door 21-hydroxylase
deficientie
• Er ontstaat hyperandrogenisme en opstapeling van
metabolieten
• Complicaties: hyperaldosteronisme, bijnierhyperplasie,
pseudohermafroditisme, macrogenitalia praecox,
vermannelijkingen, amennorrhoe,
• Behandeling: medicamenteus
• Complicatie: virilisatie, syndroom van Addison
38

39. Pediatrische afwijkingen
Zelfde als de volwassenen:
Types
• Addison’s disease
• Adrenal carcinomas​
• Congenital adrenal hyperplasia (CAH)
• Cushing’s syndrome
• Hyperaldosteronism
• Pheochromocytoma
39

40. Bronvermelding
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.nhg.org
• Farmacotherapeutisch kompas
• Boek: leerboek chirurgie 4e herziene druk de Boer et al.
• Coschappen chirurgie
40